Pazienti a rischio
Introduzione :
L’odontoiatra si confronta quotidianamente con pazienti affetti da diverse tipologie di patologie generali.
Ogni azione, qualunque sia la sua natura, deve essere adattata al terreno
– Fisiologico (gravidanza,…….).
– Fisiopatologiche (allergia, ecc.).
– “terapeutiche” (interazioni farmacologiche) del paziente.
La conoscenza del territorio consente al professionista di adottare efficacemente le precauzioni necessarie per preservare l’integrità organica e/o funzionale del suo paziente.
In alcuni casi, una considerazione inadeguata di tale cronologia può portare a incidenti potenzialmente mortali.
I- Informazioni generali e definizioni:
1-il rischio :
Secondo LAROUSSE: è la possibilità, la probabilità di un fatto, di un evento considerato come un male o un danno.
2-Il rischio in odontoiatria:
Il rischio è la probabilità che si verifichino incidenti ed eventi avversi, malfunzionamenti dannosi per la persona curata, per chi le sta accanto, per il personale ospedaliero e per la struttura stessa, a seguito dell’esposizione a un fattore scatenante.
3-Nozione di paziente a rischio medico:
Paziente con condizioni generali che potrebbero essere aggravate da procedure e/o prescrizioni mediche.
Condizione fisiologica che richiede precauzioni particolari (età, gravidanza, ecc.).
4- Classificazione ASA:
Viene utilizzato per misurare l’impatto di una malattia generale sullo stato funzionale del paziente:
■ ASA 1: paziente sano.
■ ASA 2: paziente con malattia generale moderata (diabete bilanciato, ipertensione controllata, anemia, bronchite cronica, obesità grave).
■ ASA 3: paziente con gravi condizioni generali che limitano l’attività (angina, BPCO, storia di infarto miocardico).
■ ASA 4: paziente che presenta una patologia con rischio vitale permanente (scompenso cardiaco, insufficienza renale anurica).
■ ASA 5: paziente la cui aspettativa di vita non supera le 24 ore.
5. Rischi da considerare in odontoiatria:
L’intervista ci permette di sapere se il paziente:
• Presenta una particolarità fisiologica: gravidanza, allattamento
• Soffre di una condizione patologica: allergia, malattia cardiaca, ecc.
• È trattato con uno o più farmaci.
È quindi necessario effettuare interrogatori sistematici e attenti
e identificare i pazienti a rischio per adattare la procedura (medica e/o chirurgica) alle loro circostanze.
- In pratica, poniti sempre 5 domande:
– Rischio di infezione?
– Rischio di emorragia?
– Rischio di stress?
– Rischio in relazione alle prescrizioni? (medicina e anestesia).
– Rischio specifico specifico della malattia?
- Pertanto, la scelta del percorso terapeutico sarà basata sulla visione complessiva del paziente.
5.1. Rischio infettivo
- Possibili cause legate alla contaminazione microbiologica che possono portare a conseguenze infettive .
- Questo rischio è legato agli interventi chirurgici che possono provocare il passaggio di microrganismi nel sangue, comunemente noto come batteriemia .
- Quest’ultima sarà responsabile di conseguenze sfortunate che possono mettere a repentaglio la prognosi vitale di un soggetto in pericolo.
- Secondo l’Agenzia francese per la sicurezza dei prodotti sanitari, nel luglio 2001 un gruppo di lavoro ha proposto di separare il rischio di infezione in due tipi :
- Rischio A : corrispondente al rischio di infezione localmente identificata e/o di infezione generalizzata (setticemia).
- Rischio B : corrispondente a un rischio di infezione legato a una localizzazione secondaria del batterio (infezione focale).
5.2. Il rischio di sanguinamento:
Possibili cause legate alla rottura della continuità dei vasi che provoca un’emorragia difficilmente controllabile, ad esempio: malattie piastriniche e della coagulazione.
5.3. Il rischio di sincope:
È la probabilità di una perdita di coscienza breve, completa e reversibile, in seguito a una riduzione dell’ossigenazione. Esempio: cardiopatia ischemica.
5.4. Il rischio di contaminazione:
È la probabilità di trasmissione di una malattia da un soggetto infetto a un soggetto sano; Questa contaminazione può essere diretta (contatto diretto) o indiretta (agente patogeno trasportato da un intermediario).
5.5. Il rischio tossico:
È la probabilità che si verifichi un insieme di disturbi dovuti all’introduzione nell’organismo di una sostanza normalmente ben tollerata da esso. Questo effetto tossico è dovuto a determinate patologie che alterano la funzione di purificazione o disintossicazione delle tossine nell’organismo, ad esempio le nefropatie.
5.6. Il rischio legato a determinati stati fisiologici:
Si tratta della probabilità che si verifichino determinati disturbi, in seguito all’assunzione di determinati farmaci o a stress operatori durante la gravidanza, l’allattamento o negli anziani.
II-Concetti generali di cura per i pazienti a rischio:
- Contattare il medico curante prima di intraprendere qualsiasi azione che possa peggiorare lo stato di salute generale del paziente.
- Sii consapevole della tua patologia generale e quindi sarai in grado di classificarla in una categoria in base al rischio corso.
- Conoscere la durata , il dosaggio e la natura del trattamento farmacologico , per comprendere le ricadute orali e le possibili interazioni farmacologiche legate alla prescrizione del dentista.
- Applicazione comune di regole universali di igiene e asepsi legate al potenziale rischio di contaminazione.
II- Esami biologici preliminari in odontoiatria:
Il loro obiettivo è:
• Confermare un’impressione clinica: danno epatico in un paziente alcolizzato,……
• Scoprire una condizione patologica sconosciuta al paziente: epatite, ecc.
• Evidenziare una condizione patologica che il paziente ha voluto non rivelare: AIDS, ecc.
Sono numerose le valutazioni che devono essere effettuate per poter adottare le dovute precauzioni in caso di bilancio compromesso.
- Esame del sangue
– Emocromo FNS:
| Emocromo | |
| Emoglobina | Uomini: da 13 a 18 g/dl Donne: da 12 a 16 g/dl |
| Eritrociti | Uomini: da 4,5 a 6 g/dl Donne: da 4 a 5,4 g/dl |
| Ematocrito | Uomini: dal 40 al 54% Donne: dal 36 al 47% |
| Volume corpuscolare medio (MCV) | da 85 a 95 µm3 |
| Concentrazione corpuscolare media dell’emoglobina (MCHC) | da 320 a 360 g/l |
| Contenuto medio di emoglobina corpuscolare (MCHC) | Da 27 a 31 pag. |
| Reticolociti | Da 25 a 100 g/l |
| Emocromo: % e conta dei globuli bianchi | |
| Cellule polimorfonucleate neutrofili | 45-70%, 1,7-7,5 g/l |
| Leucociti polimorfonucleati eosinofili | 1 a 3%, ˂ 0,5 g/l |
| Basofili | 0,2 g/l |
| Linfociti | 20-40%, 1-4 g/l |
| Monociti | dal 3 al 7%, da 0,2 a 1 g/l |
| Conta piastrinica | |
| Piastrine | da 150 a 140 g/l |
- Valutazione dell’emostasi:
Conta piastrinica.
INR : utilizzato per misurare la coagulazione del sangue. Esplora la via estrinseca e coinvolge i seguenti fattori della coagulazione: fattore I (fibrinogeno), fattore II, fattore V, fattore VII e fattore X.
Tempo di tromboplastina parziale attivata (aPTT): esplora la via intrinseca della coagulazione, coinvolge i seguenti fattori della coagulazione: fattore VII, fattore IX, fattore XI e fattore XII, è espresso come rapporto tra un campione di controllo e il sangue del paziente.
Tempo di sanguinamento (BT): utile per rilevare patologie dell’emostasi primaria: normale ˂ 10 min (metodo Ivy).
- Valutazione infiammatoria:
Proteina C-reattiva (PCR): marcatore biologico dell’infiammazione. Normale: ˂ 10 mg/l.
Velocità di eritrosedimentazione (VES): misura non specifica dell’infiammazione. Normale: età/2 negli uomini, età +10/2 nelle donne.
Procalcitonina (PCT): marcatore più specifico dell’infiammazione batterica. Normale: ˂0,5 µl/l
- Valutazione epatocellulare:
Enzimi epatici:
Includono:
-Gamma glutamil transferasi (GGT) normali: ˂ 26µl/l.
-Fosfatasi alcaline normali: da 20 a 80 µl/l.
*Aumenta nei casi di colestasi.
*Può anche essere un indicatore di consumo cronico di alcol.
Transaminasi (ASAT e ALAT): è un indicatore di sofferenza
epatocita. Normale: ˂ 30 a 50 µl/l.
Bilirubina:
È uno dei prodotti della scomposizione dell’emoglobina. Circola nella forma non coniugata, per lo più legata all’albumina. Viene coniugato nel fegato, consentendone l’eliminazione.
Normali:
Bilirubina totale: da 3 a 10 mg/l.
Bilirubina coniugata: ˂ 2,4 mg/l.
Il suo aumento può essere segno di malattia epatica o di emolisi eccessiva.
- Valutazione renale:
Creatinina normale:
Nelle donne: da 5 a 12 mg/l.
Nell’uomo: da 7 a 13,5 mg/l.
Urea normale: da 0,1 a 0,5 g/l.
