Perimplantite

Perimplantite:

1. Introduzione :

A cinquant’anni dal posizionamento del primo impianto in titanio da parte di Branemark in Svezia, abbiamo pensato che fosse opportuno fare il punto sulla manutenzione perimplantare e sui mezzi a disposizione dei professionisti odierni per trattare e prevenire queste complicazioni che incontreremo sempre più frequentemente. 

Tra queste complicazioni troviamo le complicazioni infiammatorie di origine infettiva che si verificano dopo l’ottenimento dell’osteointegrazione e che interessano il tessuto perimplantare. Questo fenomeno si chiama perimplantite.

2. Definizione di perimplantite:

La perimplantite è stata definita al Workshop Europeo sulla Parodontologia come: “un processo infiammatorio di origine infettiva che colpisce i tessuti duri e molli attorno a un impianto osteointegrato e funzionante e che provoca la perdita del supporto osseo”

La revisione degli articoli di Lang e Berglundh pubblicati nel 2011 mostra che la definizione di perimplantite rimane molto variabile a seconda degli autori. Per loro, ciò corrisponde a una profondità di sondaggio superiore a 6 mm associata a una perdita ossea di 2,5 mm oggettivata radiograficamente.

In conclusione, ricordiamo che la perimplantite è un processo infiammatorio di origine infettiva che colpisce i tessuti circostanti un impianto osteointegrato e funzionante.

3. Classificazione:

• Schwarz et al hanno classificato le lesioni peri-implantari in base alla configurazione dei difetti ossei:

• Classe 1: difetto intraosseo.

• Classe 2: difetto sopraalveolare nell’inserzione crestale dell’impianto.  

Questa classificazione ci informa che esistono 2 classi e non esiste un’interpretazione clinica e radiologica ovvia.

• Un altro sistema di classificazione richiede la quantità di perdita ossea insieme alla forma del difetto: 

• Classe I: lieve perdita ossea orizzontale con minimi difetti peri-implantari 

• Classe II: moderata perdita ossea orizzontale con difetti verticali isolati. 

• Classe III: perdita ossea orizzontale da moderata ad avanzata con grandi difetti ossei circolari. 

• Classe IV: perdita ossea orizzontale avanzata con ampi difetti verticali circonferenziali, nonché perdita della parete ossea buccale o vestibolare.  

Questa classificazione rivela un difetto osseo orizzontale e altri tipi di difetti ossei attorno all’impianto, senza evidenziare alcun quadro clinico, nessuna modalità di trattamento e nessuna prognosi.

Perimplantite

4. Metodi diagnostici:
5. Ispezione del tessuto perimplantare: 

L’aspect visuel des tissus mous périimplantaires est important et avant de sonder, le praticien peut déjà repérer certains signes « douteux » : rougeur, œdème, saignement, suppuration, altération de la forme de contour ou encore perte de tissu kératinisé. La présence de ces signes cliniques nous indique une situation pathologique, inflammatoire ou infectieuse, qui doit nous faire conduire des investigations plus poussées.

• Évaluation de l’inflammation :

Afin de pouvoir poser un diagnostic sans ambiguïté, il est nécessaire d’avoir recours à des classifications, parmi les nombreuses publications dans ce domaine, deux classifications semblent intéressantes :

La classification de (Mombelli et coll., 1987) qui comporte 4 scores allant de 0 à 3, il s’agit d’une adaptation de la classification de (Löe et Silness, 1963) qui a été modifiée pour les tissus péri-implantaires.

La classification de (Apse et coll., 1991) qui comporte aussi 4 scores allant de 0 à 3 et qui semble plus simple d’utilisation en pratique clinique

Evaluation de l’inflammation implantaire selon Mombelli et coll. (1987) Et Apse et coll (1991)

Remarque : Une fois que l’inflammation est caractérisée, il faudra en identifier la cause et tenter de la corriger, l’étiologie peut être multiple : manque d’hygiène du patient, mais aussi persistance de ciment de scellement dans le sillon péri-implantaire, dévissage du pilier

• Évaluation de la plaque :

Afin d’évaluer la quantité de plaque autour des implants, Mombelli et ses collaborateurs ont proposé en 1987 une modification de l’indice de plaque de (Silness et Löe, 1964) utilisé classiquement en parodontologie afin de l’adapter à la muqueuse péri-implantaire, il s’agit d’un score à 4 niveaux allant de 0 à 3, il est présenté dans le tableau suivant : indice de plaque péri-implantaire selon Mombelli et coll. 1987

• Sondage péri implantaire :

Le sondage péri-implantaire est l’élément principal du diagnostic des maladies péri-implantaires. Des études sur des péri-implantites expérimentales ont montré qu’une augmentation, au cours du temps, de la profondeur de sondage est toujours associée à une perte d’attache, ainsi qu’a une perte osseuse marginale.

