Patologie infettive e infiammatorie delle ghiandole salivari

Patologie infettive e infiammatorie delle ghiandole salivari

Piano :

Introduzione

Approccio diagnostico:

Italiano: I.1. Anamnesi

I.2. Esame clinico

I.3. Esami aggiuntivi

Italiano: I.3.1. Immagini delle ghiandole salivari

Italiano: I.1.2. Esplorazioni biologiche e anatomopatologiche

Forme cliniche:

1.1 . Patologie infiammatorie della GS: scialite

II.1. 1. Scialoadenite

II.1. 1. 1. Scialoadenite virale

II.1. 1.2. Scialoadenite batterica:

Scialoadenite purulenta acuta (APS)
Scialoadenite cronica ricorrente (CRS)

II.1. 1.3. Scialoadenite specifica

II.1. 1.4. Altra sialite: Calcinosi salivare

1. … 2. Sialodochiti

Dilatazioni duttali riflesse (discinesie salivari)
Sindrome da ritenzione anatomica funzionale
Megadotti salivari idiopatici
Sialodochite fibrinosa

1.2 . Patologie non infiammatorie della GS: Sialosi

Sialosi di origine sistemica
Sialosi non sistemica: Scialoadeniosi

Conclusione

Introduzione

Le patologie delle ghiandole salivari hanno molteplici origini, le più frequenti sono quelle infettive e infiammatorie (sialite).

La diagnosi è clinica e spesso si manifesta con gonfiore e/o dolore. Il trattamento è essenzialmente medico, sintomatico ed eziologico.

Spetta all’odontoiatra saper diagnosticare queste patologie e conoscere i metodi terapeutici per ogni forma clinica.

Approccio diagnostico:

La diagnosi di una patologia salivare inizierà sempre con un esame clinico che comprenderà un interrogatorio e un esame clinico dedicato, eso-buccale ed endo-buccale. Se necessario, potrebbero essere eseguiti ulteriori esami di diagnostica per immagini o analisi istologiche.

Italiano: I.1. Anamnesi:

– Età e sesso

– Motivo della consultazione: dolore indotto o spontaneo, mal d’orecchi, gonfiore, manifestazioni infiammatorie, ecc.

– Anamnesi medica e chirurgica : Alcune patologie generali come le malattie endocrine (in particolare il diabete) possono favorire lo sviluppo di patologie salivari.

– Ricercare il concetto di terapie (radioterapia, farmaci psicotropi) che hanno un’influenza sul flusso salivare.

– Cercare il concetto di contagio (parotite, tubercolosi).

– Cercare la nozione di rigonfiamento di una ghiandola salivare specificando:

Modalità di comparsa: graduale o rapida;
La sua natura: sviluppo rapido o lento, improvviso o progressivo, unilaterale o bilaterale, correlato o meno all’orario dei pasti, alla durata e al metodo di risoluzione;
Segni funzionali: dolore, trisma, paralisi facciale, ernia, suppurazione
Caratteristiche della saliva: rara o abbondante, liquida o densa, con sapore sgradevole o no;
Segnali generali.

– Dobbiamo anche cercare:

Sensazione di secchezza della bocca e/o degli occhi;
Dolore articolare infiammatorio;
Bisogna ricercare anche le lesioni dermatologiche, che possono orientare la diagnosi verso una condizione infiammatoria sistemica: sindrome di Sjogren primaria, sarcoidosi, ecc.

I.2. Esame clinico:

L’ispezione e la palpazione della regione cervico-facciale consentiranno di valutare:

Stato dei tegumenti (aspetto infiammatorio o meno);
Asimmetria facciale correlata al gonfiore: è necessario specificare

– La localizzazione (parotide, sottomascellare, ecc.), il volume, il dolore;

– Consistenza: dura, morbida, disomogenea, fluttuante…

Ricerca di adenopatie e danni al nervo facciale.

