ODONTOIATRIA CONSERVATIVA E MALATTIE GENERALI
L’endocardite infettiva, descritta da Osler nel 1885, è definita come la conseguenza di un innesto batterico o fungino sull’endocardio, che costituisce lo strato più interno del cuore, a diretto contatto con il flusso sanguigno.
II/ NATURA DEI RISCHI
Esistono 4 tipi:
1/ Infettivo
2/ Emorragico
3/ Sincopale
4/ Ritardo di guarigione
- Malattie cardiache
1.1. Malattie cardiache che presentano un rischio infettivo
a) Definizione di endocardite: si tratta di un’infezione batterica dell’endocardio che colpisce le valvole e più in generale la parete endocardica. Si distingue tra endocardite acuta in un cuore sano ed endocardite subacuta in un cuore già danneggiato, o endocardite di Osler.
Affinché si sviluppi l’endocardite devono essere soddisfatte due condizioni.
1- Un punto di ingresso dei batteri nella circolazione.
2- Un sito sensibile. La lesione predisponente non è sempre nota.
b) Conseguenze dell’endocardite: si manifestano una volta che i batteri si sono stabilizzati: distruzione valvolare con perforazioni, peggioramento delle condizioni dell’apparato valvolare, vegetazioni friabili e settiche che possono frammentarsi e migrare. L’embolia settica provoca:
– infarti dovuti all’ostruzione arteriosa
– aneynosi che si sviluppa sull’endotelio dei grandi vasi
– fenomeni immunologici complessi che possono causare lesioni cutanee e renali.
Malattie cardiache ad alto rischio:
– Tutte le protesi valvolari senza eccezioni
– Tutte le cardiopatie congenite cianotiche
– Anamnesi di endocardite batterica
Malattie cardiache a medio rischio:
– Valvuloplastiche: aortica, mitrale e tricuspide
– Malattie cardiache non cianotiche –
Malattie cardiache ostruttive.
Malattie cardiache senza rischi:
– Malattie cardiache ipertensive
– Bypass
– Pacemaker e pacemaker
– IRA
– Malattie tromboemboliche
– Malattie cardiache ischemiche: infarto e angina
– Malattie intercomunicabili –
Insufficienza cardiaca.
c) Manifestazioni orali: Chaput, Myall e Gregory hanno descritto questi segni orali. Sono costituite da piccole petecchie mucose che hanno l’aspetto di macule rosse o viola che non sbiadiscono alla pressione e da lesioni purpuree più grandi.
Leggermente rialzato, crea un certo disagio. In realtà. Questi segni non sono né patognomonici né specifici.
d) Precauzioni da adottare durante il trattamento: Il dentista partecipa al trattamento dell’endocardite a due livelli:
a- A scopo preventivo: deve essere pienamente consapevole delle diverse patologie cardiache a rischio di Oslérien. Qualsiasi focus dentale in una persona con cardiopatia a rischio deve essere trattato con una copertura antibiotica, in genere iniziata il giorno prima delle estrazioni e continuata per 5-6 giorni. A seconda del caso, la combinazione di bipenicillina (2MU) + streptomicina (1 g) prima dell’estrazione e ripetuta per 3 giorni o monoterapia con ampicillina (4 g) o amoxicillina (2 g). viene utilizzato. In caso di allergia ai β-lattamici, si utilizzeranno Clindamicina (600 mg) o Pristinamicina (1 g). Dosi pediatriche: amoxicillina 75 mg/Kg, Clindamicina 15 mg/Kg o Pristinamicina 25 mg/Kg. È fondamentale chiedere al paziente di misurare la temperatura al mattino e alla sera. La comparsa di febbre o anche una semplice differenza di temperatura nei pazienti ad alto rischio dovrebbero orientare la diagnosi. Il paziente dovrà poi essere inviato dal cardiologo affinché la diagnosi possa essere stabilita e confermata, in particolare mediante emocolture. – Evitare interventi lunghi. – Cercare di completare il lavoro in un’unica seduta per evitare l’inconveniente di una profilassi antibiotica troppo lunga e la comparsa di fenomeni di resistenza batterica. – In caso contrario, si alterneranno 2 antibiotici – In caso di IRA, il protocollo da seguire è quello della Clindamicina o della Pristinamicina – Astenersi da qualsiasi intervento in un soggetto che ha avuto un infarto del miocardio da 3 mesi o un’endocardite da meno di 6 mesi.
b- Come misura curativa: data la frequenza delle endocarditi streptococciche di origine orale e dentale, un attento esame odontoiatrico fa parte della valutazione richiesta in caso di endocardite e deve essere rimosso qualsiasi focolaio infettivo dentale o parodontale, altrimenti l’endocardite si ripresenterà.
