PATOLOGIA DELLA POLPA Eziologie – Patogenesi – Classificazioni e sintomatologia
1-Introduzione:
La polpa è normalmente protetta dagli agenti aggressivi presenti nell’ambiente esterno ed in particolare dai batteri. La distruzione dei tessuti duri che lo proteggono lo espone a irritanti esogeni che possono essere agenti biologici, fisici o chimici.
Sono i batteri e i loro metaboliti a costituire la causa essenziale della reazione infiammatoria della polpa (PULPITE), che talvolta porta alla necrosi della polpa.
2-Eziologie delle pulpopatie:
2-1-Eziologie infettive:
2-1-1- Generale:
È stata segnalata l’inoculazione settica della polpa attraverso il flusso sanguigno in persone le cui condizioni generali sono compromesse (tubercolosi, influenza, febbre tifoide, ecc.), il che viene chiamato pulpite ematogena.
2-1-2- Ordine locale:
– Carie:
La penetrazione microbica avviene attraverso i tubuli dentinali o rompendo la parete della camera dentale.
– Dentina esposta da:
-Trauma
-Attrito, abrasione, erosione, crepe.
– Malattie parodontali e loro trattamento approfondito che espone la dentina : detartrasi, levigatura radicolare.
3-1- Eziologie fisiche:
3-1-1- Generale:
Si tratta delle variazioni di altitudine e delle variazioni di pressione atmosferica.
Aumento della pressione intrapulpare che può causare un forte dolore chiamato: aerodontalgia
3-1-2- Ordine locale:
a- Origine meccanica:
-Trauma improvviso, polimicrotrauma.
– Movimenti ortodontici: se troppo rapidi possono causare danni secondari alla polpa a seguito della compressione vascolare del periapex.
-Preparazione su denti polposi.
b- Origine termica:
-Un aumento della temperatura ° provoca un danneggiamento del sistema polpa-dentina: bruciatura dei tessuti che provocherà la bruciatura delle fibre del Tome e quindi la morte degli odontoblasti. Riscaldamento dovuto alla reazione esotermica durante la presa di alcuni cementi.
-La conduttività termica di alcuni materiali.
c- Origine elettrica:
-Le scosse elettriche possono essere causate anche dall’uso improprio di strumenti elettrici come il tester per la polpa.
d- Origine radioterapeutica:
Durante i trattamenti radiologici eseguiti non solo sulle mascelle ma anche a distanza nella regione cervicale si possono verificare disturbi di calcificazione con degenerazione della polpa (atrofia).
4-Eziologie chimiche:
4-1- Generale : Ciò comporta l’avvelenamento della polpa in due modi:
*Avvelenamenti endogeni: diabete, arteriosclerosi, flebite, ecc.
*Avvelenamenti esogeni: piombo, mercurio, arsenico, bismuto.
4-2- Ordine locale:
– Farmaci per uso dentale: fenolo, alcol, formocresolo, eugenolo, ecc. causano irritazioni tollerabili o gravi al sistema polpa-dentina a seconda della loro composizione chimica e tossicità.
-Prodotti dentali:
*I cementi dentali e le resine composite presentano un notevole potenziale irritante.
*Amalgama: la sua aggressività dipende dalla sua composizione e dalla sua vicinanza alla polpa.
5-Patogenesi della pulpite:
Tutti questi fattori eziologici innescano fenomeni infiammatori all’interno del tessuto pulpare, tuttavia bisogna dire che questi meccanismi di aggressione hanno azioni sulla polpa di durata e intensità completamente variabili. L’azione degli stimoli, infatti, può essere di breve durata, breve, addirittura istantanea o al contrario prolungata o ripetuta per giorni e mesi.
A questo punto le risposte della polpa saranno varie e l’infiammazione pulpare causata da un’irritazione a breve termine sarà molto diversa da quella dovuta ad un’azione prolungata.
In caso di frattura si verificherà immediatamente un’infiammazione acuta, la cui intensità varierà più o meno; in caso di carie o traumi, l’infiammazione diventerà cronica.
L’esperienza clinica dimostra che può verificarsi un passaggio dalla forma acuta a quella cronica e viceversa, dovuto alla comparsa di un fattore eziologico aggiuntivo o al fallimento dei meccanismi di difesa dell’organismo.
