Procedure attuali per la rimozione della carie
Introduzione
Se le carie non vengono curate, progrediranno attraverso la dentina e causeranno l’infiammazione della polpa, prima, l’infezione della polpa e infine la necrosi. Tuttavia, se non vi sono danni irreversibili e se la carie viene gestita in modo conservativo, la guarigione della polpa può avvenire anche in caso di carie profonda.
- Sfratto cariato: Definizione
La rimozione della carie è la seconda sfida dopo la creazione del campo chirurgico (diga) ed è l’elemento determinante della strategia restaurativa.
- Tecniche di rimozione delle carie:
Si possono utilizzare diversi approcci:
- Rimozione completa (non selettiva) della carie
- Sfratto parziale in un’unica operazione: sfratto selettivo.
- Sfratto parziale in due fasi: graduale
- Sfratto totale
L’evizione totale, completa o non selettiva è l’evizione totale del tessuto cariato fino al raggiungimento di dentina sana e dura su tutte le pareti della cavità. Clinicamente, è comunemente accettato che la rimozione della dentina demineralizzata sia completa quando la sonda emette un
“Grido della dentina”, concomitante a una sensazione di resistenza della dentina normale. Questa tecnica si basa sull’idea che un ripristino efficace può essere ottenuto solo se tutti i batteri sono stati rimossi.
- Sfratti parziali
Lo sfratto parziale può essere effettuato con due tecniche: la cosiddetta tecnica “Stepwise” in due fasi, oppure lo sfratto selettivo in una fase.
Questo trattamento è indicato nelle lesioni profonde della dentina per evitare l’esposizione della polpa.
Evitare l’esposizione della polpa aiuta a:
-Riduce il rischio di infezione batterica, ma poiché la dentina è tubulare, se lo strato di dentina rimanente prima della rottura è inferiore a 1 mm, è permeabile come se la rottura fosse avvenuta.
‐ Preservare la barriera odontoblastica.
‐La dentina può rilasciare fattori di crescita e quindi stimolare la riparazione.
- Sfratto parziale in una fase: sfratto selettivo
Lo sfratto parziale in una sola fase è anche detto sfratto selettivo. Si tratta di un metodo di espulsione mediante il quale la dentina cariata da una lesione profonda viene rimossa dalla periferia verso il centro della lesione. Le zone periferiche vengono pulite fino ad ottenere dentina dura. Si procede poi con una rimozione parziale nelle zone prossime alla polpa.
- Sfratto parziale in due fasi: graduale
L’espulsione parziale in due fasi o “tecnica graduale” è stata creata con lo scopo di ridurre la rottura della polpa durante il curettage. Come nella tecnica monofase, la lesione viene pulita attentamente sulla periferia e il professionista lascia una base di dentina demineralizzata a contatto con la polpa e posiziona un restauro che sarà solo temporaneo. In una seconda fase, previa verifica della vitalità della polpa, il restauro provvisorio viene completamente rimosso. Se rimane del tessuto demineralizzato residuo, questo viene rimosso e si procede al posizionamento del restauro definitivo.
- Mezzi di espulsione della carie in odontoiatria
Diversi strumenti semplificano le tecniche operative e le rendono riproducibili.
- Ausili chimici e meccanici per la prevenzione della carie
- Fragole
Per la rimozione della carie e la preparazione delle cavità si possono utilizzare diversi tipi di frese.
- Frese in carburo di tungsteno
spigoli vivi che possono essere dritti, a spirale e con o senza la presenza di tagli trasversali. utilizzato sul contrangolo ad anello blu, tratta sia la dentina che lo smalto.
L’uso di getti d’acqua è essenziale per la rimozione dei detriti e il controllo della temperatura. Possono portare a una preparazione eccessiva
Frese in carburo di tungsteno
- Fragole in ceramica
- Composto da ceramica di zirconia legata con ossido di allumina.
- Resistenza alla compressione, all’usura
- Più dure delle classiche fragole.
- Utilizzo a bassa velocità,
- Consentono l’eliminazione selettiva della carie e sono quindi molto utili per la rimozione parziale della carie.
- Realizzato in polimero poliammidico,
- I bordi sono dritti.
- Prevengono i danni alla polpa perché diventano smussati a contatto con il tessuto duro sano.
