Preparativi per corone a copertura totale

Preparativi per corone a copertura totale

Introduzione

La protesi articolare è l’arte e il metodo di ricostruzione e sostituzione dei denti danneggiati o mancanti con corone e ponti in metallo fuso, metallo-ceramica e ceramica-ceramica.

Tra le corone a copertura totale distinguiamo: 

• la corona fusa.

• La corona con intarsio vestibolare.

• La corona in ceramica-metallo.

• La corona della giacca.

Per ottenere un trattamento protesico fisso di successo è necessario combinare attentamente diversi aspetti della terapia odontoiatrica. 

1. Preparazione clinica:

La preparazione (o taglio) del moncone consiste nel ridurre le superfici coronali di un certo volume di tessuto, allo scopo di separarle dai denti adiacenti e antagonisti, al fine di interporre l’elemento protesico.

Si possono utilizzare due metodi che forniscono un controllo quantitativo preciso dello spessore del preparato:

• Il metodo di preparazione denominato penetrazione controllata, mediante la creazione di solchi di guida.
• Metodo di controllo mediante chiave in silicone tagliata lungo un asse vestibolo-linguale, che funge da guida di riduzione.

1.1. Dimensioni di un dente posteriore:

Prendiamo come esempio il primo molare inferiore.

• La strumentazione verrà quotata in base alla fase della dimensione e della faccia considerata.
• Se il dente è vitale, viene somministrata un’anestesia loco-regionale.
• Durante tutto il taglio è necessario lavorare lungo l’asse di inserimento scelto e sotto raffreddamento ad acqua per non danneggiare la salute dei tessuti, in particolare della polpa (rischio di necrosi).

1° ^passo : Riduzione del FO:

Il suo obiettivo è quello di disimpegnare questo FO creando uno spazio sufficiente (1 mm) rispetto ai denti opposti rispetto allo spessore del metallo. 

Per questa riduzione si può utilizzare una fresa a disco diamantato (o mola abrasiva) oppure una fresa cilindrico-conica spessa. Quest’ultimo sarà orientato verso il centro della FO (solco MD) rispettando l’inclinazione delle cuspidi (pendenza della cuspide). I passaggi successivi della fresa mesio-distalmente sul lato V e sul lato L devono dare luogo ad una riduzione uniforme che mantenga l’aspetto generale dell’inclinazione concava della faccia occlusale.

2° ^step : Riduzione delle facce prossimali:

• La qualità di un moncone risiede principalmente nella preparazione delle sue facce prossimali (ritenzione). La rifinitura consiste nell’eliminare i punti di contatto con i denti adiacenti, nonché le sporgenze anatomiche di queste facce.
• Per fare questo, una fresa a tronco di cono fine montata su una turbina inizia la riduzione in direzione VL, poi in direzione LV finché non viene eliminato il punto di contatto M, quindi D.
• In nessun caso si devono toccare i denti adiacenti (altrimenti protezione tramite matrice metallica).
• Una fresa conica più grande conferirà quindi l’orientamento generale delle facce M e D, aumentando la separazione con quelle adiacenti e impostando il 1° grado di convergenza verso la FO (sformo) da 3° a 10° a seconda dell’altezza della corona.

3° ^passo : Riduzioni delle facce V. e L.:

Il suo scopo è quello di rimuovere le curve a V e a L utilizzando una fresa a tronco di cono con un’estremità arrotondata. Il limite cervicale verrà iniziato a livello sopragengivale, dando sollievo a queste due facce (convergenza verso la FO) (angolo da 5° a 10°).

4° ^passo : Arrotondare gli angoli prossimo-laterali:

Gli angoli di collegamento V.Iv1. e gli angoli VD e LM e LD vengono arrotondati utilizzando la fresa conica a estremità arrotondata, unendo così le facce V e L alle facce prossimali (Met D).

5° ^passaggio : Smussatura dei bordi esterni del FO:

Il bordo periferico dell’FO che lo unisce alle facce VLM e D verrà smussato e arrotondato utilizzando la fresa conica con estremità arrotondata.