Un aumento di questi due marcatori è segno di insufficienza renale.
Anche una clearance renale <60 ml/min è un indicatore di insufficienza renale.
- Valutazione cardiaca:
Troponina:
È un marcatore della necrosi miocardica.
Normale: ˂ 0,2µg/l.
Il suo aumento consente la diagnosi di infarto del miocardio in caso di dolore al petto.
- Altre costanti:
Ionogramma del sangue:
Natriemia 135-145mmol/l: il suo valore riflette lo stato di idratazione intracellulare.
Potassio 3,5-5 mmol/l: l’ipo/iperkaliemia può essere pericolosa a causa del rischio di disturbi del ritmo cardiaco.
Cloremia: 95-105mmol/l.
Calcio sierico normale : da 2,2 a 2,5 mmol/l.
D-dimeri : sono prodotti di degradazione della fibrina, utilizzati nella diagnosi della trombosi venosa profonda o flebite e dell’embolia polmonare.
III- Pazienti a rischio e OC:
A- Pazienti a rischio fisiologico:
1- Età: il rischio insito nella prescrizione di farmaci deve essere valutato soprattutto alle due estremità della vita, cioè nei bambini e negli anziani.
*Bambino :
La regola per la prescrizione dei farmaci nei bambini è quella di Gaubius Cottereau:
-1 a 3 anni = 1/6 della dose per adulti.
-3 a 7 anni = 1/3 della dose per adulti.
-7-12 anni = ½ della dose per adulti.
-12-17 anni = 2/3 della dose per adulti.
Molte specialità sotto forma di soluzioni o sciroppi vengono presentate con un cucchiaio dosatore corrispondente a una dose per 5 kg di peso.
*Soggetto anziano:
In generale, l’approccio da seguire consiste nell’adattare (riducendo) il dosaggio, utilizzare forme galeniche idonee e spiegare chiaramente la prescrizione e i vari rischi per il paziente.
Particolarità delle prescrizioni farmacologiche in gerontologia
2- Gravidanza e allattamento:
*Il momento opportuno per intervenire nelle donne in gravidanza:
Dal 1° al 3° mese: possono essere eseguiti solo trattamenti di urgenza.
Dal 4° al 7° mese: Questo è il momento giusto per intervenire. Tuttavia, i trattamenti multipli o quelli che richiedono un follow-up saranno posticipati a dopo il parto.
Ottavo e nono mese: verranno presi in considerazione solo i trattamenti di emergenza che forniscono sollievo. Le sessioni saranno il più brevi possibile e si svolgeranno in posizione semi-seduta.
*Patologie orali legate alla gravidanza
Le patologie che si possono osservare durante la gravidanza sono:
– Gengivite indotta da grasso: il trattamento è lo stesso della gengivite normale.
– Epulide: granuloma che si forma tra due denti, peduncolato o sessile, rosso, indolore e sanguinante al minimo tocco. Si consiglia di attendere la fine della gravidanza. Se non regredisce o provoca fastidio durante la gravidanza, si procede con l’escissione.
-Malattie parodontali, si consiglia pertanto di effettuare una sanificazione parodontale.
– Lesioni cariose, in questo caso si procede alla sigillatura dei restauri e alla programmazione delle sedute di trattamento.
-Erosioni: risciacquo con bicarbonato di sodio, fluorizzazione e mascherina protettiva e programmazione di sedute di restauro se la perdita di sostanza lo richiede.
L’assistenza alle donne incinte non richiede particolari precauzioni per quanto riguarda la prestazione delle cure. Possibilmente:
*Stress:
Lo stress e l’ansia saranno ridotti al minimo
-Instaurazione di un buon rapporto medico-paziente.
-Spiegazione delle procedure e della loro sicurezza per il feto.
*Radiazioni ionizzanti : si consiglia:
-L’uso di pellicole per la stampa veloce.
-L’uso del cono lungo.
-Protezione della donna incinta tramite grembiule di piombo.
-Ridurre il numero di colpi al minimo indispensabile.
-Evitare esami radiografici, soprattutto durante il primo trimestre.
*Anestesia:
Nessuna tecnica analgesica utilizzata nello studio dentistico è controindicata.
Per quanto riguarda le molecole:
– Si dovrebbe preferire l’articaina (Alphacaine®, Ultracaine®, Primacaine®, Septanest®, Bucanest®, Deltazine®, Ubistesine®).
-L’uso di vasocostrittori non è controindicato purché venga evitata l’iniezione intravascolare.
*Ricetta medica:
-Antibiotici:
L’antibiotico di scelta è la penicillina.
Le cefalosporine di prima generazione e l’eritromicina possono essere
preso.
Le tetracicline dovrebbero essere evitate perché causano:
– Discromie dentali, cataratta e anomalie congenite degli arti nei neonati.
-Degenerazione grassa delle cellule epatiche e necrosi pancreatica nelle donne in gravidanza.
– Antinfiammatori :
Queste molecole dovrebbero essere evitate nelle donne in gravidanza.
I corticosteroidi vengono somministrati solo quando la vita è a rischio perché possono causare:
– Ritardo nella crescita fetale, possibile azione sulla maturazione polmonare e su alcune regioni del cervello.
– I farmaci antinfiammatori non steroidei dovrebbero essere evitati durante il 2° e il 3° trimestre di gravidanza perché sono responsabili della chiusura prematura del dotto arterioso, causando sofferenza cardiaca nel neonato.
-Antidolorifici:
In caso di dolore, il paracetamolo rimane la molecola di scelta.
Si deve evitare l’uso di acido acetilsalicilico, destropropossifene e derivati della codeina.
-Fluoruro:
Prescrivere il fluoro alle donne incinte non è più di moda. È stato dimostrato che il fluoro non ha effetti significativi sulla maturazione dei tessuti dentali del futuro bambino, ma può essere utilizzato in caso di erosione o vomito (creazione di una mascherina di fluorizzazione mediante applicazione topica).
- B- Pazienti a rischio patofisiologico:
B- Pazienti a rischio patofisiologico:
1- Pazienti allergici:
L’allergia è una reazione provocata dalla reintroduzione di un allergene in un individuo precedentemente sensibilizzato.
Distinguiamo in base alla loro origine:
*Allergeni pneumonici (allergeni che penetrano attraverso le vie respiratorie).
*Trofoallergeni (allergeni alimentari).
*Allergeni dei farmaci.
Segni clinici:
– Forme semplici : eritema, eruzione cutanea.
– Forme gravi : orticaria e angioedema (edema di Quincke), shock anafilattico.
1-a Prevenzione del rischio allergico:
-Escludere le prescrizioni che includono farmaci noti
essere allergeni:
- Amidopirina e noramidopirina (FANS).
- Anestetici locali legati agli esteri (parabeni o solfiti).
- β-lattamici: penicilline e cefalosporine.
– La premedicazione può essere presa in considerazione se il paziente può essere monitorato, faremo affidamento su:
*Idrossizina (Atarax): esercita un effetto bloccante sui recettori dell’istamina H1 e il cui effetto ansiolitico si sovrappone efficacemente in questi pazienti che sono sempre ansiosi.
1-b Cosa fare in caso di reazione allergica:
*Le reazioni minori vengono trattate con antistaminici e corticosteroidi.
*Per eventi importanti:
-Il SAMU è allertato
– Iniezione di adrenalina o somministrazione (per via endovenosa) di dosi elevate di glucocorticoidi ad azione rapida come Soludecadran, Celestène, Betnesol, solupred.
– In caso di shock anafilattico si raccomanda l’ossigenoterapia pressurizzata insieme al riempimento vascolare.
1-Malattie cardiache:
- Classificazione delle malattie cardiache: Si classificano in due gruppi principali:
| Malattie cardiache ad alto rischio | Malattia cardiaca a rischio moderato |
| – Protesi valvolari. – Cardiopatia congenita cianotica. – Anamnesi di endocardite infettiva | -Valvulopatie. – Cardiopatia congenita non cianotica, eccetto la comunicazione interatriale – Cardiopatia ipertrofica ostruttiva (con soffio all’auscultazione). |
b- I rischi assunti:
1- Il rischio di infezione:
- Rappresentata da endocardite infettiva.
- È preceduta da batteriemia o fungemia di origine orale.
- Il 40-60% dei casi di EI è associato a valvulopatia cardiaca e il 10% è causato da una malformazione congenita.
- Tuttavia, l’infezione delle valvole normali non è rara, essendo osservata in quasi un terzo (1/3) delle IE
- Azione da intraprendere:
In pratica, le precauzioni che il medico deve adottare sono le seguenti:
– Ottenere il parere del medico curante.
-Raggiungere una buona motivazione per l’igiene orale.
– Rinviare qualsiasi azione finché lo stato infiammatorio non sia il più basso possibile.
– Prescrivere la profilassi antibiotica.
– Ridurre la sepsi del cavo orale prima di qualsiasi intervento utilizzando un collutorio antisettico.
– Intervenire nel modo meno traumatico possibile.
– Evitare l’anestesia intraligamentare.
– Evitare la creazione iatrogena di focolai infettivi.
-Rispettare un intervallo minimo di 9-14 giorni tra ogni seduta per evitare la comparsa di resistenza batterica.
– In caso di sanguinamento imprevisto, l’antibiotico deve essere somministrato entro due ore dalla procedura.