- Utilizzabile su contrangolo a bassa velocità, con o senza getto d’acqua.
- Sono monouso.
Fresa in ceramica CeraBur, Komet
- Fragole polimeriche
Realizzati in polimero poliammidico, i bordi dritti impediscono di danneggiare la polpa perché diventano smussati a contatto con i tessuti duri sani. utilizzato su contrangoli a bassa velocità, con o senza getto d’acqua. Sono monouso.
PolyBur, fresa Komet
Le frese in polimero sembrano essere le uniche veramente autolimitanti. Poiché diventano smussate a contatto con i tessuti duri, è improbabile che preparino eccessivamente i tessuti sani.
Permettono quindi la massima conservazione dei tessuti e limitano anche il rischio di danneggiamento della polpa.
L’estrazione con questo tipo di fresa potrebbe richiedere un po’ più di tempo rispetto alle frese in carburo di tungsteno.
- Gel chemiomeccanici
L’espulsione della carie mediante gel chemiomeccanici è un metodo eccellente per l’escavazione della carie minimamente invasiva.
Gli agenti attivi possono essere a base di ipoclorito di sodio NaOCl (come Caridex® o
Carisolv®) o a base di enzimi (come Papacarie® o Biosolv®, che è ancora sperimentale).
Questa tecnica di espulsione è lenta, ma meno dolorosa dell’espulsione completa fino alla dentina dura, e comporta un rischio minore di complicazioni.
- Esempio di gel chemio-meccanico a base di NaOCl: Carisolv®
Il sistema Carisolv® è costituito da due gel:
Un gel clorurato (un gel specifico a base di idrossido di sodio, cloruro di sodio, carbossimetilcellulosa e aminoacidi come acido glutammico, leucina, lisina, ecc.).
E un gel di ipoclorito di sodio allo 0,95% in grado di sciogliere la dentina cariata.
Viene utilizzato con l’ausilio di specifiche strumentazioni di trasporto e di scavo.
Il prodotto deve essere lasciato agire per 30 secondi per ammorbidire ulteriormente la dentina infetta. Quest’ultimo verrà raschiato utilizzando strumenti manuali appositamente progettati per Carisolv®.
Questa sequenza viene ripetuta tante volte quanto necessario, cioè finché il gel non è privo di detriti. Tuttavia, per l’intera procedura non si deve superare il tempo massimo di contatto con i tessuti di 10 minuti.
Azione del gel di Carisolv
- Esempio di gel chemio-meccanico a base di enzimi: Papacarie®
Papacarie® è un gel a base di papaina. Sebbene contenga piccole quantità di cloramina, l’azione del gel dipende dalla papaina. Papacarie ha mostrato un tempo di scavo più breve rispetto a Carisolv®.
Papacarie® deve agire per 30 secondi sulle lesioni attive e per 40-60 secondi sulle lesioni ferme.
Dopo l’intervento, la cavità viene raschiata utilizzando uno strumento manuale. Non è necessario risciacquare il prodotto.
È possibile effettuare una nuova applicazione di Papacarie® immediatamente e fino alla completa rimozione della dentina infetta.
- Laser
Per quanto riguarda il laser Er:AG, l’emissione avviene nell’infrarosso a una lunghezza d’onda di 2940 nm, in modalità pulsata. La sua lunghezza d’onda è fortemente assorbita dall’acqua. Molto più efficace sui tessuti con un’elevata composizione di acqua, come i tessuti in decomposizione. Permette l’eliminazione selettiva risparmiando i tessuti sani.
Il laser Er:YAG rappresenta quindi un potenziale sostituto degli strumenti rotanti per la rimozione delle lesioni cariose.
Laser Er:YAG e contrangoli ottici (sinistra) e trasmissione del raggio laser (destra)
- Abrasione ad aria
L’abrasione ad aria è una tecnica di sfratto microinvasiva.
A seconda della pressione e del tipo di particelle utilizzate, i sistemi possono avere un’azione profilattica di lucidatura ad aria oppure una vera e propria funzione abrasiva che consente la rimozione della carie.
L’abrasione pneumatica prevede la proiezione di particelle fini di sabbia sotto pressione per rimuovere le cavità.