Lo smusso sarà più ampio sulla pendenza esterna delle cuspidi di appoggio (V per il 1° Mol. ^inferiore ), questo per avere uno spessore di metallo sufficiente a questo livello e per avere una corretta morfologia della corona fusa.

6° ^volta : Completamento del limite cervicale:

La fresa conica con estremità arrotondata o la fresa conica oblunga con estremità arrotondata consentiranno di rifinire il limite cervicale a forma di filetto (o quarto di giro) a livello giustagengivale sul lato V (se l’altezza coronale è sufficiente), sul lato L e a livello delle facce prossimali.

Pertanto il raccordo sarà periferico con una larghezza compresa tra 0,4 e 0,6 mm.

7° ^passo : lucidatura del ceppo:

Le superfici tagliate con frese diamantate sono ruvide (tirano durante la presa dell’impronta). La loro lucidatura è essenziale e verrà effettuata con frese di finitura multilama in carburo di tungsteno, utilizzando poi coni in silicone e mole abrasive sotto getto d’acqua.

1.1. Dimensioni di un dente anteriore:

Non tutti i denti sono adatti per una corona composita. È fondamentale riuscire a ridurre sufficientemente il dente, senza danneggiare la polpa e mantenendo al contempo un supporto sicuro per la corona. In altre parole, il dente deve avere uno spessore adeguato.

Altrimenti, essendo gli spessori di resina e metallo troppo sottili, la solidità e l’estetica della corona del dente risultano compromesse.

Prendiamo come esempio l’incisivo centrale superiore. 

Dimensione bordo libero:

Il bordo incisale libero deve essere piatto e inclinato in direzione palatale per i denti superiori e in direzione vestibolare per i denti inferiori.

Nel caso di un canino, sarà necessario rispettare entrambi i lati della punta del canino.

Faccia vestibolare: 

• Preparazione dei solchi di riferimento vestibolari sulla parte incisale e cervicale: vengono realizzati utilizzando una fresa diamantata conica a punta piatta. La faccia vestibolare dell’incisivo viene ridotta su due piani: uno cervicale e uno incisale per evitare qualsiasi lesione pulpare e per avere uno spessore uniforme del materiale protesico su questa faccia.
• Riduzione della parte incisale della faccia vestibolare Eliminando le porzioni di smalto rimanenti tra i diversi solchi di riferimento. 
• Riduzione della parte cervicale vestibolare e sviluppo della spalla vestibolare e dei piatti prossimali: a questo scopo, la fresa diamantata conica con estremità piatta viene tenuta perpendicolarmente al piano cervico-vestibolare e segue l’anello gengivale senza danneggiarlo. La spalla è tagliata ad angolo retto rispetto alla faccia vestibolare e si estende sulle facce prossimali oltre i punti di contatto per terminare con uno smusso sulla faccia palatale. 
• Questa spalla viene prima tagliata a livello giustagengivale e poi abbassata al suo livello sottogengivale finale di 5-6/10 mm di profondità per motivi estetici.
• Per la finitura della spalla si utilizza una fresa per spallamenti con pareti lisce e un’estremità piatta abrasiva. 

Faccia palatale:

• Riduzione della parte angolare: si esegue con una fresa diamantata con estremità arrotondata; lo smusso viene tagliato direttamente fino al livello finale. La fresa viene tenuta parallelamente alla parte cervicale di questo viso. Lo smusso si estende sulle facce prossimali fino ad incontrare la spalla. Il terzo cervicale del moncone forma un anello cilindrico, che costituisce la principale zona di ritenzione a livello degli incisivi e dei canini. 
• Riduzione della concavità palatale: lo spessore da ridurre dipende dai rapporti occlusali con i denti antagonisti. Bisogna lasciare spazio sufficiente per lo spessore del metallo (2 mm). 

