Prescrizione di antibiotici in odontostomatologia

Prescrizione di antibiotici in odontostomatologia

1. Introduzione

• La prescrizione di un trattamento farmacologico è un atto medico-legale, i cui criteri di scelta e le modalità d’azione devono essere conosciuti dall’odontoiatra prima della sua esecuzione. 
• La terapia antibiotica rappresenta una parte importante delle prescrizioni in odontoiatria.
• Oltre a una procedura eziologica locale, è necessario somministrare una terapia antibiotica. 
• Prima di qualsiasi prescrizione è necessario fornire l’indicazione corretta, a un dosaggio efficace e sufficiente, perché prescrizioni eccessive sono spesso fonte di sfortunate resistenze.

2. Definizione

Un antibiotico è una sostanza chimica organica di origine naturale o sintetica che inibisce o uccide i batteri patogeni a basse concentrazioni e ha una tossicità selettiva.

Gli antibiotici (ATB) sono molecole con le seguenti proprietà: 

• Per inibire i batteri e si dice che siano battericidi o 
• per limitare la diffusione dei batteri e sono detti batteriostatici. 

Lo stesso antibiotico può essere batteriostatico a basse dosi e battericida a dosi più elevate.

• Gli ATB differiscono tra loro per le proprietà fisiche, chimiche e farmacologiche, per lo spettro antibatterico e per i meccanismi d’azione.
• I dentisti utilizzano 05 famiglie di ATB che rappresentano circa il 50% della loro prescrizione.

Esistono due categorie principali di terapia antibiotica: terapia antibiotica profilattica e terapia antibiotica curativa.

• Terapia antibiotica profilattica (profilassi antibiotica) : ha lo scopo di prevenire l’insorgenza di infezioni postoperatorie, sia a livello locale che a distanza. 

• Non è ancora molto ben codificato. 
• Se il suo utilizzo è associato principalmente a determinate patologie cardiache (endocardite batterica). Resta vero che diverse altre situazioni mediche possono giustificarne l’impiego, tra cui la prevenzione delle infezioni postoperatorie locali nella chirurgia orale e perimplantare rappresenta l’indicazione principale.

• Terapia antibiotica curativa : mira ad abbreviare l’evento clinico in situazioni di infezione batterica documentata o non documentata in conformità con le raccomandazioni terapeutiche (AFSSAPS: 2001 e 2011).
• In pratica, esistono due tipi di terapia antibiotica curativa: 

• terapia antibiotica probabilistica e 
• terapia antibiotica documentata (supporto batteriologico).     

3. Caratteristiche degli antibiotici
4. Spettro di attività

• Lo spettro di attività di un ATB è definito come la sensibilità dei germi a questo agente anti-infettivo.
• Gli ATB si distinguono 

• ad ampio spettro (Tetracicline),
•  spettro medio (penicilline), 
• spettro ristretto (polimixina) e
•  con uno spettro specifico (gli isoniazidi sono attivi solo sul bacillo di Koch).
• È quindi molto importante prelevare un campione e inviarlo al laboratorio di batteriologia per identificare il germe responsabile e determinarne la sensibilità ai vari antibiotici (antibiogramma).

2. Meccanismo d’azione

Ce ne sono molti e possiamo distinguere 4 tipi principali di attività ATB sui germi.

1. Azione sulla parete batterica mediante inibizione degli enzimi (transpeptidasi, peptidoglicano sintetasi) che permettono la sintesi dei mucopeptidi della parete batterica. Esempio: β-lattamici, Vancomicina…

b) Interruzione della permeabilità della membrana citoplasmatica mediante alterazione della sua struttura lipoproteica. Esempio: Polimixina, Bacitracina.

c) Modifica della sintesi proteica a tutti i livelli dalla replicazione dell’RNA, trascrizione, traduzione con RNA di trasferimento alla regolazione (macrolidi, sinergistine, streptomicina, tetraciclina, cloramfenicolo).

d) Azione sul DNA nucleare.

Prescrizione di antibiotici in odontostomatologia

Prescrizione di antibiotici in odontostomatologia

3. Farmacocinetica

L’attività antibatterica è di interesse per il medico nella misura in cui viene esercitata a concentrazioni raggiungibili nell’organismo.

• Quando la concentrazione minima inibente (MIC) dell’ATB sul germe è chiaramente inferiore ai livelli sierici medi ottenibili, il germe è suscettibile.
• Se la MIC è più alta, il germe è resistente.
• Infine, quando la MIC e la concentrazione sierica raggiunta con un dosaggio elevato sono dello stesso ordine, si parla di sensibilità intermedia.

