Ortodonzia e disfunzione masticatoria

Ortodonzia e disfunzione masticatoria:

1. Introduzione :

Nel 1934, COSTEN fu il primo a descrivere un legame tra alcune malocclusioni, la perdita dell’allineamento dentale posteriore e della dimensione verticale, e i disturbi temporomandibolari (DTM). Questi disturbi temporomandibolari sono la causa principale del dolore non dentale nella regione orofacciale. La loro definizione nel lessico occlusodontico è la seguente: “Espressione sintomatica di una mioartropatia dell’apparato masticatorio”. La loro eziologia e fisiopatologia restano poco comprese. Oggigiorno l’eziologia sembra multifattoriale e coinvolge un gran numero di fattori diretti e indiretti; l’occlusione è spesso citata come uno dei principali fattori che causano questi DTM. In vari studi epidemiologici, i segni e i sintomi della TTM sono frequentemente riscontrati nei bambini e negli adolescenti e mostrano una maggiore prevalenza nei soggetti di età compresa tra 15 e 45 anni.

2. Ruolo dell’occlusione e della posizione del condilo nell’insorgenza del TMD:

L’occlusione e la posizione del condilo sono da tempo considerati i principali agenti eziologici del TMD.

I disturbi dell’articolazione temporo-mandibolare erano considerati una malattia distinta, causata dall’occlusione, ovvero da una posizione eccessivamente eccentrica del condilo.

1. Ruolo attribuito all’occlusione nella comparsa del TMD:
2. Responsabilità per l’occlusione:

• Persone con determinate malocclusioni non trattate (classe II div 2, morsi profondi, ecc.)
• Pazienti con una guida anteriore troppo grande o persone completamente prive di guida incisale (caso di morsi aperti).
• Le persone con gravi disarmonie mascellari e mandibolari hanno maggiori probabilità di sviluppare DTM.
• Prima del trattamento è necessario effettuare delle radiografie su entrambi gli sportelli automatici. Bisogna valutare la posizione di ogni condilo nella sua sede e il trattamento ortodontico deve consentire un buon posizionamento all’estremità, cioè una posizione concentrica del condilo nella fossa glenoidea.
• Il trattamento ortodontico, se eseguito correttamente, riduce il rischio successivo di sviluppare DTM.
• Il rispetto dei principi gnatologici (gnatologia = studio delle basi ossee, più in particolare della mandibola) durante la conclusione del trattamento riduce il rischio di TMD
• L’uso di alcune procedure e/o apparecchi ortodontici tradizionali può aumentare il rischio di DTM.
• I pazienti adulti che presentano disturbi occlusali associati a sintomi di TMD probabilmente richiederanno una correzione occlusale (potrebbero avere una correzione spontanea del TMD).
• Una posizione retrusiva della mandibola, sia costituzionale che successiva a una procedura di trattamento (ad esempio un trattamento di classe III), è un fattore importante nell’eziologia del TMD.
• Quando la mandibola si trova in questa posizione retrusiva, il disco articolare può scivolare davanti al condilo.

Ortodonzia e disfunzione masticatoria

2. Messa in discussione del ruolo principale dell’occlusione nella comparsa del TMD:

Le opinioni degli autori o delle serie di casi degli anni ’70 e ’80, che incriminavano l’occlusione come principale fattore eziologico del TMD, sono state messe in discussione a causa del basso livello scientifico da loro presentato. I gruppi studiati, i criteri utilizzati e i metodi di analisi impiegati non hanno consentito di trarre conclusioni definitive. Il ruolo dell’occlusione è oggi considerato secondario nell’eziologia multifattoriale del TMD.

2.  Ruolo attribuito alla posizione mandibolare nella comparsa del TMD:

La relazione centrica è un argomento molto controverso in ortodonzia. La sua definizione è cambiata più volte nel corso dell’ultimo secolo e il suo ruolo nello sviluppo della TTM è stato a lungo evidenziato. Non esiste una meta-analisi (studio epidemiologico che riassuma tutti gli articoli che trattano lo stesso argomento) sull’argomento, tuttavia, RINCHUSE e KANDASAMY, con l’aiuto di una ricerca scientifica approfondita in una revisione sistematica, cercano di confutare alcuni dogmi ricevuti, di origine non scientifica.

