BADJI MOKHTAR UNIVERSITÀ ANNABA
FACOLTÀ DI MEDICINA
DIPARTIMENTO DI MEDICINA ODONTOIATRICA
Dipartimento di Patologia e Chirurgia Orale
OSTEITE MASCELLARE
- OSTEORADIONECROSI
- OSTEONECROSI DELLA MASCELLARE CORRELATA AI BIFOSFONATI
Anno 22/23 Pr A.BOUMAZA
Introduzione.
- Le osteiti mascellari e mandibolari rappresentano condizioni infiammatorie del tessuto osseo, di varia origine (locale o generalizzata).
- Spesso infettive o traumatiche. Talvolta possono essere indotte da trattamenti farmacologici (bifosfonati, denosumab) o addirittura da una storia di radioterapia cervico-facciale.
- Il sintomo principale è il dolore, spesso accompagnato da gonfiore locale e trisma. Tuttavia, risulta che la loro semiologia clinica varia a seconda della localizzazione anatomica, della presenza o assenza di suppurazione, della durata dell’evoluzione e dell’eziologia della patologia.
- Nella maggior parte dei casi provocano danni ossei significativi, ponendo delicati problemi diagnostici e terapeutici.
2. Cosa devi sapere:
- L’osteite provoca la demineralizzazione ossea, con conseguente comparsa di frammenti ossei isolati dal resto dell’osso (sequestro).
- Un sequestro è un frammento osseo non irrigato e devitalizzato situato in un osso o nel tessuto periostale.
- L’osteite è più comune nella mandibola che nella mascella, a causa della
vascolarizzazione terminale nella mandibola. - L’infiammazione provoca una trombosi intraossea che provoca la formazione di isole di cellule che diventano necrotiche, formando così sequestri ossei senza vascolarizzazione o innervazione.
- La batteriologia dell’osteite comprende una flora polimicrobica che combina batteri aerobi e talvolta anaerobi ( streptococchi +++ e stafilococchi dorati).
3. Eziologie: possono essere:
3.1. Cause scatenanti:
1/ Causa locale (origine infettiva):
- Dentale o parodontale: questa è la causa più comune: “pulpite, granuloma, cisti periapicale, malattia parodontale, ecc.”
- Trauma maxillo-facciale (ad esempio frattura)
- Origine iatrogena: è la conseguenza di una procedura terapeutica “esodontia, in particolare dente incluso, chirurgia mascellare, ecc.”
2/ Causa generale: In caso di alcune malattie infettive, si possono verificare danni diffusi allo scheletro. L’osteomielite ematogena ha spesso un’origine cutanea (foruncolo) o otorinolaringoiatrica (angina).
3/ Causa esogena: può essere.
- Fisico:
Riscaldamento delle ossa mediante strumenti rotanti
Radiazioni ionizzanti che vengono utilizzate nel trattamento dei tumori
- Chimico: avvelenamento da arsenico, fosforo, fluoro
- Terapeutico: Chemioterapia antitumorale. Radioterapia.
3.2. Cause concomitanti.
- Età: l’osteite è più comune nei bambini a causa delle successive eruzioni che causano il rimodellamento osseo.
- Il territorio: Alcune patologie predispongono i pazienti a infezioni che possono assumere aspetti più gravi: “diabete, AIDS, distrofia ossea, osteoporosi”
- La sezione istologica del bordo alveolare ci mostra:
4. Classificazione
5. Forme cliniche:
5.1. Osteite circoscritta da cause locali:
5.1.1. Osteite localizzata : i segni dell’infezione possono essere locali, regionali o raramente generali, riflettono la diffusione dell’infezione:
5.1.1.1. Osteoperiostite : la forma più lieve, più comune nei bambini
Clinica: – leggero gonfiore delle parti molli.
– ispessimento delle tavole ossee.
– segni di monoartrite acuta.
Radio : – immagine radio periapicale nitida + allargamento desmodontale.
Evoluzione: – Guarigione – Diffusione
5.1.1.2. Osteoperiostosi: frequente nei bambini a seguito di monoartrite cronica del 1° M.
Clinica: – Deformazione facciale. – Ispessimento non doloroso dell’osso basale
Radio: – Lesione da infezione apicale. – Ispessimento della corteccia ossea.
Evoluzione : – Guarigione dopo trattamento conservativo o estrazione del dente causa del problema.
5.1.1.3. Ascesso sottoperiosteo: si manifesta nei bambini e negli adulti nelle regioni in cui il periostio aderisce alla mucosa (palato o gengiva).
A palazzo: – Adulti+++. – Radici di: incisivo laterale, 1 ° PM e 1° M.
– Inarcamento fluttuante e doloroso. F
– Mucosa edematosa e congestionata.
5.1.1.4. Osteite del bordo alveolare:
– Alveolite : è causata dall’infiammazione della parete alveolare che si verifica dopo un’estrazione traumatica di un dente. Avviene 2 o 3 giorni dopo l’estrazione. Clinicamente si descrivono due forme di alveolite:
Alveolite secca: si manifesta con un dolore intenso e continuo, non alleviato dagli analgesici. Spesso è presente l’alitosi. I segni fisici sono dominati da: – il vuoto dell’alveolo – le pareti sono bianco grigiastre – la mucosa peri-alveolare è infiammatoria. L’evoluzione spontanea dell’alveolite secca porta generalmente alla guarigione dopo circa dieci giorni. Bisogna però temere complicazioni come l’osteite.