Plus récemment, le professeur Heitz-Mayfield a fait une étude sur la profondeur de sondage autour d’un implant sur lequel elle a induit une mucosite expérimentale à l’aide d’une ligature. Elle constate, après quelques semaines d’observation, que la profondeur de sondage augmente au fur et à mesure que l’inflammation s’amplifie et qu’au-delà de 1,6 mm de profondeur, l’inflammation péri-implantaire est toujours associée à une perte d’attache, ainsi qu’à une perte osseuse marginale.

La profondeur du sondage : 

Diversi studi hanno dimostrato che gli impianti ben osteointegrati garantiscono una profondità di sondaggio di circa 3 mm. La profondità di penetrazione durante il sondaggio perimplantare è stata studiata istologicamente. Nei cani, i risultati hanno indicato che la densità del tessuto peri-implantare influenza la profondità di penetrazione. In presenza di infiammazione perimplantare, la sonda parodontale penetra in prossimità del livello osseo. Nei siti sani, la punta della sonda viene bloccata dall’adesione del tessuto connettivo al collo dell’impianto. Esistono correlazioni tra il livello osseo rilevato dalla radiografia e la misurazione del sondaggio perimplantare.

Indagine attorno ad un impianto e un dente:

Perimplantite

Tipo di sonda utilizzata:

È possibile utilizzare una sonda parodontale graduata in plastica o metallo. Alcuni autori raccomandano una sonda in teflon, policarbonato o titanio per evitare di graffiare la superficie dell’impianto, appositamente progettata per effettuare misurazioni attorno agli impianti

Diversi tipi di sonde parodontali:

• Presenza di sanguinamento durante il sondaggio:

Il sanguinamento al sondaggio è un parametro clinico definito dalla presenza di sanguinamento dopo la penetrazione della sonda parodontale nel solco perimplantare. Affinché questo parametro diventi un criterio diagnostico riproducibile è necessario standardizzarlo; attualmente gli autori raccomandano un sondaggio delicato con una forza inferiore o uguale a 0,25 N, sia sui denti naturali che attorno agli impianti. 

• Presenza di suppurazione:

 La presenza di pus è talvolta riscontrabile nei casi di perimplantite, ma non è mai presente nella mucosite perimplantare semplice. Pertanto, la presenza di pus è un segno patognomonico di distruzione del tessuto perimplantare e perimplantite. 

• Mobilità:

                                                                                          Scala di mobilità dell’impianto:

Perimplantite

Nota: la scala di mobilità dell’impianto è stata sviluppata nel 1998 e valuta la mobilità dell’impianto in direzione orizzontale e verticale applicando una forza vestibolo-linguale di 500 g sull’impianto tenuto tra 2 manici rigidi.

2. L’esame radiologico:

 La valutazione radiografica è essenziale per stimare la perdita ossea attorno a un impianto e per formulare la diagnosi di perimplantite, oltre ai segni clinici di approfondimento del solco perimplantare e sanguinamento al sondaggio. Tuttavia, è necessario tenere conto del rimodellamento osseo e del riassorbimento fisiologico osservati durante il primo anno successivo all’inserimento dell’impianto. 

(Albrektsson e Isidor, 1994) hanno definito nel 1° workshop europeo sulla parodontologia che la perdita ossea accettabile è inferiore a 1,5 mm durante il primo anno dopo l’inserimento e la funzione dell’impianto, quindi inferiore a 0,2 mm all’anno negli anni successivi.

Dati più recenti considerano la perimplantite qualsiasi perdita ossea maggiore o uguale a 1 mm nel primo anno e pari o superiore a 0,2 mm dall’anno successivo (Prathapachandran e Suresh, 2012) 

• Caratterizzazione radiografica della perimplantite:

Dal punto di vista radiologico, la perimplantite è caratterizzata da una perdita ossea sempre circonferenziale, cioè a forma di cono o cratere, nel punto di emergenza dell’impianto.