1.2. Malattie cardiache che presentano un rischio di emorragia
Agenti antipiastrinici: impediscono la trasformazione dell’acido arachidonico in trombossano. Influenzano il tempo vascolare e piastrinico, prolungando così il tempo di sanguinamento, che in un soggetto normale è di 2-4 minuti. Antivitamina K: antiprotrombina. Il loro obiettivo è ridurre il TP, responsabile della formazione del trombo rosso. Gli antagonisti della vitamina K più comunemente utilizzati sono: Sintron e Pindlome. Il TP in un soggetto normale è compreso tra il 70% e il 100%, mentre in un soggetto trattato con anti-vitamina K è compreso tra il 25% e il 45%. Eparina: è un agente antitrombinico che promuove l’attività fibrinolitica. TH: tempo di Howell o tempo di coagulazione del plasma ricalcificato a 37°C. In un soggetto normale il TH è compreso tra 1 min 30 e 2 min, mentre in un soggetto in terapia con eparina è compreso tra 2 min 30 e 4 min 30. Per questi pazienti è necessario: -Collaborare con il medico curante richiedendo specifici test di emostasi -Si può valutare: -di sospendere il trattamento anticoagulante -di modificarne il dosaggio -di proseguire il trattamento senza alcuna modifica. – Il chirurgo dentista deve garantire una buona emostasi durante la procedura.
-48 ore sono sufficienti affinché l’effetto della riduzione o dell’interruzione del trattamento si rifletta a livello di TP.
-L’azione dell’eparina dura tra le 8 e le 9 ore
1.3. Malattie cardiache che presentano un rischio di sincope
Rischio presente nei pazienti con disturbi del ritmo e pressione alta. Si manifesta attraverso:
Lipotimia: sensazione di svenimento, stordimento, visione offuscata, perdita temporanea di coscienza, pallore e sudorazione.
Sincope: perdita improvvisa di coscienza, rapidamente reversibile (meno di 1 minuto), dovuta a ipossia cerebrale diffusa, si accompagna a brusca perdita del tono muscolare e assenza del polso.
Per evitare ciò è necessaria una buona preparazione psicologica e, se necessario, una premedicazione sedativa: Atarax 3 dosi/giorno da 2 a 3 giorni prima dell’intervento.
Patologie cardiache a rischio osieriano (in ordine decrescente) tabella riassuntiva della profilassi antibiotica dell’EI
per le cure odontoiatriche secondo le raccomandazioni emanate dalla V conferenza di consenso sulla terapia anti-infettiva
Dosaggi pediatrici:
Amoxicillina 75 mg/Kg
Clindamicina 15 mg/Kg
Pristamicina 25 mg/Kg
3/- Valvulopatie:
Il chirurgo odontoiatrico dovrà valutare quattro rischi:
*osterico
*emorragico
*sincopale
*e rischio di complicazione
Pertanto: può decidere se effettuare il trattamento in ambiente ospedaliero o in ambulatorio
2/ malattie del sangue e condizioni vascolari
1°omemia:
GATTO
carenza di ferro, provoca a livello del cavo orale (atrofia diffusa della mucosa orale che diventa sottile e pallida ulcere aftose sulla lingua e sulla parte interna delle guance… ecc.
– il medico deve tenere conto del ritardo della guarigione.