L’esame intraorale:

È necessario ricercare sistematicamente i focolai infettivi dentali, che possono favorire l’insorgenza di focolai infiammatori e/o infettivi delle ghiandole salivari.
Bisogna esaminare gli orifizi dei canali di Stenon e Wharton e notare se sono infiammatori o meno, se presentano detriti mucosi o addirittura pus.
La palpazione bidigitale del pavimento della bocca e/o della regione giugale ricerca un rigonfiamento duro e localizzato, che “rotola” sotto il dito, indicando la presenza di un calcolo.
Poi la saliva viene analizzata:

– Valutare la quantità e l’aspetto della saliva (aspetto filante o viscoso, saliva limpida o torbida) all’ostio del canale dopo aver massaggiato la ghiandola.

– La quantità di saliva si valuta con il test della zolletta di zucchero: una zolletta di zucchero di volume medio posta nella cavità sublinguale di un soggetto seduto a bocca chiusa e che non deglutisce viene completamente imbevuta e si scioglie in circa 3 minuti.

La misurazione del pH salivare dovrebbe far parte dell’esame clinico.

Un pH è considerato acido al di sotto di 6,5 e basico al di sopra di 7,5. Varia anche a seconda dell’età e del momento della giornata: infatti, è più acido nei neonati e negli adulti, così come al risveglio. Un calo del pH al di sotto di 5,5 è un segno molto indicativo di ipsialia.

Patologie infettive e infiammatorie delle ghiandole salivari

I.3. Esami aggiuntivi:

Italiano: I.3.1. Immagini delle ghiandole salivari:

Tiri non preparati:
Cliché standard:

Le immagini standard possono essere utili per rilevare litiasi, calcificazioni di patologie infiammatorie. Sono quindi poco informativi nella patologia infiammatoria non litiatica. Questa esplorazione è rivolta principalmente alle principali ghiandole salivari.

A livello della ghiandola parotide: le incidenze utili sono:

L’incidenza del profilo (per la ghiandola stessa);
Incidenza assiale di Hirtz (per l’estensione faringea o lobo profondo).

A livello delle ghiandole sottomandibolari e sottolinguali:

Incidenze frontali e di profilo nella mascella conficcata;
Incidenze occlusali con pellicola intraorale (morso).

A livello delle ghiandole accessorie: può essere utile una radiografia dentale retro-giugale o retro-labiale (soprattutto in caso di litiasi).

L’ortopantomografia è di interesse nei casi di scialografie bilaterali simultanee.

Ultrasuoni:

L’ecografia è attualmente il primo esame da eseguire in seguito a una patologia salivare. Si tratta di un test rapido e non invasivo. Studia il parenchima e i canali. Permette la diagnosi di calcoli di diametro superiore a 2 mm . Tuttavia, l’immagine ecografica non ha alcuna specificità, consente almeno di escludere processi tumorali o linfonodali.

Scialoendoscopia:

Questo nuovo strumento costituisce un’alternativa semplice e minimamente invasiva, che fornisce una risposta certa al quesito diagnostico e consente contemporaneamente di eseguire un intervento terapeutico.

Viene eseguito in anestesia locale, tranne che nei bambini (anestesia generale). Consiste nell’introduzione di un endoscopio semirigido nei dotti salivari per visualizzare e diagnosticare patologie duttali.

Ha interesse diagnostico e terapeutico. In evidenza in:

Sottomandibolite o parotite acuta con presenza di calcoli agli esami radiologici.
La parotite cronica (e la sottomandibolite), in particolare nella forma ricorrente nei bambini, richiede il lavaggio antibiotico dei dotti salivari.

Scatti con preparazione:
Scialografia:

La scialografia è il metodo più antico per esplorare le ghiandole salivari. Si tratta dell’opacizzazione duttale-parenchimale mediante mezzo di contrasto idrosolubile ad alto contenuto di iodio di una ghiandola parotide o sottomandibolare, previa cateterizzazione ostiale del dotto di Stenone o di Wharton.

Permette di evidenziare stenosi e dilatazioni duttali e di valutare la funzionalità della ghiandola.

Prima e al termine dell’iniezione, nonché dopo la rimozione del catetere, vengono acquisite una serie di immagini per valutare l’evacuazione della ghiandola (immagini di evacuazione).

La scialografia è controindicata in caso di infiammazione acuta e allergia allo iodio.

Attualmente le sue indicazioni stanno diminuendo, principalmente a causa della sua natura invasiva, delle radiazioni e dei rischi di allergia.