Rifinitura, controllo e lucidatura della preparazione:

• Tutti gli angoli e i bordi devono essere arrotondati.
• Controllare che la superficie vestibolare del moncone sia arretrata rispetto ai denti adiacenti.
• Regolarizzare la spalla utilizzando uno scalpello per smalto e controllarne il livello sottogengivale vestibolare.
• Lucidare la preparazione come per il CC.
• Prima di dimettere il paziente, la preparazione deve essere protetta con una capsula temporanea per ripristinarne l’estetica e la funzionalità.

Preparativi per corone a copertura totale

3. La corona fusa:

3.1- Definizione: 

La corona fusa o corona metallica di copertura (CMR) è un dispositivo protesico semplice, interamente fuso in  lega (preziosa, semipreziosa o non preziosa) che consiste nel ricoprire completamente la parte coronale di un dente, precedentemente preparata con una strumentazione specifica, allo scopo di conferirgli una morfologia adatta alle sue diverse funzioni.

3.2. Indicazioni:

• La corona fusa è indicata sia per i denti posteriori con polpa che per quelli senza polpa.
• Indicato principalmente per proteggere i denti ricostituiti che presentano pareti fragili (ricostruzioni complesse).
•  Migliorare la funzione occlusale di un dente posteriore la cui superficie occlusale non si adatta fisiologicamente agli antagonisti (malposizione).
• Indicato come supporto preventivo del gancio PPA in una bocca sensibile alla carie.
• Per ripristinare la FO dei denti sporgenti la cui altezza deve essere ridotta (ripristino del piano occlusale in generale).
• Indicato come mezzo di ancoraggio di ponti e come supporto di attacco intra o extra coronarico nel caso di connessioni con protesi rimovibili (protesi composite).

3.3. Controindicazioni: 

• Lesioni apicali o periapicali difficili da trattare e stabilizzare.
• Sui denti anteriori dove il fattore estetico ha la precedenza.
• Quando il dente opposto è un CCM.
• Lesioni intraradicolari (forcazioni) soprattutto mascellari perché nella mandibola l’emisezione del dente consente di mantenere una delle due radici.
• Lisi ossea che riduce il rapporto clinico corona-radice.
• Malattia parodontale non stabilizzata.
• Fratture sottogengivali significative o fratture radicolari, a forma di flauto, che non consentono una corona ermetica (assenza di ermeticità).
• In caso di bassa altezza coronale all’interno di un’occlusione stretta.
• Nelle vicinanze di un dente incluso in evoluzione o soprannumerario (controindicazione temporanea). 

3.4. Vantaggi e svantaggi  : 

• Unico inconveniente: antiestetico (metallo).
• D’altro canto, molti vantaggi: 

• Resistente, solido.
• Ben tollerato dalla gengiva marginale.
•  Pochi danni al tessuto dentale.
•  Basso costo.
•  Facile costruzione di un laboratorio.

3.5. Principio di preparazione:

Il limite cervicale ha la forma di un cono periferico (quarto di giro) a livello sopragengivale (se l’altezza coronale è sufficiente) e di larghezza compresa tra 0,4 e 0,6 mm.

Preparativi per corone a copertura totale

4. La corona intarsiata vestibolare:

4.1. Definizione :

La corona vestibolare intarsiata è una corona a copertura totale realizzata in metallo fuso, che reca sulla sua faccia vestibolare un elemento cosmetico in porcellana o resina, per scopi estetici. L’elemento cosmetico è una maschera realizzata cuocendo polvere di porcellana nella cavità ricavata sulla faccia vestibolare della struttura metallica fusa.

4.2. Vantaggi:

• Soddisfa i requisiti meccanici, preservando l’integrità dentale e la vitalità del dente preparato (robustezza, ritenzione).
• Resistenza di una corona rivestita in metallo.
• Ripristino dell’estetica.
• Può essere realizzato nel materiale che preferiamo (preziosi, non preziosi).
• Soddisfa la maggior parte dei pazienti.
• Ben regolato, è ben tollerato dalla gengiva.
• Poco costoso per il restauro estetico.
• Facilmente integrabile nelle ricostruzioni dei ponti.
• È anche un buon supporto per protesi rimovibili.