– è essenziale una valutazione dell’emostasi
– vietare l’aspirina in caso di trombopatie e contattare il medico curante
– nessuna precauzione particolare in caso di carenza di vitamina B12 e acido folico altrimenti evitare sostanze irritanti (prodotti per l’igiene dentale e collutorio
– è essenziale una valutazione dell’emostasi
– vietare l’aspirina in caso di trombopatie e contattare il medico curante
– nessuna precauzione particolare in caso di carenza di vitamina B12 e acido folico altrimenti evitare sostanze irritanti (prodotti per l’igiene dentale e collutorio
- insufficienza del midollo osseo:
GATTO
In questi pazienti è necessario:
– intervenire solo dopo il consenso dell’ematologo
– richiedere un esame del sangue
– prescrivere antibiotici ad ampio spettro prima di qualsiasi intervento.
a*emofilia:
-prescrivere farmaci sedativi per compensare l’azione fibrinolitica sul coagulo di ansia o
stress
– utilizzare l’anestesia locale anziché quella regionale
b*angloma:
bisogna tenere in considerazione la terapia corticosteroidea raccomandata nel trattamento degli angiomi sottocutanei.
c*porpora:
*richiedere una valutazione dell’emostasi
*ottenere il parere dell’ematologo
*evitare di prescrivere penicilline, sulfamidici e pirazoli in caso di porpora
farmaci
per il linfoma
: *avere il parere dell’ematologo prima di qualsiasi procedura o prescrizione, quest’ultimo specificherà il
premedicazioni
*evitare di lavarsi i denti e di indossare protesi in caso di leucemia con depressione del midollo osseo
*sono ammessi collutori con clorexidina gluconato allo 0,12%.
3/NEUROPATIE
3.1. *Epilessia:
GATTO
– Assicurarsi che il paziente assuma regolarmente il trattamento
– Utilizzare con parsimonia le soluzioni anestetiche con vasocostrittori
– Tenere in considerazione il rischio di potenziamento della terapia farmacologica in corso da parte di altri farmaci:
*Macrolidi con tegretoi – rischio di coma
*Miconazolo con diidrato
– Vietare la prescrizione di
neurolettici: abbassamento della soglia epilettogena
3.2. *Nevralgia facciale essenziale:
-Il chirurgo dentista deve nelle sue prescrizioni:
-evitare di somministrare ATB della famiglia dei macrolidi perché in associazione con le carbamazepine
può causare coma
– tenere conto degli antidepressivi assunti dal paziente nella scelta della soluzione anestetica (senza
adrenalina)
3.3*sindrome da spasmofilia o iperventilazione:
CAT:
-Per evitare un attacco di tetania durante il trattamento, è necessario: -rassicurare il paziente
– iniettare 1 g di calcio EV o IM o da 0,5 a 2 g di cloruro di calcio EV o un tipo di benzodiazepina
Valium IM 5410 mg
3.4*Neurismi multipli e mononeurismi:
4
/Si tratta di un attacco a uno o più tronchi nervosi.
CAT:
-Il chirurgo odontoiatrico deve considerare la riduzione della soglia di vibrazione e della sensibilità al dolore durante
il trattamento. Deve anche tenere conto di:
-ipotensione ortostatica
-disturbi gastrici e intestinali (attenzione alle prescrizioni)
-riflessi che sono ridotti
- Psicopatie e psichiatrie
4.1/Ansia (nevrosi d’ansia):
CAT
– Collaborare con lo psichiatra
– Alcune persone ansiose saranno sottoposte a terapia preventiva con antidepressivi, quindi è necessario
prendere precauzioni durante l’ anestesia
– Rilassare il paziente eliminando il fattore stress
– Avere una comunicazione verbale con il paziente
– Avere gesti precisi, non mostrare esitazione,
– L’ansia transitoria di fronte alle cure sarà prevenuta 1 ora prima o 24 o 48 ore prima dell’intervento con
benzodiazepine (diazepam-temesta 3 mg/24h -valium 5-15 mg/24h) ansiolitici (atarax –
buspart – tenormine) nei bambini verrà somministrato teralene al ritmo di una dose la sera per 48 ore
prima dell’intervento e una dose 1 ora prima dell’intervento
– In caso di crisi acuta di ansia, utilizzare tranquillanti iniettabili
– In caso di ansia accertata, collaborare con il medico curante.
4.2/Depressione:
/È ovvio che la depressione provoca tutta una serie di disturbi al
cavo orale, che il chirurgo odontoiatrico non deve ignorare e che deve curare tenendo conto
dei farmaci antidepressivi.
- Disturbi epatobiliari
5.1/Cirrosi:
*Danno al fegato che provoca fibrosi mutilante .
