Odontoiatria minima e concetti terapeutici
- Odontoiatria mininvasiva (MID): definizione
L’odontoiatria mini-interventistica (MID) è un elemento indispensabile dell’odontoiatria moderna che punta su interventi preventivi o non chirurgici per preservare le sostanze dure dei denti, evitando così ogni sacrificio inutile dei tessuti dentari, garantendo la sopravvivenza dentale più lunga possibile attraverso interventi sempre più precoci (resi possibili dall’evoluzione dei metodi diagnostici e dei materiali) e sempre meno invasivi.
Dal punto di vista clinico, la pratica dell’odontoiatria mininvasiva corrisponde alla rigorosa applicazione del principio: rispetto sistematico dei tessuti originali.
L’odontoiatria mininvasiva sta diventando un concetto operativo applicabile quotidianamente con il seguente denominatore comune per tutte le tecniche:
preservazione dei tessuti, dando priorità alla prevenzione rispetto a qualsiasi forma di terapia.
Ciò implica una migliore comprensione del processo di carie, l’ impiego di sistemi adesivi sempre più performanti e la scelta tra un’ampia gamma di strumenti: ozonoterapia, inserti sonici e ultrasonici , ecc. Questi nuovi strumenti migliorano la diagnosi per alcuni e riducono al minimo le forme di preparazione per altri.
- Approccio minimo alla lesione cariosa in odontoiatria
L’approccio ultraconservativo alle lesioni cariose dovrebbe includere i seguenti processi:
• Diagnosi e valutazione accurate del rischio, della malattia e della lesione
• Prevenzione primaria
a• Rilevare e trattare le lesioni precoci
• Interventi chirurgici minimamente invasivi
• Prevenzione secondaria
- Benefici
Esistono almeno diversi argomenti a favore dell’odontoiatria restaurativa:
• Tasso di sopravvivenza limitato dei restauri: questo tipo di pratica limita la produzione dei restauri e il loro volume
• Un rallentamento del tasso di progressione della malattia cariosa
• La possibilità di invertire e stabilizzare il processo di carie
• Nuovi metodi diagnostici e terapeutici
• Lo sviluppo di materiali adesivi e restaurativi
Questo concetto è preferibile all’odontoiatria restaurativa convenzionale, che è troppo distruttiva e distrugge alcune strutture dentarie di interesse (ponte in smalto, cresta marginale periferica).
È importante chiarire che l’odontoiatria minima può essere utilizzata come trattamento di prima linea solo su pazienti a basso rischio di carie.
Principi minimi di odontoiatria
1. Rilevazione e diagnosi precoci
L’odontoiatra, sulla base dell’esame clinico (previa pulizia delle superfici dentarie) e delle radiografie (retro-alveolari e bite-wing), assegnerà un codice alla lesione cariosa in base alla sua sede ed estensione secondo la classificazione ICDAS II o SiSta.
La diagnosi precoce riguarda le lesioni precoci. Per visualizzare le lesioni è necessaria la pulizia preventiva delle superfici dentali con paste lucidanti e spazzolini (vedere rimozione della placca e detartrasi in caso di scarsa igiene e tartaro). Le superfici devono essere asciutte e pulite . L’ipoplasia e l’ipocalcificazione non sono visibili sulle superfici bagnate, pertanto è essenziale asciugarle.
L’uso di ausili ottici è utile per una migliore visibilità delle lesioni.
La produzione di immagini retrocoronali (bite-wing) rimane l’esame di base, soprattutto per la visualizzazione delle
carie prossimali.
2. Classificazione delle lesioni:
2.1 La classificazione ICDAS II
La classificazione ICDAS II, creata nel 2005, consente di diagnosticare le lesioni cariose in base a criteri visivi. Pertanto è facilmente e rapidamente applicabile in ambito clinico e non richiede radiografie. Questa classificazione comprende 6 punteggi (o codici):
- Punteggio 0 : dente sano
- Punteggio 1 : Primi cambiamenti visivi nello smalto visibili dopo che il dente si è asciugato:
- Punteggio 2 : Cambiamenti visivi evidenti nello smalto senza essiccazione del dente:
- Punteggio 3 : Caratterizzato da rottura dello smalto (cavitazione)
- Punteggio 4 : Area scura sotto lo smalto: il professionista può sospettare una lesione della dentina
- Punteggio 5: Carie visibile e dentina interessata dalla lesione
- Punteggio 6: Cavità espandibile con dentina visibile
2.2 La classificazione SiSta
Questa classificazione è stata proposta da Hume e Mount nel 1997 e poi modificata dal professor Lasfargues nel 2000. Si basa su criteri istologici e richiede l’esecuzione di una radiografia per utilizzarla.
