Preparazione del canale radicolare: diverse tecniche

Preparazione del canale radicolare: diverse tecniche

1. Definizione generale del concetto:

La preparazione del canale radicolare è la fase più importante del trattamento endodontico. Il suo obiettivo principale è quello di eliminare il più completamente possibile il contenuto organico del sistema canalare (polpa, detriti necrotici, germi e prodotti di degradazione, ecc.) ed eventualmente il suo contenuto minerale patologico (pulpoliti e calcificazioni varie, ecc.)

Questa sagomatura del canale viene effettuata meccanicamente mediante strumenti endodontici e chimicamente mediante l’azione di una soluzione disinfettante utilizzata e rinnovata costantemente durante il trattamento.

Anche dopo diversi decenni di endodonzia moderna, ci sono ancora disaccordi sulla forma ideale da dare al canale per consentire una pulizia ottimale e un’otturazione di qualità. Dagli anni ’70, abbiamo osservato l’emergere simultaneo di due scuole… la scuola americana difende il suo principio di conicità del limite apicale, la scuola scandinava sostiene una forma del canale più cilindrica con la formazione di un’ampia scatola apicale a uno o due mm dall’apice radiografico.

I due concetti principali di formattazione:

Scuola scandinava, approccio “standardizzato” 1960 di John Ingle:

 I concetti di questo metodo tengono conto di una maggiore protezione del periodonto periapicale.

 Nella tecnica standardizzata, l’obiettivo è quello di ottenere un allargamento apicale e creare una “scatola apicale” o “stop apicale” per bloccare i materiali da otturazione del canale radicolare.

 La scuola scandinava consiglia di interrompere la preparazione a 1 o 2 mm dall’apice radiologico e di strumentare il canale fino ad un diametro di 60-80/100 in modo da creare una “scatola apicale”.

 Nei denti infetti, questa scuola sconsiglia la TRT endodontica in un’unica seduta.

 Scuola americana, approccio basato sulla conicità = Schilder (1974):

 La tecnica schilderiana prevede di mantenere il forame apicale il più stretto possibile e di creare una conicità a partire dal limite di preparazione apicale.

 La parte apicale del canale ha la forma di un imbuto.

2) Obiettivi della modellazione del sistema dei canali: (Schilder, 1974; Machtou et al., 1993

  A) Obiettivi biologici:

rispetto del periapice : Il periapice non deve aver subito irritazioni tossiche (propulsione di detriti necrotici), meccaniche (sovrastrumentazione) o chimiche (irriganti).

Rifilatura : la rifilatura consente l’eliminazione di tutto il tessuto pulpare vivo, necrotico o potenzialmente necrotico.

B) obiettivi meccanici:

Conicità:

Il canale dovrebbe allargarsi regolarmente dall’orifizio apicale a quello coronale e fondersi con le pareti della cavità di accesso.

Preparazione del canale radicolare: diverse tecniche

 Strato:

Ad eccezione della regione apicale, l’anatomia del canale riproduce il contorno esterno della radice. Per ragioni meccaniche, legate principalmente alla resistenza della radice, il canale pulito e sagomato deve essere modellato sulla sua anatomia originale, ma più largo. 

Mantenimento della posizione del forame:

Comprendere l’importanza di questo obiettivo e raggiungerlo è la chiave del successo in Endodonzia. Il forame apicale deve essere mantenuto nella sua posizione spaziale originale sulla superficie della radice. In nessun caso deve essere spostato, strappato o perso durante la preparazione del canale radicolare.

Diametro del forame:

Il diametro del forame deve essere mantenuto il più piccolo possibile. Dal punto di vista biologico è inutile allargare eccessivamente la regione apicale per ottenere un’eccellente pulizia. Mantenendo stretto il forame si conferisce al canale la forma di resistenza richiesta.

3) Cateterizzazione:

Il cateterismo è la prima esplorazione da parte dell’operatore del mondo sconosciuto del sistema dei canali. Si esegue con uno strumento sottile e flessibile; in genere una lima K n. 8/100 o 10/100, 15/100 di mm precurvata che viene fatta scorrere con la punta delle dita fino al forame apicale. Ci fornisce informazioni sull’anatomia del canale, sulla presenza di curvature, sulle interferenze con le pareti della cavità di accesso, sulle ramificazioni e sul volume del canale.

Strumenti per cateterizzazione:

 La maggior parte degli autori concorda nell’utilizzare il file di tipo K n=° 6, 8, 10, 15

 Gli strumenti MMC sono particolarmente adatti a questa funzione.

 In alternativa è possibile utilizzare i perni K.

Sequenza strumentale e tecnica:

 Il sistema canalare deve essere lubrificato con prodotti irrigui prima della penetrazione dello strumento.