Entrano in gioco altri fattori quali:

•  Diffusione degli ATB nei tessuti (a livello del focolaio infettivo).
•  La via di somministrazione per raggiungere la concentrazione sierica media appropriata.
•  La barriera digestiva…

Per misurare l’attività degli antibiotici si esegue un antibiogramma.

Esistono 3 categorie cliniche di ceppi: 

• Quelli sensibili (quelli per i quali la probabilità di successo terapeutico è elevata) 
•  Resistenti (quelli per i quali esiste un’alta probabilità di fallimento terapeutico indipendentemente dal tipo di trattamento) 
•  Intermedi (quelli per i quali il successo terapeutico è imprevedibile)

Per curare un’infezione è necessario avere nel sito dell’infezione una concentrazione sufficiente e per un tempo sufficiente di un antibiotico attivo contro i batteri responsabili.

4. Resistenza all’ATB

Esistono diversi tipi di resistenza:

La resistenza può essere naturale se il batterio non appartiene allo spettro d’azione dell’ATB. 

La resistenza può anche essere acquisita , possiamo distinguere diversi casi:  

a) Resistenza cromosomica risultante da una mutazione.

b) Resistenze extracromosomiche: 

Il loro supporto genetico è un plasmide (molecola di DNA distinta dal cromosoma, facoltativa per la definizione della specie e che conferisce proprietà aggiuntive riguardanti il ​​metabolismo, il potere patogeno o la resistenza a uno o più ATB). 

I plasmidi vengono trasmessi alle cellule figlie e si replicano come il cromosoma.      

• Questa resistenza acquisita può manifestarsi gradualmente (penicillina) o improvvisamente (streptomicina).
• Può essere reversibile o irreversibile.
• Può essere esteso a uno o più ATB (resistenza incrociata che generalmente si verifica tra ATB di strutture vicine).

5. Associazione e interazione ATB

– Combiniamo 2 o 3 ATB per ottenere il massimo effetto, quindi cerchiamo una sinergia o, nel peggiore dei casi, un’addizione (il problema: l’antagonismo). Esempio: spiramicina + metronidazolo.

– La combinazione di 2 ATB ad azione battericida può avere un effetto additivo o sinergico.

– Gli ATB batteriostatici non sono mai sinergici e possono neutralizzare l’azione degli ATB battericidi (antagonismo).

– Gli ATB associati ad altri farmaci possono dare effetti potenzianti o antagonisti con conseguenze molto significative (vigilanza nei pazienti polimedicati).

6. Criteri per la scelta di un ATB

La scelta di un ATB viene effettuata in base a determinati criteri tra cui:

• Criteri batteriologici:

• Confermare l’infezione batterica.
• Identificare il probabile germe: il medico prescrittore deve conoscere l’ecologia batterica (flora orale + 300 specie elencate), l’epidemiologia ed effettuare un buon esame (per ottenere la diagnosi corretta).
• Criteri fisiologici:

• Raggiungere il sito dell’infezione.

• Criteri farmacologici:

• Raggiungere questo sito con concentrazione sufficiente (che definisce la dose e la via di somministrazione).

• Conoscere l’emivita e la via di eliminazione del farmaco.   

• Criteri individuali o terreno:
  • Soggetto sano o portatore di malattia cronica.
  • Bambino.
  • Persone anziane.
  • Donna incinta…ecc. 
• Criteri economici: costo del farmaco.

Prescrizione di antibiotici in odontostomatologia

Regole di prescrizione

1- Conoscenza e padronanza della farmacologia delle sostanze prescritte

2- Buona scelta dell’ATB in base all’infezione accertata (grado di gravità), alle condizioni mediche del paziente (storia medica e chirurgica, trattamenti in corso e possibili allergie) e alla sua età.

3- La monoterapia di prima linea è la regola (ATBpie probabilistico cieco)

4- È fondamentale rispettare 3 regole essenziali: 

* Colpisci a destra (scelta della molecola: germe responsabile sensibile). (Antibiogramma = opportunità ideale 🡨🡪 da sfruttare).

* Sufficiente (dosi adatte alla patologia e diffusione al sito infetto).

* Per un lungo periodo (per una durata sufficiente, l’eventuale terapia antibiotica deve durare almeno 7 giorni).

