PRESCRIZIONE E INTERAZIONE TRA FARMACI NEGLI ANZIANI
PIANO :
Introduzione
- Cambiamenti nella farmacocinetica e nella farmacodinamica dei farmaci
- Modifica dell’assorbimento
- Cambiamenti nella distribuzione e nel trasporto
- Modifica del metabolismo epatico
- Alterazione dell’eliminazione renale
- Altri fattori di rischio
- Principi generali di prescrizione terapeutica nell’anziano in ambito odontostomatologico:
- Applicazione pratica della Prescrizione nel soggetto anziano in base al rischio di interazione farmacologica:
- soggetto anziano esente da qualsiasi patologia ricorrente o intercorrente
- soggetto anziano affetto da patologia cronica
- Insufficienza epatica
- Insufficienza renale
- Diabete
- Ipertensione
- Insufficienza cardiaca
CONCLUSIONE
PRESCRIZIONE E INTERAZIONE TRA FARMACI NEGLI ANZIANI
Introduzione
Prescrivere un farmaco non è un atto banale, soprattutto nei pazienti che presentano un rischio fisiologico, patofisiologico o “terapeutico”: le interazioni farmacologiche. Il rischio fisiologico è rappresentato dall’età, dalla gravidanza e dall’allattamento. L’età pone problemi terapeutici nelle persone con più di 65 anni. Di quest’ultimo, infatti, la distruzione epatica e la capacità di eliminazione renale risultano compromesse. Di conseguenza, la durata di conservazione dei farmaci si prolunga, esponendo il paziente al rischio di tossicità del farmaco. Per questo motivo nell’interrogazione è necessario specificare se il paziente è in cura per una determinata patologia, per evitare il rischio di interazione con i farmaci che l’odontoiatra può prescrivere.
- Cambiamenti nella farmacocinetica e nella farmacodinamica dei farmaci
In generale, la funzionalità epatica e renale peggiora con l’età, e questo è particolarmente vero quanto più la persona invecchia. Ad esempio, la filtrazione glomerulare diminuisce del 25% all’età di 75 anni e del 50% all’età di 90 anni, il che riduce significativamente l’eliminazione dei farmaci filtrati attraverso i capillari glomerulari. L’alterazione della funzionalità renale associata alla riduzione delle capacità di degradazione epatica richiede, per alcuni farmaci, una riduzione del loro dosaggio abituale.
- Modifica dell’assorbimento
- riduzione della secrezione acida gastrica,
- diminuzione della velocità di svuotamento gastrico,
- riduzione della superficie di riassorbimento digestivo
- diminuzione della perfusione digestiva.
In teoria, questi cambiamenti fisiologici potrebbero influenzare la velocità di assorbimento e la quantità di farmaci assorbiti.
- Cambiamenti nella distribuzione e nel trasporto
Con l’età si verifica una diminuzione dell’acqua totale e della massa corporea magra, il che aumenta il rischio di sovradosaggio di farmaci idrosolubili.
Inoltre, l’aumento della massa lipidica aumenta il rischio di conservazione e rilascio prolungati di farmaci liposolubili, il che spesso comporta un aumento dell’emivita. (Esempio: allungamento dell’emivita delle benzodiazepine che può passare da quaranta ore nei giovani a quattro-cinque giorni negli anziani)
La modifica del trasporto plasmatico si riflette nell’ipoalbuminemia che riduce la fissazione dei farmaci fortemente legati all’albumina, aumentando così la loro frazione libera e quindi potenzialmente la loro tossicità (esempio: digossina, sulfonamidi ipoglicemizzanti, anti-vitamina K, farmaci antinfiammatori non steroidei, ecc.)
- Modifica del metabolismo epatico
Il tasso di trasformazione del farmaco epatico è spesso diminuito dalla riduzione della massa epatica e del flusso sanguigno epatico
Il naprossene® e l’ibuprofene hanno ridotto il metabolismo epatico
- Alterazione dell’eliminazione renale:
Classicamente, presenza di insufficienza renale cronica tra le altre cose perché il flusso sanguigno glomerulare è ridotto. Il declino della filtrazione glomerulare è compreso tra il 2 e il 10% ogni decennio. Pertanto, riduzione dell’escrezione urinaria di alcuni farmaci: (aminoside, digossina, inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina, eparina a basso peso molecolare)
- Altri fattori di rischio
Malattie croniche multiple: polimedicazione
Diversi medici: il che potrebbe comportare la somministrazione di più farmaci. Spesso i trattamenti vengono modificati dal medico senza consultare altri professionisti. Ciò aumenta il rischio di interazione iatrogena. In odontoiatria bisogna cercare di essere il meno prescrittivi possibile.
- Principi generali di prescrizione terapeutica nell’anziano in ambito odontostomatologico:
L’atto terapeutico non si limita alla prescrizione di farmaci. Include anche un approccio non farmacologico e psicologico:
Prima della prescrizione:
● ascoltare, esaminare : prescrivere un farmaco non è sempre la risposta più appropriata al disturbo del paziente.
