Nuovi approcci diagnostici
Introduzione :
Il concetto moderno di diagnosi in cariologia si basa su tre considerazioni:
-Rilevamento di lesioni cariose.
-Valutazione della gravità e dell’attività di queste lesioni in base al loro stadio di sviluppo
-Identificazione dei fattori di rischio della carie e valutazione degli indicatori di rischio della carie.
Eseguire la diagnosi pulpare è un atto quotidiano nella pratica odontoiatrica.
Tuttavia, nonostante si tratti di un atto di routine, è fondamentale che venga eseguito con precisione e accuratezza. Infatti, la determinazione dello stato della polpa dà luogo a una moltitudine di trattamenti diversi, ognuno con le sue indicazioni e conseguenze.
Attualmente, i test esistenti si basano su due principi: la valutazione della sensibilità pulpare e la determinazione del flusso vascolare pulpare.
I. Nuovi strumenti di ausilio diagnostico in cariologia :
La diagnosi precoce dei danni ai tessuti duri causati dalla carie è di fondamentale importanza per poter avviare adeguate misure preventive.
In questo contesto, lo sviluppo di nuovi metodi diagnostici si è rivelato essenziale per aiutare il professionista a soddisfare le esigenze dell’odontoiatria moderna basata sul concetto di prevenzione.
- Impianti elettrici:
- Principio:
Il dente ha una scarsa conduttanza elettrica. Quando diventa poroso, durante la demineralizzazione, la conduttanza aumenta. Al contrario, l’impedenza (capacità di trattenere corrente) diminuisce: passa più corrente. Questa differenza può essere rilevata mediante strumenti di misura elettrici come l’Electronic Caries Monitor (EMC®).
1.1.2 Interesse:
È stato dimostrato che l’ECM è più efficace nel rilevare la carie radicolare e nel misurare il grado di remineralizzazione dopo trattamenti topici al fluoro .
La sua efficacia rimane limitata sulle facce prossimali
- Transilluminazione in fibra ottica (sistemi FOTI e DIFOTI)
1.2.1 Sistema FOTI:
1.2.1.1 Principio:
I dispositivi che utilizzano la transilluminazione a fibre ottiche (FOTI) inviano un fascio di luce bianca brillante sulla superficie del dente. La luce viene quindi indirizzata verso il dente.
Durante il processo di demineralizzazione, la trasmissione della luce si riduce mentre aumenta la dispersione.
1.2.1.2 Interesse:
La FOTI è indicata nella diagnosi delle lesioni prossimali.
Il FOTI è affidabile per la rilevazione della carie della dentina, ma non lo è per quella dello smalto.
- Sistema DIFOTI:
1.2.2.1 Principio:
La transilluminazione digitale in fibra ottica con imaging, o DIFOTI, come la FOTI, emette luce bianca utilizzando una fibra ottica. Questa luce viene emessa attraverso il dente e poi catturata dalla telecamera CCD. Le immagini del dente acquisite dalla telecamera vengono inviate al computer che le analizzerà utilizzando uno specifico algoritmo
1.2.2.2 Interesse:
DIFOTI consente di localizzare, visualizzare e quantificare la lesione cariosa.
1.3 Sistemi ottici a fluorescenza
La fluorescenza luminosa è un fenomeno presente in tutti i materiali naturali, compresi i denti. Quando la luce emessa ad alta energia viene assorbita da un oggetto, viene riemessa a un’energia inferiore all’interno della struttura: questo costituisce il fenomeno della fluorescenza.
La fluorescenza del dente è attribuita alla sua componente organica piuttosto che a quella minerale. Può essere emesso anche da metaboliti derivati da batteri presenti nei tessuti cariati, nonché da tartaro e placca.
1.3.1 Fluorescenza del QLF:
1.3.1.1 Principio:
La “fluorescenza quantitativa della luce” utilizza il principio della fluorescenza abbinato a una telecamera intraorale. Questo emette una luce blu, tramite laser ad argon o arco allo xeno (290-450 nm).
In questo modo sullo schermo del monitor si ottiene un’immagine composta da colori verdi e rossi, con il verde come colore predominante dello smalto.
1.3.1.2 Interesse:
La QLF rimane limitata sia nelle lesioni prossimali che in quelle profonde della dentina perché la penetrazione della luce non supera i 400 µm.
Soprolife®
1.3.2 Telecamere intraorali a LED a fluorescenza:
La telecamera Dürr Dental VistaProof, dotata di un LED che emette una luce blu-violetta intensa (405 nm), è abbinata al software DBS Winn (Eberhardt et al 2007). Lo smalto sano appare verde. Lo smalto poroso assorbe il segnale incidente nella gamma del blu, mentre le lesioni più profonde che raggiungono la dentina emettono un segnale più complesso nella gamma del rosso o del marrone scuro.