4.3. Svantaggi del “resina CIV”:

Risiedono nella sfaccettatura e nella sua unione con il metallo sottostante

• Mancanza di adesione della resina al metallo sottostante.
• Rischio di allentamento delle faccette.
• Invecchiamento della resina.
• Scolorimento della resina per infiltrazione.
• Mancanza di durezza.
• Usura rapida sotto l’effetto dello spazzolamento o dei ganci di una protesi parziale rimovibile.

4.4. Indicazioni:

Sono una combinazione delle indicazioni della corona completamente in metallo e delle indicazioni della corona a giacca.

• Per qualsiasi ricostruzione protesica singola o multipla dei denti anteriori (incisivi, canini) nella mascella e nella mandibola.
• Sul PM.
• Su denti vivi gravemente cariati, dopo trattamento endodontico.
• Sui denti fratturati, quando la frattura non è significativa.
• Su un dente devitalizzato, che ha cambiato colore.
• Il CIV può essere utilizzato come ancoraggio per il ponte.
• Può essere un supporto di fissaggio (protesi rimovibili)

4.5. Controindicazioni:

• In caso di lesioni apicali non trattate.
• Malattia parodontale non stabilizzata.
• Frattura sottogengivale.
• Su denti devitalizzati e gravemente danneggiati.
• Mobilità significativa.
• Su denti giovani con polpa di grandi dimensioni (mutilazioni significative per la creazione della spalla vestibolare).

4.6. Principio di preparazione:

• Il CIV è caratterizzato da: 

• Una significativa riduzione del FV fino al punto di contatto (1,2 mm).
• Questa riduzione consente l’utilizzo di due materiali: metallo e ceramica o resina. 
• Sulle altre facce la riduzione sarà limitata (da 0,6 a 0,8 mm).
• La forma del confine cervicale del CIV a livello del FV:

• Per una giunzione metallo-dente disponiamo di un raccordo con smusso secondo STEIN. 
• Si tratta di un raccordo largo per una guarnizione in ceramica e metallo secondo WEISS-KUWATA. 
• Per una guarnizione dentale in ceramica, si consideri una spalla con angolo interno arrotondato con una larghezza da 1 a 1,2 mm.

• il limite cervicale del CIV a livello della FV è sottogengivale a 5-6/10 mm di profondità per motivi estetici.
• Localizzazione del limite cervicale del CIV a livello delle altre facce:

• Giuxta-gengivale sulle superfici prossimali e sopra-gengivale sulla superficie linguale.
• Forse sottogengivale in caso di altezza coronale ridotta.

5. La corona in ceramica-metallo:

5.1. Definizione :

La corona metallo-ceramica è una corona a copertura totale costituita da una corona metallica in lega preziosa o non preziosa, ricoperta interamente o parzialmente da uno strato cosmetico in ceramica. Il massetto metallico costituisce l’infrastruttura e lo strato ceramico la sovrastruttura. Fa parte delle cosiddette corone estetiche.

Se eseguito correttamente, unisce la durezza e la precisione del metallo fuso all’estetica della ceramica.

5.2. Indicazioni:

• Le corone ceramica-ceramica sono indicate sui denti che necessitano di una copertura totale (denti cariati o con polpa) quando si ricercano contemporaneamente estetica e resistenza meccanica. 
• Può essere utilizzato come restauro singolo o come ancoraggio per ponti.
• Entro certi limiti, questo restauro può essere utilizzato anche per correggere il piano occlusale.

5.3. Controindicazioni:

• Le controindicazioni per le corone in metallo-ceramica sono pressoché le stesse di tutte le protesi fisse, compresi i pazienti con carie attiva o malattia parodontale non trattata. 
•  Denti con maggiore mobilità e parodonto ridotto.
• Denti con reazione periapicale difficili da stabilizzare.
• I denti troppo corti o troppo sottili in direzione vestibolo-palatale rappresentano una controindicazione a questo restauro.
• Nei pazienti giovani con polpa dentale di grandi dimensioni, la corona metallo-ceramica è controindicata anche a causa dell’elevato rischio di esposizione della polpa.

