Prescrizione di farmaci nei bambini
La prescrizione di farmaci nei bambini presenta molte caratteristiche specifiche che
sono inerenti, da un lato, alle particolarità fisiologiche e patologiche del bambino e, dall’altro, alle singolarità regolative delle terapie pediatriche.
Partendo da questi due punti, è fondamentale ricordare che la prescrizione dei farmaci ai bambini deve imperativamente rispettare il peso del bambino e quindi tenere conto delle forme galeniche adatte all’età e allo sviluppo cognitivo del bambino.
Ad esempio, le forme secche (capsule, compresse) sono controindicate in
il bambino di età inferiore a sei anni. Sarà inoltre necessario prestare particolare attenzione ai diversi contenuti di zucchero o alcol delle varie formulazioni.
Infine, sappiamo che il successo della terapia farmacologica è strettamente legato a
aderenza al trattamento. Questo concetto diventa più complicato nella popolazione pediatrica, dove il medico prescrittore deve ottenere la compliance non solo del bambino, ma anche dei genitori.
Se uno dei due non aderisce al trattamento e ciò per vari motivi (non
non capisce il punto, non riesce a ricostituire il medicinale, cattivo gusto…) questo fallirà. È quindi essenziale che il medico prescrittore dedichi molto tempo a spiegare sia la sostanza che la forma del trattamento sia al bambino che al medico.
l’adulto accompagnatore.
Prevenzione e trattamento farmacologico del dolore
L’uso corretto degli antidolorifici in pediatria
Qui ci occuperemo solo dei farmaci per il dolore nocicettivo e/o
infiammatorio, tenendo presente che il dolore è certamente un’esperienza sensoriale ma anche emotiva . Pertanto la prevenzione o il trattamento del dolore non possono essere esclusivamente farmacologici.
L’uso razionale dei farmaci analgesici richiede innanzitutto una diagnosi rigorosa della fisiopatologia del dolore e poi una sua valutazione. Quest’ultimo passaggio è essenziale. Saranno utilizzati analgesici deboli a base di morfina, non oppioidi.
La scelta dell’antidolorifico sarà quindi basata sullo stato di salute del paziente (controindicazioni, interazioni con altri farmaci, ecc.) e sull’intensità del dolore.
A seconda di ciò, analgesici non morfinici (livello 1 dell’OMS:
paracetamolo, FANS) saranno prescritti per prevenire o trattare il dolore da lieve a moderato, per il dolore più grave o resistente agli analgesici
Figura 1 Classificazione degli antidolorifici acuti in base alla loro natura chimica. FANS: farmaci antinfiammatori non steroidei.
Analgesici non morfinici
Il paracetamolo è il trattamento analgesico di prima scelta per
prevenire o trattare il dolore da lieve a moderato. Il rapporto rischi/benefici è eccellente. I suoi effetti collaterali sono eccezionali in cicli brevi e non si presentano
interazione farmacologica.
L’unico pericolo del paracetamolo è il rischio di avvelenamento acuto (150 mg/kg in un’unica dose) o cronico. È quindi importante rispettare una dose di 15 mg/kg ogni sei ore senza superare gli 80-90 mg/kg al giorno.
Sarà inoltre necessario prestare particolare attenzione ai diversi dosaggi che dovranno essere adattati in base al peso del bambino. Supposte e forme orali
sono disponibili a partire da 5 kg. A partire da 3 kg, si ottiene una sospensione orale con siringa graduata in kg di peso corporeo (Doliprane® 2,4%).
La soluzione orale di Efferalgan® al 3% contiene un contenuto di zucchero pari a 0,17 g/dose-kg, la soluzione orale di Doliprane® al 2,4% è senza zucchero ma contiene 71,5 mg di sorbitolo per graduazione di 1 kg.
Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS)
Sono una classe farmacologica che comprende numerose molecole. Nella tabella I sono elencati i principi attivi autorizzati all’immissione in commercio in ambito pediatrico con il relativo dosaggio per dose e per 24 ore. Tra tutti questi, l’ibuprofene è il più studiato e conosciuto. I rischi associati all’assunzione di FANS in cicli brevi, inferiori ai cinque giorni e alle dosi raccomandate sono molto simili a quelli del paracetamolo, sia in termini di tossicità renale che gastrointestinale.