Tomografia computerizzata (TC):

Permetteva lo studio del parenchima ghiandolare e dei processi tumorali, oggi è in fase di abbandono a favore della risonanza magnetica. (A causa di problemi di allergia allo iodio e di artefatti provenienti da apparecchiature odontoiatriche).

Risonanza magnetica per immagini (RMI) e sialo-RMI:

La risonanza magnetica è molto utile per osservare le ghiandole salivari, ma è piuttosto limitata nella visualizzazione dei dotti escretori. In caso di necessità di esplorare i dotti salivari verrà utilizzata la sialo-RM.

Attualmente la sialo-RM è l’esame più efficace per le ghiandole salivari.

Sostituisce la scialografia convenzionale nello screening della sialite. Permette l’esplorazione dei dotti e del parenchima ghiandolare e l’evidenziazione di dilatazioni duttali e stenosi, senza cateterizzazione dei dotti salivari o iniezione di mezzo di contrasto.

Scintigrafia:

Si basa sull’iniezione endovenosa di un tracciante radioattivo. È riservato ad alcune patologie come l’iposilia nelle malattie degenerative. Questo esame serve a verificare la funzionalità delle ghiandole salivari.

Si basa sull’iniezione endovenosa di un tracciante radioattivo (Technicium) che viene concentrato nelle ghiandole parotidi e sottomandibolari, allo stesso modo della tiroide.

Per prima cosa vengono effettuate delle riprese frontali e laterali, sia a destra che a sinistra. La somministrazione di succo di limone permette, aumentando l’escrezione ghiandolare, di studiare l’evacuazione salivare che deve essere completa. È possibile eseguire curve di fissazione ed eliminazione.

Scialografia con tomografia computerizzata a fascio conico 3D (3D-CBCT)

La 3D-CBCT in combinazione con la scialografia è un esame efficace, sicuro e di facile esecuzione per esplorare i dotti delle principali ghiandole salivari nelle patologie non tumorali, consente un’analisi 3D precisa del sistema duttale fino alla quarta divisione dei dotti.

Italiano: I.1.2. Esplorazioni biologiche e anatomopatologiche:

Citobatteriologia e virologia:

La saliva è normalmente sterile. Un’eventuale contaminazione batterica o virale è legata alla tecnica di prelievo (tampone o cateterizzazione) oppure a un’infezione della ghiandola o del dotto interessato.

I batteri più comunemente colpiti sono Staphylococcus aureus, Staphylococcus pyogenes, Streptococcus viridans, Streptococcus hemolyticus e Pneumococchi. Le infezioni sono eccezionalmente specifiche (tubercolosi, sifilide).

Le infezioni salivari sono principalmente di origine parotitica (paramyxovirus)

Nei casi acuti, se possibile, verrà eseguita contemporaneamente un’emocoltura.

Biopsia:

La biopsia salivare è più indicata nelle condizioni non neoplastiche di origine sistemica (sarcoidosi, sindrome di Sjögren); la sede più accessibile è la faccia interna del labbro inferiore, mentre la sede più affidabile è la ghiandola sottolinguale.

Sialometria:

Una tecnica semplice di sialometria consiste, dopo cateterizzazione di un dotto di Stenone, nella misurazione della secrezione salivare delle ghiandole a riposo (il paziente deve essere a digiuno da tre ore prima dell’esame) e dopo stimolazione (si applica sulla lingua una soluzione di acido citrico al 10% con il catetere già inserito). Il flusso salivare è espresso in millimetri ogni 15 minuti.

Forme cliniche:

1.1 . Patologie infiammatorie della GS: scialite

Quando l’infiammazione della ghiandola è essenzialmente parenchimale, si parla di scialoadenite.

Quando l’infiammazione è duttale o secondaria a danno duttale, si parla di scialadochite.

II.1. 1. Scialoadenite:

Il quadro clinico di queste condizioni varia a seconda dell’eziologia.

1.1 . 1. 1. Scialoadenite virale:

Scialoadenite da parotite:

La parotite parotitica è l’infezione virale più comune delle ghiandole salivari, causata da un paramyxovirus attraverso la trasmissione diretta per contagio.

Un tempo causa principale di parotite acuta nei bambini, l’introduzione della vaccinazione (vaccino MPR: morbillo-parotite-rosolia) ha quasi completamente eliminato le forme infantili.