6-Classificazioni delle pulpopatie:
La difficoltà di stabilire una diagnosi corretta utilizzando solo i segni clinici, la diversità delle forme istopatologiche e la scarsa correlazione tra clinica e istopatologia ci spingono ad abbandonare le vecchie classificazioni basate sull’eziologia e sull’istopatologia, considerate troppo complesse.
Oggigiorno la classificazione delle pulpopatie si basa sulla clinica, cioè sull’osservazione dei sintomi durante l’esame clinico, e fornisce indicazioni precise sulla terapia da applicare.
Classificazione di JC Hess 1968:
Hess classifica la pulpite in due categorie:
1-Condizioni sane della polpa: -Polpa giovane e sana.
– Polpa vecchia e sana.
2- Condizioni patologiche della polpa:
*polpa viva:
a-Pulpite acuta primaria o secondaria a pulpite cronica.
b-pulpite cronica: – Chiusa (pulpite acuta semplice, secondaria)
– Aperto (ulcerativo, iperplastico)
*necrosi totale della polpa: a-Asettico: necrobiosi.
b-Settico: cancrena
2) Classificazione BENDER & SELTZER:
Questa classificazione propone due categorie di trattamento per i denti affetti da pulpopatia.
| Categoria A | Destinato ai denti in cui si cerca di preservare tutta o parte della polpa |
| Categoria B | Destinato ai denti da cui verrà rimossa tutta la polpa o i cui canali saranno disinfettati prima di essere otturati. |
3) Classificazione di BAUME modificata da MARMASSE:
| Categoria | Modifiche apportate da MARMASSE | |
| Categoria I | Polpe vive senza sintomi, danneggiate accidentalmente o vicine a carie profonde, suscettibili di essere protette mediante capping | |
| Categoria II | Polpe vive con sintomi, in cui cercheremo, soprattutto nei giovani, di preservare la vitalità della polpa mediante capping o biopulpotomia | |
| Categoria III | Polpe vive la cui biopulpectomia e otturazione canalare immediata sono indicate per motivi sintomatici, protesici o iatrogeni | |
| Categoria IV | Polpe necrotiche con infezione della dentina radicolare, con o senza complicazioni periapicali che richiedono trattamento antisettico | Aggiunta e otturazione dei canali |
| Categoria IV bis Aggiunto da Marmasse | Polpe necrotiche con infezione della dentina radicolare, con o senza complicazioni periapicali su denti immaturi, trattamento antisettico e otturazione temporanea dei canali con pasta riassorbibile. |
7-Sintomatologia della pulpite:
Le pulpopatie presentano segni fisici e funzionali, questi ultimi più importanti nelle forme acute e rappresentati dal dolore. D’altro canto, non ci sono segnali generali.
Segni fisici:
A causa della posizione anatomica della polpa nella profondità del dente, questi segni fisici sono spesso inesistenti, la corona mantiene la sua consueta tinta giallo chiaro; tranne nel caso di pulpite ulcerosa cronica e necrosi pulpare in cui il colore diventa grigiastro.
Segnali funzionali:
La sindrome della polpa è caratterizzata da dolore provocato e spontaneo.
Dolore causato: È causato dal contatto, dagli sbalzi di temperatura, dagli acidi e dagli zuccheri; e a differenza della sindrome della dentina, in cui il dolore cessa non appena cessa lo stimolo, nella sindrome della polpa il dolore continua per un certo tempo dopo la cessazione dell’azione causale.
Dolore spontaneo: dovuto ad attacchi congestizi che si verificano durante l’infiammazione della polpa. Questi dolori spontanei sono intermittenti e si presentano sotto forma di attacchi separati da periodi di remissione totale. Durante gli attacchi, questi dolori possono essere lancinanti, acuti, parossistici (mal di denti), a volte pulsanti. Si tratta di dolori che rispondono favorevolmente agli analgesici. La loro durata varia da pochi secondi a persino ore. Questi attacchi sono spesso notturni e possono verificarsi in momenti fissi (ciclilgia). Il dolore a volte si irradia:
Per la I > : verso il naso
Per C > : verso l’occhio
Per PM e M >: verso il tempio
Per la I <: verso il mento
Per PM e M <: verso l’orecchio
Per DDS <: verso il collo e la spalla
*Fenomeni riflessi: sono di origine simpatica e si osservano raramente; possono dare origine a nevralgia facciale, prurito nasale, arrossamento della pelle e alopecia di origine dentale.