Notato :

•  Qualsiasi terapia antibiotica deve durare almeno 7 giorni.
•  Se necessario, può essere esteso.
•  Dopo 72 ore dall’inizio di un ATBpie, valutare il trattamento: nessun miglioramento 🡪 fallimento 🡨🡪 cambiare famiglia ATB o riconsiderare la diagnosi.
•  Per un’efficacia e una tolleranza uguali, scegli l’ATB meno costoso
•  La modalità di somministrazione è modulata dalla garanzia dell’aderenza al trattamento  .

7. Vie di somministrazione 

1/ Terapia antibiotica generale: via orale o parenterale (+++)

2/ Terapia antibiotica locale: 2 metodi

• Rilascio immediato  : la terapia antibiotica curativa locale è giustificata per alcuni trattamenti endodontici (denti necrotici).

• Dentifrici contenenti Metronidazolo: Grinazole® e Imizine® al 10%.
• Spugne contenenti solfato di framicetina e un corticosteroide: Arthrisone®, Cortiscan®, Framicetina, Streptomixina, Pulpomixin®.
• Spugne contenenti metronidazolo: Métrogène® a 4,5 mg
• Spugne: polimixina B solfato + tirotricina = Neocones®

NB : La terapia antibiotica locale (a rilascio immediato) è sconsigliata perché l’azione è troppo breve e può causare resistenza.

• Rilascio controllato : solo le cicline possono essere efficaci nel trattamento della parodontite, attualmente troviamo: 

* Metronidazolo 25% in cartuccia: Elyzol®

* Minociclina : parocline® 2%

* Tetraciclina : actisite®

 * Doxiciclina : atridox®

NB : Queste sostanze utilizzate nell’irrigazione sono efficaci solo come coadiuvanti dei procedimenti meccanici: disincrostazione; emergendo…

8. Classificazione degli ATB

Gli ATB possono essere classificati secondo diversi criteri:

•  Classificazione chimica: in base alla loro struttura molecolare e chimica. 
•  In base al loro spettro d’azione ampio, medio e ristretto. 
•  In base al meccanismo d’azione e al punto d’impatto: parete batterica, membrana citoplasmatica, sintesi proteica, ecc.
• Secondo le famiglie ATB

Principali famiglie di antibiotici utilizzati in odontoiatria

Famiglia di antibiotici	Principi attivi
Beta-lattamici	AmpicillinaPivampicillinaAmoxicillinaAmoxicillina/Acido clavulanico
Cefalosporine 1a generazione 2a generazione 3a generazione	CefalexinaCefoxitinaCefixime (Oroken)Cefotaxime (Claforan)
Ciclini	TetraciclinaDoxiciclinaMinociclina
Macrolidi	Spiramicina Eritromicina Josamicina Azitromicina

Famiglie di antibiotici	Principi attivi
Lincosammide	Clindamicina
Fluorochinolone	Ciprofloxacina
Nitro-5 imidazolo	Metronidazolo

4. Famiglie di antibiotici
   1. β-lattamici :

• ATB battericidi tra cui penicilline (G, M, A); cefalosporine, inibitori delle β-lattamasi (ad esempio acido clavulanico).
• Azione sulla parete batterica.    
• Presenta un rischio allergico: aumentato 🡨🡪 è necessario un attento interrogatorio.   

1. Penicilline 

• Penicilline naturali: sensibili alle penicillinasi:

Peni V o Oracillin (Ospen®) (fenossimetil-penicillina)

Peni G (benzilpenicillina)

Extencillin –biclinocilin (sali di penicillina benzilica)

• Penicilline semisintetiche M: resistenti alle penicillinasi: Oxacillina
• Penicilline a spettro esteso: ampicillina e amoxicillina.

  Amoxicillina + Acido Clavulanico

•  Sono i più utilizzati nella terapia anti-infettiva di prima linea.
• ATB battericidi: azione sulla parete batterica dei batteri Gram + e Gram negativi. 
• Le β-lattamine sono ATB dipendenti dal tempo.
• In pratica: le β-lattamine devono essere prescritte il più frequentemente possibile: almeno 3 dosi al giorno.
• Il loro spettro è descritto come “medio”. 
• Queste molecole possono causare notevoli squilibri nella flora gastrointestinale (diarrea e colite).
• Emivita plasmatica = 1 ora (90 min per le penicilline).
• L’amoxicillina è l’ATB di prima scelta ogni volta che è necessario un ATBpie; se non vi è alcuna controindicazione (CI).
• Commenti: le penicilline vengono prescritte ai pazienti con insufficienza epatica (anche grave) senza modificarne il dosaggio e indipendentemente dalla classe. (predominanza dell’eliminazione renale e solo il 30% viene metabolizzato dal fegato).