Fotocamera VistaProof
1.3.3 Fluorescenza laser (DIAGNOdent®):
1.3.3.1 Principio:
Il dispositivo è un diodo laser con una lunghezza d’onda di 655 nm e una potenza di picco di 1 mW. La luce rossa emessa viene trasportata da una fibra ottica discendente che raccoglie anche la fluorescenza interna (in un’area circa 2 mm sotto la superficie); questo viene poi trasmesso tramite una fibra ascendente ad un fotodiodo rivelatore, dopo aver filtrato il segnale che viene modulato ed amplificato in modo da fornire un valore (tra 1 e 99) interpretabile dall’operatore ed indicativo del grado di demineralizzazione più o meno significativo del sito in esame.
Dispositivo diagnostico DIAGNOdent 2095® KaVo®
1.3.3.2 Interesse:
-Un sistema affidabile per la diagnosi delle lesioni iniziali con buona riproducibilità.
-Migliore sensibilità rispetto ad altri strumenti convenzionali e specificità accettabile .
-Valutare i risultati delle azioni preventive, effettuando misurazioni ogni pochi mesi .
Valori limite forniti dai produttori di DIAGNOdent® (KaVo)
1.4 Microscopio operatorio:
Composto da una parte ottica (i prismi di ingrandimento, l’obiettivo, l’oculare), una parte meccanica (il braccio pantografico, il supporto) e una sorgente luminosa.
In odontoiatria conservativa, i principali vantaggi dell’MO sono:
-Preparazione della cavità mininvasiva
-Riempimento preciso delle cavità
II. Nuovi strumenti di ausilio diagnostico in endodonzia :
2.1 Esplorazione della vitalità della polpa:
2.1.1. Pulsossimetria:
2.1.1.1 Principio:
La pulsossimetria è una tecnica sviluppata da Takuo Aoyagi nei primi anni ’70. Misura il livello di saturazione dell’ossigeno nel sangue arterioso.
Si basa sull’applicazione della legge di Beer, che afferma che possiamo conoscere la concentrazione di un soluto sconosciuto (in questo caso l’emoglobina) in un solvente noto (in questo caso il sangue),
grazie all’assorbimento della luce da parte di questo soluto.
Utilizza un emettitore composto da 2 diodi che emettono luci a 660nm (rosso) e
900-940nm (infrarossi), oltre a un fotorecettore e un microprocessore che misurano
la velocità della luce assorbita. L’ossiemoglobina tende ad assorbire più luce
per l’infrarosso e viceversa per la deossiemoglobina, la variazione pulsatile del volume sanguigno determina variazioni nella quantità di luce rossa e infrarossa assorbita dal letto vascolare prima di raggiungere il recettore. Il computer calcola quindi il
tasso di saturazione dell’ossigeno nel sangue utilizzando curve di assorbimento preregistrate.
Principio della pulsossimetria
2.1.1.2 Implementazione
L’esecuzione di un test di vitalità tramite pulsossimetria richiede un certo numero di condizioni:
Innanzitutto il sensore deve adattarsi all’anatomia del dente da esaminare.
I diodi emettitori e il fotorecettore devono essere paralleli per tutta la durata dell’
la misura.
Test del sensore personalizzato.
Il sensore deve essere fissato saldamente al dente e il paziente deve rimanere immobile.
Isolare il dente utilizzando una diga di gomma e un foglio di alluminio posizionato sul colletto del dente.
Il sensore dovrebbe essere posizionato nel terzo centrale della corona.
I risultati vengono letti dopo un periodo di circa 30 secondi: un valore maggiore o
pari al 75% indica un dente vitale.
2.1.1.3 Vantaggi:
-La pulsossimetria è un metodo non invasivo, oggettivo ed efficace per determinare la vitalità della polpa.
-Fornisce risultati affidabili, riproducibili e confrontabili tra due misurazioni.
-Consente di misurare la circolazione pulpare attraverso smalto e dentina, indipendentemente dalla circolazione gengivale.
-Un metodo adatto all’uso pediatrico (denti temporanei e immaturi).
-Gli ossimetri odierni sono piccoli, poco costosi e quindi perfettamente adatti all’uso in ufficio.
-La pulsossimetria è un metodo diagnostico sicuro e definitivo.
2.1.1.4 Limiti
Poiché la pulsossimetria si basa sulla misurazione del flusso sanguigno, qualsiasi anomalia in questo
il flusso darà risultati errati.
Distinguiamo tra anomalie intrinseche, estrinseche e correlate al paziente.
Anomalie intrinseche:
– Livello di CO2 nel sangue troppo alto che interferisce con il livello di deossiemoglobina
– Emoglobina legata a un gas diverso dall’ossigeno (tipo monossido di carbonio)
– Aumento dell’acidità metabolica che porta alla deossigenazione dell’emoglobina
Anomalie estrinseche:
– Sensore di movimento
– Non può essere utilizzato su denti con corona (la luce non può passare)
– Interferenza da una lampada ad arco allo xeno
Anomalie correlate al paziente:
– Intensa vasocostrizione periferica
– Ipotensione
– Ipovolemia
– Ipotermia
Nessun sensore adatto all’uso dentale
Colorazione dentale coronale.