Vale la pena ricordare tre siti e cinque stadi:
- I siti:
- Sito 1: fossette e solchi (occlusali, palatini e vestibolari)
- Sito 2: zona interprossimale
- Sito 3: parti cervicali e radicolari del dente
- Gli stadi:
- Stadio 0 : Danno allo smalto senza cavitazione e che può raggiungere la giunzione smalto-dentina (reversibile mediante remineralizzazione dello smalto)
- Stadio 1 : Coinvolgimento del terzo esterno della dentina con cavitazione
- Stadio 2 : Coinvolgimento di metà della dentina senza indebolimento significativo delle cuspidi.
- Stadio 3 : Coinvolgimento del terzo interno della dentina con indebolimento delle cuspidi
- Stadio 4 : Lesione giustapulpare con distruzione totale o parziale della cuspide
- Scelta terapeutica in odontoiatria restaurativa al minimo
Il medico sarà in grado di indirizzare le sue cure e azioni per curare la lesione. L’operatore oscillerà quindi tra i protocolli
- MID-1: focalizzato sulla prevenzione e sulle procedure non chirurgiche
- MID-2: utilizzo di tecniche di microchirurgia
- MID-1 (odontoiatria minima di intervento-1)
Consente il trattamento delle lesioni dello smalto e dello smalto-dentinale senza preparazione (a parte il condizionamento dei tessuti), a condizione che non vi sia cavitazione superficiale.
MID-1 utilizza una serie di tecniche volte a:
- sterilizzare,
- rimineralizzare,
- invertire e sigillare il processo carioso
- Prevenzione
Per eliminare o ridurre al minimo i fattori di rischio della carie modificando la dieta, le abitudini di vita e aumentando il pH dell’ambiente orale.
- L’educazione all’igiene orale e al controllo della placca
HAS ci ricorda l’importanza di lavarsi i denti almeno due volte al giorno con un dentifricio al fluoro con un contenuto di fluoro adeguato all’età. (HAS, 2010)
L’UFSBD sostiene queste raccomandazioni: raccomanda di lavarsi i denti per almeno due minuti due volte al giorno utilizzando la tecnica BROS.
Questa operazione di spazzolatura verrà completata la sera, passando il filo interdentale non appena ci sarà un punto di contatto tra due denti. Non ci sono invece raccomandazioni per quanto riguarda lo spazzolino elettrico.
- Consigli nutrizionali
Dimostrata la relazione tra zuccheri fermentabili e carie, la prevenzione delle lesioni cariose passa quindi attraverso la riduzione della quantità di zucchero consumata ma soprattutto della frequenza di tale consumo, si raccomanda pertanto di:
- Ridurre la frequenza dell’assunzione di cibo tra i pasti (spuntini, comprese le bevande zuccherate). In questo senso, lo spuntino mattutino collettivo deve essere eliminato.
- Promuovere un’alimentazione varia ed equilibrata durante i pasti e il
consumo di acqua pura. - Utilizzare gomme da masticare contenenti xilitolo dopo ogni
pasto o consumo di bevande zuccherate che non sia possibile seguire
lavando i denti. - L’uso diffuso di sostituire lo zucchero con un dolcificante nei medicinali; così come l’uso di sale iodato e fluorurato anziché sale non fluorurato
- Remineralizzazione
Per arrestare e invertire le lesioni precoci, utilizzando agenti topici appropriati, tra cui fluoruri e fosfopeptidi della caseina-fosfato di calcio amorfo (CPP-ACP).
- Remineralizzazione mediante agenti fluorurati
Il fluoro è l’agente più studiato nella letteratura scientifica per la remineralizzazione dei tessuti duri demineralizzati dall’attacco acido dei batteri, ma anche il più utilizzato .
- Applicazione topica del fluoro
Uso topico quotidiano a casa: il più comune e ampiamente utilizzato è il dentifricio al fluoro, a cui può essere abbinato un collutorio.
Lavarsi i denti con un dentifricio al fluoro non solo aiuta a prevenire la formazione di carie, ma ne arresta anche la progressione e, in alcuni casi, addirittura a riparare i danni causati. Tuttavia, l’azione di remineralizzazione richiede molto tempo e richiede un rigoroso controllo della placca.