– Il paziente si presenta quando compaiono febbre o altri sintomi riconducibili all’endocardite.
- Trattamento :
Dopo aver individuato il germe responsabile mediante antibiogramma, è necessario sottoporsi a una terapia antibiotica adeguata per circa 6 settimane.
a- Procedure orali e odontoiatriche controindicate (cardiopatia di gruppo A e B):
-Anestesia intraligamentare locale.
– Trattamento dei denti con polpa necrotica, inclusa la ripresa della terapia canalare.
-Amputazione della radice.
-Trapianto/reimpianto.
-Chirurgia periapicale.
-Chirurgia parodontale.
– Intervento chirurgico implantare.
-Chirurgia preortodontica di denti inclusi o inclusi.
- Procedure orali e odontoiatriche invasive. Profilassi antibiotica.
-Installazione della diga.
– Decalcificazione con o senza superficie.
-Sondaggio.
-Estrazioni dentarie.
*Dente sano.
*Alveolectomia.
*Separazione delle radici.
*Dente incluso o escluso. Consigliato Opzionale
*Germectomia.
-Frenectomia.
– Biopsia delle ghiandole salivari accessorie.
-Chirurgia ossea.
– Posizionamento degli anelli.
-Ortodonzia.
- Procedure orali e odontoiatriche non invasive. Profilassi antibiotica.
-Applicazione di fluoro.
– Sigillatura dei solchi.
-Restauri coronarici su denti polposi.
-Rimozione dei punti di sutura. Non consigliato
-Installazione di apparecchi ortodontici rimovibili.
– Fare radiografie.
-Anestesia locale non intraligamentare.
b-Dosaggio della profilassi antibiotica:
| DCI | Dosaggio | esempio di prescrizione |
| Amoxicillina | Peso < 60 kg: 2 g Peso > 60 kg: 3 g | -Clamoxyl® cp. dispersibile, 1 g – Assumere 2/3 compresse, 1 ora prima dell’appuntamento (bambino 75 mg/kg) |
| Clindamicina | 600mg | – Gel Dalacine®. 300 mg – Assumere 2 capsule. 1 ora prima dell’appuntamento (bambino: 15 mg/kg) |
| Pristinamicina | 1000mg | – Piostacina® cp. 500 mg – Assumere 2 compresse, 1 ora prima dell’appuntamento (bambino 25 mg/kg) |
2- Il rischio di emorragia:
Le malattie cardiache a rischio di emorragia sono quelle il cui trattamento si basa su un farmaco antiaggregante, anticoagulante o antifibrinolitico:
- Disturbi tromboembolici.
- Cardiopatia ischemica (infarto del miocardio, angina).
- Storia della chirurgia cardiovascolare.
- Malattia valvolare cardiaca e portatori di protesi valvolari.
- Disturbi del ritmo.
*I principali anticoagulanti utilizzati:
ha. Anticoagulanti:
– AVK: somministrati per via orale, hanno un effetto prolungato.
-Eparina: somministrata per via endovenosa o sottocutanea. È il metodo più utilizzato (2-3 iniezioni al giorno).
I prodotti utilizzati sono:
-Na eparina (IV)
-Ca eparina (IV) o calciparina
-Ca eparina (SC) o calciparina
-Mg eparina (SC) o cuteparina
B. Agenti antipiastrinici:
*Prodotti utilizzati:
-Acido acetilsalicilico (aspirina).
-Ticlopidina (Ticlid, Plavix ).
Azione da intraprendere:
– Monitoraggio biologico della terapia anticoagulante:
*TP (tempo di protrombina): deve essere almeno del 30%.
*INR (rapporto internazionale normalizzato):
-INR = TP del paziente, varia da 1 a 9 TP di controllo
– L’INR è affidabile solo per i pazienti sottoposti a AVK.
-La zona terapeutica per la maggior parte delle indicazioni corrisponde a un INR compreso tra 2 e 3.
*Ai pazienti che assumono farmaci antipiastrinici potrebbe essere richiesta la conta piastrinica.
* Precauzioni durante l’anestesia:
– Si deve evitare l’anestesia locoregionale (rischio di ematoma).
*Precauzioni nel contesto della prescrizione:
– Si devono evitare i farmaci a base di aspirina e i FANS, prescrivere paracetamolo da solo o in combinazione (codeina, destropropossifene).
-Prescrivere farmaci antinfiammatori steroidei per 4 giorni.
– Le riprese verranno effettuate ogni mattina alla stessa ora.
3- Il rischio di sincope:
Tutti i pazienti cardiaci possono soffrire di sincope, ad eccezione dei portatori di pacemaker.
Alto rischio:
– Ipertensione.
– Disturbi del ritmo.
– Cardiopatia ischemica.
– Stenosi aortica
Rischio moderato:
– Cardiomiopatie.
– Embolie polmonari.
– Cardiopatia congenita cianotica.
– Insufficienza cardiaca.
2. Manifestazioni cliniche:
– Improvviso pallore del viso
-Vampate di calore
-Arrossamento e iperidrosi palmare
-Rallentamento dell’arresto cardiaco
-Polipnea superficiale
– Crollo della tensione.
-Perdita di coscienza.
Azione da intraprendere:
- Rassicurare il paziente e dargli fiducia.
- Riduci al minimo lo stress e l’ansia associati alle cure odontoiatriche attraverso una procedura non dolorosa e non traumatica.
- Premedicazione sedativa se necessaria (prescrivere Atarax o Sulpérid il giorno prima e il giorno della visita)
- Evitare anestetici con vasocostrittori.
- Eseguire la procedura preferibilmente al mattino, per evitare lo stress della giornata e per assicurarsi che il paziente non sia a digiuno.
- Fai sessioni brevi
- Si deve usare cautela quando si solleva il paziente dalla posizione supina (possibile ipotensione ortostatica).
- Tenere il paziente sotto osservazione per almeno 30 minuti dopo la procedura.
Cosa fare in caso di svenimento:
- – Interrompere immediatamente l’atto.
- – Adagiare il paziente sul pavimento, assicurandosi che le vie respiratorie siano libere, e monitorare il polso.
- – Eseguire le prime misure di emergenza (iniezione sottocutanea o endovenosa di atropina).
- -In caso di complicazioni, chiamare il pronto soccorso.
c- Azioni specifiche da intraprendere per altre malattie cardiache ad alto rischio:
c-1 Infarto miocardico e angina pectoris:
- In caso di infarto del miocardio, intervenire dopo 6 mesi (non intervenire in caso di attacco recente).
- Contatta il tuo medico.
- Attenta preparazione psicologica per ridurre lo stress.
- Avere l’attrezzatura per la rianimazione.
- Utilizzo di anestetici senza vasocostrittori.
- Vietare l’uso di salicilati o altri FANS nei pazienti che assumono farmaci anticoagulanti o antipiastrinici. Prescrivere paracetamolo.
- In caso di attacco di angina, interrompere il trattamento e assumere Trinitrin per via sublinguale, che agisce in 1 minuto.
- In caso di infarto: evacuazione specialistica il più rapidamente possibile.
c-2 Febbre reumatica acuta:
- Febbre reumatica acuta senza coinvolgimento cardiaco: anticipare la procedura alla data dell’iniezione di extencillina.
- Febbre reumatica acuta con interessamento valvolare: sottoporre il paziente a profilassi antibiotica: pristinamicina o clindamicina.
c-3 Disturbi del ritmo cardiaco:
- Contattare il cardiologo.
- Richiedi una valutazione dell’emostasi nei pazienti sottoposti a terapia anticoagulante.
- Attenta preparazione psicologica per ridurre lo stress.
- Avere l’attrezzatura per la rianimazione.
- Utilizzo di anestetici senza vasocostrittori.
- Vietare l’uso di salicilati o altri FANS nei pazienti che assumono farmaci anticoagulanti o antipiastrinici. Prescrivere paracetamolo.
- In caso di sincope:
– Interrompere immediatamente l’atto.
– Adagiare il paziente sul pavimento, assicurandosi che le vie respiratorie siano libere, e monitorare il polso.
– Eseguire le prime misure di emergenza (iniezione sottocutanea o endovenosa di atropina).
-In caso di complicazioni, chiamare il pronto soccorso.
- 3- Pazienti con disturbi endocrini:
a- Diabete mellito:
Che tipo di diabete è?
Tipo 1 insulino-dipendente:
■ Fisiopatologia: diabete caratterizzato da una carenza assoluta di insulina dovuta alla distruzione delle cellule betapancreatiche (legata a un processo autoimmune di causa sconosciuta). Inizia negli adolescenti o nei giovani adulti.
■ Pazienti trattati con la combinazione di:
– Trattamento non insulinico = dieta varia, orari e assunzione di carboidrati regolari, esercizio fisico.
– Trattamento insulinico = trattamento principale per il diabete di tipo 1, permanente, palliativo (Lantus®, Levemir®, Humalog®, Novorapid®, Apidra®, Actrapid®, insulina rapida Lilly®, Insuman®, Ultratard®, Humalog Mix®, Novomix®).
– Autocontrollo della glicemia: glicemia intorno a 1 g/L (glicemia a digiuno normale secondo l’OMS: < 1,10 g/L).
Tipo 2 non insulino-dipendente:
■ Rappresenta l’80-90% dei casi di diabete.