1. Responsabilità per la posizione del condilo:

• Secondo alcuni autori, la posizione del condilo mandibolare nella fossa glenoidea sembra svolgere un ruolo preponderante nella comparsa del TMD.
• Studi condotti negli anni ’70 e nel 1969 da PAMEIJER e GLICKMAN dimostrano che anche se sono state eseguite riabilitazioni complete della bocca in posizione ORC, i pazienti continuano ad avere un’occlusione funzionante in posizione OIM.
• Pertanto, non esiste una posizione unica del condilo nella fossa, ma un certo numero di posizioni accettabili (occlusione di convenienza), come concluso da RINCHUSE, JOHNSTON, MOHL e MAC NAMARA SELIGMAN e OKESON nei loro articoli.
• Nel 1995 MAC NAMARA, SELIGMAN e OKESON hanno riscontrato segni di TTM solo in uno scivolamento maggiore di 4 mm e hanno addirittura aggiunto che questo scivolamento è una conseguenza della TTM piuttosto che una sua causa. 

2. Registrazione RC: l’approccio gnatologico:

Sembra che analizzare i calchi dell’articolatore dei pazienti per confrontare le differenze tra OIM e ORC sia poco utile e va ricordato che una larga percentuale della popolazione presenta questa discrepanza senza essere affetta da TMD.

In passato la RC era considerata una posizione retrusiva, mentre ora è considerata una posizione antero-superiore. Dati recenti suggeriscono che il concetto di asse cerniera terminale non è più valido poiché esiste un centro di rotazione istantaneo del condilo.

3. Ruolo degli articolatori:

• Il montaggio dei calchi su un articolatore è oggetto di dibattito tra i professionisti da circa trent’anni. 
• RINCHUSE nel 1995 ritiene che gli articolatori siano di grande utilità durante importanti restauri protesici fissi o rimovibili, o durante interventi chirurgici, per mantenere un certo DV. Tuttavia, la loro utilità nell’ODF rimane ambigua. Una revisione della rivista “Journal of Clinical Orthodontics” pubblicata nel 2001 stima che il 21% dei professionisti intervistati monta regolarmente i propri casi sugli articolatori, il 44% occasionalmente e infine il 35% non lo monta mai.
• Gli ortodontisti sono coinvolti nelle modifiche dell’occlusione (statiche e funzionali) tanto quanto (o addirittura di più) gli altri professionisti del settore odontoiatrico, in particolare gli odontotecnici, che utilizzano anch’essi un articolatore.

Il punto di vista contro l’assemblaggio (limitazioni dell’articolatore) :

• Un articolatore non può simulare esattamente i movimenti mandibolari umani, poiché si basa sulla teoria, ormai falsa, dell’asse cerniera terminale.
• Non vi è alcuna prova che il trattamento ortodontico con montaggio su modello migliori la qualità dei risultati in termini di salute dell’articolazione temporo-mandibolare o di miglioramento del TMD.
• Non esiste alcuna prova scientifica che l’uso di un articolatore influenzi in alcun modo la diagnosi. 
• Le registrazioni RC sono affidabili solo in condizioni sperimentali. 
• Errori durante la registrazione o il montaggio del RC riducono l’interesse del montaggio stesso. 
• Le registrazioni del morso utilizzate per il posizionamento dell’articolatore sono registrazioni statiche e non catturano i movimenti mandibolari effettivi.

Ortodonzia e disfunzione masticatoria

3. Il ruolo dei trattamenti ortodontici nell’insorgenza del TMD:

Gli gnatologi suggeriscono che i trattamenti ortodontici possono causare DTM in due modi:

• Direttamente tramite gli apparecchi ortodontici utilizzati (mascellare semplice o doppia, fissa o funzionale) oppure tramite determinate terapie (con o senza estrazioni). Es. elastici intermascellari
• Indirettamente, tramite una scarsa finitura occlusale che porta a interferenze e prematurità, oppure tramite una posizione eccentrica del condilo.