- Applicazione professionale
L’applicazione professionale di agenti remineralizzanti, come le vernici al fluoro, dovrebbe essere effettuata due volte l’anno. Hanno un innegabile effetto preventivo sulla carie; il loro effetto remineralizzante sulle lesioni non cavitarie deve ancora essere dimostrato.
Di recente sono comparsi nuovi agenti remineralizzanti derivati dal fosfato di calcio. Il fosfato di calcio è una molecola che ha l’effetto di aumentare la concentrazione di calcio nella cavità orale. In questo modo si migliora la naturale capacità di remineralizzazione della saliva.
tra questi agenti:
- Caseina fosfopeptide-fosfato di calcio amorfo o CPPACP (pasta remineralizzante topica). Esiste anche il CPP-ACP con aggiunta di fluoro o CPP-ACPF.
- Fosfato di calcio amorfo non stabilizzato o ACP, denominato EnamelonTM (dentifricio).
- Un vetro bioattivo contenente fosfosilicato di calcio sodico o Novamin
- CPP-ACP e CPP-ACPF sono prodotti promettenti nella remineralizzazione delle lesioni non cavitarie
- Caseina Fosfopeptina-Fosfato di Calcio Amorfo
Si tratta di peptidi derivati dalla caseina del latte. Influisce sul processo di demineralizzazione-remineralizzazione. Il complesso CPP-ACP è una riserva di calcio e fosfato; questo nanocomplesso aderisce alla parete batterica dei microrganismi e alle superfici dentali. Durante un attacco acido, questi ioni vengono rilasciati e la saliva viene quindi saturata di calcio e fosfato rispetto allo smalto dei denti: inibendo la demineralizzazione e favorendo la remineralizzazione
Si presenta sotto forma di crema o gel da applicare sui denti due volte al giorno dopo averli lavati. Questa crema dovrebbe agire su tutti i denti per almeno 3 minuti. È durante questo periodo che il complesso agirà come agente ricostituente. Per un’azione efficace, evitare di mangiare, bere o risciacquare per almeno 30 minuti dopo l’applicazione.
Dentifricio Recaldent® con CPP-ACP
- Sigillatura profilattica di fossette e fessure
- Definizione
“ Una procedura non invasiva per riempire i solchi con un materiale adesivo fluido. Crea una barriera fisica impermeabile, liscia e piana, che si oppone all’accumulo della placca batterica a contatto con la superficie dello smalto protetta e che impedisce la demineralizzazione acida a questo livello. »
- Indicazione
Gli HAS emanati nel 2005 stabiliscono che devono essere sistematizzati in:
- Soggetti ad alto rischio di carie ,
- Soggetti a basso rischio , nel caso di morfologia occlusale anfrattuosa dei molari permanenti caratterizzata da solchi principali più profondi che larghi.
- Poiché le caratteristiche meccaniche dei materiali di tenuta non sono ottimali, la scelta di questo trattamento intercettivo dovrebbe essere riservata a persone che possono impegnarsi in un monitoraggio regolare.
- Materiali
I materiali che possono essere utilizzati per la sigillatura sono:
- Resine composite fotopolimerizzabili contenenti o meno un’aggiunta di fluoro,
- Resine composite autopolimerizzanti
- Cementi vetroionomerici (GIC).
Le resine fotoindurenti o autoindurenti sembrano avere la stessa ritenzione. Le CVI, così come le resine fotopolimerizzabili contenenti fluoro, presentano una ritenzione inferiore.
- Protocollo operativo
L’HAS raccomanda
E) pulizia meccanica a secco (senza pietra pomice, che riduce la ritenzione del materiale) o pulizia con lucidatura ad aria,
F) condizionamento dello smalto con acido prima dell’applicazione della resina sigillante.
G) L’installazione dei sigillanti deve essere soggetta a monitoraggio periodico, variabile a seconda
funzione dell’RCI.
H) Durante le visite di controllo viene rivalutato l’RCI e verificata l’integrità del materiale. In caso di perdita parziale il materiale viene riparato e in caso di perdita totale,
viene riapplicato in base all’RCI
- Il MID-2
- Indicazioni:
È destinato al trattamento delle lesioni precoci dello smalto-dentinale con cavitazione superficiale che interessa solo il terzo esterno o medio della dentina. Questo tipo di odontoiatria richiede una preparazione dentale minima.
- Fasi cliniche
I punti comuni delle tecniche restaurative minime sono:
- Il campo operatorio;
- Procedure di antisepsi clinica;
- Ausili ottici.