Clinica:

L’incubazione dura circa tre settimane (da quindici a ventiquattro giorni).

Il periodo di stato, della durata di circa una settimana, è caratterizzato da: febbre, mal di testa, dolore che si irradia alle orecchie e disfagia o odinofagia.

All’ispezione si riscontra una tumefazione monolaterale o bilaterale (la classica “facies piriforme”) delle ghiandole parotidi. Il coinvolgimento di entrambe le parotidi può essere simultaneo, ma spesso avviene con un ritardo di diversi giorni.

Si tratta di un rigonfiamento parotideo, renitente, molto sensibile sotto la pelle lucida e il lobo dell’orecchio sollevato. C’è rossore all’ostio del dotto parotideo con saliva chiara e rara e adenopatie.

La diagnosi è clinica; nella maggior parte dei casi non è necessario richiedere esami paraclinici.

Evoluzione

Nella maggior parte dei casi porta alla guarigione totale; Talvolta possono formarsi focolai di necrosi che possono dare origine a parotite cronica.

La malattia conferisce immunità permanente. Pertanto, un secondo episodio di parotite acuta nel bambino esclude questa diagnosi (parotite) e suggerisce un’altra diagnosi: parotite ricorrente giovanile.

Trattamento

La guarigione clinica avviene dopo circa dieci giorni. Le forme classiche vengono trattate da:

Riposo a letto,
Analgesici e antipiretici.
L’espulsione dalla scuola è obbligatoria per 15 giorni.
Altre scialoadeniti virali:

Si tratta di sialiti poco conosciute o rare:

La faringite vescicolare dell’erpangina (coxsackievirus A) può essere accompagnata da parotite unilaterale o bilaterale, ostio turgido, senza secrezione di pus.
Il citomegalovirus CMV (un herpesvirus) si trova in stato latente nelle cellule salivari; si manifesta clinicamente solo nelle persone immunodepresse (in particolare affette da AIDS).

Patologie infettive e infiammatorie delle ghiandole salivari

1.1 . 1.2. Scialoadenite batterica:

Scialoadenite purulenta acuta (APS)

La scialoadenite purulenta acuta è un’infiammazione batterica delle ghiandole salivari che solitamente colpisce una delle ghiandole salivari maggiori.

– Nel neonato:

Le infezioni delle ghiandole salivari sono rare nei neonati, ma quando si verificano, colpiscono più comunemente le ghiandole parotidi.

L’organismo più comunemente responsabile è lo Staphylococcus aureus, che raggiunge la ghiandola parotide attraverso il dotto stenotico. Tuttavia, a volte la contaminazione può avvenire attraverso il flusso sanguigno.

I fattori di rischio per la SAP nei neonati includono: allattamento al seno insufficiente, prematurità, basso peso alla nascita, temperature elevate e ascesso mammario materno.

Clinica : I sintomi più comuni sono la comparsa di febbre, eritema e gonfiore nella regione preauricolare, che può essere bilaterale. La secrezione purulenta dal dotto di Stenone è patognomonica della patologia.

Gestione : la terapia antibiotica adattata al germe causale è il trattamento più efficace.

Evoluzione : La prognosi è molto buona. Tuttavia, in casi molto rari possono verificarsi delle complicazioni.

– Negli adulti:

La SAP colpisce più spesso la ghiandola parotide e talvolta anche la ghiandola sottomandibolare (10% dei casi). È comune nei pazienti con problemi medici, ricoverati in ospedale o dopo un intervento chirurgico.

La contaminazione batterica retrograda attraverso il canale di Stenone è l’eziologia principale della patologia. La stasi del flusso salivare, secondaria alla disidratazione o alla ridotta assunzione orale, consente la migrazione dei batteri nel parenchima ghiandolare.

La causa batterica più comune di scialoadenite acuta è lo Staphylococcus aureus.

Clinica : i pazienti affetti da SAP presentano dolore acuto, gonfiore della ghiandola interessata e talvolta trisma. L’esame fisico può rivelare indurimento, edema e dolorabilità localizzata. Massaggiando la ghiandola si provoca una secrezione purulenta nel suo orifizio escretore.