8- Mezzi di diagnosi delle pulpopatie:
Interrogare il paziente: È di fondamentale importanza, sarà necessario annotare:
L’evoluzione della malattia.
Descrizione dei segni soggettivi (dolori) di cui devono essere specificate la natura, l’intensità, la durata e la localizzazione.
Tenere conto dei fenomeni riflessi a distanza.
Esame clinico: consisterà nell’ispezione delle arcate, che permetterà di rilevare l’esistenza di fratture, abrasioni, carie, tartaro, ecc.
Il medico utilizzerà poi altri metodi di indagine per confermare la diagnosi o per approfondirla se i segni precedentemente notati non sono sufficienti.
Ricerca sulla vitalità della polpa: questa ricerca verrà effettuata utilizzando diversi test che causeranno dolore alla polpa:
Test di variazione della temperatura
Prova elettrica (tester della polpa)
9-Studi clinici delle pulpopatie:
9-1-Pulpite reversibile : Per definizione, la pulpite reversibile è una situazione clinica associata a dati soggettivi e oggettivi che suggeriscono la presenza di una lieve infiammazione del tessuto pulpare. Se si elimina la causa, l’infiammazione regredisce e le condizioni della polpa tornano alla normalità. Stimoli lievi o di breve durata possono causare una pulpite reversibile, vale a dire: carie incipiente, erosione cervicale o logoramento occlusale; A questo bisogna aggiungere un certo numero di interventi come la creazione di fratture dello smalto che espongono i tubuli dentinali.
9-1-1-Iperemia pulpare : si tratta di una congestione della polpa, è un’entità patologica caratterizzata dalla sua reversibilità. È l’insorgenza potenzialmente reversibile che costituisce il punto di partenza del ciclo infiammatorio
9-1-2 Istopatologia:
− Si tratta di un aumento del volume sanguigno che determina un aumento della pressione intrapulpare nella zona interessata.
Sintomi del 9-1-3:
− Il dolore spontaneo è assente,
− Il dolore provocato (da zuccheri, acidi, variazioni termiche) è acuto, localizzato e dura da 1 a 2 minuti dopo la cessazione dello stimolo.
Diagnosi 9-1-4:
− Sulla base dei segni clinici e delle domande
− Durante l’esame clinico si devono ricercare carie, vecchi restauri, traumi e disturbi occlusali.
Raggi X:
− La radio può informarci sulla vicinanza della cavità alla camera pulpare.
Evoluzione 9-1-5:
La lesione è reversibile se presa in tempo (guarigione)
In assenza di trattamento, il risultato è un’infiammazione acuta o cronica della polpa e poi una necrosi.
9-2-Pulpite irreversibile:
La pulpite irreversibile può essere classificata come sintomatica o asintomatica. Ciò corrisponde ad un quadro clinico i cui dati soggettivi ed oggettivi evocano
Presenza di grave infiammazione del tessuto pulpare. La pulpite irreversibile è spesso una conseguenza o una progressione della pulpite reversibile.
La pulpite irreversibile è un grave processo infiammatorio che non guarisce, anche se ne viene eliminata la causa. La polpa non riesce a guarire e si evolve più o meno rapidamente verso la necrosi.
9-2-1-Pulpite sierosa totale acuta:
− Il dolore è causato dall’aumento della pressione intrapulpare (grave).
9-2-2 Istopatologia:
Fase vascolare tipica della reazione infiammatoria,
✓ Aumento del numero di leucociti nei vasi,
✓ Rottura dei capillari con emorragia intrapulpare,
✓ Distruzione degli odontoblasti,
9-2-3 Fisiopatologia:
− La conseguenza più immediata: la cessazione della dentinogenesi.
− L’ambiente della polpa viene modificato; diventa acido: pH tra 5,5 e 7,2; Questa è la ben nota acidosi dell’infiammazione.
− La vascolarizzazione è molto alterata.
− La compressione delle fibre nervose provoca dolore e disturbi vasomotori riflessi.
9-2-4- Sintomatologia:
❖ Segni fisici:
• La corona solitamente mantiene il suo colore naturale.
❖ Segnali funzionali:
Il dolore spontaneo e provocato costituisce la maggior parte dei segni funzionali.
► Dolore spontaneo
➢ Carattere:
• Dolore acuto: intermittente e si presenta sotto forma di attacchi dolorosi, separati da periodi di remissione completa.
