Protesi articolari e parodontali

Protesi articolari e parodontali

Introduzione Il successo di tutti i restauri protesici fissi è rappresentato principalmente dal mantenimento della salute parodontale. Questi restauri sono infatti soggetti a imperativi meccanici che non devono andare contro quelli biologici.

I – Valutazione parodontale dei denti di supporto:

La valutazione dello stato parodontale è essenziale per la diagnosi e l’implementazione del piano di trattamento protesico. Questa valutazione deve portare il professionista a determinare non solo se il parodonto è sano o malato, ma anche se è in grado di resistere all’aggressione rappresentata dalla creazione e dal posizionamento di una protesi articolare.

1. Valutazione dell’igiene e controllo della placca:

L’igiene orale deve essere valutata durante la visita clinica; qualsiasi protesi fissa sarà controindicata se si dovesse riscontrare un grado di igiene insufficiente. La longevità di qualsiasi restauro protesico e la prognosi a lungo termine di qualsiasi trattamento protesico sono strettamente legate alla qualità dell’igiene orale.

2. Valutazione della salute parodontale : viene effettuata durante l’esame clinico e l’esame radiografico.

B-1) Valutazione del parodonto superficiale:

• Colore e aspetto superficiale della gomma : la gomma ha un aspetto superficiale leggermente granitico, rosa corallo, a volte rosso pallido.
• Altezza della gengiva aderente : secondo Maynard e Wilson, un’altezza sufficiente del tessuto cheratinizzato è di 5 mm (zona di sicurezza), comprendente 2 mm di gengiva libera e 3 mm di gengiva aderente, e sembra quindi limitare a lungo termine l’incidenza di segni di infiammazione e recessione gengivale.
• Spessore gengivale cheratinizzato: per quanto riguarda lo spessore gengivale, il test di valutazione consiste nel posizionare una sonda parodontale colorata nel solco e valutarne la visibilità attraverso i tessuti. Se la sonda appare trasparente, la gomma è considerata sottile. Al contrario, l’invisibilità della sonda fa apparire la gengiva spessa
• d) Esame del solco gengivo-dentale: la valutazione della profondità del solco è essenziale per determinare la futura situazione del limite dento-protesico, si effettua mediante sonda parodontale, il solco non deve superare i 3 mm, limite massimo verosimilmente mantenuto da un controllo della placca ben eseguito
• Valutazione dello spazio biologico:

Lo spazio biologico è stato descritto per la prima volta da Garguilo e Wintez nel 1961, è costituito dalla zona di attacco dei tessuti gengivali alla superficie radicolare (attacco epitelio-connettivo), questa zona svolge la funzione di crimpatura ermetica consentendo l’isolamento del periodonto asettico sottostante dall’ambiente orale settico, la sua altezza media è di 2 mm.

Qualsiasi danno a questo spazio innesca una risposta infiammatoria che provoca il riassorbimento osseo, il quale può causare la formazione di una tasca parodontale o recessione gengivale. L’allungamento coronarico è quindi l’intervento preliminare che consente di risolvere questo problema.

La valutazione dello spazio biologico avviene mediante sondaggio e radiografia: la sonda misura il solco gengivo-dentale e la radiografia consente di localizzare la cresta ossea.

B-2) Valutazione del parodonto profondo:

L’esame dell’osso alveolare viene effettuato mediante una valutazione radiografica che conferma un’anomalia rilevata nella bocca; bisogna osservare alcuni elementi:

• L’altezza del tessuto alveolare dovrebbe essere situata a 1 o 1,5 mm apicalmente alla giunzione smalto-cemento.
• La corteccia o lamina dura deve essere continua.
• La larghezza dello spazio legamentoso deve essere compresa tra 0,2 e 0,5 mm.
• L’integrità della radice.
• Continuità del cemento e salute del periapice.
• Per i molari e i primi premolari mascellari, determinare l’altezza del tronco radicolare : più il tronco radicolare è alto, minore è il rischio di esporre lo spazio interradicolare.