■ Fisiopatologia: resistenza all’insulina (favorita dall’obesità androide, dall’età e dallo stile di vita sedentario) e insulinopenia relativa (secrezione di insulina insufficiente rispetto al livello di zucchero nel sangue).
■ Pazienti che possono essere trattati con:
-Attività fisica, dieta equilibrata.
– Trattamento farmacologico: antidiabetici orali: biguanidi (Glucophage®, Stagid®), sulfonamidi (Diamicron®, Daonil®, Amarel®), glinidi (Novonorm®), inibitori dell’aglucosidasi (Glucor®), glitazoni (Actos®, Avandi®), combinazione di antidiabetici orali (Glucovance®, Avandamet®).
– Terapia insulinica associata ad antidiabetici orali o esclusivamente.
- Autocontrollo della glicemia: glicemia intorno a 1 g/L (glicemia a digiuno normale secondo l’OMS: < 1,10 g/L).
-Diabete secondario a patologie endocrine.
– Diabete gestazionale: che si manifesta durante la gravidanza.
Implicazioni orali:
Il diabete può portare a diverse complicazioni orali:
-Xerostomia.
– Infezioni.
– Guarigione ritardata.
-Aumento della frequenza e della gravità delle lesioni cariose.
-Un aumento del rischio di candidosi.
-Gengivite.
-Parodontite.
*Precauzioni in odontoiatria:
- Accertarsi del tipo di diabete.
- È equilibrato?
- Controllo dell’equilibrio in caso di incertezza: misurazione dell’emoglobina glicata (HbA1c):
– L’obiettivo per i diabetici adulti è un valore inferiore o uguale al 6,5% (per un soggetto sano lo standard è compreso tra il 5,5 e il 6%). Negli anziani, l’obiettivo viene discusso in base alla condizione clinica.
-Riflette il saldo dei 2-3 mesi precedenti (7% = glicemia media di 1,5 g/L; 9% = glicemia media di 2,1 g/L) = il miglior indicatore del rischio di complicazioni.
– Significato di HbA1c:
*< 6,5%: buon controllo. Paziente a basso rischio.
* 6,6–8%: qualità del controllo da interpretare in base al contesto clinico. Paziente a rischio moderato.
*> 8%: scarso controllo; modifica terapeutica essenziale. Paziente ad alto rischio.
– Controllo della glicemia sulla sedia: utilizzato per valutare il rischio di ipoglicemia.
Azione da intraprendere:
*Precauzioni relative al trattamento seguito dal paziente:
– Il trattamento verrà effettuato al mattino e il paziente sarà invitato a fare colazione.
-Se un appuntamento si sovrappone al normale orario dei pasti, si dovrebbe prendere in considerazione un’interruzione delle cure per consentire al paziente di mangiare (solitamente, un succo d’arancia è perfettamente appropriato).
*Precauzioni nel contesto dell’anestesia:
L’uso di vasocostrittori non è controindicato. L’iniezione verrà effettuata lentamente dopo l’aspirazione.
*Precauzioni relative al rischio di infezione:
Attualmente, nei pazienti diabetici sbilanciati in caso di procedure oro-dentali invasive, si raccomanda la profilassi antibiotica, consistente nella prescrizione dell’associazione: macrolidi-metronidazolo o penicillina e metronidazolo; la terapia antibiotica deve essere mantenuta per un periodo più lungo (10 giorni).
*Disagio ipoglicemico:
– La comparsa di disturbi ipoglicemici è causata da un livello insufficiente di glucosio nel sangue (scarso assorbimento di un pasto, sforzo fisico, ecc.) e può essere scatenata da stress, infezioni o ansia.
-Caratterizzata tra l’altro da sudorazione, astenia marcata, disturbi della coscienza, tremori e tachicardia.
- Azione da intraprendere:
– Posizionare il paziente in decubito laterale di sicurezza.
-Liberare i VAS da qualsiasi oggetto che possa ostruirli e procedere con il re-sugaring:
*Paziente cosciente:
Risomministrare per via orale zuccheri veloci (da 2 a 4 zollette di zucchero, una bevanda dolce), quindi sostituire con zuccheri lenti (pane, biscotti).
- Paziente incosciente: rianimazione con zucchero per via parenterale (EV) da 20 a 40 ml di siero di glucosio.
- In caso di agitazione significativa: iniezione sottocutanea o (IM) di 1 mg di glucagone.
-In tutti i casi dopo un episodio di ipoglicemia, il dosaggio di insulina e le modalità di alimentazione del paziente devono essere rivalutati.
b-Ipertiroidismo:
■ Eziologie:
– Malattia di Graves
-Gozzo multinodulare tossico.
-Adenoma tossico.
- Manifestazioni cliniche:
-Disturbi del carattere e dell’umore (nervosismo, emotività, disturbi del sonno).
– Disturbi vasomotori (arrossamenti, sudorazione, termofobia).
– Disturbi digestivi (bulimia, transito accelerato).
-Manifestazioni muscolari (astenia, crampi).
– Complicanze cardiache (cardiotireosi) che sono disturbi del ritmo (fibrillazione), più raramente insufficienza cardiaca o coronarica.
– Stupore e coma con collasso vascolare (forma grave).
-Manifestazioni orali:
*Aumento del flusso salivare.
*Demineralizzazione dell’osso alveolare.
*Suscettibilità alla malattia parodontale.
*Bruciore alla lingua.
*Esfoliazione prematura dei denti temporanei con eruzione prematura dei denti permanenti.
Pazienti che possono essere curati da:
-Farmaci antitiroidei sintetici (NeoMercazole®, Basdène®, Propiltiouracile®).
-Betabloccanti (Avlocardyl®, Sectral®, Tenormine®, Trandate®, ecc.).
-Trattamento chirurgico.
– Trattamento con iodio radioattivo.
- Azione da intraprendere:
Nei pazienti non trattati:
*Precauzioni nel contesto dell’anestesia:
– Sono assolutamente controindicate le soluzioni anestetiche con vasocostrittori, i fili di retrazione gengivale imbevuti di adrenalina e le iniezioni intraligamentari (crisi tireotossica).
*Precauzioni relative al rischio di infezione:
In caso di atti di sangue si raccomanda la profilassi antibiotica.
*Precauzioni nel contesto della prescrizione di farmaci:
Gli antidolorifici non narcotici non sono controindicati.
*Precauzioni in pronto soccorso:
-Rinviare le cure finché la malattia non sarà sotto controllo.
C. Ipotiroidismo:
■ Eziologie:
– Autoimmune (tiroidite di Hashimoto).
-Tiroidectomia.
– Trattamento con iodio radioattivo.
-Cause medicinali…
■ Pazienti che possono essere trattati con: ormoni tiroidei (Levothyrox®, Euthyral®).
■ Patologie associate (origine autoimmune):
-Malattie ematologiche.
-Anemia.
-Disturbi della coagulazione del sangue (solo malattia di von Willebrand acquisita).
-Insufficienza surrenalica.
Manifestazioni orali:
-Macroglossia.
-Disgeusia.
-Ritardi nelle eruzioni.
-edema e ipertrofia gengivale e labiale.
- Azione da intraprendere:
Nei pazienti non trattati:
-Rischio di mixedema (attualmente non più riscontrato).
-Rinviare le cure finché la malattia non sarà sotto controllo.
Nei pazienti trattati:
*Precauzioni nel contesto dell’anestesia:
– Le soluzioni anestetiche con vasocostrittori non sono controindicate.
*Precauzioni relative al rischio di infezione:
In caso di atti di sangue si raccomanda la profilassi antibiotica.
*Precauzioni nel contesto della prescrizione di farmaci:
Gli antidolorifici non narcotici non sono controindicati.
*Precauzioni in pronto soccorso:
-Rinviare le cure finché la malattia non sarà sotto controllo.
4- Pazienti con malattie del fegato:
a- Insufficienza epatica (cirrosi):
L’alcol è responsabile di numerose lesioni epatiche: steatosi (accumulo di un grasso chiamato trigliceride nelle cellule epatiche), necrosi epatocellulare, ecc., che poi progredisce in fibrosi mutilante, causando un’anarchia architettonica del parenchima epatico che porta alla cirrosi conclamata.
La cirrosi associa noduli parenchimali, sclerosi, disturbi circolatori intraepatici e infine danni all’intero parenchima epatico. A questo stadio, il danno epatico è irreversibile.
L’aspetto del paziente è generalmente molto suggestivo e gli esami biologici
confermare la diagnosi:
-La FNS presenta frequentemente anemia , leucopenia e trombocitopenia .
-Alcuni dosaggi, come la riduzione dei livelli di urea e di colesterolo nel sangue, la caduta dei livelli di albumina e la compromissione di alcuni fattori dell’emostasi (V, VII, IX, X) che saranno responsabili dell’abbassamento del livello di protrombina, riflettono il grado di insufficienza epatocellulare.
b- Epatite virale:
Si tratta di lesioni epatiche di origine virale caratterizzate da necrosi epatocellulare (localizzata o estesa) e infiltrazione infiammatoria del fegato.
- Il quadro clinico può essere lieve, addirittura inapparente, oppure molto grave, con associati disturbi della coagulazione e disturbi neurologici.
- In base a criteri clinici e biologici si possono distinguere due forme: acuta e cronica.