Nota: oggi disponiamo di tecniche di imaging tridimensionale con TC e tomografia computerizzata a fascio conico (CBCT). Queste moderne tecniche permettono di superare i limiti dell’imaging tridimensionale, ovvero: la visualizzazione del livello osseo solo a livello degli spazi interprossimali ma né vestibolarmente, né palatalmente né lingualmente a causa delle sovrapposizioni

3. Diagnosi microbiologica:

 L’idea di identificare con successo marcatori biochimici in grado di monitorare la salute perimplantare e di rilevare precocemente le malattie perimplantari mediante test diagnostici non invasivi e affidabili è molto allettante, motivo per cui molti team di ricerca stanno lavorando su questi argomenti.

Questi marcatori biochimici, mediatori dell’infiammazione, vengono secreti nel fluido crevicolare peri-implantare e nella saliva, la cui rilevazione renderebbe la tecnica ancora più facile da implementare e non invasiva.

5. Diagnosi positiva:

 La diagnosi di perimplantite richiede: 

• Ispezione visiva con valutazione della presenza dei classici segni e sintomi dell’infiammazione (rossore, gonfiore, dolore). 
• Presenza di sanguinamento e/o suppurazione al sondaggio. 
• Aumento della profondità della tasca e/o recessione del margine della mucosa. 
• Perdita ossea visibile ai raggi X oltre al rimodellamento osseo iniziale.

In assenza di esami precedenti, la diagnosi può basarsi sulla combinazione di: 

– Livello osseo radiografico > 3 mm nella porzione coronale maggiore della parte intraossea dell’impianto.

– Presenza di sanguinamento e/o suppurazione. 

– Perdita di attacco > 6 mm.

4. Diagnosi differenziale:

• Mucosi perimplantare: si riconosce clinicamente per l’arrossamento e il sanguinamento dei tessuti molli senza distruzione del supporto osseo (sondaggio parodontale <5mm)

Il trattamento consiste nella rimozione della placca e in una rigorosa igiene orale con o senza antisettico. Allo stesso modo ; la revisione della letteratura di Renvert et al. conferma che il trattamento meccanico non chirurgico e l’uso di collutorio antimicrobico migliorano i risultati del trattamento

• Sovraccarico occlusale 
• I fattori associati al sovraccarico occlusale o al trauma occlusale consistono probabilmente nell’eccessiva espansione della protesi nella regione posteriore; deviazione dell’asse dell’impianto dall’asse funzionale; un rapporto significativo tra lunghezza corona/lunghezza impianto. 

Il carico occlusale può causare la completa distruzione ossea di un impianto osteointegrato

5. Diagnosi eziologica:

È stato dimostrato che i biofilm batterici sono il principale fattore eziologico nello sviluppo di lesioni infiammatorie dei tessuti parodontali. Diversi studi sugli animali hanno dimostrato i meccanismi di sviluppo delle lesioni infiammatorie attorno agli impianti dentali. 

È stata osservata anche una risposta simile, ovvero la formazione di biofilm negli impianti e nei denti, con aumento dell’infiltrazione infiammatoria e sostanziale perdita di collagene. La lesione perimplantare era notevolmente più grande e l’estensione apicale della mucosa perimplantare era maggiore di quella dei denti

Molte altre variabili possono influenzare la progressione della malattia perimplantare. Una variabile può essere definita un vero e proprio fattore di rischio per la progressione della malattia perimplantare una volta che è stata studiata in studi longitudinali e ne è stato stabilito l’impatto negativo. Le variabili che influenzano la progressione della malattia perimplantare, identificate in studi retrospettivi e trasversali, possono essere identificate solo come indicatori di rischio.

6. Terapie per la perimplantite:
7. Finalità del trattamento:

L’obiettivo principale del trattamento è mantenere la funzionalità dell’impianto e prevenire la recidiva dell’infezione perimplantare. Per fare questo sarà necessario eliminare il tessuto di granulazione aderente all’impianto, ricreare un ambiente locale favorevole all’igiene del paziente e predisporre il profilo osteomucoso in modo da facilitarne la guarigione o addirittura la rigenerazione.