B-3) La valutazione parodontale: A seguito dell’esame parodontale si possono definire tre situazioni:

♣ Situazione parodontale inizialmente positiva : caratterizzata da:

• Un solco poco profondo (da 0,5 a 1 mm)
• Un epitelio giunzionale resistente al sondaggio
• Una gengiva spessa e aderente con altezza sufficiente (superiore a 3)

Corrisponde ad un parodonto spesso e leggermente smerlato dove qualsiasi restauro protesico non sembra compromettere la stabilità parodontale

♣ Situazione inizialmente negativa: il parodonto appare sottile e festonato e l’esame clinico rivela:

• Un solco profondo (almeno 2 mm)
• Gomma aderente molto sottile
• Gengive attaccate di altezza molto bassa o assenti;

Per questo tipo di parodonto, qualsiasi restauro protesico richiederà una preparazione parodontale pre-protesica e l’adozione di alcune precauzioni durante le diverse fasi protesiche.

♣ Situazione intermedia : che corrisponde a:

• Un solco moderatamente profondo (da 1 a 1,5 mm)
• Un epitelio giunzionale resistente al sondaggio
• Gomma attaccata di altezza limitata (meno di 3 mm) e sottile.

Questo tipo di parodonto deve trarre vantaggio da manovre delicate e minimamente traumatiche durante lo sviluppo protesico perché rischia di causare recessioni. Si consiglia di effettuare una preparazione parodontale pre-protesica per ricreare un ambiente parodontale più favorevole.

2. Eziopatogenesi delle Parodontopatie legate alle protesi articolari:

Le malattie parodontali sono patologie che colpiscono tutti i tessuti che sostengono i denti. Il fattore scatenante è rappresentato principalmente dalla placca batterica.

La presenza di un elemento protesico fisso è un fattore aggravante della malattia parodontale, può generare nella zona cervicale la triade irritante:

• Le sporgenze : trattengono la placca batterica e sono responsabili dei processi infiammatori; queste sporgenze possono presentarsi sui bordi delle protesi realizzate con una linea di finitura poco definita o non rispettata.
• Giunti aperti : sono il risultato di una regolazione difettosa o di un’installazione imperfetta durante la sigillatura o l’incollaggio. In queste condizioni, il materiale di fissaggio

È a contatto diretto con l’ambiente orale, dove si degrada o si dissolve più o meno rapidamente, assumendo uno stato superficiale favorevole all’accumulo di placca.

• Superfici ruvide : provengono da un materiale protesico con alterazioni superficiali legate a una fusione difettosa, a un difetto di fabbricazione o a una lucidatura insufficiente.

3. Giustificazione del trattamento parodontale prima dello sviluppo di una protesi fissa:

Se l’esame clinico rivela una malattia parodontale, la protesi non può essere realizzata prima del trattamento del parodonto. Ciò avviene per i seguenti motivi:

• I restauri protesici diventano distruttivi quando si sovrappongono a malattie parodontali preesistenti e riducono la longevità dei denti e delle protesi.
• La mobilità dei denti ostacola la masticazione e la tenuta della protesi.
• L’infiammazione e la degenerazione del parodonto possono impedire ai denti pilastro di soddisfare le esigenze funzionali delle protesi.
• Le protesi costruite su modelli presi da impronte di gengive malate non aderiranno correttamente dopo il trattamento parodontale, lasciando spazi sotto gli elementi intermedi (accumulo di placca e infiammazione) a seguito della contrazione gengivale + scarso adattamento della protesi al contorno cervicale delle preparazioni.

Anche se il parodonto è sano, potrebbero esserci difetti che impediscono di ottenere un risultato protesico soddisfacente e che devono essere ripristinati prima che la protesi fissa venga posizionata. Queste correzioni possono essere riassunte come:

• Allungamento coronario.
• Frenulumectomia.
• Recessione Recupero
• Aumento della gengiva aderente.
• Allineamento della gengiva.
• Trattamento delle creste edentule mediante aggiunta o sottrazione di tessuto.