- L’epatite è definita cronica quando il processo infiammatorio epatico dura più di 6 mesi.
- L’epatite virale è causata principalmente da quattro tipi di virus: A, B, C, D ed E.
| Modalità di trasmissione | Prevalenza | |
| Epatite A | Via orale o fecale | Il bambino e il giovane adulto |
| Epatite B | Via parenteraleVia transmucosa o transcutanea | La forma cronica è la più comune |
| Epatite C | Via parenterale | Oltre il 20-30% sviluppa una forma cronica |
| Epatite D | Superinfezione di forma B | La forma cronica è la più comune |
| Epatite E | La donna incinta |
c- Porfiria:
È la conseguenza di una carenza di un enzima coinvolto nella biosintesi dell’eme.
- Azione da intraprendere:
*Precauzioni relative al rischio di infezione:
– Indossare guanti, mascherine, occhiali protettivi e camici monouso, utilizzare una diga, maneggiare con delicatezza aghi e oggetti taglienti e riporli negli appositi contenitori rigidi.
-Evitare velocità elevate.
-Utilizzo di materiali monouso
– Sterilizzazione degli strumenti, adeguata disinfezione delle superfici di lavoro, identificazione o marcatura dei rifiuti contaminati.
– I trattamenti devono essere fissati a fine giornata.
– È assolutamente essenziale che il personale sanitario sia vaccinato contro l’epatite B; i vari vaccini garantiscono una protezione notevole per circa cinque anni.
– Il personale non immune contaminato accidentalmente può ricevere Ig iperimmuni contro l’epatite B entro un periodo non superiore a 48 ore.
*Precauzioni durante l’anestesia:
-L’uso di anestetici locali con funzione amminica (Lidocaina, Mepivacaina) deve essere effettuato a basse dosi, ad esso sarà associata la sedazione tramite inalazione di protossido d’azoto.
-L’alotano deve essere evitato durante l’anestesia generale.
-L’uso di vasocostrittori non è controindicato.
– L’iniezione verrà effettuata lentamente dopo l’aspirazione.
– L’attrezzatura deve essere utilizzata con cautela per evitare qualsiasi contaminazione
lesione accidentale del praticante dovuta alla rottura dei tessuti.
-Si ricorre all’uso di anestetici para-amminoacidi locali come la procaina.
*Precauzioni relative all’emostasi e ai disturbi della coagulazione:
Prima di qualsiasi tipo di intervento chirurgico, controllare l’INR, le piastrine e l’APTT.
*Precauzioni nel contesto della prescrizione:
– Si dovrebbero evitare l’acido acetilsalicilico e i suoi derivati, i FANS.
– Si devono evitare dalla prescrizione tutti i farmaci epatotossici: codeina, benzodiazepine, barbiturici, paracetamolo, ampicillina e tetracicline.
-Se l’uso di queste molecole è realmente necessario, il dosaggio verrà ridotto e l’intervallo tra le dosi verrà aumentato.
5- Nefropatie:
a- Insufficienza renale cronica:
Comporta l’incapacità progressiva e irreversibile dei reni di svolgere le loro funzioni fisiologiche.
*Conseguenze dell’insufficienza renale cronica:
-Anemia normocromica normocitaria.
-Linfocitopenia.
-Trombopatia uremica.
– Osteodistrofia renale.
– Difetto di mineralizzazione ossea (legato alla mancata attivazione della vitamina D a livello renale).
– Riassorbimento osseo pronunciato associato a iperparatiroidismo secondario.
b-Emodialisi:
– L’emodialisi consiste nel far circolare il sangue del paziente in un circuito extracorporeo e nel farlo passare attraverso un filtro per purificarlo.
– La maggior parte dei pazienti sottoposti a dialisi trae beneficio da tre sedute a settimana (ogni seduta dura 4 ore).
c- Trapianto di rene:
-È il trattamento di scelta per l’insufficienza renale cronica allo stadio terminale. Consiste nel rimuovere un rene da un donatore vivente e trapiantarlo nel paziente per garantire la funzionalità dei reni malati.
– Il trattamento immunosoppressivo (ciclosporina e azatioprina) è essenziale per garantire la sopravvivenza dell’innesto .
- Azione da intraprendere:
*Precauzioni relative allo stress:
– La sedazione farmacologica a base di benzodiazepine o barbiturici, nonché la sedazione preoperatoria mediante inalazione di una miscela di ossigeno e protossido d’azoto, non sono controindicate nei pazienti con insufficienza renale.
*Precauzioni nel contesto dell’anestesia:
-Non è controindicata la pratica dell’anestesia locale e l’uso di vasocostrittori.
*Precauzioni relative al trattamento seguito dal paziente:
– Nei pazienti sottoposti a trattamento conservativo è raccomandata la profilassi anti-infettiva, quindi verificare se il paziente è in cura con anticoagulanti per una patologia associata.
-Nei pazienti in emodialisi:
*Evitare la trasmissione di infezioni, in particolare virali.
*Ridurre il rischio di sanguinamento.
-Nei pazienti sottoposti a trapianto:
*Limitare le infezioni per prevenire il rigetto.
*Precauzioni relative al rischio di sanguinamento:
Il controllo dell’emorragia sarà ottenuto mediante l’uso di tecniche di emostasi locale:
-Compressione digitale, applicazione topica di agenti emostatici locali, suture, compressione mediante posizionamento di una grondaia, applicazione di colla biologica.
– Per i pazienti sottoposti a emodialisi, la cura verrà programmata il giorno successivo alla dialisi o il giorno precedente.
*Precauzioni relative al rischio di infezione:
- Precauzioni per prevenire la trasmissione delle infezioni:
– Sono richieste misure universali di igiene e asepsi.
-Iniziare la vaccinazione dei pazienti con insufficienza renale cronica se non presentano anticorpi anti-HBc, non appena la clearance della creatinina è pari a 60 ml/min.
– L’uso dell’eritropoietina anche prima della fase di dialisi riduce significativamente la frequenza delle trasfusioni di sangue, limitando la trasmissione dell’epatite C.
- Precauzioni per prevenire complicazioni infettive in seguito a procedure eseguite dal medico:
-Prescrizione di profilassi antibiotica: eritromicina 3 giorni prima e per 5-6 giorni dopo l’intervento.
- Precauzioni per mantenere un’igiene orale soddisfacente, preparare il paziente al trapianto e trattare le manifestazioni accertate:
- Mantenere l’igiene orale ha un duplice obiettivo:
-Promuovere la dieta del paziente.
-Prevenire lo sviluppo di manifestazioni infettive.
- Le precauzioni per preparare il paziente al trapianto consistono, dopo un attento esame oro-dentale, nell’eliminare tutti i focolai conclamati o latenti. Determinanti sono la motivazione del paziente e l’igiene orale.
- Il trattamento delle manifestazioni accertate dipende dalla loro natura:
-La prescrizione di aciclovir nel contesto delle infezioni da herpes.
-Applicazione topica di nistatina, ketoconazolo o cotrimoxazolo per trattare la candidosi.
-L’uso di collutori alla clorexidina
*Precauzioni nel contesto della prescrizione di farmaci:
-Gli antibiotici da evitare a meno che non siano assolutamente necessari sono gli aminoglicosidi
-Antibiotici la cui dose deve essere adattata in base alla funzionalità renale: cefalosporine e loro derivati, tetracicline, macrolidi, sulfonamidi, carbossipenicillina, cheidopenicillina.
-Prescrivere farmaci per l’eliminazione della saliva (macrolidi = eritromicina).
– Vietare i FANS, l’acido acetilsalicilico e i suoi derivati.
*Precauzioni in pronto soccorso:
-Se è necessaria una cura veramente urgente, l’attenzione del medico si concentrerà principalmente sui rischi di infezione ed emorragia.
6- Pazienti con malattie del sangue:
a- Anemia:
Si tratta di una diminuzione dell’emoglobina (uomini < 13,5 g/dL, donne < 11,5
(circa 1,5 g/dl)
■ L’anemia si distingue:
-Microcitico (MCV < 80 fL):
*Carenza di ferro: dovuta a carenza di ferro conseguente a emorragie croniche (ginecologiche, digestive).
*Talassemia: malattia ereditaria che colpisce l’emoglobina.
-Normocitico (MCV = 80–96 fL):
*Anemia emolitica (molteplici cause).
*Anemia falciforme.
-Macrociti (MCV > 96 fL), generalmente dovuti a una carenza di vitamina B12 o folati.
■ Manifestazioni orali: cheilite angolare, glossite.
■ Non sono necessarie precauzioni particolari per quanto riguarda l’anestesia, le cure odontoiatriche o gli interventi chirurgici.
b-Emofilia:
Malattia ereditaria recessiva legata al cromosoma X, in cui sono assenti alcuni fattori della coagulazione: Fc VIII (emofilia A) o Fc IX (emofilia B).
*Il grado di gravità dell’emofilia:
Emofilia maggiore Fc VIII o IX < 1%
Emofilia moderata Fc VIII e IX tra 1-5%.
Emofilia minore (frusta) Fc VIII e IX > 5%.
C. Malattia di Willbrand:
-Malattia ereditaria a trasmissione autosomica dominante (diminuzione del fattore coagulante VII).