Alveolite suppurativa: i segni generali consistono in una febbre da 38 a 38,5°C. I segni funzionali consistono in un dolore meno intenso rispetto a quello dell’alveolite secca. I segni fisici sono marcati: – adenopatia – gonfiore vestibolare – un alveolo riempito con un coagulo brunastro sanguinante – Spesso si trovano detriti ossei, dentali o tartarici sul fondo dell’alveolo.
L’evoluzione non si risolve spontaneamente: progredisce verso complicazioni come l’osteite
5.1.1.5. Sindrome del setto: il setto può essere esposto a seguito di irritazione locale secondaria (scarso punto di contatto interdentale, otturazione traboccante, protesi traumatica).
Clinico : i segni fisici includono una papilla infiammatoria, una tasca pseudo-parodontale al sondaggio, sanguinamento gengivale e osso esposto e necrotico.
Radio: Setto interdentale sfocato “Spearhead”
5.1.1.6. Osteite centrale: è più frequente nella mandibola: PM e regione sinfisaria (struttura più spugnosa).
Clinica : – Gonfiore. – Segni generali marcati – Fistulazione sottomentoniera – Mobilità dentale – Dolore continuo resistente all’AT.
Radio : Rarefazione ossea diffusa con contorni irregolari.
Evoluzione : Fistolizzazione + sedazione dei segni
5.1.1.7. Osteite corticale : progredisce dalla periferia (corticale) verso la profondità (midollare). Il periostio e la corteccia diventano necrotici.
Clinicamente:
– Gonfiore osseo doloroso con presenza di fistola
– Edema delle parti molli.
– Segno di Vincent negativo
– Nessuna mobilità dei denti
Radio : Area chiara di decalcificazione con o senza formazione di sequestro
Evoluzione : – Suppurazione con o senza sequestro – Diffusione
5.2. Osteite diffusa o diffusa da cause locali:
5.2.1. Osteite acuta diffusa : L’osteite diffusa corrisponde all’estensione progressiva del processo, inizialmente circoscritto. Il termine osteite diffusa è riservato alle forme che si estendono immediatamente. Vengono erroneamente chiamate osteomielite delle mascelle, perché durante il periodo della malattia presentano sintomi simili a quelli dell’osteomielite ematogena. Infatti, a differenza di quest’ultima che è una setticemia con localizzazione ossea secondaria. Attraversano le seguenti fasi:
Fase iniziale : si manifesta con dolore intenso, irradiato e continuo, resistente agli analgesici. Sono accompagnati da trisma, adenopatie cervicali e segni generali significativi (febbre, pallore e astenia). L’esame endorale rivela il riempimento del vestibolo con una tumefazione dura e dolente, aderente all’osso e con mobilità dentaria. L’esame radiologico non rivela nulla di particolare in questa fase.
Fase di stato : è caratterizzata da un peggioramento dei sintomi sia locali che generali. Questa è la fase della raccolta purulenta. L’esame fisico evidenzia deformità facciali con pelle arrossata. L’esame radiologico rivela una rarefazione ossea che sta iniziando a manifestarsi, ma non vi sono segni che suggeriscano la necrosi ossea.
Fase di sequestro :
I segni dolorosi scompaiono così come i sintomi generali, mentre persistono il trisma e i disturbi della sensibilità delle labbra. Il gonfiore e le fistole si sviluppano attraverso successivi attacchi infiammatori, che portano all’eliminazione del sequestro osseo. La radiografia mostra osso sfaldato e sequestro.
Fase di riparazione : inizia non appena scompaiono i processi infettivi, la rigenerazione ossea, molto lenta, riguarda solo il settore basilare. Gli effetti collaterali sono legati al sequestro: perdita dei denti, disturbi della crescita, anchilosi temporomandibolare, deformità ossee e cicatrici retrattili.
5.2.2. Osteite cronica : si tratta di un’infiammazione ossea cronica non purulenta, caratterizzata anche dall’assenza di fistolizzazione e sequestro osseo. E’ la conseguenza delle precedenti forme maltrattate
Mancano i segni generali. Non sono presenti sintomi dentali o parodontali.
Radiologia: è suggestiva e rivela un’opacità midollare che indica una reazione sclerotica, talvolta associata ad aree di osteolisi. I sequestri sono rari
Combina aree di distruzione e aree di ricostruzione ossea.