• Durante la crisi è continuo, pulsante, pulsante con esacerbazioni
➢ Intensità:
• Di intensità variabile: subacuta, acuta, iperacuta o parossistica.
• Il dolore pulpare, a differenza del dolore parodontale, risponde favorevolmente agli analgesici.
➢ Durata:
• La durata degli attacchi e dei periodi di remissione è estremamente variabile (può durare pochi secondi, pochi minuti o addirittura ore).
• Gli attacchi sono più o meno frequenti, spesso notturni e possono talvolta verificarsi in orari fissi (cicliche)
• Possono estendersi per più giorni, una settimana
➢ Posizione:
• Il paziente potrebbe essere in grado di localizzare il dolore e identificare esattamente il dente interessato.
• Tuttavia, spesso accade che il dolore si irradi ai denti adiacenti, agli antagonisti o alle regioni vicine.
• Le irradiazioni sono omolaterali, descriviamo classicamente un insieme di corrispondenze topografiche tra la sinalgia ed il dente ritenuto causale:
* Temporali (molari superiori)
* Pretragico (molari inferiori)
* Sottoorbitale (canini e incisivi superiori)
* Cinghie del mento (canini e incisivi inferiori)
► Il dolore causato:
Il dolore è scatenato principalmente da:
– Caldo, freddo, contatto, zuccheri, acidi e posizione supina
– Questi dolori continuano per un certo tempo dopo l’azione causale fino al punto di scatenare un nuovo attacco doloroso
Diagnosi 9-2-5:
− Sulla base di domande e segni clinici
− La descrizione dei segni soggettivi è rappresentata essenzialmente dal dolore spontaneo.
− Il dolore causato dalle variazioni termiche può persistere nonostante la cessazione dell’eccitazione.
− Il paziente può reagire leggermente alla percussione (stato infiammatorio avanzato della polpa e presenza di una complicanza desmodontale) ma solitamente non reagisce.
− La radiografia può rivelare:
Profondità ed estensione della carie e dei restauri.
9-2-2-Pulpite purulenta acuta:
Chiamata anche pulpite gialla acuta con presenza di ascessi intrapulpali.
Segni fisici: quando la cavità pulpare viene aperta, la polpa appare come un punto giallo contenente pus
Segni funzionali: il dolore provocato aumenta con il caldo e diminuisce con il freddo. Le percussioni sono positive. L’apertura della camera pulpare apporta sollievo ai pazienti che soffrono di dolore spontaneo violento, pulsante, duraturo e irradiato.
9-2-3-Pulpite cronica:
Definizione: La pulpite cronica è una risposta infiammatoria del tessuto connettivo conseguente a un’irritazione. Qui le forze proliferative svolgono un ruolo predominante.
Non è doloroso, perché la pressione intrapulpare è ridotta e bilanciata.
Pulpite cronica chiusa:
Non sono presenti segni clinici della polpa. In caso di perdita di sostanza coronale si può osservare una dolorosa sindrome dentinale.
Se si tratta di un disturbo occlusale, si nota solo un’usura superficiale e un po’ di mobilità; e tuttavia in tutti questi casi si verifica una pulpite cronica.
Istopatologia:
•La pulpite cronica è caratterizzata dalla presenza e persistenza di cellule mononucleate: linfociti, plasmacellule, numerosi capillari e forte attività fibroblastica.
• Il danno infiammatorio cronico porterà ad un invecchiamento precoce e generalizzato del tessuto durante il quale osserviamo:
• atrofia degli odontoblasti
• una diminuzione del numero dei vasi sanguigni
• la sostituzione degli elementi cellulari con fasci di fibre di collagene.
Sintomatologia B:
Non ci sono segni funzionali: silenzio clinico, eccetto la sindrome dentinale: denudazione della dentina
Pulpite cronica aperta:
Pulpite ulcerosa:
Si tratta di una lesione caratterizzata da un’ulcerazione delimitata da:
Sia tramite uno strato di tessuto di granulazione sotto il quale troviamo segni infiammatori più o meno intensi.
Sia tramite calcificazioni pulpari che indicano una reazione più o meno anarchica degli odontoblasti.
Segni fisici: la corona appare grigia nei punti in cui la polpa è esposta.
Segni funzionali: Il dolore è più provocato che spontaneo, le percussioni sono poco sensibili.