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2. Inibitori della β-lattamasi

• Alcuni batteri hanno acquisito la capacità di resistere alle β-lattamine sintetizzando le β-lattamasi che, tramite idrolisi, degradano il nucleo β-lattamico.
• La strategia per l’utilizzo degli inibitori della β-lattamasi che agiscono come substrati suicidi consiste nella somministrazione concomitante di una molecola antibatterica con un inibitore della β-lattamasi.
•  L’acido clavulanico è una delle molecole che si comportano come esca.
• Le sue proprietà farmacocinetiche sono molto simili a quelle dell’amoxicillina.
• Ha un buon assorbimento orale che consente di raggiungere il picco sierico in meno di un’ora.
• Effetti collaterali: disturbi gastrointestinali, reazioni allergiche, favorisce le infezioni da candida (squilibrio della flora).

3. Cefalosporine  

• Sono battericidi e agiscono inibendo la sintesi della parete batterica.
• Poche indicazioni in odontoiatria, fatta eccezione per la sinusite odontogena o se l’antibiogramma lo indica.
• Indicato per pazienti allergici alle β-lattamine.
• Cefalosporine ^{di 1a} generazione : Cefalexina

Cefalosporine ^{di 2a} generazione : Cefoxitina

Cefalosporine ^{di terza} generazione : Cefixime (Oroken®), Cefotaxime (Claforan®)

2. Tetracicline : batteriostatici ad esempio: Doxiciclina: vibramycin®, ossitetraciclina.

• Distinguiamo: 

* Molecole ^{di 1a} generazione : clortetraciclina, ossitetraciclina, tetraciclina.

* Molecole di seconda generazione ottenute per semisintesi: doxiciclina e minociclina: la loro azione è più prolungata.

• In odontoiatria, l’uso delle tetracicline è riservato a indicazioni molto limitate. Si tratta principalmente di parodontiti aggressive a cui si aggiunge il trattamento meccanico locale. Questa indicazione è ufficialmente riconosciuta solo per la doxiciclina.
• Presenta il rischio di discromia dentale e fotosensibilità.

3. Macrolidi e composti correlati : batteriostatici

• Meno allergenici, ad esempio: Eritromicina, Spiramicina, Josamicina.
• Buona tolleranza. 
• Tuttavia, presentano interazioni farmacologiche con molti prodotti, tra cui: derivati ​​dell’ergot, carbamazepina, teofillina, bromocriptina, ciclosporina.
• Il macrolide più noto: la spiramicina, in combinazione o meno con metronidazolo (Orogyl®, Biorogyl® e altri generici).
• L’emivita plasmatica dei macrolidi varia a seconda delle molecole considerate. Per l’eritromicina sono necessarie dalle 2 alle 3 ore, per la josamicina dalle 4 alle 5 ore, per la claritromicina dalle 7 alle 8 ore e per l’azitromicina sono necessarie più di 20 ore.
• La dose di prescrizione può quindi variare da tre dosi al giorno per l’eritromicina o la spiramicina a una dose al giorno per l’azitromicina.

* Prodotti correlati : ad esempio: Lincosamidi (Lincocine®), Sinergistine (Pristinamicina: Pyostacine®).             

4. Sulfonamidi : batteriostatici, ad esempio Bactrim, salozopirina, ecc.

• Molecole inibitrici dell’acido folico: sulfonamidi. 
• La loro prescrizione è molto ridotta in odontostomatologia 
• Può causare reazioni allergiche (sindrome di Stevens-Johnson o di Lyell).

5. Feniloli : ex Cloramfenicolo, Tiamfenicolo.

• Non prescritto in odontostomatologia.
• Presentano un rischio di soppressione del midollo osseo e di incidenti mortali nei neonati.

6. Nitro 5 imidazoli : 

Questa famiglia comprende diverse molecole (Ornidazolo, Tinidazolo) tra cui le più utilizzate in infettivologia orale: 

• Il metronidazolo (Flagyl®) è un antibiotico battericida, inibisce la sintesi degli acidi nucleici.
• Viene utilizzato per il trattamento delle infezioni causate da batteri anaerobi e protozoi.
• In odontostomatologia viene quasi sempre utilizzato in associazione.            
• Nucleo attivo: 5-nitroimidazolo con varie sostituzioni.

NB : La prescrizione di nitroimidazolo a un paziente che assume antivitamina K può comportare un aumento dell’effetto dell’anticoagulante orale e del rischio di sanguinamento, riducendone il metabolismo epatico.

7. Altri antibiotici:

Alcune ATB vengono menzionate solo per il loro interesse nella profilassi dell’endocardite infettiva o per la loro applicazione locale.

