Ortodonzia e disfunzione masticatoria
Nel 1934, COSTEN fu il primo a descrivere un legame tra alcune malocclusioni, la perdita dell’allineamento dentale posteriore e della dimensione verticale, e i disturbi temporomandibolari (DTM). Questi disturbi temporomandibolari sono la causa principale del dolore non dentale nella regione orofacciale. La loro definizione nel lessico occlusodontico è la seguente: “Espressione sintomatica di una mioartropatia dell’apparato masticatorio”. La loro eziologia e la loro
la fisiopatologia rimane poco compresa. Oggigiorno l’eziologia sembra multifattoriale e coinvolge un gran numero di fattori diretti e indiretti; l’occlusione è spesso citata come uno dei principali fattori che causano questi DTM. In vari studi epidemiologici, i segni e i sintomi della TTM sono frequentemente riscontrati nei bambini e negli adolescenti e mostrano una maggiore prevalenza nei soggetti di età compresa tra 15 e 45 anni.
- Ruoli dell’occlusione e della posizione del condilo nell’insorgenza del TMD
L’occlusione e la posizione del condilo sono stati a lungo considerati i principali agenti eziologici
TTM. I disturbi dell’ATM erano considerati una malattia separata, causata da
occlusione, ovvero posizione eccessivamente eccentrica del condilo.
II-1) Ruolo attribuito all’occlusione nella comparsa del TMD
II-1-a) Responsabilità per occlusione
Nel 1988, GREENE e LASKIN pubblicarono un elenco di 10 miti in questo campo che, sorprendentemente dopo 20 anni, sono ancora oggetto di dibattito tra gli ortodontisti:
- Le persone con determinate malocclusioni non trattate (ad esempio Classe II, Divisione 2, morso profondo, morso crociato) hanno maggiori probabilità di sviluppare DTM.
- I pazienti con una guida anteriore eccessivamente grande o con una totale mancanza di guida incisale (morso aperto) hanno maggiori probabilità di sviluppare DTM.
- Le persone con grave disarmonia mascellare-mandibolare hanno maggiori probabilità di sviluppare DTM.
- Prima del trattamento è necessario effettuare delle radiografie di entrambe le articolazioni temporo-mandibolari. Bisogna valutare la posizione di ogni condilo nella sua sede e il trattamento ortodontico deve consentire un buon posizionamento all’estremità, cioè una posizione concentrica del condilo nella fossa glenoidea.
- Il trattamento ortodontico, se eseguito correttamente, riduce il rischio successivo di sviluppare DTM.
- Il rispetto dei principi gnatologici durante il completamento del trattamento riduce il rischio di TMD. 7-L’uso di alcune procedure e/o apparecchi ortodontici tradizionali può aumentare il rischio di DTM.
- Pazienti adulti che presentano disturbi dell’occlusione con presenza di sintomi
della TTM, richiederà probabilmente una correzione occlusale.
- Una posizione retrusiva della mandibola, sia costituzionale che dopo una procedura di trattamento, è un fattore importante nell’eziologia del TMD/
- Quando la mandibola si trova in questa posizione retrusiva, il disco articolare può scivolare davanti al condilo.
II-1-b) Mettere in discussione il ruolo principale dell’occlusione nella comparsa del TMD:
Le opinioni degli autori o di una serie di casi degli anni ’70 e ’80, che incriminavano l’occlusione come principale fattore eziologico del TMD, sono state messe in discussione a causa del basso livello scientifico che rappresentano.
presentato. I gruppi studiati, i criteri utilizzati e i metodi di analisi impiegati non hanno consentito di trarre conclusioni definitive. Il ruolo dell’occlusione è oggi considerato secondario nell’eziologia multifattoriale del TMD.
II-2) Ruolo attribuito alla posizione mandibolare nella comparsa del TMD
La relazione centrica è un argomento molto controverso in ortodonzia. La sua definizione è cambiata nel corso del tempo
secolo più volte, il suo ruolo nello sviluppo della TTM è stato a lungo evidenziato. Non esiste una meta-analisi sull’argomento, tuttavia RINCHUSE e KANDASAMY, con l’ausilio di approfondite ricerche scientifiche in una revisione sistematica, cercano di confutare alcuni dogmi consolidati, di origine non scientifica.
II-2-a) Responsabilità della posizione condilare
La posizione del condilo mandibolare nella fossa glenoidea sembra svolgere un ruolo predominante in
la comparsa di TTM per alcuni autori.
Studi condotti negli anni ’70 e nel 1969 da PAMEIJER e GLICKMAN dimostrano che anche se le riabilitazioni complete della bocca venivano eseguite in posizione ORC, i pazienti continuavano ad avere un’occlusione funzionante in posizione OIM.
