Progettazione e organizzazione del trattamento parodontale
Una volta diagnosticata la malattia, i pazienti devono essere trattati secondo un approccio sequenziale prestabilito che, a seconda dello stadio della malattia, sarà incrementale e comprenderà interventi diversi per ogni stadio.
Il piano di trattamento in parodontologia si compone di quattro fasi, adattabili a ciascun caso:
Terapia eziologica seguita da rivalutazione, poi terapia correttiva e infine terapia di supporto.
L’obiettivo principale del trattamento parodontale è ripristinare la salute parodontale e mantenerla a lungo termine.
- Promemoria sulla tasca parodontale:
La tasca parodontale è definita come l’approfondimento patologico del solco dovuto alla perdita di attacco (vera tasca) o alla crescita gengivale (falsa tasca).
È costituito da una preda dura (dentale) e una morbida (gengivale), una base e un contenuto comprendente batteri e i loro prodotti, placca dentale e fluido gengivale.
A seconda della posizione della sua base rispetto alla cresta ossea riassorbita, si distinguono due tipi di tasche: infra- e sopra-ossee.
- Terapia eziologica:
Questa fase mira a determinare un cambiamento nel comportamento motivando il paziente a intraprendere un’efficace eliminazione del biofilm dentale sopragengivale e a controllare i suoi fattori di rischio.
Mira inoltre a controllare il biofilm e il tartaro sottogengivale.
- Controllo del fattore batterico: Personale :
Le istruzioni per l’igiene orale e la motivazione del paziente a metterle in pratica dovrebbero essere parte integrante dell’assistenza al paziente in tutte le fasi del trattamento.
Il controllo del biofilm dentale sopragengivale può essere ottenuto con mezzi meccanici e chimici. Il controllo meccanico della placca si ottiene principalmente spazzolando i denti, sia con uno spazzolino manuale che elettrico, e tramite l’uso complementare di strumenti per la pulizia interdentale come filo interdentale, spazzolini e getti d’acqua.
dentale…ecc.
Gli agenti antisettici, somministrati in varie forme, come dentifricio o collutorio, sono raccomandati come coadiuvanti nel controllo meccanico della placca.
Professionale :
Consiste nella rimozione del biofilm dentale e dei depositi calcificati sopragengivali con mezzi professionali. Oltre all’eliminazione dei fattori di ritenzione della placca, siano essi legati all’anatomia del dente o, più frequentemente, a margini di restauro non idonei.
Infatti, eseguire il debridement sopragengivale prima di quello sottogengivale riduce la necessità di un trattamento sottogengivale e mantiene la stabilità parodontale nel tempo. Inoltre, la pulizia sopragengivale può indurre cambiamenti favorevoli nel microbiota sottogengivale.
- Controllo dei fattori di rischio: Tabacco:
I pazienti parodontali possono trarre beneficio dall’assistenza per smettere di fumare per migliorare i risultati del trattamento parodontale e mantenere la stabilità parodontale.
Questa assistenza consiste in brevi sedute di consulenza; il paziente può anche essere indirizzato ad altri professionisti per consigli più approfonditi e per una terapia farmacologica.
Diabete:
I pazienti affetti da malattia parodontale possono trarre beneficio da interventi volti al controllo del diabete, allo scopo di migliorare l’esito della terapia parodontale e mantenere la stabilità parodontale.
Questa assistenza consiste in sedute di educazione del paziente, integrate da consigli nutrizionali e, in caso di iperglicemia, il paziente viene indirizzato a uno specialista.
- Trattamento meccanico:
Questo passaggio mira ad eliminare il biofilm sottogengivale e il tartaro e può essere associato a
la rimozione della superficie radicolare (cemento). In letteratura viene chiamato così in diversi modi: scaling e levigatura radicolare (SRP), debridement meccanico, strumentazione sottogengivale, ecc.
È una delle procedure non chirurgiche e può essere eseguita manualmente utilizzando curette o motorizzata con dispositivi sonici o ultrasonici.
Il suo scopo è quello di ridurre l’infiammazione dei tessuti molli rimuovendo i depositi duri e morbidi dalla superficie del dente.
Il criterio per il successo del trattamento è la chiusura clinica della tasca, definita da una profondità di sondaggio ≤ 4 mm e dall’assenza di sanguinamento al sondaggio.