Perimplantite

2. Principio del trattamento:

Il trattamento della perimplantite si basa su: 

• Pulizia dell’ambiente implantare mediante un’igiene impeccabile del paziente e un’adeguata manutenzione professionale. 
• Decontaminazione della superficie dell’impianto. Questo è l’aspetto principale del trattamento della perimplantite. Questa procedura è stata resa più difficoltosa dalla comparsa di condizioni superficiali ruvide dell’impianto. Sono state proposte diverse tecniche di decontaminazione, senza però raggiungere un consenso unanime sull’argomento. Le tecniche principali sono l’uso di curette in carbonio o titanio, lucidatura ad aria, laser, inserti ultrasonici specifici, ecc. Queste tecniche sono spesso associate a un trattamento superficiale antisettico (spesso con perossido di idrogeno).
• Rimozione chirurgica delle tasche residue. Questa strategia, come in parodontologia, può lasciare effetti collaterali estetici perché talvolta porta all’esposizione del colletto o addirittura delle spire degli impianti. 
• In alcuni casi la morfologia dell’alveolisi perimplantare richiede l’implementazione di tecniche di ricostruzione ossea. L’indicazione a queste tecniche si pone quando è presente una lesione infraossea profonda attorno all’impianto, o nei settori estetici, allo scopo di preservare i volumi dei tessuti perimplantari. Questa ricostruzione viene spesso eseguita utilizzando uno xenotrapianto, associato o meno a un autotrapianto. Per proteggere l’innesto è possibile utilizzare anche una membrana riassorbibile.

Manutenzione individuale:

• Il rilevatore di placca dentale: rappresenta un vero e proprio strumento educativo per il paziente. Permette di rilevare la presenza della placca dentale, di eliminarla perfettamente e di rendersi conto che il solo utilizzo dello spazzolino non è sufficiente per una pulizia ottimale.
• Spazzolatura: 

Lo spazzolino deve essere adattato ai tessuti perimplantari, può essere: 

→ Manuale: flessibile con fili di diametro ^20/100

→ Elettrico: con testa sensibile e dotato di sensore di pressione. 

La tecnica raccomandata in Francia dall’UFSBD è la tecnica BROS: 

B: Spazzolare separatamente la parte inferiore e superiore. 

A: Movimento rotatorio o a rulli per spazzolare denti e gengive, dal rosa al bianco. 

O: Obliquo, lo spazzolino è inclinato di 45° sulla gengiva. 

S: Segui un percorso per spazzolare tutti i lati di tutti i denti senza dimenticare la parte superiore

• Collutorio:

 È ormai accettato che, oltre a un protocollo igienico standard, l’uso di un collutorio (a base di clorexidina, erbe o oli essenziali) fornisce ulteriori benefici nel controllo della placca (Prasad – 2016). 

Per ottimizzare l’azione antisettica della Clorexidina, sarebbe preferibile ritardarne l’uso di almeno 30 minuti dopo lo spazzolamento dei denti con il dentifricio. Si tratta infatti di un catione la cui azione può essere annullata dagli anioni contenuti nel dentifricio.

Manutenzione professionale:

Di recente, Favril ha stilato un riepilogo degli elementi da controllare durante una sessione di manutenzione professionale: 

• Aggiornare la storia clinica: chiedere eventuali cambiamenti nello stato di salute e nell’uso dei farmaci
• Controllare la stabilità dei tessuti marginali (recessione) e la larghezza della mucosa cheratinizzata
• Controllare l’igiene orale (presenza di placca) e i segni clinici di infiammazione (sanguinamento, suppurazione), confrontandoli con le visite precedenti. Non esitate a ripetere le istruzioni sull’igiene orale e insistete sulla necessità dell’igiene perimplantare.
• Controllare la sonda a 4 punti dell’impianto con un sondaggio delicato e confrontare i valori con quelli annotati durante le visite precedenti
• Controllare l’occlusione tra l’impianto e i denti opposti, riequilibrare se necessario in caso di sovraccarico
• Verificare l’assenza di mobilità: segno di perdita di integrazione, frattura dell’impianto o complicazione restaurativa (allentamento – frattura della vite o del moncone)
• Controllare il punto di contatto con il filo interdentale: un punto di contatto allentato può portare all’accumulo di placca 
• Eseguire una radiografia retro-alveolare ogni anno durante i primi 5 anni, quindi ogni 3 anni, a meno che non vi sia un cambiamento clinico,
• Pulizia profilattica: debridement meccanico sopra e sottogengivale, se necessario, utilizzando un inserto in titanio, seguito da lucidatura.