L’unica incertezza riguarda il rischio di infezione, soprattutto durante la varicella. Per questo motivo si raccomanda di non usare i FANS prima che il bambino abbia contratto la varicella. Le forme farmaceutiche più adatte ai bambini restano le sospensioni orali al dosaggio di 20 mg/ml per l’ibuprofene e 1 mg/ml per il ketoprofene.
Analgesici alla morfina
In odontoiatria pediatrica, l’uso di potenti analgesici oppioidi come la morfina rimane eccezionale. Nei casi di dolore che non risponde al paracetamolo o nei bambini per i quali i FANS sono controindicati, si raccomanda di prescrivere oppioidi deboli, con la codeina come trattamento di prima linea.
La codeina è il leader degli oppioidi deboli. Tuttavia, sono pochi gli studi realmente soddisfacenti condotti sui bambini. In tutti i casi, la codeina deve essere associata a un analgesico non morfinico (paracetamolo o FANS).
Nei bambini, il dosaggio di codeina è di 0,5 mg/kg per dose, senza superare i 6 mg/kg al giorno. In pratica, la dose iniziale in milligrammi è pari al peso del bambino diviso due. Poche forme galeniche sono adatte, ad eccezione della forma sciroppo (Codenfan®) dosata a 1 mg/ml (tabella III).
Gli effetti collaterali principali della codeina sono relativamente moderati nell’uso a breve termine; si tratta principalmente di nausea, vertigini e talvolta reazioni cutanee come il prurito. La codeina è controindicata nei pazienti affetti da asma o insufficienza respiratoria. La dose tossica di codeina in una dose è di 2 mg/kg.
Per essere efficace, la codeina deve essere metabolizzata in morfina. Si dice che dal quattro al dieci percento della popolazione caucasica sia un “metabolizzatore lento” e non riesca a realizzare questa trasformazione. In tal caso la codeina non sarà efficace. Una possibile alternativa è allora
l’uso del tramadolo.
Il tramadolo è un debole analgesico oppioide che ha proprietà di inibizione della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina. È indicato per i bambini a partire dai tre anni di età e può essere utilizzato da solo, senza analgesici diversi dalla morfina.
Il dosaggio abituale è di 1-2 mg/kg per dose ogni sei ore, senza superare gli 8 mg/kg al giorno. La forma farmaceutica riservata ai bambini è una soluzione orale in gocce (Contramal® o Topalgic®) al dosaggio di 100 mg/ml.
Gli effetti indesiderati, in particolare quelli gastrointestinali (nausea, vomito), sono molto comuni. Inoltre, il tramadolo è controindicato nei pazienti inclini alle convulsioni.
Farmaci antibiotici
L’uso degli antibiotici in medicina orale è regolamentato da
raccomandazioni nazionali dell’Agenzia francese per la sicurezza dei prodotti sanitari (Afssaps). Tali raccomandazioni, che risalgono ormai al 2001, sono attualmente in fase di aggiornamento e riguardano principalmente i pazienti adulti. Per il
Popolazioni pediatriche Esistono pochi dati che confermino l’interesse di queste terapie in tutte le indicazioni.
Sono possibili due principali modalità terapeutiche: l’assunzione di antibiotici per
prevenire la comparsa di un fenomeno infettivo, detta anche profilassi antibiotica, e la prescrizione di antibiotici per curare un’infezione accertata, detta anche terapia antibiotica. È ovvio che quest’ultima può essere concepita nella nostra disciplina solo se accompagnata da un gesto chirurgico.
Profilassi antibiotica
Sarà preso in considerazione principalmente per prevenire il rischio di endocardite infettiva nei pazienti a rischio. Ciò comporterà la prescrizione di una dose singola un’ora prima della procedura rischiosa (tabella IV).
