PRESCRIZIONE E INTERAZIONI TRA FARMACI NEGLI ANZIANI
Piano
introduzione
Principi di base
Prescrizione antibiotica
Prescrizione antinfiammatoria
Prescrizione di antidolorifici
Come scrivere una prescrizione? Raccomandazioni
Conclusione
I/ Introduzione:
La gestione delle patologie orali si basa essenzialmente su un’azione locale (cura della bocca), talvolta supportata dalla prescrizione di farmaci. Il dentista è quindi portato a prescrivere farmaci di vario tipo. Tuttavia, un farmaco può essere prescritto solo dopo:
- Fare una diagnosi.
- Valutare il rapporto beneficio/rischio
- Preso in considerazione
- controindicazioni
- Interazioni farmacologiche
- patologie associate (: insufficienza epatica, insufficienza renale, ecc.)
- allergie
II/ Principi fondamentali: la scelta del farmaco dipende:
- L’efficacia della molecola.
- La sua sicurezza (tolleranza e minori effetti collaterali).
- Il suo costo.
- La sua disponibilità.
- Il suo dosaggio
- La sua via di somministrazione:
• Via orale+++: compresse, capsule, sciroppo, sospensioni orali,
• Via rettale: supposta,
• Vie parenterali (emergenza): iniezioni intramuscolari (IM) e endovenose (EV)
III/ Prescrizione di antibiotici
- Riservato alle infezioni batteriche.
- Forse preventivo o curativo.
- Tra le principali famiglie di antibiotici;
-Betalactamine (penicilline + cefalosporine)
-Macrolidi veri e macrolidi correlati
-Imidazoli
-Tetracicline
A/ Terapia antibiotica preventiva
Il suo scopo è prevenire il verificarsi di infezioni.
• In caso di particolare patologia generale.
• In caso di intervento chirurgico relativamente pesante
Può essere fatto in diversi modi:
§ Preoperatoriamente.
§ Postoperatorio.
B/ Terapia antibiotica curativa
Come trattamento di prima linea (terapia probabilistica ATB e monoterapia), l’amoxicillina:
La molecola di scelta per il dentista (battericida, ad ampio spettro, biodisponibile, ecc.).
Viene utilizzato alla dose media di 2 g/giorno in 2 dosi nell’arco di 6-7 giorni.
Trattamento di seconda linea: terapia antibiotica combinata
Macrolidi / Spiramicina (Rovamycin®). La molecola ha un’emivita più lunga;
Con Metronidazolo (Flagyl®) => batteri anaerobici / 500 mg
Dosaggio: da 1 g a 1,5 g/giorno.
Esempi:
Amoxicillina + acido clavulanico = augmentin
Amoxicillina + flagyl
Spiramicina + flagyl = birodogyl
PRESCRIZIONE E INTERAZIONI TRA FARMACI NEGLI ANZIANI
Preoperatoriamente: situazioni?
- Pazienti irradiati nella regione cervico-facciale
- Pazienti sottoposti a chemioterapia
- Pazienti trattati con bifosfonati
- Per la prevenzione dell’endocardite di Osler: Somministrato come dose flash un’ora prima della procedura in un’unica dose:
PROTOCOLLO ANTIBIOPROFILASSI :
Nell’ora precedente una procedura invasiva, il paziente deve assumere: per via orale:
2 g di amoxicillina negli adulti;
NB: in caso di allergia alle penicilline:
600 mg di clindamicina negli adulti,
Post-operatorio: situazioni?
Atto chirurgico
In alcuni pazienti (condizioni immunodepresse, rischio di guarigione ritardata):
- diabetico
- canceroso
- terapia corticosteroidea a lungo termine
- AIDS E HIV
- insufficienza renale
- ecc …….
IV/ Prescrizione di farmaci antinfiammatori non steroidei:
La reazione infiammatoria è un processo fisiologico di reazione di difesa dell’organismo, innescato dall’aggressione di un agente patogeno.
Caratterizzato da: rossore, calore, dolore e gonfiore.
A/ Indicazione: Gestione sintomatica dei fenomeni dolorosi acuti di origine infiammatoria.
ž Proprietà:
- Antinfiammatorio
- Analgesico
- Antipiretico
- Inibitore dell’attivazione piastrinica
Esempi:
ž Ibuprofene (Upfen®, Sapofen®) +++ miglior rapporto efficacia-tossicità
ž Ketoprofene (Profenid®)
ž Naproxene (Nopain®) / 275 mg
ž Acido mefenamico (Nifluril®) / 700 mg / 400 mg
ž Diclofenac (Voltaren®, Votrex®, Clofenal®)/ 50 mg e 75 mg
ž Acido acetilsalicilico (Aspirina®)/non dentale
B/ controindicazione dei FANS
Allergia nota.