-Si manifesta clinicamente con sanguinamento delle mucose spontaneo o indotto (sanguinamento gengivale nel 30-40% dei casi).
d-Pazienti con disordine leucocitario non proliferativo
I disordini leucocitari non proliferativi possono essere classificati quantitativamente in termini di carenza (leucopenia) o eccesso (leucocitosi) e qualitativamente in termini di anomalia funzionale.
e. Leucemia:
Tumori maligni delle cellule staminali emopoietiche.
Le leucemie vengono classificate in base alle loro manifestazioni cliniche in forme acute e croniche e in base alle loro caratteristiche citologiche in leucemie linfoidi (nei bambini) e leucemie mieloidi (negli adulti).
- Azione da intraprendere:
*Precauzioni relative al rischio di infezione:
-Qualsiasi fonte di infezione deve essere sistematicamente ricercata ed eliminata prima che si verifichi un peggioramento.
– Sarà essenziale una rigorosa igiene orale.
– Per qualsiasi procedura che possa causare batteriemia sarà raccomandata la profilassi anti-infettiva.
– Devono essere osservate misure universali di igiene e asepsi per ridurre al minimo il rischio di trasmissione incrociata di malattie infettive batteriche e/o virali.
– Nei pazienti gravemente immunocompromessi sarà presa in considerazione la profilassi antimicotica (10 ml di nistatina 10.000 unità, 4 volte al giorno).
*Precauzioni relative al rischio di emorragia:
– Una valutazione dell’emostasi (piastrine, TP, TCK, TS) è essenziale prima di qualsiasi procedura.
-Nella forma più grave di emofilia: è necessaria una terapia sostitutiva.
– Devono essere prese in considerazione tecniche di emostasi locale (compressione, applicazioni topiche di agenti emostatici locali assorbibili, applicazione di colla biologica, ecc.).
– In caso di manifestazioni più significative e/o di fallimento delle tecniche locali, verrà consultato il medico curante e potrà essere presa in considerazione una trasfusione piastrinica.
* Precauzioni nel contesto dell’anestesia:
– L’anestesia locoregionale è formalmente controindicata (ematomi).
-Si raccomandano tecniche di anestesia locale rigorose, somministrate lentamente e con l’uso di vasocostrittori.
* Precauzioni nel contesto della prescrizione di un farmaco:
-È controindicata la prescrizione di acido acetilsalicilico e farmaci antinfiammatori non steroidei.
-Attenzione alle interazioni farmacologiche.
– Il ricovero ospedaliero è obbligatorio quando si eseguono interventi chirurgici: avulsione, ecc.
7- Pazienti con patologie respiratorie:
7-1 Asma:
Si tratta di un’ostruzione diffusa e reversibile delle vie aeree. Questa ostruzione è dovuta a una costrizione dovuta a una particolare sensibilità a determinati stimoli: allergeni, stress, farmaci.
-Classicamente vengono descritti due tipi di asma:
*Asma allergico estrinseco: è dovuto a fenomeni di ipersensibilità di tipo I (immediata) attraverso l’uso delle immunoglobuline E (IgE).
*Il cosiddetto asma intrinseco: si manifesta negli adulti senza evidenza di fenomeni di ipersensibilità.
- Trattamento:
-Corticosteroidi orali (Cortancyl®, durante gli attacchi gravi) o inalatori (trattamento di base): Ventoline® (broncodilatatore); Euphylline® (trattamento del broncospasmo).
- Azione da intraprendere:
*Precauzioni relative al trattamento seguito dal paziente:
– Assicurarsi che il paziente abbia con sé l’aerosol durante le procedure importanti.
-I pazienti che assumono spray corticosteroidi non necessitano di ulteriore copertura corticosteroidea durante la somministrazione di analgesici locali.
– Terapia corticosteroidea orale: copertura massima di 60 mg di prednisone il giorno dell’intervento, riducendo la dose del 50% al giorno fino alla dose di mantenimento.
-Precauzioni contro lo stress:
– Vietare tutti i farmaci che causano difficoltà respiratorie (barbiturici).
-La sedazione tramite inalazione di protossido di azoto è un approccio di scelta.
– Precauzioni durante l’anestesia:
-Gli anestetici locali sono i farmaci più inclini a indurre reazioni asmatiche a causa dei “conservanti” utilizzati: parabeni e soprattutto solfiti.
-L’uso di anestetici con vasocostrittori è controindicato nel gruppo degli asmatici dipendenti dai corticosteroidi .
– Precauzioni nel contesto della prescrizione dei farmaci:
– L’acido acetilsalicilico e tutti gli altri FANS, nonché i barbiturici, sono controindicati.
– Il paracetamolo è fortemente indicato nei casi di prescrizione di analgesici.
– Alcuni antibiotici come l’Eritromicina, la Clindamicina e la Ciprofloxacina sono controindicati in caso di trattamento con Teofillina, che ne favorisce l’accumulo.
– Macrolidi controindicati con Euphylline®.
– Le penicilline possono essere prescritte ai pazienti asmatici se non c’è ipersensibilità.
– NOTA BENE:
A causa delle difficoltà respiratorie che i pazienti asmatici possono riscontrare quando sono sdraiati sulla schiena, il trattamento verrà effettuato in posizione seduta o semi-sdraiata.
8- Pazienti con disturbi neuropsichiatrici:
a- Epilessia:
■ Pazienti che possono essere trattati con:
*Vecchi antiepilettici: valproato di sodio (Dépakine®); barbiturici: fenobarbitale (Gardénal®, Alepsal®, Kaneuron®); fenitoina (DiHydan®); carbamazepina (Tegretol®).
*Nuovi antiepilettici: lamotrigina (Lamictal®); oxcarbazepina (Trileptal®); gabapentina (Neurontin®).
- Impatto delle crisi epilettiche sulla cavità orale:
– Crepe.
– Frattura coronaria con o senza esposizione della polpa.
– Frattura coronoradicolare con o senza esposizione della polpa.
– Lesioni dei tessuti di sostegno dei denti: commozione cerebrale, sublussazione, lussazione laterale, intrusione, estrusione, espulsione.
– Fratture radicolari del terzo cervicale, medio o apicale.
– Frattura alveolare.
– Frattura delle tavole ossee.
– Morsi dei tessuti molli della cavità orale.
– Ferite gengivali: lacerazione, abrasione, contusione.
– Lesioni linguali dovute al morso dei bordi laterali della lingua.
-Livido, contusione, graffio,… guancia.
-Lesioni alle labbra.
– Iperplasia gengivale indotta da farmaci collegata alla fenitoina.
-Iposialia legata all’uso prolungato di Benzodiazepine e Carbamazepina.
-Oseomalacia dovuta al fatto che i trattamenti antiepilettici modificano il metabolismo dei
vitamina D.
– Fenitoina, Valporato di Sodio, Carbamazepina sono riconosciuti come
responsabile di aplasia del midollo osseo, leucopenia e soprattutto trombocitopenia.
– Sensibilità alla carie dovute a ipsialia e iperplasia gengivale.
- Gestione dei pazienti epilettici nello studio dentistico:
-Valutare il rischio di crisi (eventualmente contattare il medico curante).
*Gestione dello stress:
– Approccio psicopedagogico attraverso l’instaurazione di una relazione di fiducia
tra medico e paziente.
-Approccio medico:
Idrossizina (ATARAX); adulti: da 30 a 120 mg/giorno o da 15 a 60 ml di sciroppo/giorno.
bambini da 30 mesi a 15 anni: 1 mg/kg/giorno.
Benzodiazepine, Diazepam (VALLIUM); adulti: da 5 a 20 mg/giorno.
bambino: 0,5 mg/kg/giorno.
Sedazione cosciente mediante inalazione di MEOPA: miscela equimolare di ossigeno e protossido d’azoto.
*Gestione del dolore:
– Anestesia: iniezione lenta, extravascolare stretta.
-Le soluzioni surrenali non sono controindicate.
-Limite a quattro carpule a 1/200.000.
*Gestione della luce:
Bisogna fare attenzione a non sottoporre il paziente a stimolazioni luminose intermittenti, che potrebbero scatenare una crisi.
*Precauzioni nella prescrizione dei farmaci:
-Attenzione alle interazioni farmacologiche: Carbamazepina (Tegretol®) → non usare macrolidi perché potenziano l’azione di Tegretol
-L’aspirina interagisce con l’acido valproico quando prescritta in dosi elevate.
-Il fluconazolo interagisce con la fenitoina e il gabapentin, il che può alterare l’equilibrio del trattamento del paziente.
*Come gestire una crisi sulla sedia:
-Durante le convulsioni:
-Interrompere il trattamento.
-Rimuovere tutti i corpi estranei dalla bocca.
– Non cercare di catturare la lingua, evita di trattenere il paziente, devi lasciare che la crisi accada.
– Per evitare cadute o traumi al paziente, posizionare coperte o coperture per attutire lo shock.
Dopo le crisi:
-Gli aspetti importanti da controllare sono la respirazione del paziente e il polso carotideo.
-Se il paziente respira:
– Metterlo in posizione laterale di sicurezza.
-Garantire la libertà delle vie aeree superiori.
– Inspirare ossigeno fino al ritorno della coscienza: 3 l/min per un bambino e 10 l/min per un adulto.
-Chiamare i servizi di emergenza per segnalare l’incidente e garantire l’adeguata assistenza medica al paziente.