PATOLOGIA DELLA POLPA Eziologie – Patogenesi – Classificazioni e sintomatologia
Pulpite ipertrofica cronica o polipo pulpare:
È un’infiammazione cronica della polpa esposta che si presenta come una proliferazione esuberante del tessuto pulpare
Segni fisici: la polpa ipertrofica ampiamente aperta si insinua nell’orifizio creato dalla carie, distruggendo così il soffitto pulpare.
Segni funzionali: Il dolore provocato è pressoché nullo, fatta eccezione per un leggero dolore durante la masticazione dovuto al contatto con il polipo. Questo contatto può causare gravi emorragie. Il dolore spontaneo è inesistente.
10-Manifestazioni degenerative della polpa:
Spesso è il risultato della senescenza della polpa o talvolta è secondario a danni cariosi.
-Atrofia: Corrisponde ad una riduzione del numero e delle dimensioni di tutte le cellule della polpa.
– Degenerazione della polpa:
A-Definizione: È la trasformazione patologica di una struttura biologica organizzata in una struttura che ha perso le sue caratteristiche e la sua consueta funzione “OMS”. La riproduzione cellulare è osservata ma in modo disordinato; degenerazione fibrosa e calcica.
10-1-Degenerazione del calcio:
È l’esagerazione di un fenomeno fisiologico: la dentinogenesi che può essere dovuta a: irritazioni lievi, continue o ripetute. Questo fenomeno si verifica lentamente con l’età.
Pulpoliti veri e propri: contengono fibre di Tomes e alla periferia notiamo la presenza di odontoblasti neoformati.
Falsi pulpoliti: costituiscono una massa amorfa senza tubuli circondata da cellule indifferenziate.
La degenerazione calcica è l’unica degenerazione clinicamente rilevabile.
10-2-Degenerazione fibrosa: si verifica una neoproduzione esagerata e disordinata di tessuto fibroso, spesso associata a degenerazione calcica. L’aumento delle fibre di collagene può addirittura soffocare la polpa.
10-3-Degenerazione grassa:
-Non si tratta solo di un accumulo patologico di grassi dovuto a cause esogene ed endogene ma spesso anche a disordini metabolici condizionati dall’invecchiamento.
Degenerazione 10-4-ialina:
Comporta l’ispessimento dei tessuti connettivi mediante la deposizione di materiale albuminoide che forma masse compatte, trasparenti e amorfe.
Degenerazione 10-5-amiloide:
È molto più raro. Il fenomeno è analogo alla ialinizzazione.
11-Riassorbimento radicolare interno: granuloma interno:
A-Definizione:
Caratterizzato da tessuto di granulazione contenuto nella periferia degli odontoclasti.
-Il processo di riassorbimento avviene per via centrifuga a spese della dentina coronale o radicolare.
-Questo fenomeno può interessare qualsiasi area del canale radicolare o della camera pulpare e provoca una cavitazione all’interno del dente.
-Può colpire tutti i denti, ma più spesso quelli anteriori.
PATOLOGIA DELLA POLPA Eziologie – Patogenesi – Classificazioni e sintomatologia
12-CONCLUSIONE:
Le concezioni attuali insistono sull’impossibilità di dimostrare il binomio anatomia/clinica e tutti gli autori concordano che sarebbe più saggio ascoltare il paziente raccontare i sintomi che avverte. I sintomi sono influenzati da molti fattori, tra cui: la sensibilità del paziente , la difficoltà di esprimersi e anche il modo in cui vengono poste le domande dal medico. Sarà sempre necessario stabilire una relazione tra segni fisici e funzionali per consentire una diagnosi clinica positiva e differenziale .
PATOLOGIA DELLA POLPA Eziologie – Patogenesi – Classificazioni e sintomatologia
Se non vengono rimossi, i denti del giudizio possono causare infezioni.
Le corone dentali ripristinano la funzionalità e l’aspetto dei denti danneggiati.
Le gengive gonfie sono spesso il segno di una malattia parodontale.
I trattamenti ortodontici possono essere eseguiti a qualsiasi età.
Le otturazioni composite sono discrete e durevoli.
Le otturazioni composite sono discrete e durevoli.
Gli spazzolini interdentali puliscono efficacemente gli spazi stretti.
Una visita dal dentista ogni sei mesi previene i problemi dentali.