Storia di ulcera gastroduodenale
ž Anamnesi di attacchi d’asma correlati.
žInsufficienza renale o epatocellulare grave
ž Insufficienza cardiaca
ž Paziente in terapia anticoagulante
ž Processo infettivo progressivo.
V/ Prescrizione di farmaci antinfiammatori steroidei (AIS o corticosteroidi):
Molto simili per natura al cortisone, gli AIS inibiscono significativamente tutte le fasi della reazione infiammatoria.
Indicazione:
- In caso di emergenza (iniettabile)
- Controllo dell’infiammazione postoperatoria
– Prevenzione delle reazioni allergiche
– Malattie autoimmuni o disimmuni della mucosa orale
Il cortisone è un ormone glucocorticoide naturale sintetizzato dalle ghiandole surrenali che svolge un ruolo essenziale nella regolazione delle funzioni corporee: metabolismo degli zuccheri, difese immunitarie e infiammazioni.
Due tipi di trattamento a seconda della durata del trattamento
– Trattamenti di breve durata < una settimana
-Trattamento prolungato
Esempi di prescrizione
Prednisolone (Solupred®) 1 mg/kg/giorno al mattino per 3 giorni.
ž Metilprednisolone (Medrol ®, Solumedrol ®) iniettabile 1 mg/kg/giorno al mattino per 3 giorni.
PRESCRIZIONE E INTERAZIONI TRA FARMACI NEGLI ANZIANI
VI/ Prescrizione di analgesici/antidolorifici
L’OMS classifica gli antidolorifici in 3 livelli
Livello 1: Analgesici non morfinici , analgesici periferici o minori. Rappresentato dal paracetamolo
Livello 2: Agonisti deboli della morfina. Composto da combinazioni di analgesici di livello 1 e analgesici deboli a base di morfina/ codeina.
Livello 3: Raggruppamento di forti agonisti della morfina (morfina)
- LIVELLO 1
Paracetamolo: analgesico, antipiretico.
-Efficienza +++
-Dose 1000mg.
– Ottima tolleranza,
– Pochissimi effetti collaterali.
– Dosi consigliate: 1 g/dose ogni 6 ore
- LIVELLO 2
Associazioni Paracetamolo + derivati oppioidi minori come codeina o destropropossifene
– Il loro uso clinico implica una restrizione del dosaggio.
- ALIER 3
Oppioidi forti
ž Il più potente.
ž Utilizzato nel dolore intenso e nel dolore di origine cancerosa.
ž Non utilizzato eccezionalmente in odontostomatologia
VII/ Prescrizione di antimicotici : si distingue tra:
- Farmaci topici ad azione esclusivamente locale, senza effetti sistemici.
- Farmaci topici ad azione locale e sistemica.
- Farmaci topici con azione solo locale :
- Appartenente alla famiglia dei polieni,
- Agiscono per contatto diretto e sono fungistatici e fungicidi.
- Gli svantaggi sono la necessità di un lungo periodo di trattamento (almeno 3 settimane) e spesso un problema di gusto.
- Richiedono una buona collaborazione da parte del paziente.
Esempi:
– Farmaci ad azione locale
FUNGIZONE® (amfotericina B): sospensione
MYCOSTATIN® (nistatina): crema
-Medicinali ad azione locale e sistemica .
Questi derivati azolici sono relativamente ben tollerati, agiscono per periodi più brevi rispetto ai polieni e hanno un’azione locale e generale.
DAKTARIN® (miconazolo ):
- La sua azione generale è molto debole;
- Viene quindi utilizzato principalmente per la sua azione locale.
- Gel per la bocca:
Il vantaggio del gel è l’adesione del prodotto alle mucose o sotto una protesi e di conseguenza il miglioramento del tempo di contatto della molecola sulla lesione.
Può essere utilizzato anche per massaggi digitali o per la spazzolatura.
TRIFLUCAN® / 50 mg (fluconazolo)
La sua azione generale è importante e la sua buona diffusione salivare è estremamente interessante nel contesto della candidosi orale dovuta a Candida Albicans.
ESEMPIO DI TRATTAMENTO DELLA CANDIDOSI ERITEMATOSA PROTESICA
- Disinfettare la protesi spazzolandola dopo ogni pasto con un dentifricio a base di clorexidina.
- Ogni sera, lasciatelo in ammollo per almeno 1 ora in un collutorio a base di clorexidina.
