Pazienti irradiati Pazienti sottoposti a bifosfonati Pazienti sottoposti a terapia mirata
Indipendentemente dalla sede e dal tipo istologico, un paziente affetto da cancro verrà sottoposto a diversi trattamenti antitumorali: chemioterapia, radioterapia, chirurgia, nuove terapie cosiddette “mirate” e vari trattamenti associati;
Oggigiorno, sempre più pazienti affetti da tumore alla testa o al collo, in particolare alle vie respiratorie superiori e all’apparato digerente, ricorrono alla radioterapia per curare la loro patologia.
I vantaggi di questo approccio, rispetto alla chirurgia, sono che è meno mutilante e causa meno complicazioni a livello estetico e funzionale.
Questa tecnica può però causare effetti collaterali significativi che il dentista deve prendere in considerazione. Tra queste, le più importanti sono la carie da radiazioni, la radiomucosite e l’osteoradionecrosi.
RADIOTERAPIA
La radioterapia è una modalità terapeutica utilizzata in oncologia della testa e del collo, volta a distruggere le cellule tumorali maligne. Consente di erogare una dose precisa di radiazioni ionizzanti al tumore e alle sue estensioni, tenendo conto di vincoli quali la conservazione dei tessuti sani e la limitazione il più possibile delle complicazioni.
Il trattamento radioterapico provoca la distruzione del tessuto tumorale e di parte del tessuto sano; è importante saperlo per comprendere il verificarsi degli effetti collaterali orali post-radioterapia.
Nei tumori della testa e del collo, la dose totale di radiazioni è compresa tra 60 e 70 Gy.
Distinguiamo:
- Radioterapia esterna (transcutanea) : fonte di irradiazione esterna al paziente:
La radioterapia conformazionale a intensità modulata è attualmente la più utilizzata. Il principio è quello di erogare dosi ottimali a un volume tumorale bersaglio preservando gli organi a rischio (nervi ottici, tronco encefalico, ghiandola parotide).
- brachiterapia: sorgenti radioattive all’interno del corpo
- interstiziale: fonti poste nel tumore
- endocavitarie: sorgenti posizionate in una cavità naturale in cui si sviluppa il tumore
- Complicanze e conseguenze della radioterapia cervico-facciale:
1-Radiomucosite: è una stomatite dolorosa iatrogena, indotta da radiazioni ionizzanti, caratterizzata da segni funzionali di intensità variabile (dolore,
disfagia, disturbo del linguaggio). Persiste 2-3 settimane dopo la fine della radioterapia
2-Ageusia:
– È il disturbo della funzione del gusto. si manifesta a partire dalla seconda o terza settimana di trattamento.
3-Iposialia:
- Questa è la conseguenza dell’irradiazione delle ghiandole salivari principali
- La mucosa diventa secca, le labbra sono secche, screpolate
- Il paziente ha difficoltà a masticare, deglutire, indossare protesi e parlare.
- L’iposialia persiste per diversi mesi, può essere permanente e allora si parla di xerostomia
- Candidosi orale:
La riduzione del flusso salivare indotta dalla radioterapia è stata suggerita come un fattore importante nella predisposizione della Candida albicans a colonizzare l’ambiente orale
- Edema e trisma
- L’edema colpisce in particolar modo le regioni sottomentale e sottomandibolare, il labbro inferiore e la lingua.
- A volte è necessario un aggiustamento occlusale per evitare la masticazione.
- Fibrosi e sclerosi progressiva dell’articolazione temporo-mandibolare e dei muscoli masticatori.
- Eritema:
- Colpisce principalmente la pelle del viso e del collo.
- Si verifica dopo una dose da 3 a 4 Gy.
- Aspetto simile a una scottatura solare.
- Quanto più alta è la dose assorbita, tanto maggiore sarà la caduta dei capelli, la cessazione dell’attività ghiandolare e la secchezza e la desquamazione della pelle.
7- Carie radiogena: non è il risultato diretto delle radiazioni. Ma soprattutto xerostomia
Si sviluppano da 4 a 6 mesi dopo la radioterapia.