Gestione : il trattamento si basa sulla terapia antibiotica, guidata dal campionamento batteriologico all’ostio del canale di Stenone e da una rigorosa igiene orale. I batteri più comunemente riscontrati sono lo Staphylococcus aureus, nonché i batteri Gram-positivi e anaerobi. A causa della presenza di questi germi, si consiglia di potenziare la penicillina utilizzando inibitori delle beta-lattamasi (associazione amoxicillina-acido clavulanico).

Evoluzione : Dopo il trattamento, la guarigione è sistematica e le complicazioni sono quasi inesistenti.

Scialoadenite cronica ricorrente (CRS)

– Nei bambini:

La SCR infantile è una condizione infiammatoria della ghiandola parotide caratterizzata da episodi ricorrenti di gonfiore e dolore.

La SCR giovanile è 10 volte più comune della SCR degli adulti e colpisce principalmente i bambini di età compresa tra 3 e 6 anni, con una predominanza maschile.

I sintomi raggiungono il picco durante il primo anno di scuola e solitamente cominciano ad attenuarsi verso la metà dell’adolescenza.

La patogenesi non è completamente stabilita e in letteratura vengono citati diversi fattori eziologici (genetica, ectasia duttale congenita, autoimmune).

Clinica : Questi episodi di gonfiore acuto o subacuto della ghiandola parotide sono generalmente accompagnati da febbre, malessere e dolore. I sintomi sono solitamente monolaterali, ma possono essere colpiti entrambi i lati. Gli attacchi acuti possono durare da pochi giorni a qualche settimana e verificarsi a distanza di pochi mesi l’uno dall’altro.

Gestione : la terapia antibiotica, che deve essere continuata per diverse settimane o addirittura ripetuta dopo la guarigione clinica, aiuta a prevenire le recidive per lunghi periodi.

– Negli adulti:

La SCR è caratterizzata da ripetuti episodi di dolore e infiammazione causati dalla riduzione del flusso salivare e dalla stasi salivare. Colpisce più comunemente la ghiandola parotide e si manifesta solitamente tra i 20 e i 50 anni, con una predominanza femminile.

L’eziologia è multifattoriale:

• la riduzione del flusso salivare determina una riduzione della pulizia meccanica, consentendo ai batteri di colonizzare e invadere retrogradamente il dotto di Stenone.

• metaplasia del muco dell’epitelio duttale per ripetizione di infezioni acute che portano ad un aumento del contenuto mucoso delle secrezioni, stasi e recidiva di episodi infiammatori.

Clinico : l’esame clinico rivela gonfiore e dolorabilità della ghiandola interessata. La papilla del dotto di Stenone è sollevata, il flusso salivare è ridotto e la secrezione salivare è viscosa e lattiginosa.

La scialografia può evidenziare i canali terminali con aree di “macchie” e “puntini” di mezzi di contrasto indicativi di sialectasia: dilatazione del canale, ed escludere patologia litiatica (immagine di un piombo da caccia o di un albero in fiore).

Supporto :

Solo gli attacchi acuti, in cui il dolore rimane generalmente moderato, giustificano una terapia antibiotica sistemica. La prevenzione delle recidive si basa su lavaggi canalari regolari con semplici soluzioni saline, a cui è possibile aggiungere antibiotici della famiglia delle penicilline. I nuclei residui della parotite cronica possono assumere un aspetto pseudotumorale e giustificare la parotidectomia a fini diagnostici e terapeutici.

Patologie infettive e infiammatorie delle ghiandole salivari

1.1 . 1.3. Scialoadenite specifica:

Scialoadenite tubercolare

La tubercolosi è una malattia granulomatosa necrotizzante; colpisce le ghiandole parotidi e, più raramente, le ghiandole sottomandibolari. In genere, il coinvolgimento ghiandolare è unilaterale.

– La tubercolosi primaria delle ghiandole salivari può manifestarsi in due modi: una lesione infiammatoria acuta (che imita la SAP) o una lesione cronica di massa (tumore) che può essere asintomatica per diversi anni.

– Il coinvolgimento secondario delle ghiandole salivari è più comune della forma primaria e si pensa che derivi dalla disseminazione sistemica da un focolaio distante per via ematogena o linfatica, in particolare i polmoni.