CAT:
*Il chirurgo odontoiatrico deve riconoscere le
seguenti alterazioni orali in un alcolista in stadio avanzato:
– presenza di varici alle guance, lingua tremula , alito caratteristico, cheratosi reattiva,
candidosi, glossite, megalia parotide e scarsa igiene.
– Deve garantire le regole di asepsi e di antisepsi rigorosa, soprattutto nella cirrosi post-epatica
– Deve ripristinare la cavità orale e aspettarsi fallimenti anestetici (kaliemia e
natriemia)
– Deve considerare il rischio di infezione, emorragia e metabolismo, da qui la necessità di una
valutazione biologica (FNS, TP, TCA, dosaggio del fibrinogeno, dosaggio delle transaminasi, gamma globuline
e transferasi).
– deve prescrivere antibiotici ad ampio spettro, evitando farmaci epatotossici
e quelli che interferiscono con altri farmaci.
-Nelle diete prive di sodio, collutori alcolici e forme effervescenti.
5.2/Epatite virale:
– Sono condizioni caratterizzate da un danno al parenchima epatico con reazione infiammatoria. – Esistono 5 forme: A, B, D, C e G
CAT:
*Data la % di trasmissione del virus (30% per la B, 10% per la C)
*Il professionista deve effettuare solo le cure essenziali e deve quindi: – lavorare con guanti, mascherina, occhiali, diga e utilizzare il più possibile materiali monouso.
*Eliminare aerosol, ablatori ad ultrasuoni e lucidatori ad aria.
*Decontaminazione e sterilizzazione di tutte le attrezzature del riunito odontoiatrico.
*Se possibile, limitare la dose di qualsiasi farmaco metabolizzato dal fegato.
*Essere in regola con la vaccinazione contro l’epatite B.
- PAZIENTI CON DISTURBI ENDOCRINI
6.1/ DIABETE
6.1.1: Definizione: Il diabete è una condizione patologica caratterizzata da un disturbo del metabolismo dei carboidrati accompagnato biologicamente da iperglicemia, glicosuria e acetonuria (talvolta).
6.1.2: Classificazione: in precedenza erano cliniche (diabete in soggetti magri o obesi, in soggetti giovani o in adulti), terapeutiche (diabete insulino-dipendente o non insulino-dipendente). Attualmente si utilizzano nozioni fisiopatologiche:
- Diabete di tipo I : è una malattia con componenti autoimmuni che si manifestano in un ambiente predisposto (presenza di alcuni geni dipendenti dal sistema maggiore di istocompatibilità). Si tratta di soggetti in cui possono essere dimostrati segni di autoimmunità allo iodio anti-Langerhans. Si tratta più o meno del diabete insulino-dipendente.
- Diabete di tipo II : al contrario, riguarda soggetti nei quali non vi sono argomenti a favore di un attacco immunodipendente. Comprende altri tipi di diabete. Nel complesso, corrisponde al diabete non insulino-dipendente.
CAT:
/se il diabete mellito non insulino-dipendente è ben bilanciato:
-Le cure odontoiatriche possono essere eseguite senza prescrizione di antibiotici
-L’anestesia locale può contenere un vasocostrittore
-Non eseguire cure traumatiche sotto terapia con sulfonamidi ipoglicemizzanti, soprattutto se il paziente non è in grado di mangiare (rischio di ipoglicemia)
/se il diabete è insulino-dipendente e se le azioni del medico sono traumatiche:
-Il paziente deve assumere insulina ad azione rapida.
– Non operare con insulina ad azione ritardata, perché l’incidente da temere in questi pazienti è l’ipoglicemia.
– Non interrompere mai la terapia con insulina.
/in caso di ipoglicemia:
-Somministrare tre pezzi di zucchero per alleviare il fastidio, altrimenti somministrare un’iniezione intramuscolare di 1 mg di glucagone (attivo in 30 secondi)
/in caso di ipoglicemia grave
-Iniettare 20 cm3 di siero di glucosio ipertonico al 30%.
6.2.*Corteccia surrenale
Si tratta di pazienti molto sensibili dal punto di vista psicologico e organico con tendenza al diabete, all’ipertensione e alle malattie cardiache. Qualsiasi intervento odontoiatrico deve essere eseguito con l’accordo del medico curante, tenendo conto del rischio di emorragia (ipertensione) e di possibili fratture causate dall’osteoporosi.