La rimozione dei tessuti avviene solitamente mediante sabbiatura ad alta pressione di particelle di ossido di alluminio. L’azione sarà diversa a seconda del tessuto bersaglio: si osserverà il taglio dei materiali rigidi, mentre si osserverà un effetto di abrasione su substrati più duttili, come i tessuti cariati. Di conseguenza, la dentina cariata sarà più difficile da rimuovere.
La preparazione è ottimale con una pressione di 30-60 psi per particelle di ossido di alluminio da 27 µm e una distanza di azione da 0,5 a 2 mm.
Abrasione ad aria utilizzata per la rimozione della carie dai solchi con particelle da 27 micron.
1) Carie dei solchi del secondo molare mandibolare
2) Punta del dispositivo di abrasione ad aria posizionata sul dente
3) Rimozione della carie con preparazione minima
4) Restauro (al microscopio x16)
- Ultra-sono-abrasione e sono-abrasione
Tutti questi processi ultrasonici e sonici hanno un’efficacia che dipende dalla durezza dei tessuti residui e rimangono inefficaci sulla dentina ammorbidita.
Gli inserti hanno tre azioni meccaniche :
- Un’azione cosiddetta a percussione, che consente la rimozione dello smalto non supportato. Questa eliminazione è selettiva. Infatti verranno eliminati solo i tessuti fragili, preservando le pareti resistenti.
- Un’azione di spazzamento, che consente l’eliminazione dei tessuti cariati mediante un movimento avanti e indietro lungo le pareti.
- Un’azione abrasiva per completare la rimozione della carie, per ottenere il risultato finale rendendo le pareti più omogenee e facilitando così l’adesione.
Più il tessuto è duro, più efficace sarà l’inserto. Gli ultrasuoni hanno quindi scarso effetto sui tessuti molli e presentano lo svantaggio di eliminare solo in misura limitata la dentina cariata ammorbidita.
In cambio, hanno il vantaggio di avere pochi effetti iatrogeni sui tessuti molli come quelli gengivali, evitando così lesioni del parodonto e il relativo sanguinamento. Ciò faciliterà l’adesione, la sigillatura e quindi la qualità dei restauri.
I pazienti riferiscono una riduzione del rumore e del dolore intraoperatori, il che supporta il loro utilizzo
Utilizzo di una punta (Kavo) per la micropreparazione della cavità approssimativa.
a) Accesso attraverso lo smalto per una fresa diamantata attraverso la cresta marginale; sistema di protezione FenderPrep, Codimed® in posizione;
(b) Valutazione della lesione dopo la rimozione limitata della cresta marginale;
(c) Valutazione della lesione dopo la rimozione limitata della cresta marginale.;
(c) Rimozione del tessuto cariato e rifinitura grossolana utilizzando la superficie liscia della punta 33 che poggia sulla cresta marginale. La superficie liscia della punta 33 che poggia sul dente adiacente e la superficie convessa rivestita che lavora sul lato esterno della cresta marginale;
d) Esito clinico: notare la rimozione dello smalto sottominato e la preparazione concava del margine approssimativo.
Punta emisferica SonicSys micro® (Kavo) 33 micro per preparazioni) Finitura del bordo cervicale, lato liscio, sistema di protezione Codimed®
;b) Risultato clinico: notare la regolarità del margine cervicale dello smalto.
Conclusione
La rimozione dei tessuti cariati è una questione importante nell’approccio moderno all’odontoiatria restaurativa . Deve consentire non solo la preservazione della vitalità della polpa, la salvaguardia dei tessuti duri, ma anche la creazione di restauri a lungo termine. L’atteggiamento terapeutico appropriato segue un modello semplice, facilmente realizzabile nella nostra pratica quotidiana.
Procedure attuali per la rimozione della carie
I denti del giudizio inclusi potrebbero richiedere un intervento chirurgico.
Le corone in zirconia sono resistenti ed estetiche.
Le gengive sanguinanti possono indicare una parodontite.
I trattamenti ortodontici invisibili stanno guadagnando popolarità.
I trattamenti ortodontici invisibili stanno guadagnando popolarità.
Le otturazioni dentali moderne sono resistenti e discrete.
Gli spazzolini interdentali sono ideali per gli spazi stretti.
Una buona igiene dentale riduce il rischio di malattie cardiovascolari.