5.4 Vantaggi:

• La corona in ceramica-metallo è molto estetica (aspetto naturale) quando viene realizzata secondo gli standard in laboratorio.
• Combina la durezza e la precisione del metallo fuso con l’estetica della ceramica, aumentandone così la resistenza.
• Presenta una buona integrazione biologica grazie alla tolleranza della ceramica da parte dei tessuti molli a contatto.
• Ha una durata di vita relativamente lunga.
• Il grado di difficoltà della sua preparazione è paragonabile a quello della preparazione di altre corone a copertura totale.

5.5. Svantaggi:

• La frattura fragile e la bassissima resistenza alla trazione e al taglio sono spesso la causa del principale inconveniente della corona metallo-ceramica, ovvero la frattura della sovrastruttura. Questo svantaggio è dovuto alla natura vetrosa della ceramica. 
• La preparazione per una corona in metallo-ceramica richiede un’ampia mutilazione dei tessuti, in particolare sui margini cervicali, per creare spazio sufficiente per i due materiali di restauro (metallo e ceramica).
• Per ottenere un buon risultato estetico, il limite cervicale viene posizionato a livello infragengivale, questo può aumentare il rischio di malattie parodontali del dente coronato.
• L’usura dei denti opposti può essere accelerata a causa della durezza della ceramica, soprattutto se l’occlusione non è bilanciata.
• Scegliere il colore esatto della ceramica e comunicarlo al laboratorio è un problema comune, spesso sottovalutato.

5.6. Principio di preparazione:

I principi di dimensione e cronologia dei volti sono gli stessi, qualunque sia l’ancora presa in considerazione. Per la corona metallo-ceramica, la forma e la posizione del limite cervicale cambieranno a seconda della natura del dente interessato (anteriore o posteriore) e della superficie interessata dalle dimensioni.

La dimensione dei denti di supporto del CCM è la più mutilante; bisogna lasciare abbastanza spazio per i due materiali sovrapposti: metallo e ceramica: 

• Lo spessore del metallo non prezioso varia da 0,5 a 0,6 mm.
• Per un risultato estetico ottimale, lo spessore della ceramica non deve essere inferiore a 0,7 mm.

5.6.1. Preparazione dei denti anteriori:

• Il limite cervicale sarà una spalla sottogengivale larga da 1,2 a 1,5 mm sulla superficie vestibolare e che attraverserà gli angoli prossimo-vestibolari fino a metà delle superfici prossimali e sarà smussata utilizzando una fresa a siluro e portata a un limite sottogengivale nel selcus profondo da 0,2 a 0,3 mm, quindi inoltrata da un raccordo giustagengivale largo da 0,4 a 0,6 mm fino alla superficie palatale.
• Il bordo libero verrà ridotto di 1,5-2 mm in direzione vestibolo-palatale.
• Per l’incisivo laterale: 

• Se il dente è grande, la preparazione è identica a quella del dente centrale. 
• Se invece è sottile e si rischia di rovinarne la polpa tagliandola, bisogna spremerla e infilzarla.
• Per il canino mascellare: 

• FV: la preparazione è identica a quella degli incisivi, ma la spalla o il cono largo si fermeranno a ¼ della FD per risparmiare tessuto. 
• Il FP: è predisposto sotto forma di piani inclinati che servono da supporto per la guida, nei movimenti laterali. 
• Il bordo libero viene preparato sotto forma di diedro.
• Incisivi inferiori:

• Di solito bisogna frullarle e infilzarle negli spiedini. 
• La preparazione cervicale sarà costituita da un ampio filetto fino alla metà delle facce prossimali, prolungato da uno smusso metallico.
• Il canino inferiore: 

• Dente molto rettangolare, la preparazione cervicale è simile a quella degli incisivi inferiori.
• durante la potatura, riprodurre l’inclinazione del bordo libero per consentire gli spostamenti laterali.