4. Impatto della realizzazione di protesi fisse sul parodonto e precauzioni da adottare:

Durante la realizzazione della protesi articolare, tutte le fasi protesiche possono essere fonte di aggressioni più o meno gravi e più o meno reversibili alla polpa e ai tessuti parodontali, con il rischio di una non integrazione biologica delle protesi e quindi di fallimento terapeutico.

1. Durante la preparazione dentale: la stabilità parodontale del dente pilastro è direttamente correlata al limite cervicale della preparazione, che può avere forme e situazioni diverse.
   1. Forme dei confini cervicali

Sono state proposte diverse forme di limiti cervicali, ciascuna con vantaggi e svantaggi. Qualunque sia la forma scelta, essa deve garantire la continuità del limite e la sua leggibilità in laboratorio, il che consente di ottimizzare la precisione dell’articolazione dento-protesica. Esistono due modi per raggiungere questi obiettivi:

• Il filetto, indicato per restauri in metallo e metallo-ceramica.
• Spalla con angolo interno arrotondato, riservata principalmente ai restauri in ceramica.

2. – Localizzazione dei limiti cervicali La scelta della localizzazione del limite cervicale è delicata e dipenderà essenzialmente dall’obiettivo prefissato per ottenere il miglior risultato finale complessivo. Questa scelta dipende da:

• rispetto dell’integrità dei tessuti e della vitalità della polpa,
• di ritenzione,
• rispetto per il parodonto,
• igiene e mantenimento del risultato nel tempo,
• estetica e aspetto del viso del paziente,
• facilità di implementazione.

Dal punto di vista parodontale, la localizzazione migliore dei limiti cervicali è sopragengivale. Questo limite ha il vantaggio di facilitare la realizzazione protesica e di ridurre l’aggressione parodontale. È indicato nei settori posteriori dove le esigenze estetiche sono meno esigenti in presenza di pilastri di altezza sufficiente, e nei settori anteriori su denti non colorati in presenza di restauri a base di materiali biocompatibili e mimetici (colle e ceramiche). Al contrario, i limiti giustagengivali o intrasulculari sono una necessità per soddisfare esigenze profilattiche, meccaniche e soprattutto estetiche. Questi limiti intrasulculari non devono invadere lo spazio biologico. Pertanto, è consigliabile evitare la parte apicale del solco per non correre il rischio di danneggiare l’attacco epiteliale; può essere utilizzata solo la parte coronale di questo solco. Per questo motivo, non dovremmo collocare i nostri limiti cervicali oltre 0,5-0,7 mm nel solco, limite sempre accessibile durante le manovre igieniche. Mantenere la colonna cervicale nella posizione corretta è difficile, anche per mani esperte, e per questo è necessario adottare alcune precauzioni.

• Allestimento delle prime preparazioni con limiti sopragengivali.
• Posizionamento di un sottile filo di retrazione nel solco e successiva rifinitura dei limiti cervicali intrasulculari.

Seguendo queste precauzioni sarà possibile piegare la gengiva e preparare i nostri limiti sotto controllo visivo, riducendo al minimo qualsiasi aggressione ai tessuti marginali.

2. Durante la presa dell’impronta:

Le tecniche di impronta possono costituire un fattore di aggressione diretta al parodonto; i difetti legati a queste tecniche possono avere ripercussioni dannose sull’equilibrio parodontale. Pertanto la scelta di queste tecniche non può essere dissociata dalla riflessione parodontale.

Mentre il limite cervicale sopragengivale non ha un impatto particolare sulla scelta della tecnica di impronta, i limiti intrasulculare e iuxta-gengivale, d’altro canto, richiedono l’apertura preventiva del solco mediante diverse tecniche di retrazione gengivale per registrare la linea di finitura.

Le tecniche di evacuazione gengivale sono potenzialmente pericolose per il parodonto, ma i metodi chirurgici presentano maggiori rischi di danni, spesso irreversibili, rispetto alle tecniche chemiomeccaniche che riducono i rischi di danni irreversibili e consentono il massimo rispetto dell’integrità parodontale.