Disinfezioni
È possibile disinfettare le aree difficili da raggiungere tipiche della microodontoiatria (ad esempio la cavità SISTA 2.1) spazzolando la superficie della dentina con una soluzione acquosa di clorexidina, derivati fluorurati (SnF2, Silver-Diamin-F, ammine fluorurate).
Esistono altre tecniche come l’applicazione di preparati a base di tetraciclina (Ledermix, Riemser) sulla dentina che però richiedono un intervento in due tempi, incompatibile con le tecniche minime di prima linea. Il loro utilizzo può essere raccomandato intraoperatoriamente prima o dopo il condizionamento dei tessuti con acido fosforico
Solo due tecniche hanno dimostrato un potere antibatterico: il laser e Carisolv® (Medi Team, Goteborg, Svezia), con una sinergia di azione.
Classicamente possiamo distinguere le seguenti fasi di intervento, anche se spesso si sovrappongono tra loro durante le procedure operative:
- Accesso alla lesione;
- Rimozione e distruzione dei tessuti patologici;
- Rifinitura dei contorni della cavità per l’adattamento impermeabile dell’otturazione
- Applicazioni cliniche del concetto SI/STA
4.1. Opzioni cliniche per le lesioni del sito 1
4.1.1 SI/STA 1•0
A. Diagnosi:
Presenza di macchie bianche opache di demineralizzazione (macchie bianche) sul fondo e/o sulle rive delle fossette, dei solchi e delle fossette occlusali
Assenza di carie nello smalto
- Opzione terapeutica
Le tecniche sono-abrasive e aero-abrasive offrono qui un’azione interessante.
Permettono l’eliminazione selettiva dei tessuti danneggiati, più fragili dello smalto sano.
L’asportazione del tessuto deve quindi essere limitata alla zona interessata ma completa,
Oltre a queste terapie devono essere introdotte misure di profilassi odontoiatrica individuali,
- Applicazione di vernice al fluoro o cemento vetroionomerico.
- Installazione del sigillante.
Stadio 0, trattamento non invasivo con sigillante.
4.1.2 SI/STA 1•1
A. Diagnosi: basata sui seguenti elementi clinici:
Alterazione del colore dello smalto (opacità bianche o colorazioni marroni) con comparsa di ombre grigie
Smalto ruvido al tatto (che indica microcavitazioni); o cavità iniziale punteggiata dopo la rottura dello smalto
- Opzione terapeutica
- Creazione di mini cavità occlusali (senza aprire la rete di solchi adiacenti) mediante preparazione rotativa (microfrese), cinetica (abrasione ad aria), vibratoria (sonoabrasione e ultra-sonoabrasione) o fotoablazione (laser)
- Otturazioni preventive al minimo
fase 1, riempimento preventivo
Quando è necessario il curettage, questo deve essere limitato alle lesioni dentinali, senza collegarle tra loro e senza estendere la cavità a tutti i solchi.
L’azione aeroabrasiva prolungata consente un’adeguata rimozione della dentina alterata.
Anche le frese micro-rotonde o “a pera” montate su un contrangolo sono adatte per eseguire un curettage selettivo in questo tessuto ammorbidito.
Mini cavità occlusali (SISTA 1/1) e preparazione minima del solco
Lesione del sito 1 stadio 1 Preparazione mediante abrasione ad aria della lesione occlusale Otturazione della preparazione con un composito microibrido
4.1.3 SI/STA 1•2
- Diagnosi:
- Cambiamenti di colore dello smalto e ombre grigie (danni alla dentina sottostante);
- Perdita dell’integrità della superficie dello smalto rilevabile senza ausili ottici;
- Cavità localizzata dello smalto valutabile mediante sondaggio (dentina dura in profondità).
- La lesione è di dimensioni moderate e non indebolisce le strutture periferiche della corona dentale
- Opzione terapeutica
Preparazione minima con accesso limitato alle scanalature interessate
Otturazione diretta delle cavità mediante stratificazione di resine composite microibride.
Fase 2: piccole otturazioni puntiformi non collegate tra loro
Stadio 2 (coinvolgimento del terzo medio della dentina)
L’accesso alla lesione si ottiene con strumenti diamantati sferici (a sfera o a pera), la cui azione inizia nei siti che presentano una cavitazione evidente.
Apertura dei solchi infiltrati con uno strumento sottile, senza cercare di collegare tra loro le cavità.