6.3*Ipertiroidismo
-Si definisce aumento della secrezione degli ormoni tiroidei
-Il chirurgo dentista è attratto da:
*Gozzo
*Esoftalmo
*Aumento del flusso salivare
*Diminuzione della mobilità linguale
CAT:
-Nel trattamento di questi pazienti sarà necessario:
*Prescrivere antibiotici se l’esoftalmo è significativo
*Utilizzare un sedativo, controllare la pressione sanguigna
*Evitare l’uso di una soluzione anestetica a base di adrenalina.
*Richiedi un esame del sangue
6.4*Ipotiroidismo:
CAT:
– Si deve evitare la prescrizione contemporanea di AIS e tetracicline, perché la contraccezione endouterina sarebbe inefficace. È necessario:
– sapere che la rifamicina riduce l’efficacia dei contraccettivi a basso dosaggio
- Dermatologia:
CAT:
– Il chirurgo dentista deve consultare il dermatologo e ottenere il suo parere prima di intraprendere un trattamento o prescrivere farmaci
– Cercare focolai infettivi oro-dentali e rimuoverli
- Gastroenterico:
CAT:
*Richiedere un esame del sangue prima di qualsiasi intervento chirurgico.
*Ripristinare la cavità orale, rimuovere i focolai dentari infettivi.
*Trattare le lesioni orali con corticosteroidi locali (Bétneval buccale) o generali.
*Evitare prescrizioni per somministrazione rettale o addirittura orale.
*Assicurarsi che venga ripristinata una buona occlusione preservando i denti rimanenti e sostituendo quelli mancanti.
*Evitare la posizione supina quando si assiste un paziente affetto da ernia iatale.
*In caso di ulcere duodenali e gastriche *evitare di prescrivere FANS o aggiungerli a farmaci antiulcera da assumere 2 ore prima del trattamento.
9*Decalcificazione ossea:
Si tratta di una diminuzione del contenuto di calcio nelle ossa.
CAT:
In linea generale è necessario:
– ritardare il più possibile il riassorbimento osseo preservando l’organo dentale, mediante misure preventive e norme di igiene orale.
– Cercare l’eziologia eventualmente correlata
a patologia epatica, renale, digestiva ed endocrina
– Tenere conto del rischio di emorragia
– Tenere conto dello stress e dell’ipocalcemia prolungata che possono indurre tetania e spasmo muscolare
- Miopatie:
CAT:
-paziente in posizione semi-seduta
-tenere conto della terapia farmacologica in corso
-emostasi - Nefropatie:
CAT:
Il chirurgo odontoiatrico dovrà adattare la prescrizione dei farmaci, in particolare per quanto riguarda antibiotici e analgesici.
– i macrolidi non hanno controindicazioni
– i beta-lattamici, il flagyl e le cefalosporine sono un’integrazione dopo la dialisi
– il paracetamolo è un’integrazione dopo la dialisi, nessuna modifica per morfine e ANIS.
– gli anestetici locali non hanno tossicità renale ai livelli usuali.
-i sedativi andranno prescritti con cautela perché il loro accumulo può portare a disturbi neurologici e psicologici, o addirittura a uno stato comatoso.
-Lo stesso vale per tetracicline, fungisone, vancomicina. - Allergia: C AT: È necessario
– Avere un kit di emergenza in studio
– Sapere che questo tipo di pazienti può avere un’allergia grave o lieve a determinati antibiotici, antisettici, antinfiammatori, collutori, senza dimenticare lattice, amalgami, resine, ecc. - Pneumopatie:
1*Asma:
CAT:
Nel trattamento di questi pazienti è necessario:
*contattare il medico curante
*fare domande attente
*evitare tutti i farmaci allergenici
*evitare macrolidi, AI NS.