- Questa candidosi, se associata a cheilite o glossite, richiederà sia un trattamento topico che sistemico:
- DAKTARIN® gel orale: spalmare uno strato sottile sulla parte interna della protesi dopo ogni pasto prima di rimetterla in bocca,
- e TRIFLUCAN® 50mg,
dose di carico da 200 mg a 400 mg il 1° giorno
dose successiva da 100 mg a 200 mg /1 volta/giorno / da 14 a 30 giorni
La protesi non verrà indossata di notte (soprattutto perché la salivazione notturna è ridotta)
VIII/Come scrivere una ricetta: una ricetta deve includere:
-La data
– Nome e cognome del paziente.
-Il timbro del medico prescrittore e la sua firma.
– Deve essere leggibile
-Conterrà uno o più farmaci e quindi conterrà:
* Nome del medicinale
* Nome comune internazionale (DCI) o nome speciale (non commerciale) * Forma farmaceutica: capsule, compresse, sciroppo, supposta, ecc.
* La durata del trattamento.
* Dosaggio e distribuzione giornaliera.
Una prescrizione deve avere una priorità: la prescrizione (passare dal trattamento più importante a quello meno importante).
IX/ Modifiche farmacocinetiche e farmacodinamiche
Gli anziani non sono vittime solo dell’invecchiamento fisiologico, ma spesso anche di molteplici patologie.
Questa combinazione modificherà:
– farmacocinetica e farmacodinamica dei farmaci,
– con maggiori rischi di tossicità, effetti avversi e interazioni.
* Si osservano cambiamenti farmacocinetici a diversi livelli
- Assorbimento : l’assunzione orale è poco modificata dall’età.
- Distribuzione: la composizione del peso corporeo cambia con l’età.
Si verifica un aumento del tessuto adiposo e una diminuzione dell’acqua totale.
una riduzione della concentrazione delle proteine plasmatiche (albumina).
Questi cambiamenti alterano la distribuzione dei farmaci lipofilici, idrofili o che si legano alle proteine plasmatiche e predispongono il paziente anziano a effetti avversi e tossicità.
I farmaci idrosolubili, come gli antibiotici (tranne le penicilline), possono raggiungere concentrazioni troppo elevate a causa di una diluizione insufficiente.
Allo stesso modo, i farmaci legati alle proteine plasmatiche, come i salicilati o le penicilline, vedono il loro effetto tossico aumentato da un aumento della frazione libera
*Modifiche farmacodinamiche: diminuzione:
- della funzionalità epatica
- volume del fegato,
- e attività enzimatica epatica.
- Funzione renale: negli anziani la funzione renale vede la sua attività ridotta dal 35 al 50%. Pertanto, i farmaci e i metaboliti eliminati attraverso questa via possono accumularsi, aumentando gli effetti collaterali e la potenziale tossicità.
Qualunque sia la modifica farmacocinetica osservata, essa è orientata verso un sovradosaggio e pertanto richiede un adattamento della prescrizione.
X/ Interazioni farmacologiche negli anziani
Definizione: La combinazione di due farmaci responsabili di una modifica
dell’attività o della tossicità dell’uno e/o dell’altro
La prescrizione contemporanea di due o più farmaci è una situazione comune in geriatria a causa dei molteplici problemi di salute che questa popolazione presenta.
Molti farmaci possono essere combinati senza alcun problema.
| Medicinale | Interazione farmacologica | Meccanismo | Effetto |
| Aspirina | Warfarin (AVK) | Effetti sulla funzione piastrinica , sulla coagulazione e sull’integrità della mucosa gastrica | Sanguinamento gastrointestinale e orale |
| Diuretici | FANS | Ipotensione ortostatica Perfusione renale ridotta | Cadute, debolezza, svenimento Insufficienza renale |
| Metotrexato | Penicilline, salicilato | Diminuzione della secrezione tubulare renale attiva | Avvelenamento da metotrexato |
| AVK | FANS | Effetti sulla funzione piastrinica , sulla coagulazione e sull’integrità della mucosa | Sanguinamento gastrointestinale e orale |
| AVK | Miconazolo | Effetto sulla coagulazione | Sanguinamento dalla bocca |
Conclusione
La prescrizione in gerodontologia è un atto medico che impegna la responsabilità professionale del professionista.
Segue regole precise basate sulle conoscenze scientifiche per garantire un comportamento terapeutico adeguato, evitando il più possibile gli effetti nocivi dei farmaci.
PRESCRIZIONE E INTERAZIONI TRA FARMACI NEGLI ANZIANI
I denti da latte devono essere curati per evitare problemi futuri.
La malattia parodontale può causare l’allentamento dei denti.
Le protesi dentarie rimovibili ripristinano la funzione masticatoria.
Il fluoro applicato in studio rafforza lo smalto dei denti.
I denti gialli possono essere trattati con lo sbiancamento professionale.
Gli ascessi dentali spesso richiedono un trattamento antibiotico.
Uno spazzolino elettrico pulisce in modo più efficace di uno spazzolino manuale.