Terapia antibiotica
In caso di infezione batterica accertata, il primo trattamento sarà chirurgico (endodontico, chirurgico). Quest’ultima può essere associata alla prescrizione di antibiotici. Qualunque sia la molecola scelta, è fondamentale che il trattamento venga continuato per il tempo necessario, solitamente sette giorni, e che venga rispettato il numero per dose. Per i bambini in età scolare è importante tenere presente che in genere non potranno portare il trattamento a scuola.
La scelta della molecola antibiotica si basa innanzitutto sull’esame medico e in particolare sull’esistenza di ipersensibilità al farmaco. In assenza di qualsiasi allergia,
L’amoxicillina è l’antibiotico di prima linea nel trattamento delle infezioni orali. Le altre famiglie di interesse nella nostra disciplina, i macrolidi e i prodotti correlati, sono di interesse solo nei casi di allergia ai beta-lattamici.
- Beta-lattamico
- Amoxicillina È l’antibiotico più prescritto in tutte le discipline. Il suo ampio spettro, le proprietà battericide e l’elevata sicurezza lo rendono un farmaco efficace e sicuro. Nei bambini, il dosaggio abituale è di 25 mg/kg/giorno – 50 mg/kg/giorno in due o meglio tre dosi, senza superare il dosaggio di 3 g/giorno per i bambini di età superiore ai trenta mesi e di 50 mg/kg/giorno – 100 mg/kg/giorno in tre dosi a distanza di otto ore l’una dall’altra per i bambini di età inferiore ai trenta mesi. (Tabella V).
Le uniche due controindicazioni all’amoxicillina sono l’allergia documentata alle beta-lattamine e la mononucleosi infettiva. Gli effetti collaterali più comuni sono di natura gastrointestinale.
- Combinazione di amoxicillina/acido clavulanico: Augmentin
Come qualsiasi combinazione di antibiotici, Augmentin deve essere prescritto come trattamento di seconda linea dopo il fallimento della monoterapia seguita correttamente per 48 ore. Il dosaggio è di 80 mg/kg al giorno in tre somministrazioni senza superare i 3 g al giorno.
Le controindicazioni sono le stesse dell’amoxicillina. I disturbi digestivi saranno generalmente più frequenti.
- Macrolidi e composti correlati
Questi antibiotici costituiscono una classe relativamente ampia in termini di molecole. Le loro proprietà sono relativamente simili; sono tutti antibiotici batteriostatici che hanno uno spettro antimicrobico meno ampio, in particolare per quanto riguarda i batteri anaerobi ( bacteroides, peptostreptococcus, Clostridium perfringens, fusobacterium ) .
- Josamicina : Tra tutti i macrolidi che possono essere prescritti per
Nei bambini, la josamicina presenta interessanti dosaggi e forme galeniche (tabella VII). L’unica vera controindicazione è l’allergia ai macrolidi e gli effetti collaterali si limitano a disturbi digestivi.
- Clindamicina : la clindamicina è un antibiotico della famiglia dei lincosamidi. Ha uno spettro antibatterico relativamente ben adattato alla flora patogena delle infezioni orali. Tuttavia, non esiste una forma specificamente adatta ai bambini. Tutti i dosaggi (75, 150 e 300 mg) sono in forma di capsule, il che ne controindica l’uso nei bambini di età inferiore ai sei anni.
Il dosaggio della clindamicina è compreso tra 8 e 25 mg/kg nelle 24 ore, suddiviso in tre o quattro dosi. L’unica controindicazione è l’allergia.
- Metronidazolo
Si tratta di un antibiotico molto speciale poiché è attivo solo sui batteri anaerobi stretti. Può essere prescritto come monoterapia, in particolare in
parodontologia. La sua associazione con un altro antibiotico (amoxicillina, clindamicina, ecc.) è utile nei casi di infezioni gravi o come trattamento di seconda linea dopo il fallimento della monoterapia.