1. Il ruolo delle estrazioni nei trattamenti ortodontici:

   L’uso delle estrazioni dentarie implica la responsabilità del chirurgo odontoiatrico e dell’ortodontista. L’estrazione di denti normalmente sani per raggiungere gli obiettivi terapeutici desiderati potrebbe avere conseguenze significative sulle articolazioni temporo-mandibolari.

Molti autori hanno risposto a questo argomento. Esamineremo prima gli autori che ritengono che le estrazioni svolgano un ruolo nello sviluppo della TTM, a causa della comparsa di effetti nocivi riscontrati nei vari articoli:

• Un cambiamento nell’occlusione con una retrazione degli incisivi mascellari, responsabili a loro volta di un posizionamento distale della mandibola e dei condili nella fossa glenoidea in posizione posteriore
• Rumori articolari
• Dolore muscolare
• Una diminuzione dell’apertura della bocca
• Una deviazione della linea interincisiva

2. Il ruolo dei diversi tipi di apparecchi ortodontici nei disturbi temporomandibolari:

Molti studi hanno tentato di dimostrare il legame tra i vari tipi di meccanica ortodontica (terapia funzionale, ortopedica, ortodontica) e la comparsa di DTM, sull’argomento le opinioni degli autori divergono.

1. L’influenza di alcuni coadiuvanti tecnologici:

I fattori scatenanti del TMD sono correlati alla pressione distale esercitata sui condili, che provoca la compressione del disco. Il disco verrà portato in avanti e i condili eserciteranno una pressione contro la parte altamente vascolarizzata e innervata dei tessuti retrodischi, provocando così dolore. 

L’uso di elastici di Classe II e di dispositivi di forza extraorale tirerà indietro la mascella; i muscoli masticatori tenderanno quindi a spostare indietro la mandibola per compensare il movimento mascellare quando i denti si avvicinano, esercitando così una pressione distale sui condili.

2. L’influenza dei trattamenti mono o bimandibolari:

LARSSON e RONNËRMAN condussero uno studio nel 1981 su 23 pazienti che erano stati curati 10 anni prima. 18 sono stati trattati con terapia fissa e 5 hanno ricevuto un trattamento con attivatore.

In 8 pazienti sono stati riscontrati sintomi di disfunzione moderata, mentre solo 1 paziente ha presentato gravi segni di disfunzione.

Gli autori concludono quindi che i trattamenti ortodontici non creano problemi alle articolazioni, tuttavia notano una prevalenza leggermente più elevata di sintomi nei pazienti trattati con ortodonzia fissa in entrambe le arcate, rispetto alla sola mascella.

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3. L’influenza del tipo di trattamento fisso o funzionale:

BROADBENT, BOWBEER, WITZIG, SPAHL, MEHTA e STACK sottolineano il ruolo preventivo del trattamento ortodontico nei disturbi dell’articolazione temporo-mandibolare (TMD) nei casi di terapie non estrattive, di utilizzo di soli apparecchi funzionali o in terapie meno comuni che prevedono l’estrazione del secondo molare e la sua sostituzione con il terzo. Queste pubblicazioni, realizzate tra il 1971 e il 1988, non si basano su alcuno studio statistico; presentano solo il punto di vista degli autori.

JANSON e HASUND hanno condotto uno studio retrospettivo (utilizzando le cartelle cliniche di pazienti già visitati) nel 1981 su 90 soggetti con malocclusione di Classe II,1 i risultati hanno mostrato un indice disfunzionale statisticamente inferiore dell’esame clinico e dell’anamnesi per il gruppo di soggetti che non avevano tratto beneficio dalle estrazioni rispetto al gruppo la cui malocclusione non era stata trattata o era stata trattata con estrazioni di quattro premolari. Secondo gli autori, i trattamenti ortodontici non rappresentano un fattore di rischio per l’ATM, ma i trattamenti con attivatori portano a un miglioramento significativo della funzionalità e pertanto questo tipo di terapia dovrebbe essere utilizzato ogni volta che è necessario. ( È meglio trattare la classe II div 1 mediante avanzamento della mandibola con un attivatore, quindi trattamento ortodontico, piuttosto che trattamento mediante estrazione e compensazione alveolare).