– Più raramente una fonte infetta di micobatteri nella cavità orale, come le tonsille o i denti, può rilasciare bacilli che si diffondono per inoculazione retrograda attraverso il dotto salivare o i vasi linfatici afferenti ai linfonodi associati.

Clinica : la scialoadenite tubercolare presenta molteplici manifestazioni cliniche. La manifestazione più comune è la comparsa di una massa indolore, a lenta crescita nella ghiandola interessata, che imita una neoplasia e rappresenta un dilemma diagnostico.

Diagnosi : La diagnosi definitiva si basa sull’identificazione del bacillo di Koch (citopuntura).

La radiografia è utile quando la coltura rimane negativa e l’aspetto clinico è pseudotumorale:

L’ecografia mostra il più delle volte la presenza di più noduli e permette di oggettivare la caseificazione.

La scialografia può mostrare un’immagine “a impronta” nel parenchima ghiandolare o stravasi di mezzo di contrasto in un accumulo, più caratteristici della fase di rammollimento.

– Gestione : utilizziamo il trattamento classico della tubercolosi che è lungo e consiste in una combinazione per 6-18 mesi di etambutolo (25 mg/kg/giorno), rifampicina (10 mg/kg/giorno) e isoniazide (8 mg/kg/giorno).

Scialoadenite sifilitica:

La sifilide è un’infezione rara, trasmessa sessualmente, causata dal Treponema Pallidum, di cui esiste una forma precoce e una tardiva. Nella sifilide tardiva si riscontra il coinvolgimento delle ghiandole salivari.

Il gonfiore è bilaterale e può interessare le ghiandole parotidi o sottomandibolari ed è molto sintomatico anche in assenza di sovrainfezione. In caso di sovrainfezione, il gonfiore diventa molto doloroso e si può osservare la comparsa di saliva.

La diagnosi si basa su test sierologici che mirano a evidenziare la presenza di anticorpi anti-treponemici (TPHA o FTA) spesso associati a un test VDRL (Veneral Disease Research Laboratory) aspecifico.

Gestione: il trattamento consiste in una terapia antibiotica appropriata (penicillina G).

1.1 . 1.4. Altra sialite: Calcinosi salivare

Si tratta di una patologia rara caratterizzata da concrezioni parenchimali multiple e bilaterali. Colpisce più frequentemente le ghiandole parotidi e colpisce solo un gruppo di ghiandole in ogni paziente. Colpisce quasi esclusivamente il sesso femminile, con una prevalenza tra i 40 e i 50 anni.

Le calcificazioni nella ghiandola parotide sono generalmente più piccole e più numerose rispetto alla ghiandola sottomandibolare, che presenta calcificazioni più grandi ma in numero minore.

Clinicamente riscontriamo i sintomi della SCR con saliva talvolta purulenta. Prima di prendere in considerazione la scialografia, è opportuno eseguire un’ecografia e una radiografia convenzionale. La scialografia mostra una dilatazione duttale irregolare e molteplici concrezioni calcaree a livello ghiandolare.

Il trattamento si basa sulla terapia antibiotica (sistemica o mediante iniezione duttale) durante le fasi acute. Poiché il trattamento è solo sintomatico, la guarigione è impossibile.

Patologie infettive e infiammatorie delle ghiandole salivari

1. … 2. Sialodochiti:

Dilatazioni duttali riflesse (discinesie salivari)

Le dilatazioni e le alterazioni del canale salivare non litiasiche agiscono come un fenomeno riflesso in caso di disturbi oro-dentali come la pulpite, una ferita della mucosa orale o un’afta…

Le loro manifestazioni sono limitate ad incidenti ostruttivi: ernia salivare talvolta dolorosa.

La diagnosi tra queste discinesie e la litiasi salivare può essere difficile a causa della frequenza della litiasi nello stadio non calcificato e quindi non rilevabile.

La scialografia mostra una dilatazione duttale in entrambi i casi. Ma la dilatazione litiasica ha le sue caratteristiche: è localizzata o predomina attorno o a monte dell’ostacolo litiasico, mentre la dilatazione non litiasica è globale .

Trattamento : Deve essere eziologico, rimuovendo le spine bucco-facciali irritanti.