Pertanto, non esiste un’unica posizione del condilo nella fossa, ma un certo numero di posizioni accettabili, come concluso da RINCHUSE, JOHNSTON, MOHL e MAC NAMARA SELIGMAN e OKESON nei loro articoli.
Nel 1995 MAC NAMARA, SELIGMAN e OKESON riscontrarono segni di TTM solo in caso di scivolamento superiore a 4 mm, e aggiunsero addirittura che tale scivolamento era il risultato della TTM e non la causa.
II-2-b) Registrazione della RC: l’approccio gnatologico
– Le diverse scuole differiscono tra loro nella definizione di RC, ma anche nella sua registrazione.
-La definizione di RC è cambiata nel corso dell’ultimo mezzo secolo, passando da una posizione retrusiva posteriore a una posizione anterosuperiore.
-I dati indicano che la posizione del condilo o la posizione del RC del condilo non è un indicatore diagnostico del TMD. Sebbene una posizione anterosuperiore sia più favorevole di una posizione retrusiva, in alcuni pazienti la posizione posteriore può essere compatibile con una buona salute dell’articolazione temporo-mandibolare. Gli studi che implicavano la posizione del condilo avevano una bassa specificità, portando a falsi positivi.
-Sebbene le registrazioni RC effettuate da un dentista siano più affidabili delle registrazioni effettuate su un paziente non manipolato, sono comunque meno fisiologiche.
-Dati recenti suggeriscono che il concetto di “asse cerniera terminale” non può essere valido, perché esiste un “centro di rotazione istantaneo”, in cui i condili eseguono simultaneamente rotazione e traslazione.
-Sembra che non sia molto utile analizzare i calchi dell’articolatore dei pazienti per confrontare le differenze tra OIM e ORC, e bisogna ricordare che una larga parte della popolazione presenta questa discrepanza senza essere affetta da TMD.
II-3) Ruolo degli articolatori
Il montaggio dei calchi su un articolatore rimane un argomento di dibattito tra i professionisti poiché
circa trent’anni. RINCHUSE nel 1995 ritiene che gli articolatori siano molto utili durante importanti restauri protesici fissi o rimovibili, o durante interventi chirurgici, per mantenere un certo DV. Tuttavia, la loro utilità nell’ODF rimane ambigua. Una revisione pubblicata nel 2001 sulla rivista “Journal of Clinical Orthodontics” stima che il 21% dei professionisti intervistati monta regolarmente i propri casi sugli articolatori, il 44% occasionalmente e, infine, il 35% non lo monta mai.
Gli ortodontisti sono coinvolti nelle modifiche dell’occlusione (statiche e funzionali) tanto quanto (o addirittura di più) gli altri professionisti del settore odontoiatrico, in particolare gli odontotecnici, che utilizzano anch’essi un articolatore.
Il punto di vista contro l’editing
– Un articolatore non può simulare esattamente i movimenti mandibolari umani, poiché si basa sulla teoria, ormai falsa, dell’asse cerniera terminale. -Non ci sono prove che il trattamento ortodontico con montaggio su modello migliori la qualità dei risultati, sia in termini di salute dell’articolazione temporo-mandibolare che di miglioramento del TMD. -Non esiste alcuna prova scientifica che l’uso di un articolatore influenzi in alcun modo la diagnosi. -Registri RC
dimostrarsi affidabili solo in condizioni sperimentali. -Errori durante
la registrazione della RC o del montaggio riduce l’interesse del montaggio stesso. – Le registrazioni del morso utilizzate per il posizionamento dell’articolatore sono registrazioni statiche e non catturano i movimenti mandibolari effettivi.
- ) Ruolo dei trattamenti ortodontici nella comparsa del TMD
Gli gnatologi suggeriscono che i trattamenti ortodontici possono causare il TMD in due modi: – Direttamente attraverso gli apparecchi ortodontici utilizzati (uni o bimascellari, fissi o funzionali) o attraverso determinate terapie (con o senza estrazioni)
– Indirettamente attraverso una scarsa finitura occlusale che porta a interferenze e prematurità, oppure attraverso una posizione eccentrica del condilo.
- ) Ruolo delle estrazioni nei trattamenti ortodontici:
L’uso delle estrazioni dentarie comporta la responsabilità del chirurgo odontoiatrico e
l’ortodontista. L’atto di estrarre denti generalmente sani al fine di raggiungere gli obiettivi
le misure terapeutiche desiderate potrebbero avere conseguenze significative sulle articolazioni mandibolari.