1. Glicopeptidi:

• Sono riservati all’uso ospedaliero
• Battericidi
• Teicoplanina (Targocid®) e Vancomicina utilizzate nella profilassi dell’endocardite batterica, in caso di allergia alle β-lattamine, per interventi chirurgici orali e dentali in anestesia generale.
• Emivita = da 40 a 70 ore
• Dosaggio: 400 mg 1 ora prima della procedura per via endovenosa (non adatto ai bambini).

2. Aminoglicosidi: gentamicina (80 mg)

•  Battericida
•  Emivita = 2 ore
•  Eliminazione urinaria (attenzione in caso di nefropatie)
•  Vie di somministrazione: intramuscolare (IM); endovenoso (IV: infusione); locale: in unguento e collirio
•  Interesse per l’odontoiatria: sinergia con le penicilline nelle infezioni gravi diffuse o ostinate
•  Controindicazioni: miorilassanti (miastenia), curativi, diuretici (ipertensione). 
•  Sono ototossici.

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8. ATB locale

L’industria farmaceutica propone regolarmente nuovi farmaci a base di ATB per applicazione locale in endodonzia (Grinazole®), parodontologia (Elyzol®: metronidazolo) o in chirurgia (Neocones®, ecc.).

Ad eccezione dell’oftalmologia, l’AFSSAPS 2011 ha emesso raccomandazioni sfavorevoli per quanto riguarda la terapia antibiotica locale, che non è in alcun modo raccomandata per le infezioni orali e dentali. 

Scrittura di ricette

• Scrivere una ricetta non è un atto banale. Questo atto è regolato da regole severe ed è principalmente inquadrato da tre codici: 

• il Codice Etico, 
• il Codice della Salute Pubblica e 
• il Codice della previdenza sociale.

• La prescrizione deve essere redatta in modo accurato e leggibile sia per il paziente che per il farmacista.
• Deve contenere informazioni obbligatorie.
• Informazioni relative al medico prescrittore

Le uniche indicazioni che un medico è autorizzato a menzionare sui suoi fogli di prescrizione sono:

• I loro nomi, nomi propri, indirizzi postali ed elettronici professionali, numeri di telefono e fax, orari di consulenza.
• La sua qualità e la sua specialità;
•  Diplomi, titoli e funzioni riconosciuti dal Consiglio Nazionale dell’Ordine degli Odontoiatri (e degli Odontoiatri);
• La prescrizione deve recare anche la firma del medico .
• Si prega di notare che è obbligatorio inserire la data in cui viene effettuato l’ordine .
• Informazioni per il paziente

• Sono essenziali  il nome e il cognome del beneficiario .
• Se la persona è un bambino di età inferiore ai 15 anni o una persona anziana, è necessario aggiungere età, peso e altezza .
• Informazioni relative al prodotto prescritto

Sono obbligatori:

• Il nome della specialità (princeps o generico) o il nome comune internazionale del principio attivo (DCI);
•  Dosaggio e forma farmaceutica ;
• Numero di unità di imballaggio  : l’unità di imballaggio può essere una scatola, una bottiglia, un tubo, un blister, ecc.
• L’affermazione: quantità sufficiente (QSP) per x giorni può essere utilizzata per consentire al farmacista di dispensare il numero appropriato di unità.
• Dosaggio : ovvero il numero di unità per dose, il numero di dosi nelle 24 ore con l’intervallo di tempo tra due dosi e la durata totale del trattamento . Se si tratta di un preparato, è necessario menzionarne la formula dettagliata.
•  Le istruzioni per l’uso, ovvero il momento appropriato per assumerlo o le specifiche dell’assunzione (ad esempio diluizione con acqua)
•  Il numero di rinnovi delle prescrizioni , se necessario.

Prescrizione di antibiotici in odontostomatologia

Conclusione

• La prescrizione degli antibiotici segue delle regole e tiene conto della storia del paziente e dei possibili rischi di selezione di batteri resistenti.
• Una conoscenza approfondita delle diverse classi di farmaci è un punto essenziale per il successo del trattamento .
• In molte situazioni di medicina orale, l’amoxicillina è l’antibiotico di scelta; Il suo spettro antimicrobico, particolarmente adatto alle infezioni stomatologiche, e la sua elevata tolleranza, ne fanno una molecola particolarmente interessante. Nei casi in cui non sia possibile prescriverlo, la scelta deve allora ricadere su altre molecole disponibili, di cui deve essere valutato il rapporto beneficio/rischio per il paziente da trattare.

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