Radiologia : Immagine radio geodica chiara
5.3. Osteite di cause generali
5.3.1. Osteite ematogena comune “osteomielite”
5.3.1.1. Osteomielite acuta : è più comune nei bambini che negli adulti. Clinicamente
– Dolore intenso e continuo
– Trisma
– Adenopatie cervicali infiammatorie
– Gonfiore osseo mascherato da edema dei tessuti molli
– Pelle rossa, tesa e lucida
– Il gonfiore diventa fluttuante nel giro di pochi giorni
Radiologia : Rarefazione ossea
5.3.1.2. Osteomielite cronica : è molto rara, localizzata a livello del bordo mandibolare inferiore
Clinicamente: – Asimmetria, trisma – Mai fistolizzazione – Poca o nessuna adenopatia cervicale, né segni generali
Radiologia : – Reazione periostale – Zona di osteolisi – Ispessimento osseo in altezza e larghezza – Radici dentarie riassorbite
5.3.2. Osteite specifica :
5.3.2.1. Osteite actinomicotica : si manifesta sotto forma di cellulite cronica, il germe responsabile è “Actinobacterium israilie”
5.3.2.2. Osteite micotica : sono molto rare nelle mascelle. Si verifica nei pazienti immunocompromessi. Il germe responsabile è la “Candidas Albican”
5.3 .2.3.Osteite sifilitica : si presentano come una tumefazione infiammatoria e la sierologia specifica permette di fare diagnosi: TPHA, VDRL
5.3.2.4. Osteite tubercolare : Hanno un esordio subdolo e l’esame batteriologico e l’aspetto istologico permettono di fare diagnosi di “IDR” con tubercolina
5.4. Osteite da cause terapeutiche
5.4.1. Osteite da bifosfonati (OMN):
L’aspetto clinico dell’osteonecrosi è molto variabile, può essere asintomatico o causare dolore significativo o perdita di sensibilità solitamente nella regione del nervo alveolare inferiore, a seconda dell’estensione della necrosi. L’osso esposto è duro, ruvido e di colore bianco-giallastro. Questa zona nuda è indolore, non sanguina e può tuttavia essere accompagnata da una fistola mucosa e/o cutanea con o senza secrezione purulenta.
La gengiva e la mucosa orale periferica possono essere normali o leggermente infiammate. Di solito c’è una storia di trauma; più comunemente l’estrazione di un dente.
Caratteristiche dell’ONM:
L’osteonecrosi indotta da bifosfonati è una condizione rara definita dalle seguenti quattro caratteristiche:
- Esposizione persistente delle ossa nella cavità orale, che dura più di 8 settimane.
- Pazienti che sono stati trattati o sono attualmente in trattamento con bifosfonati. ⎫
- Nessuna storia di radioterapia cervico-facciale. ⎫
- Assenza di localizzazione metastatica nella zona dell’osteonecrosi oggettivata dall’esecuzione sistematica di un esame istopatologico.
5.4.2. Osteoradionecrosi :
Si manifesta con una necrosi ossea secondaria alle radiazioni ionizzanti utilizzate a scopo terapeutico, provocando un’alterazione delle capacità di difesa e di guarigione del tessuto osseo mandibolare o mascellare.
L’ORN si sviluppa più frequentemente nella mandibola che nella mascella (vascolarizzazione centromidollare predominante a livello dell’angolo e del ramo orizzontale), il più delle volte monolaterale.
Possono presentarsi forme bilaterali che complicano la strategia terapeutica quando sono asincrone.
Dal punto di vista clinico, l’esposizione cronica alle ossa viene riscontrata in modo incoerente; l’osso ha un aspetto grigiastro, insensibile e morbido, talvolta associato a necrosi della mucosa o a frattura ossea o a fistola cutanea.
Più raramente l’ORN può essere localizzato a livello mascellare e le ricadute funzionali sono meno gravi, a parte una possibile comunicazione bucco-sinusale o bucco-nasale.
OSTEITE MASCELLARE
6. Trattamento:
6. I. Trattamento profilattico : comprende:
- Motivazione per l’igiene orale.
- Profilassi antibiotica.
- Ripristino del cavo orale.
- Estrazione non traumatica.
- Revisione sistematica dell’alveolo.
6.2. Trattamento curativo : è medico e chirurgico
- Trattamento medico : consente:
- Contro le infezioni: ATB basato su un antibiogramma.
- Per il dolore: analgesico + collutorio.
- Contro la contrazione muscolare.
- Rinforzi per il terreno.
- Terapia con ossigeno iperbarico.
Obiettivi: – Trattamento precoce. – Evitare complicazioni.- Limitare gli effetti collaterali.
- Trattamento chirurgico : lo è.
- Eziologico (trattamento conservativo, resezione apicale, estrazione)
- Drenaggio endo o esobuccale.
- Sequestrectomia.
- Trattamento degli effetti collaterali.
- Restauro protesico.
OSTEITE MASCELLARE
- Indicazioni terapeutiche
OSTEITE MASCELLARE
Conclusione
- L’osteite è una patologia grave, ma fortunatamente rara;
- La loro rarità è il risultato di trattamenti preventivi, di una migliore igiene orale e di progressi nella terapia antibiotica.
- Il trattamento dell’osteite mascellare accertata deve essere precoce. È medico o medico-chirurgico. Il suo scopo è curare la patologia e limitarne gli effetti collaterali.
OSTEITE MASCELLARE
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Le gengive gonfie sono spesso il segno di una malattia parodontale.
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Le otturazioni composite sono discrete e durevoli.
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Una visita dal dentista ogni sei mesi previene i problemi dentali.