● conoscere le patologie attuali del paziente e la sua storia (ipertensione, diabete, malattie cardiache, insufficienza renale, ecc.) ; conoscere tutti i farmaci assunti dal paziente
● valutare il peso, la pressione sanguigna, lo stato di idratazione e lo stato nutrizionale.
● garantire una diagnosi
● scegli la medicina:
– avere il minor numero di effetti collaterali e interazioni,
– avere il più ampio margine di sicurezza,
– avente l’emivita più breve,
– avere la via di somministrazione e la forma farmaceutica più adatte alle disabilità del paziente (tremori, disturbi visivi, disturbi cognitivi, difficoltà di presa manuale, ecc.).
● evitare duplicazioni identificando tutti i medicinali che appartengono alla stessa classe terapeutica, che contengono lo stesso principio attivo
- Applicazione pratica della Prescrizione nel soggetto anziano in base al rischio di interazione farmacologica:
- soggetto anziano esente da qualsiasi patologia ricorrente o intercorrente
- utilizzare forme di dosaggio idonee
- adattare (riducendo) il dosaggio
- spiegare chiaramente la prescrizione e i vari rischi per il paziente.
- soggetto anziano affetto da patologia cronica
Insufficienza epatica
Impone una riduzione del dosaggio abituale di alcuni farmaci metabolizzati dal fegato (macrolidi, paracetamolo, anestetici a funzione amminica).
La carenza di fattori della coagulazione, la trombocitopenia e la trombopatia possono causare gravi emorragie quando vengono prescritti salicilati e FANS (azione antiaggregante). Dovrebbero essere evitati
Insufficienza renale
Nella sindrome nefrosica si verifica una perdita di albumina plasmatica (ipoalbuminemia). Di conseguenza, aumenta la frazione libera di tutti i farmaci che solitamente si legano all’albumina plasmatica. In tali pazienti, l’uso di salicilati e di tutti i FANS deve essere ridotto nel dosaggio o sostituito con corticosteroidi.
Inoltre, in caso di insufficienza renale, la pressione sanguigna può essere elevata e l’assunzione di FANS aggrava la pressione alta preesistente.
La riduzione dell’eliminazione del farmaco richiede un adattamento del dosaggio della penicillina (rischio di convulsioni in caso di sovradosaggio).
Diabete
- I diabetici insulino-dipendenti possono manifestare uno squilibrio glicemico quando assumono
corticosteroidi. Se è necessaria la prescrizione di corticosteroidi, sarà necessario aumentare il numero di unità di insulina
- FANS e sulfonamidi ipoglicemizzanti: rischio di calo della glicemia che può in
casi gravi, portano al coma ipoglicemico (interazione farmacocinetica: competizione a livello dell’albumina)
Ipertensione
Negli anziani, i FANS possono innescare e, a maggior ragione, aggravare una pressione alta preesistente attraverso almeno due meccanismi:
• Ritenzione di Na+ che aumenta la contrattilità vascolare e quindi riduce l’efficacia dei farmaci antipertensivi;
• un’azione antiprostaglandina: (PG) svolge un ruolo importante nell’equilibrio della pressione sanguigna.
Insufficienza cardiaca
La somministrazione di FANS può essere responsabile dello sviluppo di insufficienza cardiaca congestizia negli anziani. Gli autori hanno dimostrato che la probabilità di ospedalizzazione per insufficienza cardiaca è moltiplicata per due nei pazienti anziani trattati con un FANS. Questo rischio aumenta di dieci volte nei pazienti con una storia di malattie cardiache.
I pazienti trattati con AVK non devono assumere FANS; questi ultimi, infatti, impediscono la fissazione dell’AVK alle proteine plasmatiche (competizione) che è ciò che aumenta la loro frazione libera e che aumenta l’INR. Ciò può provocare reazioni emorragiche
I macrolidi ( azitromicina , claritromicina, eritromicina) presentano un rischio associativo con gli anticoagulanti orali: aumento dell’effetto anticoagulante: monitoraggio dell’INR
L’associazione: penicillina A-metotrexato non è raccomandata: aumento della tossicità ematologica del metotrexato per inibizione della secrezione tubulare renale delle penicilline
PRESCRIZIONE E INTERAZIONE TRA FARMACI NEGLI ANZIANI
Conclusione
La polimedicazione e le interazioni tra farmaci negli anziani continuano a rappresentare un vero problema di salute pubblica, soprattutto perché l’aspettativa di vita continua ad aumentare. Un migliore coordinamento tra i diversi professionisti sanitari sembra essenziale e merita di essere sviluppato. Non bisogna dimenticare che negli anziani la terapia farmacologica non può essere l’unica soluzione ed è necessario promuovere tutti gli approcci terapeutici non farmacologici.
PRESCRIZIONE E INTERAZIONE TRA FARMACI NEGLI ANZIANI
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