I bordi della cavità vengono levigati utilizzando uno strumento di finitura rotante (generalmente una fresa diamantata a grana fine)
2. Applicazioni cliniche del concetto SI/STA : lesioni del sito 2
ha. Stadio 0: lesioni limitate allo smalto
Devono essere attuate solo misure profilattiche individuali, identiche a quelle dei siti 1.
B. Stadio 1 (coinvolgimento del terzo esterno della dentina)
La difficoltà maggiore nel trattamento dei siti prossimali è la scarsa accessibilità, sia strumentale che visiva.
Le informazioni radiologiche sono più affidabili di quelle ottenute con i siti 1.
2.1 SI/STA 2•0
- Diagnosi:
Radiotrasparenza localizzata allo smalto con, al massimo, interessamento della giunzione smalto-dentina, nell’immagine retrocoronaria
- Opzione terapeutica
Trattamento di remineralizzazione non invasivo abbinato al monitoraggio
2.2. SI/STA 2•1
- Diagnosi:
Radiotrasparenza estesa dello smalto sotto la giunzione smalto-dentina, nel terzo esterno della dentina. L’immagine rimane difficile da interpretare in termini di assenza o presenza di una cavità.
All’esame clinico:
- Alterazione della traslucenza della cresta marginale
- Le microcavitazioni della superficie prossimale possono essere evidenziate strappando il filo interdentale.
- Opzione terapeutica
Preparazioni ultraconservative con conservazione delle creste marginali e conservazione del contatto interprossimale dello smalto.
Realizzare piccole otturazioni iniettando un materiale adesivo (CVIMAR e compositi)
Preparazioni del sito 2 in “tunnel”: aperto o chiuso, a seconda che la zona prossimale venga aperta o meno durante la preparazione.
Questi preparati sono controindicati:
- Nei pazienti il cui rischio di carie non è stabilizzato;
- Se lo spessore della cresta marginale è inferiore a 1 mm;
- Se, dopo la preparazione, la cresta marginale presenta crepe visibili;
- Se la difficoltà operatoria riduce il controllo della forma della preparazione e della sua otturazione.
Sequenza operativa
Proteggere la faccia prossimale adiacente con una matrice metallica.
Aprire la fossa della cresta marginale utilizzando una fresa diamantata a sfera, già orientata verso la zona prossimale (angolo di 45°).
Completare la preparazione utilizzando un inserto a sfera diamantata sonica (inserto angolato) o un inserto a ultrasuoni in modo che la visibilità sia sufficiente.
Rimuovere la dentina infetta
Predisporre il campo operatorio e disinfettare la preparazione.
Impostare uno stampaggio di metallo,
Iniettare sul fondo un composito fluido o, preferibilmente, un CVIMAR.
Lasciare libera la cavità occlusale in modo da poter inserire un composito microibrido classico utilizzando la tecnica del composito “up”.
Mini cavità “tunnel”, preparazione in direzione obliqua verso la lesione prossimale e conservazione della cresta marginale per oltre 2 mm (SISTA 2/1).
Preparazioni “a imbuto” o “a fessura”: sequenza operativa.
Iniziare la preparazione utilizzando una fresa a sfera diamantata sulla superficie accessibile (vestibolare o palatina).
Utilizzare inserti a mezza sfera diamantati (lato liscio non funzionante)
Una volta raggiunta la dentina infetta, utilizzare un inserto a sfera solida per finalizzare la preparazione
Preparazione del sito 2 per il restauro adesivo
Preparazioni da effettuare quando la cresta marginale non è più recuperabile o quando lo stadio carioso è al livello 2/3 (terzo medio/terzo interno della dentina).
Sequenza operativa
Proteggere la faccia prossimale adiacente con una matrice metallica.
Creazione di una cavità di accesso occlusale con microfrese.
Apertura minima della cresta marginale con fresa diamantata o con inserto ultrasonico
Rimozione della dentina infetta
Allestimento del campo chirurgico, condizionamento dei tessuti e otturazione
Odontoiatria minima e concetti terapeutici
I denti del giudizio inclusi potrebbero richiedere un intervento chirurgico.
Le corone in zirconia sono resistenti ed estetiche.
Le gengive sanguinanti possono indicare una parodontite.
I trattamenti ortodontici invisibili stanno guadagnando popolarità.
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Le otturazioni dentali moderne sono resistenti e discrete.
Gli spazzolini interdentali sono ideali per gli spazi stretti.
Una buona igiene dentale riduce il rischio di malattie cardiovascolari.