*Evitare ansiolitici
*Evitare la penicillina
*Utilizzare l’anestesia con vasocostrittore
*Pianificare una premedicazione psico-sedatrice
*Intervenire con terapia antibiotica se il paziente è in terapia corticosteroidea generale
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*In caso di crisi, spruzzare con Ventolin
*Ripristinare la cavità orale
14/Altre condizioni:
1*AIDS
CAT:
-2 rischi: infettivo ed emorragico: per questo
*chiedere il parere del medico curante
*intervenire solo se la conta piastrinica è superiore a 50.000/mm3
*prescrivere terapia antibiotica profilattica prima di ogni procedura
*evitare qualsiasi lesione strumentale
*lavorare con mascherina, guanti e occhiali
*utilizzare materiale monouso
*in caso di ferita accidentale lavare la ferita con sapone, risciacquare, quindi disinfettare con alcool
*disinfezione degli strumenti con ipoclorito di sodio a 12° per 1 ora, alcool a 70° per 10 minuti o anche glutaraldeide
2*tossicodipendenza:
CAT:
*Tenere conto dei numerosi disturbi mentali
*Instaurare una relazione terapeutica di qualità durante la cura
*Richiedere un esame del sangue
*Prescrivere sedativi prima di qualsiasi procedura
*Eseguire cure a breve termine
*Prescrivere semplici analgesici
*Tenere conto del rischio di epatite e AIDS
3*ETILISMO:
CAT:
*Somministrare anestesia locale con o senza adrenalina
*Evitare di svezzare il paziente prima del trattamento, assicurandosi che non sia a digiuno
*Eseguire emostasi locale
*Prescrivere antibiotici nel postoperatorio
4*Sifilide:
CAT:
Trattandosi di una malattia contagiosa, verranno adottate le consuete misure precauzionali, nonché una limitazione delle cure odontoiatriche se il paziente è in cura.
5*Tubercolosi:
CAT:
*Evitare sovradosaggi di soluzioni anestetiche
*Evitare farmaci epatotossici
*Evitare di prescrivere aminoglicosidi
- Casi fisiologici particolari:
1*Mestruazioni:
*La maggior parte delle donne sperimenta instabilità durante questo periodo, il che porta alla prescrizione di sedativi.
9
- Tuttavia è opportuno sottolineare che non sussistono controindicazioni all’intervento né rischi
di emorragia.
2*Contraccezione:
sarà necessario:
-evitare tutti i farmaci che potrebbero interagire con i contraccettivi
-evitare la rifamicina, che riduce l’efficacia dei contraccettivi a basso dosaggio -evitare tetracicline, AIS o FANS.
3*Spazzola:
*intraprendere il trattamento solo se le condizioni fisiche della paziente e l’età della gravidanza lo consentono
*eseguire sedute brevi e delicate
*porre la paziente in decubito laterale sinistro
*se è necessario un intervento chirurgico, è preferibile intervenire dopo il 3° mese e prima del 9° mese
*rassicurare la paziente
*scegliere l’anestesia meno tossica ed evitare quelle del gruppo para
*è sconsigliata l’aggiunta di vasocostrittore
*se si rendesse necessaria una radiografia, questa verrà eseguita solo se il bacino della paziente sarà protetto da un grembiule di piombo.
4*menopausa:
*nel trattamento di queste pazienti sarà necessario tenere conto del loro stato psicologico e, soprattutto, valutare i rischi di possibili fratture ossee.
III/ conclusione Ogni
chirurgo odontoiatrico è tenuto a:
*conoscere e padroneggiare senza fallo tutte le procedure da seguire quando si ha a che fare con qualsiasi paziente che presenti una malattia ad alto rischio
*proteggersi dai pazienti che non sono consapevoli del loro stato di salute, rispettando le regole di asepsi
*lavorare sempre in stretta collaborazione con il medico curante
*essere consapevole di qualsiasi possibile interazione farmacologica
, per preservare il più possibile la vita dei propri pazienti, così come la propria
ODONTOIATRIA CONSERVATIVA E MALATTIE GENERALI
I denti del giudizio possono causare dolore se crescono storti.
Le corone in ceramica offrono un aspetto naturale e un’elevata resistenza.
Le gengive sanguinanti durante lo spazzolamento dei denti possono indicare una gengivite.
Brevi trattamenti ortodontici correggono rapidamente piccoli disallineamenti.
Le otturazioni dentali in composito sono discrete e durature.
Gli spazzolini interdentali sono essenziali per la pulizia degli spazi stretti.
Una dieta ricca di vitamine rafforza denti e gengive.