Può essere eseguito utilizzando il metodo dei quadranti, che mira a realizzare il ridimensionamento per quadrante in diverse sessioni distanziate di circa una settimana l’una dall’altra. Oppure secondo il metodo di disinfezione globale che consiste in una disincrostazione globale in due sedute distanziate
24 ore. Non è stata osservata alcuna differenza significativa tra le due modalità di trattamento.
- Trattamento chimico: Antisettici:
In parodontologia, gli antisettici locali possono essere utilizzati dal paziente oltre allo spazzolamento, per il controllo individuale della placca sopragengivale, oppure dal medico durante la terapia.
La principale molecola utilizzata, prevalentemente sotto forma di soluzione per collutori o per irrigazioni sottogengivali, è la Clorexidina, l’unica a presentare interesse nella gestione delle infezioni del cavo orale e nel post-operatorio in odontoiatria e stomatologia. Ha un’azione battericida diretta e persistente sui germi della flora batterica orale.
Antibiotici:
Lo scopo dell’uso di antibiotici in aggiunta al DSR è quello di potenziare gli effetti del trattamento meccanico e di ridurre la quantità di batteri parodontopatogeni localizzati negli spazi sottogengivali e non sufficientemente eliminati dal trattamento meccanico (Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola, Tannerella forsythius, agreggatibacter actinomycetemcommitans). Vengono utilizzati per applicazione locale o sistemica, in seguito ad analisi microbiologica o probabilistica. Gli effetti avversi includono il rischio di sviluppare resistenza batterica, potenziali reazioni allergiche o interazioni farmacologiche, nonché la soppressione della microflora orale con il rischio di selezione di patogeni opportunisti.
- Con mezzi locali:
Consiste nell’applicazione di antibiotici nelle tasche parodontali durante una DSR sotto forma di materiali a rilascio prolungato (strisce, fibre), mediante irrigazione sottogengivale, sotto forma di gel o microsfere. Il supporto utilizzato deve essere biodegradabile e consentire una cinetica di rilascio la più lenta possibile. I vantaggi sono la somministrazione della molecola
direttamente sul sito da trattare ad alta concentrazione, e per evitare effetti collaterali,
resistenza ai farmaci o interazioni della somministrazione sistemica. Gli svantaggi sono la rapida eliminazione dell’antibiotico se non si utilizza un vettore adeguato e la molecola viene somministrata per un periodo prolungato, la possibilità di alterazione del gusto, recessione gengivale e micosi orale.
Data la debolezza degli studi disponibili e a causa della problematica sicurezza d’uso, a causa del rischio di selezione di mutanti resistenti, la terapia antibiotica locale, con rilascio
immediato o controllato, non è indicato in odontoiatria e stomatologia nel trattamento della parodontite
- Oralmente:
Oltre al debridement meccanico, può essere prescritta una terapia antibiotica probabilistica orale. Infatti, la cura della parodontite si basa essenzialmente sulla disorganizzazione del biofilm. Solo alcune forme di parodontite richiedono la prescrizione di antibiotici. Troviamo parodontite aggressiva (localizzata e generalizzata), parodontite cronica grave.
Non tutte le emergenze parodontali richiedono la somministrazione di antibiotici. Nella maggior parte dei casi, il trattamento locale è sufficiente, a meno che le condizioni generali non peggiorino. Al contrario, le malattie parodontali necrotizzanti richiedono la somministrazione sistemica di metronidazolo.
La profilassi antibiotica può essere prescritta ai pazienti a rischio di infezioni, come quelli affetti da malattie cardiache a rischio di cardiopatia osleriana.
Tabella: Profilassi del rischio osleriano.