-La somministrazione di emergenza di un antiepilettico non è giustificata dopo una crisi isolata. Se si verifica una seconda crisi entro i minuti successivi, si raccomanda la somministrazione di Benzodiazepine alla fine della crisi: iniezione di Diazepam (Vallium) 10 mg IM per un adulto e 0,5 mg/Kg per un bambino.
e- Depressione:
Si ritiene che questi disturbi siano causati dalla carenza di alcuni neurotrasmettitori: noradrenalina e serotonina.
Gli antidepressivi sono farmaci in grado di ripristinare livelli sufficienti di noradrenalina e/o serotonina.
Agiscono diminuendo l’inattivazione di questi neurotrasmettitori oppure bloccandone la ricaptazione.
- Conseguenze degli antidepressivi nella pratica:
L’adrenalina o la noradrenalina non possono essere combinate con un antidepressivo.
esercitando un’azione noradrenergica.
Tale associazione è controindicata (rischio di crisi ipertensiva parossistica che può essere fatale).
11- Pazienti con patologie infettive a rischio contagioso:
a- pazienti affetti da AIDS:
L’AIDS può essere definito come un insieme di malattie opportunistiche (pneumocistosi e/o tumori) associate a un’immunodeficienza grave che si sviluppa in un soggetto precedentemente sano che non ha ricevuto un trattamento immunosoppressivo.
- Manifestazioni cliniche dell’infezione da HIV
- L’infezione primaria costituisce la fase precoce e acuta; Dura da 1 a 6 settimane dopo l’infezione.
- La seconda fase è asintomatica: è la fase di latenza e dura diversi anni.
- Terza fase ARC: è accompagnata da sintomi di squilibrio immunitario dovuti all’aumento della carica virale (viremia plasmatica) che porta alla comparsa di infezioni opportunistiche.
- Manifestazioni orali:
-Candidosi.
– Ulcere della bocca.
-Herpes.
-Malattie parodontali (GUN, PUN).
-Leucoplachia villosa.
-Sarcoma di Kaposi.
-Linfoma non-Hodgkin.
- Azione da intraprendere:
*Precauzioni relative al rischio di infezione:
– In base alla progressione della malattia (dosaggio di CD4 e carica virale).
-Si basano sulla somministrazione di una profilassi anti-infettiva volta a ridurre il rischio di infezione post-operatoria.
– Ogni fonte di infezione verrà eliminata.
-Particolare attenzione sarà rivolta all’igiene orale: saranno consigliati collutori quotidiani.
*Precauzioni relative al rischio emorragico: valutarlo tramite INR.
*Precauzioni nella prescrizione dei farmaci:
– Fare attenzione alle interazioni farmacologiche con gli antiretrovirali.
– Vietare i FANS, l’acido acetilsalicilico e i suoi derivati.
*Precauzioni relative al rischio di trasmissione: (vedere epatite).
*Precauzioni in pronto soccorso:
-Se è necessaria una cura veramente urgente, è necessario adottare tutte le precauzioni e prestare attenzione al rischio di trasmissione.
*Protocollo consigliato in caso di esposizione:
– Contattare il servizio di prevenzione o medicina del lavoro (segnalazione e supporto).
– Un professionista che potrebbe essere stato infettato dall’HIV deve sottoporsi immediatamente a una valutazione clinica e sierologica.
-Dopo questo test iniziale e in caso di sieronegatività, deve essere effettuata una nuova sierologia a 6 settimane, 12 settimane e 6 mesi dall’esposizione per determinare se vi è stata o meno trasmissione.
– Una valutazione medica che riveli febbre, eruzione cutanea e linfoadenopatia entro 12 settimane dall’esposizione indica un’infezione da HIV.
-Alcuni centri raccomandano la somministrazione preventiva immediata di Zidovudina nei soggetti esposti.
Dosaggio : 1200 mg/giorno (200 mg ogni 4 ore): per 1 mese.
b- Tubercolosi:
È una malattia sistemica contagiosa causata nella stragrande maggioranza dei
casi di Mycobacterium tuberculosis.
*Precauzioni contro lo stress:
– L’assistenza a breve termine dovrebbe essere effettuata preferibilmente al mattino.
-Utilizzo di ansiolitici non depressori dell’apparato respiratorio per ridurre lo stress.
-La sedazione tramite inalazione di protossido di azoto non è raccomandata quando il paziente è contagioso.
*Precauzioni relative al rischio di infezione:
-Un colloquio con il medico curante è fondamentale per determinare se il paziente
è contagioso:
Dopo 2 o 3 settimane di trattamento antitubercolare o quando l’espettorato è negativo, il paziente non è più considerato contagioso.
Nei pazienti contagiosi, a causa del rischio di trasmissione, è necessario osservare misure universali di igiene e asepsi.
*Precauzioni durante l’anestesia:
Nessuna precauzione particolare da adottare (locale A).
*Precauzioni relative al trattamento seguito dal paziente:
-I farmaci antitubercolari possono causare anemia, leucopenia e trombocitopenia.
– È quindi essenziale richiedere il tempo di sanguinamento e il livello di protrombina (PT) prima di qualsiasi procedura che causi sanguinamento.
*Precauzioni nel contesto della prescrizione:
Come regola generale, si dovrebbero evitare i farmaci che metabolizzano il fegato.
*Precauzioni nel contesto delle cure urgenti:
– Devono essere seguite rigorose tecniche asettiche. (Le proiezioni dovrebbero essere ridotte al minimo).
– Utilizzo minimo di spray.
– Le cure veramente urgenti saranno preferibilmente eseguite in ambiente ospedaliero, in un contesto di isolamento e ventilazione speciale.
c- Rosolia:
-La rosolia è una malattia virale caratterizzata dalla comparsa di un’eruzione cutanea,
di febbre e ghiandole ingrossate.
-Il bambino rimane contagioso per 8 giorni dopo la comparsa delle lesioni cutanee.
-La diagnosi è difficile perché l’eruzione cutanea non è molto caratteristica.
-La rosolia non rappresenta alcun pericolo per i bambini.
-I rischi riguardano la contaminazione di una donna incinta e del suo
feto (malformazioni neurologiche, oculari, cardiache o uditive)
Nei pazienti contagiosi, devono essere fornite solo cure urgenti e
devono essere rispettate misure universali di igiene e asepsi.
d- Morbillo
-Il morbillo, una malattia virale altamente contagiosa, è la più comune delle malattie
eruzione cutanea accompagnata da febbre.
– Morbillo nei bambini non vaccinati e/o non più immunizzati da
anticorpi della madre.
-Il morbillo è contagioso da 3 a 5 giorni prima della comparsa dell’eruzione cutanea.
e fino a cinque giorni dopo l’inizio dell’eruzione cutanea.
Nei pazienti contagiosi, devono essere fornite solo cure urgenti e
devono essere rispettate misure universali di igiene e asepsi.
e- Varicella:
La varicella si trasmette per contatto diretto.
Il periodo contagioso inizia 24-48 ore prima della comparsa dell’eruzione cutanea e dura circa una settimana.
Il bambino dovrebbe evitare di trovarsi in comunità durante il periodo in cui è contagioso.
Varicella: un pericolo per le donne incinte e gli immunodepressi
Nei pazienti contagiosi devono essere fornite solo cure urgenti e devono essere osservate misure universali di igiene e asepsi.
f- Scarlattina:
-La scarlattina è una malattia infettiva altamente contagiosa causata dallo streptococco del gruppo A che colpisce i bambini di età compresa tra i 5 e i 10 anni.
– Inizialmente la lingua è ricoperta da una patina biancastra che poi diventa rosso scarlatto e spessa, conferendole il colore lampone tipico della scarlattina.
– La scarlattina è contagiosa 1 giorno dopo la comparsa dei primi sintomi dell’angina e 2 giorni dopo l’inizio della terapia antibiotica.
– È contagiosa fino alla scomparsa delle squame se non si inizia un trattamento antibiotico.
Nei pazienti contagiosi devono essere fornite solo cure urgenti e devono essere osservate misure universali di igiene e asepsi.
g- Tossicodipendenza
La tossicodipendenza è uno stato di intossicazione derivante dall’assunzione ripetuta di sostanze chimiche o medicinali tossiche che creano uno stato di dipendenza psicologica e fisica.
La tossicodipendenza non è associata solo a complicazioni psicologiche, nutrizionali e sociali, ma influisce anche sulla salute generale e orale.
-È causa di numerosi problemi associati (disturbi comportamentali, resistenza o interazione con farmaci, epatite e AIDS), che possono rendere particolarmente difficoltosa la cura dei denti.
*Precauzioni relative allo stress:
– La premedicazione sedativa è il più delle volte essenziale in alcuni
situazioni sono indicate le benzodiazepine.
-La sedazione cosciente con protossido d’azoto non è raccomandata perché
che il protossido stesso è un agente fonte di abuso e somministrazione cronica.
*Precauzioni durante l’anestesia:
– Per ottenere l’effetto desiderato, è necessario aumentare la quantità di anestetici locali, poiché questi pazienti rispondono meno bene agli anestetici.
-Alcuni tossicodipendenti sono resistenti persino all’anestesia generale.