Molti autori hanno risposto a questo argomento. Per prima cosa esamineremo gli autori che ritengono che le estrazioni svolgano un ruolo nello sviluppo della TTM, a causa della comparsa di effetti nocivi che riscontriamo nei diversi articoli:
- Una modifica dell’occlusione con una retrazione degli incisivi mascellari, responsabili a loro volta di un posizionamento distale della mandibola e dei condili nella fossa glenoidea in posizione posteriore
- Rumori articolari
- Dolore muscolare
- Una diminuzione dell’apertura della bocca
- Una deviazione della linea interincisiva
Conseguenze dannose attribuite alle terapie estrattive
O’CONNOR ha osservato che il tasso di estrazione ha subito un forte calo tra il 1988 e il 1992, scendendo dal 38% al 29%. Tale diminuzione sarebbe dovuta al sospetto di effetti deleteri delle terapie con estrazioni sugli ATM. Queste rivelazioni hanno chiaramente influenzato gli ortodontisti nelle loro scelte terapeutiche.
- Alcuni autori hanno stabilito che le estrazioni dentarie comportano lo spostamento posteriore dei condili e, di conseguenza, la disfunzione articolare.
III-2) Ruolo dei diversi tipi di apparecchi ortodontici nei disturbi temporomandibolari
Molti studi hanno tentato di dimostrare il legame tra vari tipi di meccanica ortodontica e l’insorgenza di DTM, ma le opinioni degli autori sull’argomento sono discordanti.
III-2-a) Influenza di alcuni coadiuvanti tecnologici:
Le cause del TMD sono legate alla pressione distale esercitata sui condili, che determina la compressione del disco. Il disco verrà portato in avanti e i condili eserciteranno una pressione contro la parte altamente vascolarizzata e innervata dei tessuti retrodischi, provocando così dolore.
L’uso di elastici di Classe II e di dispositivi di forza extraorale tirerà indietro la mascella; i muscoli masticatori tenderanno quindi a spostare indietro la mandibola per compensare il movimento mascellare quando i denti si avvicinano, esercitando così una pressione distale sui condili.
III-2-b) Influenza dei trattamenti mascellari singoli o doppi:
LARSSON e RONNËRMAN condussero uno studio nel 1981 su 23 pazienti che erano stati curati 10 anni prima. 18 sono stati trattati con terapia fissa e 5 hanno ricevuto un trattamento con attivatore.
In 8 pazienti sono stati riscontrati sintomi di disfunzione moderata, mentre solo 1 paziente ha presentato gravi segni di disfunzione.
Gli autori concludono quindi che i trattamenti ortodontici non creano problemi alle articolazioni, tuttavia notano una prevalenza leggermente più elevata di sintomi nei pazienti trattati con ortodonzia fissa in entrambe le arcate, rispetto alla sola mascella.
III-2-c) Influenza del tipo di trattamento; fisso o funzionale:
BROADBENT, BOWBEER, WITZIG, SPAHL, MEHTA e STACK sottolineano il ruolo preventivo del trattamento ortodontico nei disturbi dell’articolazione temporo-mandibolare (TMD) nei casi di terapie senza estrazioni, con l’uso di soli apparecchi funzionali o in terapie meno comuni che prevedono l’estrazione del secondo molare e la sua sostituzione con il terzo. Queste pubblicazioni, realizzate tra il 1971 e il 1988, non si basano su alcuno studio statistico; presentano solo il punto di vista degli autori.
JANSON e HASUND hanno condotto uno studio retrospettivo nel 1981 su 90 soggetti con malocclusione di Classe II,1 i risultati hanno mostrato un indice disfunzionale statisticamente inferiore dell’esame clinico e dell’anamnesi per il gruppo di soggetti che non hanno tratto beneficio dalle estrazioni rispetto al gruppo la cui malocclusione non è stata trattata o è stata trattata con estrazioni di quattro premolari. Secondo gli autori, i trattamenti ortodontici non rappresentano un fattore di rischio per l’ATM, ma i trattamenti attivatori portano a un miglioramento significativo della funzionalità e pertanto questo tipo di terapia dovrebbe essere utilizzato ogni volta che è necessario.
III-3) I trattamenti ortodontici creano condizioni occlusali che portano a disturbi dell’ATM?
La comparsa di interferenze occlusali durante i trattamenti ortodontici può, secondo alcuni autori, essere causa di disfunzioni dell’articolazione temporo-mandibolare durante i movimenti dentari.
Ruolo sfavorevole delle terapie ortodontiche nella comparsa di interferenze occlusali
Contatti occlusali non funzionanti sono stati riscontrati in egual misura nei pazienti trattati e non trattati. Questi tipi di contatti occlusali non mostrano alcuna relazione con la presenza di segni e sintomi di disfunzione temporomandibolare.