8- Osteite post-radiazione o ORN:
- Definizione :
Si tratta di un’osteite iatrogena che si manifesta a dosi di radiazioni ionizzanti pari o superiori a 50 Gy. (Le estrazioni in territorio irradiato con una dose pari o superiore a 50 Gy o in qualsiasi altra ferita della mucosa espongono al rischio di osteite cronica.)
Si osserva principalmente a livello della mandibola.
È la complicanza più grave e temibile, caratterizzata da un aumento del rischio di infezioni dell’osso danneggiato dalla radioterapia, soprattutto in assenza quasi totale di meccanismi di riparazione (riduzione dell’irrigazione).
L’infezione penetra nell’osso precedentemente danneggiato e può diffondersi senza che i meccanismi di difesa la contrastino.
- Eziologia
Il principale fattore eziologico determinante è la radioterapia ad alte dosi secondo Sullivan. L’incidenza dell’ORN aumenta considerevolmente quando la dose totale supera i 60 Gy.
- Necrosi della mucosa
- Estrazioni dentali
- Chirurgia parodontale
- Trauma protesico.
Il quadro clinico è dominato da dolore, denudamento osseo, fistole e talvolta frattura.
- Segni radiologici di ORN:
La radiografia mostra immagini di osteite comune (assottigliamento osseo, osteolisi); d’altro canto, le immagini del sequestro sono molto patognomoniche: il sequestro appare come una zona di osso sicuramente lisata ma non totalmente determinata rispetto al resto della mandibola.
- AZIONI DA ADOTTARE
- Prima della radioterapia:
– Esame clinico attento con diagnosi delle varie lesioni presenti nel cavo orale.
- Stabilire un piano di assistenza completo per il paziente.
- Informare il paziente sui possibili rischi,
- Istruzioni igieniche e dietetiche: igiene orale.
- Eliminare tutte le fonti di infezione,
- Siate più radicali quando avete a che fare con pazienti demotivati.
- Siate più prudenti con i pazienti motivati.
- Eseguire cure odontoiatriche e parodontali.
- Insistere sulla cessazione del fumo
- Ridurre il tempo trascorso indossando le protesi
- Raggruppare le estrazioni dentarie, seguite dalla regolarizzazione della cresta con suture.
- A seconda delle condizioni orali e generali, può essere indicata una terapia antibiotica; è necessario rispettare un tempo medio di guarigione di 20 giorni, senza ritardare l’inizio della radiografia.
-Fluoroprofilassi
- Durante la radioterapia:
Per il paziente questo è il periodo più difficile del trattamento.
Si tratta di mucosite, aggressione della radioterapia, accompagnata da segni funzionali
Il nostro ruolo è:
- Sollevare il paziente
- Intercettare o controllare l’infezione batterica o candidosa
- Mantenere buone condizioni BD
- Gestire le emergenze che possono verificarsi durante l’irradiazione.
- Cure locali: BDB frequente 5-6 volte al giorno a base di bicarbonato di sodio (14%)
- Per il dolore: la scelta ricade sugli analgesici di II livello, corticosteroidi a breve termine (1 mg/kg/die)
- Contro l’infezione da candida: antimicotico (Fluconazolo)
- Contro le infezioni batteriche: la terapia antibiotica è la regola
- installazione di grondaie al fluoro 5 minuti al giorno, tutti i giorni per tutta la vita In caso di estrazione necessaria: prognosi vitale a rischio
- Accordo del medico curante
- Fuori dal campo di irradiazione: estrazione meno traumatica possibile sotto antibiotici, anestesia senza vasocostrittore.
- Nel campo irradiato: interruzione del trattamento per 10 giorni, poi esoterapia in ATB, anestesia senza vasocostrittore, quindi attendere 10 giorni per la ripresa della radioterapia (necessario ricovero del paziente).
- Accompagnare la procedura con irrigazioni costanti e abbondanti con soluzione antisettica ed effettuare suture ermetiche.
3-Dopo la radioterapia:
Verrà effettuata una visita odontoiatrica per valutare le condizioni generali e quelle del cavo orale.