 Tutti gli strumenti devono essere prepiegati prima di essere introdotti nel canale.

 L’eventuale penetrazione iniziale avviene secondo un movimento lineare continuo dello strumento in direzione apicale, associato ad una rotazione di 1/8 di giro in senso orario con ritorno alla posizione di partenza mediante un 1/8 di giro inverso

Oggigiorno sono disponibili strumenti per cateterizzazione in nichel-titanio (Ni-Ti) utilizzati in rotazione continua, come i PathFile o i G-file. Questi strumenti consentirebbero un passaggio più rapido e sicuro fino al terzo apicale (senza rischio di formazione di blocco) rispettando il più possibile l’anatomia del canale grazie alla loro flessibilità e bassa conicità.

4) Pulizia e sagomatura del canale:

Queste due fasi, un tempo molto diverse, sono ora una e la stessa: la pulizia del canale viene eseguita contemporaneamente alla sagomatura del canale stesso, con l’ausilio di un’irrigazione antisettica e solvente permanente. 

La preparazione del canale radicolare deve consistere nel collegare la cavità di accesso al canale in modo che le lime scorrano lungo le pareti dall’una all’altra senza incastrarsi. Ciò presuppone quindi la creazione di una pendenza continua che vada dal limite apicale prescelto fino alla cavità di accesso. La preparazione consisterà nell’ottenere 

di uno spazio radicolare allargato e disinfettato (cioè batteriologicamente accettabile) con pareti lisce che rispettano l’anatomia originale del canale.

4-3-Lunghezza di lavoro e limite apicale della preparazione LT:

La lunghezza di lavoro (WL) è la distanza tra il confine apicale e un punto di riferimento coronale fisso. Esistono diversi modi per determinare la lunghezza di lavoro. Infatti, la LT può essere determinata radiograficamente, elettronicamente o tramite il senso tattile. Una determinazione errata del LT comporta una sovrastrumentazione che porta a un eccesso di materiale di riempimento o una sottostrumentazione che porta a un riempimento insufficiente. 

 4-3-1-Anatomia apicale:

Kuttler ha effettuato uno studio anatomico della regione apicale della radice, sono identificabili diverse strutture (Kuttler, 1955):

 La costrizione apicale, che è il punto più stretto apicalmente, oppone 2 coni opponibili per la loro sommità, uno dentinale che si restringe fino alla giunzione cemento-dentinale, l’altro cementizio che si allarga verso il parodonto, formando il foro apicale.

Giunzione cemento-dentina (CDJ ) = luogo di confluenza della dentina e del cemento sulle pareti del canale

– L’apice anatomico : detto anche vertice del dente o anche cupola apicale, è una struttura anatomica.

– L’apice radiologico: è l’immagine proiettata della parte più apicale del dente che appare su una radiografia eseguita senza deformazioni .

– Forame apicale: è l’uscita principale del canale verso il parodonto limitata dalle pareti del cemento, a differenza della costrizione, non è clinicamente identificabile .

Restringimento apicale  : la zona più stretta del canale. La sua posizione è sempre molto vicina al forame

 I dati statistici incrociati da Kuttler posizionano la costrizione apicale in media a 0,5-0,1 mm dal forame apicale.

diagramma della regione apicale (secondo Kuttler) (Perard et al., 2009).

1: costrizione apicale. Sopra il punto 1 osserviamo il cono dentinale.

2: giunzione cemento-dentinale.

 3: distanza che separa il centro del forame dalla giunzione cementodentinale (cono cementizio), 

4: forame.

 5: distanza che separa il centro del foro dal vertice .

Scelta del limite apicale:

 La preparazione del canale deve essere localizzata a livello della giunzione disco-discale e avrà una forma appuntita, questo cono costituisce la matrice dentinale destinata a ricevere l’otturazione.

 Rispetto all’apice radiografico sarà localizzato:

 A 0,5 mm se pensiamo che il canale sia dritto

 A 1 mm se si sospetta che il canale sia deviato apicale (curvatura)

 A 1 mm nel caso di una radice con riassorbimento

Preparazione del canale radicolare: diverse tecniche

4-3-2-Determinazione della lunghezza di lavoro :

1. Metodi empirici:

In base al senso tattile e all’esperienza dell’operatore o alla sensazione dolorosa del paziente al superamento del limite apicale.

Oggigiorno questa tecnica non è più utilizzata a causa dei notevoli progressi scientifici compiuti nel campo della radiologia e successivamente dei localizzatori apicali.