Nei bambini, il dosaggio è di 20-30 mg/kg nelle 24 ore, suddiviso in due o tre dosi. In odontoiatria pediatrica, la forma di dosaggio più appropriata è una sospensione orale al 4% (Flagyl® 4%) con un cucchiaio dosatore da 5 ml o 200 mg di metronidazolo. Si prega di notare che Flagyl 4%® contiene 3 g di saccarosio per cucchiaio dosatore e 40 mg di alcol per cucchiaio dosatore.
Farmaci sedativi orali
La sedazione è classicamente definita come l’insieme delle medie
farmacologici o meno, volti da un lato a garantire il benessere fisico e psicologico del paziente e dall’altro a facilitare le tecniche di cura.
L’uso di trattamenti farmacologici orali deve rimanere
sono eccezionali e dovrebbero essere prese in considerazione solo dopo il fallimento delle terapie non farmacologiche.
In ambito extraospedaliero, solo i pazienti ASA1 o 2 possono essere sedati. In tutti i casi, il professionista deve padroneggiare le procedure di primo soccorso e disporre dell’attrezzatura
adeguato. Attualmente non esiste alcuna terapia per uso extraospedaliero realmente soddisfacente.
Possono essere prescritte due classi di molecole: le benzodiazepine e gli antistaminici H1. Qualunque molecola venga scelta, il suo effetto si manifesta entro quarantacinque minuti/un’ora dall’assunzione e può durare a lungo. Quindi è
È essenziale che il bambino, indipendentemente dall’età, venga accompagnato e monitorato finché gli effetti del farmaco non siano scomparsi.
- Benzodiazepine
Tra tutte le benzodiazepine, il diazepam (Valium®) rimane la molecola più utilizzata. Il suo dosaggio è di 0,5 mg/kg. La forma più adatta per i bambini è la soluzione orale all’1%, sotto forma di flacone contagocce da 20 ml.
Le controindicazioni alle benzodiazepine sono l’insufficienza respiratoria grave e la miastenia grave. Si devono evitare interazioni con tutti gli altri farmaci deprimenti il sistema nervoso centrale e/o respiratorio.
- Antistaminici H1
In questa classe, solo una molecola è di reale interesse: l’idrossizina (Atarax®) che ha proprietà ansiolitiche e sedative.
Il suo dosaggio usuale nella prevenzione dell’ansia e nella sedazione cosciente è
1 mg/kg. Un millilitro di sciroppo corrisponde a 2 mg di idrossizina dicloridrato e la quantità di sciroppo verrà misurata utilizzando la siringa per somministrazione orale, graduata con incrementi di 0,25 ml. Il contenuto di saccarosio dello sciroppo è di circa 700 mg/ml, il contenuto di etanolo è di 1 mg/1 ml.
Conclusione
Prescrivere farmaci non dovrebbe mai essere una cosa “banale”; è un atto medico a sé stante. La specificità pediatrica induce il medico prescrittore ad essere particolarmente attento e a valutare attentamente il rapporto beneficio-rischio delle terapie utilizzate. In particolare, dovrà prestare particolare attenzione alla scelta delle forme galeniche e al loro corretto adattamento alle dosi per dose e alle dosi giornaliere che saranno il più delle volte orientate dal peso del bambino ma anche dall’evoluzione del suo sviluppo cognitivo.
| Tabella I – FANS indicati nei bambini per indicazioni analgesiche. | |||||
Sostanza attiva | Tmax | ½ vita | Età AMM | Forme | Dosaggio per dose al giorno |
Ibuprofene | 1.5 | 2 | 3 mesi | Sospetta buv, Cp, suppo. | 7,5 mg/kg 30 mg/kg/giorno |
Ketoprofen | 1-1.5 | 3.6 | 6 mesi | Sciroppo | 0,5 mg/kg2 mg/kg/giorno |
A. Tiaprofenico | 1.5 | 2 | 4 anni | PCC | 3 mg/kg 10 mg/kg/giorno |
| Acido niflumico | 2 | Da 4 a 6 ore | 6 mesi | Suppongo. | 40 mg/kg/giorno |
| Tabella II – Contenuto di zucchero di diverse sospensioni orali per bambini contenenti ibuprofene | |
| Specialità | Contenuto di zucchero |
| Advil 20 mg/ml sospensione orale | 0,5 g/ml |
| Antarene 20 mg/ml sospensione orale | 1,5 mg/ml |
| Ibuprofene Mylan 20 mg/ml sospensione orale | Senza zucchero |
| Nurofenpro 20 mg/ml sospensione | Senza zucchero |
È fondamentale compilare correttamente la cartella clinica del bambino, in particolare per quanto riguarda la prescrizione medica prescritta al bambino, al fine di garantire un monitoraggio multidisciplinare.