- Controllare l’HBD
- Controllare la fluoroprofilassi
- Controllare la presenza di carie e otturazioni
- Prescrizione di scialogoghi
- Utilizzo di sostituti della saliva
- Saliva artificiale
- Protesi salivare
- Altri: olio, burro, gomme da masticare
- I massaggi migliorano la plasticità dei tessuti muscolari e cutanei
- Gli esercizi devono coinvolgere la mandibola (con movimento di propulsione, diduzione con esercizi mimici)
- Situato nel campo di irradiazione:
- Ottenere il consenso del radioterapista
- Copertura ATB 2 giorni prima => guarigione
- Anestesia senza vasocostrittore, suture
- Tempi ideali da rispettare: circa 6 mesi (bisogna attendere 6 mesi dalla fine della radioterapia)
Fuori dal campo di irradiazione: il paziente è considerato sano
– – Rafforzamento della guarigione ossea attraverso la terapia con ossigeno iperbarico
Riabilitazione protesica adattata dopo radioterapia:
Problematico :
Fragilità della mucosa irradiata: rischio di irritazione, rottura della mucosa
Instabilità delle protesi (contesto anatomico post-chirurgico associato a iposialia)
Significa:
-Protesi atraumatiche (ribasatura morbida, controlli regolari)
-Utilizzo di ancoraggi per impianti
-implantologia in territorio irradiato:
– Dati scientifici sfocati
-Valutazione del rapporto beneficio/rischio:
Beneficio:
- Miglioramento delle funzioni orofacciali (migliore ritenzione delle protesi),
- Miglioramento estetico
Rischio: Osteoradionecrosi (ORN)
Trattamento dell’osteoradionecrosi:
– Trattamento medico:
– La terapia antibiotica non è sistematica a causa dell’assenza di infezione profonda nei siti ORN; È sistematico durante una procedura invasiva
– Antinfiammatorio durante una riacutizzazione infiammatoria
-BDB antisettico, analgesico
-Ossigenoterapia
- Trattamento chirurgico:
- sequestrectomia
- resezione interruttiva
PAZIENTI CHE TRATTANO DI BIFOSFONATI
DEFINIZIONE:
I bifosfonati sono molecole sintetiche, la cui struttura è simile ai pirofosfati inorganici. Presentano un’elevata affinità per il tessuto osseo e una resistenza all’idrolisi enzimatica.
I bifosfonati sono classificati in base alla generazione:
- Bifosfonati non amminici di 1a generazione, detti anche bifosfonati semplici.
- Aminobisfosfonati di 2a e 3a generazione chiamati aminobisfosfonati
Modalità d’azione dei bifosfonati:
L’effetto principale dei bifosfonati è quello di inibire il riassorbimento osseo: si legano selettivamente alla struttura cristallina dell’idrossiapatite nella matrice minerale del tessuto osseo, vengono poi fagocitati dagli osteoclasti e ne causano l’ apoptosi .
I bifosfonati prevengono anche la calcificazione dei tessuti molli attraverso la loro azione sul colesterolo, sull’elastina e sul collagene nelle pareti arteriose.
Inibiscono anche l’angiogenesi e possono indurre necrosi ossea avascolare. Questa azione sarebbe responsabile dell’ipovascolarizzazione delle mascelle.
INDICAZIONI:
Patologie maligne
- mieloma multiplo
- ipercalcemia maligna
- metastasi ossee e complicazioni associate (fratture patologiche, compressione del midollo spinale, dolore, ecc.)
In queste indicazioni, i bifosfonati vengono somministrati per via endovenosa (EV), a dosi elevate e per periodi prolungati.
Patologie benigne
- osteoporosi e prevenzione delle fratture
- Malattia di Paget
- displasia fibrosa delle ossa
- osteogenesi imperfetta
- necrosi asettica dell’anca
Effetti collaterali dei bifosfonati:
La maggior parte degli effetti collaterali sono lievi e transitori:
- Sindrome simil-influenzale
- Sintomi digestivi (nausea, vomito, diarrea, ulcere in bocca, ecc.)