Sindrome da ritenzione anatomica funzionale:

Relativo alla ghiandola sottomandibolare. Ciò sarebbe dovuto alle compressioni del dotto di Wharton da parte del prolungamento sopramiloioideo della ghiandola.

Megadotti salivari idiopatici:

Si tratta di una patologia mono o bilaterale che colpisce solo le ghiandole parotidi e sottomandibolari, con una frequenza doppia rispetto alle parotidi.

Il motivo della prima visita è il più delle volte l’aumento temporaneo del volume di una ghiandola salivare principale, a volte con un episodio doloroso e vari disturbi salivari come la presenza di salivazione a getto.

La diagnosi, semplice, viene generalmente oggettivata nel corso dell’esame clinico. Mette in evidenza gli orifizi escretori rossi ed edematosi. Il flusso salivare è solitamente significativo. Applicando una pressione sulla ghiandola si osserva un getto salivare che evidenzia il corretto funzionamento della ghiandola e la dilatazione duttale. Il riscontro degli stessi segni sulla ghiandola controlaterale è patognomonico della patologia.

La scialografia mostra dilatazioni che interessano l’intera lunghezza del canale. Possiamo quindi trovare un’immagine con espansioni e contrazioni alternate (a forma di una serie di salsicce). L’evacuazione del Lipiodol è rapida, talvolta completa in 1 o 2 minuti, il che conferma l’attività funzionale della ghiandola.

Gli incidenti di stasi e le infezioni del canale lasciano spazio alla spremitura manuale della saliva, al massaggio del canale dall’indietro in avanti e, nei casi ribelli, si propone una terapia antibiotica per via generale (amoxicillina o macrolide) e per via canalare (lavaggio del canale con penicillina).

Sialodochite fibrinosa:

La sialodochite fibrinosa è una rara malattia delle ghiandole salivari che colpisce bilateralmente le ghiandole parotidi o le ghiandole sottomandibolari. È caratterizzata da gonfiore e dolore ricorrente delle ghiandole salivari, causati dall’ostruzione del sistema dei dotti salivari da parte di tappi mucofibrinosi.

L’eziologia è poco compresa, ma l’ipotesi più accreditata è che si tratti di un processo allergico.

Si riscontra una dilatazione irregolare dei dotti salivari principali, oggettivata mediante scialografia o risonanza magnetica.

Il trattamento è sintomatico. In genere, per la guarigione sono sufficienti il massaggio compressivo delle ghiandole salivari, un’abbondante idratazione e la somministrazione di antistaminici con o senza corticosteroidi.

1.2 . Patologie non infiammatorie della GS: Sialosi

La sialosi è definita dall’aumento di volume di diverse ghiandole salivari principali ed è quasi sempre il risultato di una patologia generale. Si tratta di patologie salivari croniche che non sono né infettive né tumorali. Schematicamente, ciò comporta:

– Sialosi sistemica: caratterizzata da un’infiltrazione specifica, spesso linfoide.

– Scialoadeni: malattie di natura distrofica, nutrizionale.

La maggior parte delle sialosi si manifesta con iperplasia o sialomegalia, il più delle volte bilaterale con un impatto funzionale, deficit salivare.

Ogni ghiandola interessata è gonfia, indolore e di consistenza soda ed elastica. Anche le ghiandole salivari accessorie possono partecipare al processo.

L’assenza di segni di infezione è la regola, tranne nel caso di superinfezioni in una fase avanzata di sviluppo.

Sialosi di origine sistemica:

Sono dette sistemiche perché sono patologie che colpiscono un intero tessuto o più tessuti del paziente.

– Sindrome di Gougerot-Sjögren (sindrome secca):

Malattia infiammatoria cronica autoimmune, caratterizzata da degenerazione progressiva delle ghiandole esocrine, con infiltrazione linfoplasmacitaria, che porta a secchezza delle mucose e della congiuntiva.

Colpisce pazienti di età compresa tra 40 e 60 anni, più spesso donne.

La sindrome si dice primaria quando colpisce solo le ghiandole salivari. Si dice secondaria quando è associata una malattia autoimmune (artrite reumatoide++, lupus eritematoso sistemico, ecc.).