| Tabella III – Specialità pediatriche a base di codeina | ||||
| Solo codeina | Codeina combinata con paracetamolo | |||
Specialità | CodiceFan® | Efferalgan codeina® | Codoliprano® | Dafalgan codeina® |
| AMM | 1 anno | 3 anni (15 kg) | 6 anni | 15 anni |
| Dosaggio | 1 mg/ml | 30 mg/500 mg | 20 mg/400 mg | 30 mg/500 mg |
Forma | SciroppoContenuto di saccarosio: 0,6 g/ml. | Cp effer | CP sec | PCC |
Gli effetti collaterali principali della codeina sono relativamente moderati nell’uso a breve termine.
| Tabella IV – Modalità di profilassi antibiotica (Afssaps, 2001) | |
| ANTIBIOTICO | DOSAGGIO |
| Assenza di allergia alle ß-lattamine | Amoxicillina 50 mg/kg |
allergia alle beta-lattamine | Clindamicina 15 mg/Kg o Pristinamicina 25 mg/Kg |
| Tabella V – Specialità a base di amoxicillina per uso pediatrico | ||
Specialità | Agram®, Amodex®, Clamoxyl®, Amoxicillina 125 mg/5 ml | Agram®, Amodex®, Clamoxyl®, Amoxicillina 250 mg/5 ml |
Dosaggio | 125 mg/5 ml125 mg per misurino | 250 mg/5 ml250 mg per misurino |
| Forma di dosaggio | Polvere per sospensione orale | Polvere per sospensione orale |
Tabella VI – Associazione amoxicillina/acido clavulanico | ||||
| Specialità | Augmentin 100/12,5 | Augmentin 100/12,5 | Augmentin 250/31,25 | Augmentin 500/62,5 |
| AMM | Neonato | >30 mesi | Neonato | > 30 mesi |
| Graduazioni / Kg 112 dosi | Graduazioni / Kg 224 dosi | – | ||
| Siringa | – | |||
| Numero di scatti/giorno | 3 | 3 | 3 | 3 |
Forma | Polvere per sospensione orale. Soluzione | Polvere per sospensione orale. Soluzione | Polvere per sospensione orale. Borsa | Polvere per sospensione orale. Borsa |
| Tabella VII – Forme pediatriche della josamicina | |||
| Specialità | Josacina® 125 mg/5 ml | Josacina® 250 mg/5 ml | Josacina® 500 mg/5 ml |
| AMM | < 5kg | Da 5 a 20 kg | Da 10 a 40 kg |
| Dosaggio | 1 dose peso (siringa)/iniezione | 1 dose (peso siringa)/assunzione | 1 dose (peso siringa)/assunzione |
Forma | Granuli per sospensione orale | Granuli per sospensione orale | Granuli per sospensione orale |
L’unica vera controindicazione è l’allergia ai macrolidi e gli effetti collaterali si limitano a disturbi digestivi.
Prescrizione di farmaci nei bambini
Le carie non curate possono dare origine ad ascessi dolorosi.
Le carie non curate possono dare origine ad ascessi dolorosi.
Le faccette dentali mascherano imperfezioni come macchie o spazi.
I denti disallineati possono causare problemi digestivi.
Gli impianti dentali ripristinano la funzione masticatoria e l’estetica del sorriso.
I collutori al fluoro rinforzano lo smalto e prevengono la carie.
I denti da latte cariati possono compromettere la salute dei denti permanenti.
Uno spazzolino con setole morbide protegge lo smalto e le gengive sensibili.