3. I trattamenti ortodontici creano condizioni occlusali che portano a disturbi dell’articolazione temporo-mandibolare?

La comparsa di interferenze occlusali durante i trattamenti ortodontici può, secondo alcuni autori, essere causa di disfunzioni dell’articolazione temporo-mandibolare durante gli spostamenti dentari.

Ruolo sfavorevole delle terapie ortodontiche nella comparsa di interferenze occlusali .

Contatti occlusali non funzionanti sono stati riscontrati in egual misura nei pazienti trattati e non trattati. Questi tipi di contatti occlusali non mostrano alcuna relazione con la presenza di segni e sintomi di disfunzione temporomandibolare.

4. Il ruolo delle terapie ortodontiche nella posizione del condilo articolare:

Secondo alcuni autori, l’effetto di determinati trattamenti ortodontici sarebbe quello di influenzare la posizione del condilo distalmente nella fossa, provocando così disturbi articolari. 

Non esiste alcuna correlazione statisticamente significativa tra i cambiamenti nella posizione del condilo nella fossa e l’uso di FEO, di alcuni tipi di elastici o del trattamento con o senza estrazioni.

Il fatto che lo spazio articolare cambi durante il trattamento può essere spiegato dalla crescita e dal rimodellamento del condilo, della fossa e dal rimodellamento dell’uno rispetto all’altro, infatti l’articolazione si adatta con la correzione della malocclusione.

I trattamenti ortodontici non devono essere considerati responsabili della comparsa di disordini temporo-mandibolari, indipendentemente dalla tecnica ortodontica utilizzata.

4. Protezione canina:

• Uno dei principi più ampiamente difesi della scuola gnatologica è la protezione reciproca dell’occlusione da parte dei canini, o OPC. Durante i movimenti di diduzione, solo i canini o talvolta i primi premolari devono entrare in contatto, proteggendo così il resto della dentatura dalle sollecitazioni di taglio occlusali.
• Questa occlusione dovrebbe essere raggiunta nei pazienti trattati ortodonticamente o durante restauri protesici/conservativi (125). Gli gnatologi accusano i professionisti che non eseguono questa occlusione funzionale di causare DTM e ricadute.
• L’OPC (Canine Protection Occlusion) è considerata più un fatto accertato che un modello di occlusione funzionale ottimale, e non si basa sul livello di evidenza.
• L’occlusione bilanciata senza interferenza o la funzione di gruppo sono occlusioni valide.
• Ogni paziente è diverso, il suo apparato stomatognatico è unico, altri modelli possono essere ugualmente accettabili, il punto più importante rimane l’assenza di interferenza occlusale. 
• Lo schema masticatorio del paziente, la morfologia craniofacciale, la rete dentale, lo stato di salute orale e le parafunzioni forniscono informazioni importanti per orientare il professionista verso la migliore occlusione funzionale per il paziente. 
• È necessario migliorare la registrazione dell’occlusione funzionale, tenendo conto delle parafunzioni del soggetto.
• Una registrazione dinamica anziché statica.

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Le corone dentali vengono utilizzate per ripristinare la forma e la funzione di un dente danneggiato.
Il bruxismo, ovvero il digrignamento dei denti, può causare un’usura prematura e spesso richiede l’uso di un tutore durante la notte.
Gli ascessi dentali sono infezioni dolorose che richiedono un trattamento tempestivo per evitare complicazioni. L’innesto gengivale è una procedura chirurgica che può curare la recessione gengivale. I dentisti utilizzano materiali compositi per le otturazioni perché riproducono il colore naturale dei denti.
Una dieta ricca di zuccheri aumenta il rischio di sviluppare carie.
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