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3. Trattamento curativo:

Trattamento non chirurgico:

Gli studi attualmente pubblicati sul trattamento non chirurgico della perimplantite includono il debridement meccanico; trattamento antibiotico aggiuntivo; trattamento antisettico aggiuntivo e terapia laser assistita. 

Tuttavia; nei casi in cui il trattamento non chirurgico determina la completa guarigione della perimplantite, il paziente deve essere sottoposto a un programma di mantenimento di supporto; altrimenti se la malattia non si risolve è necessaria la terapia chirurgica o addirittura la rimozione dell’impianto

• Terapia antibiotica: La scelta dell’antibiotico viene effettuata in base a:

– Dove è noto che i batteri sono responsabili dell’infezione. 

– L’attività nota della molecola antibiotica sul germe bersaglio. 

– La presenza dell’antibiotico nel sito dell’infezione. 

– La terra 

– Controindicazioni Prima di iniziare la terapia antibiotica; È preferibile effettuare un’analisi batteriologica per utilizzare la molecola il cui spettro d’azione è più mirato ai germi patogeni.

Le lesioni peri-implantari sono lesioni locali; pertanto il trattamento locale sembra logico; Il solo utilizzo del debridement non sembra essere sufficiente e sembra che vi sia la necessità di antibiotici locali come terapia aggiuntiva nel trattamento della perimplantite. 

Il trattamento locale con tetraciclina mostra la soppressione di patogeni come P. gingivalis; P.intermedia e CAA possono essere ottenuti 12 mesi dopo l’addestramento (Mombelli et al.2001).

• Debridement meccanico:

Il problema principale nella rimozione della placca e del tartaro dalle superfici degli impianti è legato al possibile danneggiamento della superficie dell’impianto dovuto all’uso di vari strumenti. Questi strumenti devono consentire l’eliminazione dei depositi batterici, altrimenti la loro biocompatibilità sarà compromessa. 

Per questo motivo, si raccomandano all’unanimità diversi metodi di debridement, in quanto sicuri per quanto riguarda la superficie dell’impianto e le proprietà biologiche del materiale.

Trattamento chirurgico:

Sono state proposte molteplici procedure chirurgiche per il trattamento chirurgico della perimplantite e la scelta dell’intervento può dipendere in larga misura dalla configurazione del difetto perimplantare.

Armamentario per procedure chirurgiche:

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In sintesi:

 Quando la perimplantite non può essere fermata con mezzi non chirurgici, possono essere proposti due tipi di tecniche chirurgiche.

Il primo è quello di spostare la gengiva in modo che la superficie dell’impianto interessata dalla perimplantite diventi accessibile allo spazzolamento. Quando possibile, la superficie dell’impianto viene anche lucidata per ridurre la probabilità di colonizzazione batterica. Stiamo parlando di lembo apicalizzato e implantoplastica.  

Il secondo mira a rigenerare l’osso distrutto dalla perimplantite mediante l’impiego di materiali rigenerativi (membrane, materiali ossei) e/o innesti ossei. 

La scelta della tecnica chirurgica dipende principalmente dalla forma del difetto osseo creato dalla perimplantite

Le corone dentali vengono utilizzate per ripristinare la forma e la funzione di un dente danneggiato.
Il bruxismo, ovvero il digrignamento dei denti, può causare un’usura prematura e spesso richiede l’uso di un tutore durante la notte.
Gli ascessi dentali sono infezioni dolorose che richiedono un trattamento tempestivo per evitare complicazioni. L’innesto gengivale è una procedura chirurgica che può curare la recessione gengivale. I dentisti utilizzano materiali compositi per le otturazioni perché riproducono il colore naturale dei denti.
Una dieta ricca di zuccheri aumenta il rischio di sviluppare carie.
L’igiene dentale pediatrica è fondamentale per far sì che i bambini acquisiscano buone abitudini igieniche fin dalla tenera età.
 

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