- Un disturbo della conta ematica (anemia, leucopenia, trombocitopenia),
- Disturbi neurologici (mal di testa, vertigini, iperestesia),
- Un’alterazione della risposta immunitaria
- Manifestazioni oculari (uveite, congiuntivite),
- Artralgia, mialgia.
- L’osteonecrosi della mandibola (ONJ) è un evento avverso descritto per la prima volta nel 2003.
Osteonecrosi delle mascelle da bifosfonati:
Nel 2022 , l’ American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons ( AAOMS ) ha definito questa condizione attraverso la presenza di tre criteri :
- denudamento osseo persistente per più di otto settimane .
- Nessuna storia di trattamento con radioterapia cervico-facciale o recidiva
tumore locale o metastasi .
- trattamento precedente o in corso con un inibitore del riassorbimento osseo (BRI) o un agente antiangiogenico.
Classificazione degli ONM secondo AAOMS:
| Stadio | Segnali |
| Paziente a rischio | Paziente in terapia antiresorbente |
| 0 | Assenza di esposizione ossea Segni clinici o radiografici aspecifici |
| 1 | Necrosi ossea asintomatica Assenza di infezione |
| 2 | Necrosi ossea sintomatica Segni di infezione |
| 3 | estensione regionale +/- frattura, fistola. |
– I segni radiologici sono assenti all’inizio ma dopo diversi mesi
appare un’immagine osteolitica poco definita, talvolta con aspetto di sequestro osseo.
Azione da intraprendere
- Prima del trattamento con BP:
AFSSAPS raccomanda:
- Per effettuare una valutazione oro-dentale clinica e radiologica.
- effettuare le cure odontoiatriche necessarie ed eliminare tutti i focolai infettivi orali e dentali accertati o potenziali prima di iniziare il trattamento. I denti infetti, non restaurabili e quelli con una prognosi sfavorevole devono essere estratti.
- Le protesi dentarie rimovibili devono essere atraumatiche.
Se le condizioni cliniche del paziente lo consentono, è preferibile iniziare il trattamento con bifosfonati solo quando la situazione dentale è risolta e, se possibile, dopo la completa guarigione ossea (idealmente 120 giorni, ma i tempi di esecuzione dei trattamenti raramente lo consentono).
Il paziente deve essere informato sui rischi di complicazioni dell’ONJ che possono verificarsi durante e dopo il trattamento con BP e sulla necessità di un regolare monitoraggio orale e di segnalare qualsiasi mobilità dentale, dolore, gonfiore, infiammazione o ulcerazione della mucosa. È importante anche fargli capire quanto sia importante una rigorosa igiene orale, che è essenziale.
- Durante e dopo il trattamento:
L’AFSSAPS raccomanda vivamente:
- effettuare un controllo oro-dentale ogni 4 mesi e al minimo sintomo. Questo monitoraggio deve essere effettuato in collaborazione con l’oncologo.
- per rilevare e trattare i focolai infettivi utilizzando procedure il più possibile non aggressive per l’osso, il parodonto e la mucosa. Gli interventi chirurgici dovrebbero essere evitati il più possibile a favore di terapie conservative.
Esempi di atteggiamenti conservativi secondo le raccomandazioni dell’AFSSAPS:
- Per i denti con mobilità di stadio 1-2, è preferibile utilizzare una stecca parodontale per stabilizzarli piuttosto che estrarli.
- Nei denti con lesione cariosa in decomposizione, ma senza mobilità patologica, si deve evitare l’avulsione eseguendo un trattamento endodontico, tagliando la corona del dente a filo della gengiva e ricostruendola poi con tecniche convenzionali senza alterare i tessuti adiacenti.
Precauzioni da adottare durante le procedure invasive
Precauzioni relative all’anestesia
Si deve evitare l’anestesia intraossea, intrasettale e intraligamentosa. Le raccomandazioni dell’AFSSAPS controindicano l’uso di vasocostrittori nei pazienti che assumono BP per via endovenosa.