*Precauzioni relative al rischio di infezione:
Molti tossicodipendenti potrebbero avere un’infezione da HIV non diagnosticata e/o un’epatite virale, potenzialmente trasmissibile al medico, al suo personale e ad altri pazienti. Per questo motivo devono essere adottate misure universali di asepsi e igiene.
C- Pazienti a rischio “terapeutico”:
1- radioterapia:
1-1 Raccomandazioni pre-radioterapia:
Prevenire la comparsa di:
*Osteoradionecrosi:
– Eliminazione di focolai infettivi dentali: estrazione di denti irrecuperabili, denti inclusi, denti con trattamento endodontico incompleto o lesione periapicale persistente, igienizzazione parodontale.
-Si raccomanda di attendere 3 settimane tra l’avulsione e l’irradiazione per consentire la guarigione.
*Carie dentale mediante fluoroprofilassi:
Realizzazione di due grondaie di tipo sbiancante senza serbatoio. Ogni giorno, su ogni mascherina viene applicato per 5 minuti un gel al fluoro (Fluocaril Bifluoré 2000® o Fluodontyl 1350®), rimuovendo l’eccesso che cola sulla gengiva.
1-2 Dopo la radioterapia
– Fluorizzazione giornaliera.
-Trattamento dell’ipsialia:
*Sialogoghi, come la pilocarpina (compresse).
*Stimolazione tramite gomma da masticare.
*Sostituti della saliva (saliva secondaria).
-Ritardare la creazione e l’uso di protesi rimovibili per 3-12 mesi dopo l’interruzione della radioterapia (rischio di osteomielite indotta da microtraumi protesici).
1-3 Esodontia nel paziente irradiato:
- Raccolta di informazioni sulla dose.
- Precauzioni:
*Avulsione al di fuori del campo di irradiazione e in un campo < 40 Gy: precauzioni usuali.
*Avulsione in un campo di irradiazione > 40 Gy.
Evitare il più possibile le estrazioni dentarie: privilegiare le cure conservative.
-Evitare la combinazione di vasocostrittori con anestetici locali durante la terapia conservativa e soprattutto quella non conservativa.
-Se l’avulsione è necessaria, eseguirla in ambiente ospedaliero adottando le seguenti precauzioni:
*Anestesia senza vasocostrittori (ischemia).
*Profilassi antibiotica mantenuta fino alla guarigione della mucosa
*Utilizzare medicazioni alveolari (colla biologica).
*Implementare un monitoraggio molto attento del sito
*Ossigenoterapia iperbarica preventiva raccomandata dall’Alta Autorità Sanitaria.
1-4 Effetti collaterali della radioterapia a livello orale:
A seguito di radioterapia che coinvolge la sfera orofacciale, possono verificarsi lesioni
apparire. Possono riguardare:
■ Pelle: radiodermite, i follicoli piliferi vengono distrutti.
■ Muscoli: radiomiosite e sclerosi muscolare. Il risultato è un trisma che può essere trattato con esercizi di apertura ripetuti (fisioterapia).
■ Ghiandole salivari: ipsialia.
■ Mucose: radioepiteliti, mucositi.
■ Denti: policarie dovute a xerostomia. I denti possono apparire color ebano. Questa è l’odontoradionecrosi.
■ Ossa: osteoradionecrosi.
2- Chemioterapia:
2-1 Cura orale prima della chemioterapia:
Per il trattamento dei tumori VADS, la chemioterapia è sempre associata a
radioterapia: stesse raccomandazioni della radioterapia.
Quando la posizione non è di interesse per il VADS, la riabilitazione orale
dipende principalmente dal fatto che la chemioterapia sia aplastica o meno.
Valutazione ematologica:
■ se è corretto: la chemioterapia può iniziare dopo l’eliminazione dei focolai infettivi orali, se il tempo prima del trattamento è sufficiente. In caso contrario, l’oncologo viene avvisato del potenziale rischio.
■ se non è sufficiente: ritardare la chemioterapia e le cure odontoiatriche.
2-2 Cura durante la chemioterapia
-Non è consigliabile alcun intervento chirurgico.
– Prendere in considerazione la possibilità di neutropenia e/o trombopenia.
-In caso di emergenza, il trattamento deve essere discusso con l’oncologo.
-In ogni caso, è il più conservativo possibile.
-Qualsiasi azione cruenta deve essere eseguita sotto copertura antibiotica e soprattutto in fase
di remissione.
2-3 Effetti collaterali della chemioterapia a livello orale:
La chemioterapia provoca principalmente:
-Mucosite.
-Anomalie nella forma e nel numero dei denti nei bambini.
3- pazienti in terapia con bifosfonati
- Pazienti candidati al trattamento con bifosfonati
* Pazienti che necessitano di terapia con bifosfonati per patologie maligne:
■ Valutazione della salute orale + valutazione radiologica.
■ Iniziare il trattamento con bifosfato solo se le condizioni cliniche del paziente lo consentono e una volta migliorata la situazione dentale:
-Eseguire le cure odontoiatriche necessarie ed eliminare tutte le fonti infettive.
– Attendere la guarigione delle mucose; se possibile, attendere la completa guarigione ossea (120 giorni).
* Pazienti che necessitano di terapia con bifosfonati per osteoporosi/morbo di Paget:
■ Valutazione della salute orale, monitoraggio delle cure odontoiatriche necessarie.
■ Questa cura non dovrebbe ritardare l’inizio del trattamento con bifosfato nei pazienti ad alto rischio di fratture.
- Pazienti trattati con bifosfonati senza evidenza di osteonecrosi:
*Raccomandazioni generali prima o durante il trattamento con bifosfonati per via endovenosa o orale
■ Assistenza disponibile in regime ambulatoriale o ospedaliero.
■ Informare il paziente del rischio di osteonecrosi e della necessità di una buona igiene dentale.
■ Informare il paziente della necessità di segnalare al proprio dentista o al proprio medico curante qualsiasi mobilità dentale o qualsiasi dolore, gonfiore o infiammazione della mucosa gengivale.
*Pazienti in terapia con bifosfonati per patologie maligne:
■ Controllo della salute orale ogni 4 mesi.
■ Screening e trattamento dei focolai infettivi utilizzando le procedure meno aggressive possibili:
-Senza interrompere il trattamento con bifosfato.
-In anestesia locale o locoregionale, senza vasocostrittore.
-Sotto terapia antibiotica il giorno prima dell’estrazione e poi fino alla completa guarigione.
-Regolare la cresta alveolare e suturare strettamente i bordi:
-Valutare la possibilità di realizzare una stecca parodontale per stabilizzare i denti con mobilità di stadio 1 o 2, anziché estrarli.
-Evitare l’estrazione in presenza di un dente con carie in fase di decadimento ma senza mobilità patologica, eseguendo un trattamento endodontico (taglio della corona del dente a filo della gengiva) e ricostruendo il dente con tecniche convenzionali, avendo cura di non alterare i tessuti circostanti.
– Controindicati i trattamenti parodontali chirurgici.
-Controindica l’implantologia. D’altra parte, la presenza di impianti già integrati nella struttura ossea non aumenta il rischio di ONJ; devono essere preservati.
*Pazienti che assumono un bifosfonato per l’osteoporosi/ morbo di Paget:
■ Controllo della salute orale almeno una volta all’anno.
■ Eseguire le estrazioni dentarie sotto trattamento antibiotico e nel modo meno traumatico possibile.
– Intervento chirurgico necessario; è preferibile un lembo a spessore parziale per preservare al meglio la vascolarizzazione dell’osso sottostante.
– Nessuna controindicazione all’inserimento di un impianto dentale.
- Pazienti con osteonecrosi comprovata
■ Devono essere indirizzati a un reparto ospedaliero per chirurgia maxillo-facciale, otorinolaringoiatria o odontoiatria.
■ In attesa del ricovero ospedaliero:
-Eseguire una valutazione radiologica.
-Evitare qualsiasi intervento chirurgico.
-Trattare il dolore con farmaci.
-Mantenere una rigorosa igiene orale.
■ Sciacqui giornalieri con soluzione antisettica (clorexidina acquosa allo 0,1%) o prescrizione di un gel alla clorexidina da applicare sulla zona dolorante.
■ Informare il medico prescrittore delle complicazioni del trattamento con bifosfati. La prosecuzione del trattamento con bifosfato deve essere decisa caso per caso dal medico che lo prescrive.
Conclusione:
Ci si aspetta che ogni chirurgo dentista:
– Conoscere e padroneggiare in modo impeccabile tutte le procedure da seguire quando si ha a che fare con un paziente affetto da una malattia ad alto rischio.
– Proteggersi dai pazienti che non conoscono il proprio stato di salute, rispettando le regole di asepsi.
– Collaborare sempre strettamente con il medico curante tramite il modulo shuttle.
– Siate consapevoli di eventuali interazioni farmacologiche.
Pazienti a rischio
I denti del giudizio possono causare infezioni se non vengono rimossi in tempo.
Le corone dentali proteggono i denti indeboliti da carie o fratture.
Le gengive infiammate possono essere il segno di gengivite o parodontite.
Gli allineatori trasparenti correggono i denti in modo discreto e confortevole.
Le otturazioni dentali moderne utilizzano materiali biocompatibili ed estetici.
Gli spazzolini interdentali rimuovono i residui di cibo tra i denti.
Un’adeguata idratazione aiuta a mantenere sana la saliva, essenziale per la salute dei denti.