B) Il metodo radiografico:

Per molti anni, l’uso della radiografia retroalveolare per determinare il LT in endodonzia è stato considerato una tecnica affidabile e riproducibile. Il metodo più ampiamente utilizzato per analizzare le immagini radiografiche, che conserveremo, è quello descritto da Beveridge nel 1966. Esso comprende due fasi:

Analisi dell’immagine preoperatoria : 

La misurazione approssimativa della lunghezza della radice in questa prima immagine (LT stimato) può essere facilitata dall’uso di griglie radiometriche opache.

Analisi della radiografia in atto: 

Con lo strumento (lima K o perno) portato al LT stimato meno 0,5 o 1 mm, consentendo la regolazione della misurazione su un colpo aggiuntivo se necessario

 C) Radiovisiografia (RVG): 

Permette di ottenere un’immagine di buona qualità ma soprattutto più facile da utilizzare clinicamente e da archiviare. La radiografia digitale ha permesso di abbassare le dosi di irradiazione, di ridurre sensibilmente i tempi di acquisizione delle immagini e di giocare sulla variazione del contrasto per identificare meglio le strutture anatomiche di nostro interesse.

D) Localizzatore dell’apice:

 Dopo aver posizionato l’elettrodo labiale e acceso il localizzatore, il secondo elettrodo viene messo a contatto con lo strumento, che viene fatto avanzare nel canale finché il segnale non indica il “forame”.

Il fermo in silicone viene regolato rispetto a un marcatore coronale orizzontale stabile e la lunghezza indicata viene misurata utilizzando un righello millimetrato. Questa lunghezza misurata corrisponde a quella del forame.

Preparazione del canale radicolare: diverse tecniche

4-3-3-Permeabilità del canale :

Il passaggio ripetuto degli strumenti di modellazione è accompagnato dalla produzione di detriti sia nei canali principali che negli istmi intercanalari. Questi ultimi favoriscono la formazione di veri e propri tappi che possono ostruire il lume del canale e impedire la progressione strumentale. Per questo motivo si consiglia l’uso di un cosiddetto strumento di permeabilità. Si tratta di una lima di piccolo diametro, paragonabile a quella utilizzata per la cateterizzazione, flessibile e in grado di superare leggermente il forame apicale. Il suo utilizzo favorisce inoltre il mantenimento della traiettoria del canale

4 -3-4-Il file apicale master (LAM):

Si tratta del file di calibro più grande che raggiunge la lunghezza di lavoro senza vincoli e che determina il diametro apicale finale della preparazione (almeno -25/100 mm) e dell’otturazione di questo canale. Considerazioni anatomiche o patologiche (dente infetto) possono tuttavia indurre il professionista ad aumentare il calibro della preparazione apicale o la conicità apicale.

Tecniche di modellamento delle radici 4-4:

Tecnica standardizzata:

All’origine dell’approccio scandinavo. Una volta determinata la lunghezza di lavoro a monte di 0,5-1 mm dall’apice anatomico, si inizia la sagomatura del canale mediante l’inserimento di diversi strumenti di diametro crescente fino al LT, fino alla formazione di una “scatola apicale”. I file K vengono utilizzati con un ritiro di ¼ di giro per tagliare i frammenti di dentina, mentre i raschietti corrispondenti vengono utilizzati per rimuovere i detriti sciolti seguendo la sequenza:

• – Anno 08 
•             – 10 anni
• -K 15 ⇒ Raschietto 15
• – K 20 ⇒ Raschietto 20 
•               -K 25 ⇒ Raschietto 25

Fai un passo indietro:

La tecnica apico-coronarica prevede l’allargamento progressivo in fasi successive e programmate. Dopo la cateterizzazione e la determinazione del LT, sotto irrigazione di 1-2 ml di ipoclorito di sodio al 2,5% tra ogni passaggio dello strumento, la sequenza è la seguente:

 File K o perni = 15 20 25 alla lunghezza di lavoro sotto irrigazione con 2 mL di NaOCl

Italiano:

Passaggio del file riassuntivo K10 o K15 

Tecnica seriale:

La tecnica seriale è di particolare interesse quando è impossibile raggiungere direttamente la lunghezza di lavoro utilizzando una lima da 15 (canali sottili o curvi). Machtou et al., (1993) raccomandano una modellazione iniziale del terzo medio rispettando la seguente sequenza. Passaggio seriale dei pin dal 15 al 35, a partire dalla lunghezza inizialmente raggiunta dalla lima K 15 (“LT iniziale”). Questa lunghezza è ovviamente inferiore alla lunghezza di lavoro effettiva (“LT”):

•  mandrino 15 a lunghezza di lavoro 
•  perno 20 alla lunghezza meno 1mm
•  perno 25 alla lunghezza meno 2mm 
• perno 30 alla lunghezza meno 3mm 
• perno 35 alla lunghezza meno 4mm

Questa sequenza consente un allargamento coronale che libera gli strumenti dai vincoli parietali e consente quindi alla lima K 15 di scendere più in profondità rispetto a prima. Questa nuova lunghezza di lavoro è il punto di partenza per una nuova sequenza di mandrini.