Precauzioni relative alla cura parodontale La chirurgia parodontale è controindicata. Precauzioni durante le estrazioni dentali
Le avulsioni devono essere limitate ai denti non salvabili, vale a dire denti con mobilità allo stadio 3 o in presenza di un focolaio infettivo attivo.
Protocollo operativo :
- informare il paziente del rischio associato all’intervento chirurgico e ottenerne il consenso;
- contattare il medico prescrittore per discutere il rapporto beneficio/rischio dell’intervento chirurgico ( la decisione se interrompere o meno temporaneamente i farmaci antipertensivi viene presa in consultazione con il medico prescrittore );
- prescrivere collutori antisettici (clorexidina) prima e nei giorni successivi alla procedura;
- prescrivere una terapia antibiotica da iniziare il giorno prima della procedura e proseguire fino alla completa guarigione;
- eseguire un intervento chirurgico il meno traumatico possibile;
- levigare i bordi taglienti delle ossa;
- suturare i bordi senza tensione ed ermeticamente
– l’intervento di implantologia è controindicato
-Prevenzione ONM : comporta:
Informazioni per gli operatori sanitari (odontoiatri, otorinolaringoiatri, chirurghi maxillo-facciali, radiologi, oncologi, reumatologi, medici di medicina generale, geriatri).
Monitoraggio regolare della salute orale delle persone trattate con bifosfonati.
Stabilire un protocollo per la cura dei pazienti ospedalizzati, trattati o meno con bifosfonati.
Gestione del paziente con osteonecrosi:
- Il trattamento varia a seconda della gravità della condizione presso un reparto ospedaliero di chirurgia maxillo-facciale, otorinolaringoiatria o odontoiatria.
- Valutazione radiologica per valutare la gravità della necrosi e l’eventuale presenza di sequestro.
- Rigorosa igiene orale.
- Trattamento analgesico e antisettico locale (collutorio alla clorexidina 0,1%)
- Terapia antibiotica: Amoxicillina + metronidazolo (1,5 g al giorno + 750 mg/giorno per 14 giorni)
- Non esiste un consenso unanime sul trattamento dell’ONJ invalidante. L’obiettivo del trattamento è il controllo delle infezioni diffuse, delle fistole cutanee, la riduzione delle fratture e il ritorno del paziente a uno stadio non invalidante.
- È possibile abbinare trattamenti fisici, in particolare LASER (miglioramento della microcircolazione tramite vasodilatazione.
Per ricordare
Nessuna strategia terapeutica è stata finora oggetto di consenso, data la molteplicità di parametri coinvolti nell’osteonecrosi mascellare.
La prevenzione resta il metodo più efficace per contrastare l’insorgenza dell’ONJ.
PAZIENTE SOTTO TERAPIA MIRATA
DEFINIZIONE
Le terapie mirate contro il cancro sono farmaci che mirano a bloccare la crescita e/o la diffusione delle cellule tumorali attaccando specificamente determinate anomalie in esse. Il loro principale meccanismo d’azione è l’inibizione dei meccanismi stessi dell’oncogenesi, con particolare specificità per le cellule tumorali o per il loro microambiente. Possono essere inibitori intracellulari (piccole molecole chimiche, tra cui gli inibitori delle protein chinasi) o inibitori extracellulari (farmaci biologici, tra cui gli anticorpi monoclonali).
Denosumab:
Si tratta di un anticorpo monoclonale (IgG2) diretto contro il ligando RANK (anti-RANK-L) a livello
superficie degli osteoclasti ( diagramma 4 ), bloccando così il percorso di rimodellamento osseo extracellulare, a differenza dei BP.
La sua via di somministrazione è esclusivamente sottocutanea e verrebbe eliminato più rapidamente dalle ossa mascellari (6 mesi).
Il rischio di ONJ è significativo con l’iniezione mensile di denosumab nelle indicazioni oncologiche e significativamente più basso nelle indicazioni benigne con l’iniezione semestrale.