La tecnica prescelta consiste nell’utilizzare la deviazione mediante due corde; il primo filo non impregnato viene lasciato sul fondo del solco durante l’impronta, mentre il secondo impregnato viene rimosso subito prima.

L’aspetto di Expasyl®, una pasta densa iniettata nel solco, che assicura una flessione laterale della gengiva marginale associata a un effetto emostatico, che facilita la presa dell’impronta con un rischio minimo per l’attacco epiteliale, in particolare in caso di parodonto sottile.

Le tecniche di impronta più comunemente utilizzate nella protesi fissa sono:

• La tecnica Wach è un metodo compressivo che consente la registrazione dei limiti altamente sottogengivali. È indicato in presenza di parodonto favorevole.
• La tecnica della doppia miscelazione è una tecnica meno compressiva. È meno traumatico per il parodonto e consente di registrare i limiti cervicali in una situazione sottogengivale normale (0,3-0,4 mm).

3. Nello sviluppo di protesi fisse temporanee:

La protesi provvisoria deve rispettare gli stessi requisiti della protesi fissa definitiva, nonostante la sua presenza temporanea in bocca. Il suo adattamento deve essere corretto per non indurre infiammazioni e causare aggressioni parodontali.

La protesi provvisoria deve garantire un’articolazione cervicale pulita e precisa, con feritoie sufficientemente aperte, punti di contatto corretti e forme di contorno corrette e ben lucidate. Per quanto riguarda il parodonto, la protesi provvisoria svolgerà diverse funzioni:

• mantenere la gengiva marginale in una posizione fisiologica dopo la preparazione
• facilitare la guarigione dei tessuti parodontali attorno ai denti preparati
• migliorare e facilitare le condizioni dell’impronta
• anticipare la forma e la morfologia della protesi finale

È fondamentale garantire un buon adattamento della protesi provvisoria per poter preservare la salute parodontale, per questo

• Si consiglia di adattare le protesi provvisorie garantendo la massima protezione del sistema di fissaggio posizionando un filo di retrazione nel solco, che verrà rimosso solo dopo la sigillatura provvisoria.
• La polimerizzazione della resina deve essere effettuata sul preparato. Tuttavia, gli effetti dannosi della reazione di indurimento esotermica sul parodonto devono essere contrastati isolando la preparazione e raffreddando la resina durante l’indurimento.

4. Durante l’assemblaggio dell’elemento protesico e la preparazione dei denti

La sigillatura finale deve garantire il rispetto di due requisiti per quanto riguarda il parodonto:

• Ottenere la guarnizione più sottile e impermeabile possibile.
• Non lasciare detriti di cemento nel solco.

La scelta del cemento sigillante deve essere attentamente ponderata poiché la maggior parte dei cementi sigillanti non è neutra dal punto di vista parodontale.

• I cementi al fosfato di zinco formano una pellicola molto sottile che non favorisce l’accumulo di placca batterica, ma le sue qualità meccaniche sono vulnerabili, il che può avere conseguenze sulla stabilità parodontale.
• I cementi policarbossilati sono caratterizzati dalla loro biocompatibilità, capacità adesiva e bassa solubilità. Vengono accusati di avere scarse proprietà meccaniche, accelerandone così il deterioramento.
• I cementi vetroionomerici hanno migliori prestazioni meccaniche, migliore tenuta, elevato potere adesivo e biocompatibilità, ma il loro utilizzo è ostacolato dalla notevole solubilità in presenza di umidità.

Conclusione

Nel restauro protesico fisso, l’obiettivo più difficile da raggiungere è, probabilmente, il mantenimento della stabilità parodontale . Solo una corretta valutazione parodontale e il rispetto dell’integrità parodontale durante le varie fasi protesiche possono garantire la sostenibilità del trattamento protesico.

Protesi articolari e parodontali

  Le carie non curate possono dare origine ad ascessi dolorosi.
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