| Trattamento di prima linea | Trattamento di seconda linea | |
| Caso generale | Amoxicillina: 2 g/die in due dosiClaritromicina: 1000 mg/die in due dosiSpiramicina: 9 MUI/die in tre dosiClindamicina: 1200 mg/die in due dosi | Amoxicillina-acido clavulanico: 80 mg/kg/giorno in tre dosi. Amoxicillina da 50 a 100 mg/kg/giorno in due o tre dosi e metronidazolo: 30 mg/kg/giorno in due o tre dosi. Metronidazolo: 30 mg/kg/giorno in due o tre dosi e azitromicina: 20 mg/kg/giorno in una dose. Oppure claritromicina: 15 mg/kg/giorno in due dosi. Oppure spiramicina: 300.000 UI/kg/giorno in tre dosi. |
| Malattia parodontale necrotizzante | Metronidazolo: 1500 mg/die in due o tre dosi | |
| Parodontite aggressiva localizzata | Doxiciclina: 200 mg/giorno in una dose | |
| Parodontite aggressiva generalizzata | Amoxicillina: 1,5 g/die in tre dosi o 2 g/die in due dosi e metronidazolo: 1500 mg/die in due o tre dosi. In caso di allergia alle penicilline: Metronidazolo: 1500 mg/die in tre dosi. |
Tabella: schemi di somministrazione raccomandati per gli adulti secondo l’ANSM.
- Rivalutazione:
La rivalutazione è un passaggio fondamentale nel trattamento parodontale. Permette di misurare i risultati ottenuti dal trattamento iniziale e di decidere un possibile trattamento.
complementare. Generalmente è in questa fase che viene finalizzato il piano di trattamento provvisorio stabilito durante la prima visita.
La rivalutazione viene effettuata 6-8 settimane dopo la terapia eziologica. Questo intervallo di tempo arbitrario corrisponde al tempo necessario ai tessuti parodontali per tornare a uno stato di salute quasi ottimale.
Questa sessione è quindi dedicata ad un attento esame clinico basato su misurazioni e finalizzato ad una decisione. In modo che le misurazioni effettuate possano essere
Se interpretati correttamente, devono essere confrontati con quelli effettuati al momento della visita iniziale.
I parametri clinici da misurare sono:
- Indice di placca.
- Indice di sanguinamento
- Profondità di sondaggio
- Livello di attaccamento
- Recessione gengivale
- Microbiologia
- Difetti gengivali (parodonto sottile): potrebbe essere necessario un rinforzo gengivale.
- Difetti ossei (mediante sondaggio ed esame radiografico)
- Mobilità dentale: potrebbe essere indicata la correzione occlusale o la contenzione.
- Terapia correttiva:
O detta anche multidisciplinare, si divide in due categorie, terapia chirurgica e terapia occluso-funzionale:
Terapia chirurgica:
Il ricorso alla chirurgia è giustificato da uno o più dei seguenti obiettivi:
- Migliorare l’accesso alle superfici delle radici (chirurgia di accesso);
- Trattare le lesioni intraossee (chirurgia resettiva o rigenerativa);
- Trattare le lesioni interradicolari (chirurgia resettiva o rigenerativa)
- Modificare la morfologia del parodonto profondo (chirurgia resettiva, chirurgia plastica)
- Modificare la morfologia del parodonto superficiale (chirurgia plastica). La decisione chirurgica deve soddisfare uno o più di questi obiettivi.
Comprende tutti i trattamenti volti a ripristinare un’occlusione equilibrata: protesi, ortodonzia , aggiustamento occlusale, ecc.
- Terapia di supporto:
La salute parodontale è il risultato di un equilibrio, un’omeostasi, tra i fattori di aggressione, principalmente batterica, e la resistenza dell’individuo a questa aggressione.
L’obiettivo della cura parodontale di supporto sarà quello di mantenere questo equilibrio, o addirittura di ripristinarlo se è stato interrotto, per evitare la comparsa di patologie o per bloccare qualsiasi tendenza alla recidiva dopo la fase attiva del trattamento.
La frequenza delle sedute di terapia di supporto varia a seconda della malattia parodontale iniziale. Ma in genere varia tra i 2 e i 12 mesi.
- Albero decisionale:
- Conclusione:
La progettazione del trattamento parodontale e la sua organizzazione si basano sulla malattia parodontale.
L’informazione del paziente, la sua collaborazione e il suo consenso sono elementi chiave per il successo del trattamento.
Riferimenti bibliografici:
- Aldebert Louise, Lafon Arnaud, antibiotici in chirurgia orale, informazione odontoiatrica, n°35/36, 17 ottobre 2018.
- Bouchard Philippe, Parodontologia e implantologia, Volume 1, Lavoisier, 2015.
- Bercy, Tenenbaum, Parodontologia dalla diagnosi alla pratica, de boek, 2000.
- Mariano Sanz, David Herrera et al., Trattamento della parodontite in stadio I-III – Raccomandazioni EFP S3 nella pratica clinica.
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