GESTIONE DEL RISCHIO INFETTIVO
Alcune terapie mirate possono indurre un’immunosoppressione più o meno grave e quindi una maggiore suscettibilità del paziente alle infezioni. Prima di qualsiasi trattamento odontoiatrico è importante effettuare un esame del sangue con la conta dei leucociti; e soprattutto i neutrofili. Il rischio di infezione e la sua gestione devono essere determinati tramite consultazione tra il chirurgo odontoiatrico e il medico curante.
GESTIONE DEL RISCHIO DI OSTEONECROSI DELLA MANDIBOLA:
Il denosumab provoca una disfunzione nel rimodellamento osseo che può indurre l’osteonecrosi della mandibola in caso di traumi o infezioni. Nello studio di Fizazi et al., il numero di casi di ONJ sembra simile a quello riscontrato con BP (rischio del 2% a due anni per denosumab contro l’1% per zoledronato). Le caratteristiche cliniche di questi casi erano comparabili tra i gruppi di trattamento. La guarigione completa con trattamento conservativo o chirurgico è stata osservata nel 18% dei pazienti trattati con denosumab e nell’8% con acido zoledronico. Per analogia, sembra che le stesse strategie di gestione debbano essere applicate al denosumab e al BP.
Cure odontoiatriche chirurgiche
Dopo aver valutato il rapporto beneficio/rischio del paziente, è possibile stabilire una finestra terapeutica e deciderla con il medico curante.
- Si raccomanda l’igiene orale prima dell’intervento, mediante la detartrasi e la prescrizione di collutori a base di clorexidina, per sopprimere l’infiammazione e controllare la contaminazione batterica.
- È necessaria una terapia antibiotica profilattica, che deve essere iniziata il giorno prima della procedura, fino alla guarigione della mucosa.
- Devono essere rispettate le rigide condizioni di igiene e asepsi dello studio dentistico e del team sanitario.
L’anestesia locale deve essere effettuata senza vasocostrittori e non sono raccomandate l’anestesia intraligamentosa, intrasettale e intraossea.
ASSISTENZA DEL PAZIENTE DOPO TERAPIA MIRATA:
Il denosumab ha un’emivita breve (28 giorni). Il ritorno allo stato fisiologico degli osteoclasti e degli osteoblasti si osserva circa 6 mesi dopo l’ultima iniezione. Pertanto, fino a tale scadenza, si raccomanda di adottare misure precauzionali per quanto riguarda il rischio di ONJ.
Non è noto il tempo di ritorno alla normalità dei valori ematologici dopo la sospensione delle terapie mirate, ma sarà più rapido dopo la sospensione degli inibitori della tirosin-chinasi, poiché hanno un’emivita breve (da poche ore a qualche giorno), rispetto alla sospensione degli anticorpi monoclonali che hanno un’emivita più lunga (da diversi giorni a diverse settimane).
Si raccomanda nelle settimane e nei mesi successivi alla sospensione della terapia mirata di effettuare un esame del sangue prima di qualsiasi procedura invasiva per controllare i valori ematologici.
CONCLUSIONE
Il ruolo del chirurgo odontoiatrico nella cura di questi pazienti è essenziale per prevenire e ridurre il rischio di ONJ. La valutazione della salute orale prima dell’inizio del trattamento consente di pianificare il ripristino del cavo orale e di iniziare il trattamento senza rischi. Dopo l’inizio del trattamento, tutte le cure odontoiatriche conservative possono essere eseguite senza il rischio di ONJ, adottando tuttavia speciali precauzioni anti-infettive per le procedure invasive che comportano un rischio significativo di ONJ.
Pazienti irradiati Pazienti sottoposti a bifosfonati Pazienti sottoposti a terapia mirata
Le carie profonde possono richiedere una cura canalare per salvare il dente.
Le faccette dentali possono correggere denti macchiati o malformati.
I denti disallineati possono causare problemi di linguaggio.
Gli impianti dentali prevengono la perdita ossea nella mascella.
I collutori antisettici riducono i batteri che causano infezioni.
I denti da latte cariati devono essere curati per evitare complicazioni.
Uno spazzolino elettrico pulisce in modo più efficace di uno spazzolino manuale.