III-4) Ruolo delle terapie ortodontiche nella posizione del condilo articolare:
Secondo alcuni autori l’effetto di alcune terapie ortodontiche sarebbe quello di influenzare
distalmente la posizione del condilo nella fossa, causando così disturbi articolari.
Non esiste alcuna correlazione statisticamente significativa tra le variazioni della posizione del condilo nella fossa e l’età, il sesso, lo scheletro o la presenza di qualsiasi trattamento dentale, con segni o sintomi di disturbi temporomandibolari, l’uso di FEO, alcuni tipi
elastici, oppure trattamento con o senza estrazioni. Il fatto che lo spazio articolare cambi durante il trattamento può essere spiegato dalla crescita e dal rimodellamento del condilo, della fossa e
rimodellamento dell’uno rispetto all’altro, infatti l’articolazione si adatta con la correzione dell’
malocclusione.
- I trattamenti ortodontici non devono essere considerati responsabili della comparsa di disordini temporo-mandibolari, indipendentemente dalla tecnica ortodontica utilizzata. Questi dati permettono anche di scartare l’ipotesi che il trattamento ortodontico sia specifico o necessario per la cura dei segni e dei sintomi del TMD. – I contatti occlusali non funzionanti sono stati riscontrati in egual misura nei pazienti trattati e non trattati. Questi tipi di contatti occlusali non mostrano alcuna relazione con la presenza di segni e sintomi di TMD. Sebbene un’occlusione stabile sia uno degli obiettivi del trattamento ortodontico, il mancato raggiungimento di un’occlusione che segua rigorosamente i principi gnatologici non aumenta la prevalenza del TMD. -I segni e i sintomi aumentano con l’età, soprattutto durante l’adolescenza. Pertanto, i DTM che si verificano durante la terapia ortodontica non possono essere necessariamente associati a quest’ultima. Tuttavia, le nostre affermazioni devono essere attenuate: in alcuni studi longitudinali, l’associazione tra malocclusioni e disordini temporo-mandibolari varia nel tempo e talvolta addirittura scompare. Le osservazioni devono essere effettuate prima del trattamento e tramite osservazione a lungo termine dei soggetti trattati e non trattati. Un periodo di osservazione appropriato sembrerebbe essere quello compreso tra la tarda adolescenza e l’età adulta (circa 30 anni). Differenziazione dei pazienti nel gruppo di controllo e nel gruppo
lo studio è un problema costante e d’altra parte bisogna tenere conto delle variazioni individuali
da tenere in considerazione quando si esaminano i risultati degli studi.
IV. Protezione canina:
Uno dei principi più sostenuti dalla scuola gnatologica è la mutua protezione dell’occlusione da parte dei canini, o OPC. Durante i movimenti di divisione, solo i canini o talvolta i primi premolari dovrebbero entrare in contatto, proteggendo così il resto della dentatura dalle sollecitazioni di taglio occlusali. Questa occlusione dovrebbe essere raggiunta nei pazienti trattati ortodonticamente o durante restauri protesici/conservativi (125). Gli gnatologi accusano il
professionisti che non eseguono questa occlusione funzionale, per generare TMD e recidive
– L’OPC è considerato più un fatto accertato che un modello di occlusione funzionale ottimale, e non si basa sul livello di evidenza. L’occlusione bilanciata senza interferenza o la funzione di gruppo sono occlusioni valide. -Ogni paziente è diverso, il suo apparato stomatognatico è unico,
Altri modelli possono essere ugualmente accettabili, il punto più importante rimane l’assenza di interferenza occlusale. Lo schema masticatorio del paziente, la morfologia craniofacciale , l’interblocco dentale, lo stato di salute orale e le parafunzioni forniscono informazioni importanti, consentendo al professionista di essere guidato verso la migliore occlusione funzionale per il paziente. -È necessario migliorare la registrazione dell’occlusione funzionale , tenendo conto delle parafunzioni del soggetto. Una registrazione dinamica anziché statica.
Ortodonzia e disfunzione masticatoria
I denti del giudizio possono causare dolore se crescono storti.
Le corone in ceramica offrono un aspetto naturale e un’elevata resistenza.
Le gengive sanguinanti durante lo spazzolamento dei denti possono indicare una gengivite.
Brevi trattamenti ortodontici correggono rapidamente piccoli disallineamenti.
Le otturazioni dentali in composito sono discrete e durature.
Gli spazzolini interdentali sono essenziali per la pulizia degli spazi stretti.
Una dieta ricca di vitamine rafforza denti e gengive.