Tecnica delle Forze Bilanciate (Roane):

Lo scopo di questa tecnica era quello di limitare il fenomeno del trasporto apicale durante la strumentazione manuale, in particolare in trazione. Il movimento è suddiviso come segue:

 – ¼ di giro in senso orario associato alla pressione apicale, inserimento dei bordi dello strumento nelle pareti dentinali, mediante leggero effetto avvitamento.

 – ¾ di giro in senso antiorario tenendo fermo lo strumento, tagliando così le pareti.

 Rotazione completa in senso orario per caricare i detriti nelle bobine, quindi ritirarsi per evacuarli e consentire l’irrigazione.

 L’autore nota che la dinamica dello strumento e il suo movimento rotatorio alternato 

senso orario/antiorario è all’origine del centraggio naturale dello strumento nel canale e del mantenimento della traiettoria iniziale.

Tecnica manuale e rotatoria:

Si tratta infatti della tecnica “step back” di Schilder, dove una parte della preparazione del canale viene eseguita manualmente come già descritto, un’altra parte utilizzando strumenti rotanti rappresentati da frese, esse servono all’allargamento della parte coronale in modo da raddrizzare la curvatura ed eliminare le interferenze e favorire così l’accesso strumentale al terzo apicale. Esistono molti tipi di punte da trapano; le più comunemente utilizzate sono le punte da trapano Gates Gilden e le punte da trapano Largo. L’uso delle frese deve sempre essere limitato alla porzione rettilinea dei canali, dato il rischio maggiore di perforazione nel caso in cui si cerchi di attraversare una curvatura del canale. 

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4-5-Incidenti durante la formattazione:

Gli incidenti di modellamento sono spesso legati a fenomeni di trasporto viario, in fasi più o meno avanzate.

Il trasporto è definito come una deviazione intraradicolare iatrogena del percorso del canale principale, dovuta alla memoria elastica degli strumenti endodontici. Il trasporto è descritto come interno quando gli strumenti sono confinati nel canale, ed esterno quando si verifica una sovrastrumentazione, con conseguente lacerazione del forame. In presenza di canali curvi il trasporto della luce è spesso inevitabile.

Spogliarello:

Lo stripping è una lesione iatrogena. Consiste in una preparazione eccessiva della parte interna della curvatura del canale, con conseguente perforazione laterale. Questo fenomeno si riscontra più particolarmente sulla faccia distale delle radici mesiali dei molari mandibolari. È molto difficile individuare l’asse originario del canale e per questo motivo le pareti non sono strumentate.

Deformazione apicale:

All’aumentare del diametro degli strumenti (la loro rigidità) e dello sforzo esercitato, si osserva un raddrizzamento della curvatura apicale e uno spostamento del forame, responsabile di una sua ovalizzazione (detta Zipping). Questa apertura del forame a forma di “clessidra” rende molto difficile la sigillatura dell’otturazione e predispone il materiale di otturazione alla fuoriuscita.

Canale falso:

 Fase successiva all’arresto in cui il lavoro di forza continua ed è caratterizzata dalla creazione di un canale iatrogeno che può portare alla perforazione. La radice viene indebolita dalla creazione di una zona debole. Riprendere il percorso originale è difficile a causa della tendenza degli strumenti a incastrarsi nel falso canale.

Fermare:

 L’arresto è dovuto al lavoro di forza svolto dall’operatore e alla mancanza di flessibilità dello strumento. Si tratta di una lacerazione di una zona ristretta, spesso localizzata a livello di una curvatura canalare significativa, che provoca la deviazione del canale e il blocco dello strumento.

Perforazione: 

La perforazione è la conseguenza iatrogena della preparazione strumentale di un falso canale. Lo strumento attraversa quindi la dentina radicolare e il cemento e fa sì che la rete canalare comunichi con il desmodonte, creando irritazione che può causare danni irreversibili ai tessuti periapicali, portando all’estrazione.

Preparazione Crown-Down o corono-apicale (Papin e Marshall 1980):

Tecnica di sagomatura corono-apicale, che richiede l’utilizzo di strumenti di diametro decrescente e/o conicità in direzione apicale.

I vincoli parietali coronali vengono poi progressivamente eliminati in direzione apicale, consentendo l’avanzamento di strumenti di diametro o conicità inferiori. Inoltre, la tecnica ha il vantaggio di introdurre gli strumenti all’apice solo dopo aver disinfettato il terzo coronale e mediano. Questa tecnica viene solitamente eseguita con strumenti a rotazione continua.

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