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5.6.2. Preparazione dei denti posteriori:

• un limite cervicale giustagengivale a forma di spalla (larga da 1 a 1,2 mm) che attraversa l’angolo mesio-vestibolare e si ferma all’angolo disto-vestibolare.
• limite cervicale sotto forma di raccordo giustagengivale di 0,4-0,6 mm di larghezza sulle altre facce (FP e FP). 
• Faccia occlusale: sarà ridotta di 1,5-2 mm rispetto alle facce occlusali opposte, a seconda che venga ricoperta o meno con ceramica. 
• Nel caso di denti troppo corti, evitare di ridurre troppo la superficie occlusale, che sarà per metà metallica; la ceramica ricoprirà la superficie e la cuspide vestibolare. 

6. La corona della giacca:

6.1. Definizione :

La corona a giacca è una corona che ricopre completamente il dente, è realizzata in ceramica o resina e conferisce al dente difettoso un aspetto naturale. Si tratta di un restauro singolo che spesso interessa i denti anteriori e viene eseguito sia su denti con polpa che su denti senza polpa.

6.2. Vantaggi:

• La corona in ceramica: 

• Estetica: una corona a giacca ben realizzata non può essere distinta dagli altri denti naturali.
• Longevità: la corona della giacca è durevole nel tempo.
• Vitalità della polpa: è possibile preservare la vitalità della polpa del dente preparato.
• Invisibilità del sigillo: il sigillo sul collare è invisibile.
• Facilità di esecuzione: nessuna fusione di metallo, scolpito direttamente.
• La corona della giacca in resina:

• La gomma è conservata nel collo.
• Il sigillo invisibile.
• Le dimensioni sono meno mutilanti, la resina è elastica, quindi può essere scolpita anche con spessori ridotti.

6.3. Svantaggi:

• La corona in ceramica: 

• La corona completamente in ceramica non è molto resistente, attualmente la ceramica viene rinforzata con allumina o zirconia che la rendono più resistente e si parla di ceramica-ceramica. Longevità: la corona della giacca è durevole nel tempo.
• Difficoltà di esecuzione.
• Costo elevato.
• La corona della giacca in resina:

• Rapida abrasione del materiale.
• Infiltrazione e cambiamento di colore nel tempo.

6.4. Indicazioni:

• Denti anteriori antiestetici, polposi o depulpati, in particolare gli incisivi superiori quando affetti da carie cervicale o carie prossimale evidente.
• Denti affetti da distrofia, milolisi, displasia, frattura angolare, frattura coronale senza esposizione della polpa.
• Denti leggermente disallineati.
• Denti affetti da anomalie di colore dopo la mortificazione della polpa.
• Denti affetti da forma o volume anomali.

6.5. Controindicazione:

• Corona clinica corta.
• Denti troppo sottili in direzione vestibolo-linguale. la spalla periferica indebolisce il dente.
• Articolato inverso.
• Articolato da un’estremità all’altra.
• Occlusione stretta.
• La corona della giacca non può in nessun caso essere utilizzata come pilastro del ponte.
• Muscoli ipersviluppati. 
• Per la funzione.

6.6. Principio di preparazione:

• Prima di decidere di utilizzare una corona a rivestimento in ceramica è essenziale un attento esame clinico. 
• Al termine della preparazione, il bordo incisale viene ridotto di 1,5-2 mm. Dovrebbe essere smussato obliquamente, dal basso verso l’alto in direzione palatale per i denti superiori e dall’alto verso il basso per i denti inferiori.
• Il limite cervicale di una corona a camicia in ceramica è una spalla periferica con un angolo interno arrotondato di larghezza compresa tra 1 e 1,2 mm. È sottogengivale sulla VF.
• Controllare i rapporti occlusali: spazio sufficiente tra il bordo occlusale della preparazione e il bordo incisale dei denti opposti in tutte le posizioni occlusali.

Conclusione:

Se per il paziente la scelta del restauro richiama principalmente l’aspetto estetico.

Per noi professionisti la scelta nasce da uno studio approfondito del caso clinico, rispettando i principi di realizzazione di ogni corona adattata alle diverse situazioni cliniche.

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