La diagnosi di SGS primaria richiede la presenza di:

secchezza delle fauci e degli occhi
o la presenza di un infiltrato linfocitario su una biopsia delle ghiandole salivari accessorie o la presenza di autoanticorpi anti-SSA o anti-SSB.

Clinica :

La xerostomia provoca disturbi : difficoltà a deglutire, bruciore cronico della mucosa orale, mancanza di stabilità delle protesi dentarie rimovibili, intolleranza ai cibi piccanti o acidi, carie cervicale.

La mucosa orale diventa opaca, appiccicosa e fragile. L’infezione da candida è molto comune. La lingua è rossa, depapillata (atrofia delle papille filiformi) e screpolata.

Circa 1/3 dei pazienti sviluppa un gonfiore delle ghiandole salivari (in particolare delle parotidi) nel corso della malattia; il rischio aumenta con la gravità della disfunzione ghiandolare e dell’infiammazione. Nella maggior parte dei casi è bilaterale, diffuso, sodo e indolore o talvolta leggermente sensibile.

Nella scialografia vengono descritte tre fasi:

Stadio 1, opacizzazione puntata corrispondente a piccole ectasie canalicolari;
Stadio 2, immagini a goccia con stravasi periduttali moderati che indicano un infiltrato linfocitario abbondante, nodulare o diffuso;
Stadio 3, detto “albero morto”, in cui solo i canali più grandi sono opachi, oggettivando la distruzione e la sclerosi del parenchima salivare.

Può evolvere in linfoma, che deve essere preso in considerazione in caso di sviluppo di tumore alla parotide.

– Sarcoidosi o malattia di Besnier Boeck Schaumann (BBS)

Si tratta di una granulomatosi sistemica ad eziologia sconosciuta. Si manifesta preferibilmente negli adulti tra i 25 e i 45 anni.

La sarcoidosi può colpire un solo organo oppure essere diffusa (in questo caso si parla di coinvolgimento sistemico). Colpisce più frequentemente i polmoni nel 90% dei casi, le ghiandole salivari accessorie nel 50% dei casi e le parotidi in meno del 5% dei casi.

Clinicamente, riscontriamo una parotidomegalia bilaterale indolente piuttosto asimmetrica, ad esordio progressivo, isolata (rara) o associata a segni toracici. L’iposialia, che è incoerente, indica un coinvolgimento salivare più o meno diffuso.

L’associazione di ipertrofia parotidea bilaterale, uveite (uveoparotite) e paralisi facciale provoca la sindrome di Heerfordt.

Altre manifestazioni sono cutanee, ossee, polmonari, linfonodali, viscerali, neurologiche.

Nella maggior parte dei casi si verifica una guarigione spontanea.

Patologie infettive e infiammatorie delle ghiandole salivari

Sialosi non sistemica: Scialoadeniosi o distrofie salivari

Molti fattori sono responsabili dell’ingrossamento omogeneo, cronico e indolore delle ghiandole salivari . Le ghiandole parotidi sono le più colpite.

Questi sono:

Sialosi nutrizionale:

Eccesso di cibi amidacei (pane, patate)
Iperlipoproteinemia (aumento dei lipidi nel sangue)
La malnutrizione grave è talvolta accompagnata da iperplasia parotide.
Sialosi tossica:

L’alcolismo induce anche distrofia salivare + parotidomegalia (bilaterale e simmetrica, moderata e indolore).

Disoressie nevrotiche: Anoressia +++
Sialosi ormonale: diabete, gotta, durante l’amenorrea…
Sialomegalia allergica indotta da farmaci: farmaci antinfiammatori non steroidei, antidepressivi.

Conclusione:

La patologia infiammatoria e infettiva delle ghiandole salivari ha eziologie molteplici e variabili: la parotite domina la patologia infettiva virale, la parotite ricorrente nei bambini domina la patologia infettiva batterica e la litiasi costituisce una condizione molto comune.

Una diagnosi precoce e un trattamento adeguato possono contribuire a guarire ed evitare complicazioni e la progressione verso la cronicità.

La cura è multidisciplinare e richiede la collaborazione tra l’odontoiatra e l’otorinolaringoiatra o il chirurgo maxillo-facciale.

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Palpazione bidigitale della ghiandola sottomandibolare