2.1.2. Flussimetria Laser Doppler
2.1.2.1 Principio
La flussimetria laser Doppler si basa sull’effetto Doppler, definito dallo spostamento di frequenza di un’onda tra la misurazione in emissione e la misurazione in ricezione quando la distanza tra trasmettitore e ricevitore varia nel tempo.
Il Laser Doppler utilizzato in odontoiatria è una tecnica elettro-ottica che rileva la presenza o l’assenza di flusso sanguigno nella zona studiata. Si tratta di un fascio di luce infrarossa (780-820 nm) o infrarossa vicina (632-638 nm) diretto sui tessuti da una fibra ottica contenuta in una sonda speciale. La luce monocromatica viene trasmessa attraverso il dente alla polpa, dove viene diffratta dalle cellule in movimento e poi ricatturata da un fotorecettore nella sonda.
I fotoni riflessi dalle cellule in movimento subiscono uno spostamento di frequenza secondo il principio Doppler. Quelle che interagiscono con le cellule immobili vengono diffratte ma non subiscono uno spostamento di frequenza.
La proporzione di luce con frequenza spostata nella luce totale ricatturata fornisce una misura del flusso sanguigno nel tessuto, registrato dal dispositivo ed espresso in
Unità di perfusione (1 PU=10 mV).
Principio della flussimetria laser Doppler
2.1.2.2 Implementazione:
Prima di procedere alla flussimetria laser Doppler, il dente deve essere isolato dal tessuto gengivale circostante utilizzando una diga di gomma, per evitare qualsiasi interferenza con la misurazione.
La sonda viene quindi posizionata al centro del terzo del dente e deve rimanere immobile per tutta la durata
la durata della prova.
Durante la prima seduta è possibile realizzare un cuneo per la sonda utilizzando del silicone pesante e una pinza a diga. Se è necessario ripetere le misurazioni, vale la pena realizzare una grondaia personalizzata.
Dispositivo di supporto della sonda in silicone
2.1.2.3 Vantaggi
-La flussimetria laser Doppler è una tecnica affidabile, non invasiva e ad alta precisione.
-Un metodo adatto all’uso pediatrico (denti temporanei e immaturi).
2.1.2.4 Limiti:
La flussimetria laser Doppler è un metodo accurato, ma i risultati possono essere facilmente distorti. Infatti, diversi parametri interferiscono con la registrazione del flusso
sangue, come:
-Luce ambientale
– Tessuto gengivale
-Vasocostrittori (che riducono il flusso sanguigno)
-Pressione sanguigna
-Macchie dentali.
– Non utilizzabile su denti con corona
-Immobilizzazione totale per tutta la durata della registrazione (1 min 30 e un’ora).
-È necessario realizzare una grondaia, il che prolunga ulteriormente i tempi dell’appuntamento.
– Questo metodo è molto costoso (circa 6.000 € per un monitor) per una procedura puramente diagnostica e quindi sembra inaccessibile alla maggior parte dei dentisti.
2.1.3. Fotopletismografia:
2.1.3.1 Principio:
La pletismografia consiste nella registrazione delle variazioni di pressione all’interno di un segmento vascolare.
La fotopletismografia o pletismografia fotoelettrica registra la relazione tra l’intensità della riflessione della luce, o trasmissione della luce attraverso un tessuto, e il flusso sanguigno attraverso l’area studiata.
Le curve vengono tracciate sullo schermo di un oscilloscopio e/o su un plotter.
La fotopletismografia utilizza un sistema optoelettronico per catturare il polso della polpa dentale.
2.1.3.2 Interesse:
Rientra tra i metodi non distruttivi per la valutazione dell’integrità anatomo-fisiologica dell’organo polpa-dentina e costituisce pertanto un valido ausilio alla diagnosi.
2.2 Esplorazione del sistema dei canali:
2.2.1 Scanner RX: Tomografia computerizzata = tomografia assiale calcolata dal computer:
La TC è una tecnica di imaging medico che prevede il calcolo di una ricostruzione 3D dei tessuti a partire da un’analisi tomografica ottenuta sottoponendo il paziente a scansione con un fascio di raggi X.
Interesse :
-Una diagnosi dettagliata delle patologie non rilevabili dalle immagini dentali convenzionali.
– Navigazione dell’anatomia endocanalare come trattamento (lunghezza di lavoro, permeabilità del canale, curvature, angolazioni, dismorfosi innate o rimodellamenti acquisiti, riassorbimenti).
-Esplorazione di patologie ossee o cistiche, loro vicinanza ad elementi vascolo-nervosi, organi limitrofi, in particolare seni inferiori.
-Informa sulla durabilità e l’impermeabilità dell’otturazione canalare.
2.2.2 Tomografia computerizzata a fascio conico o CONEBEAM:
2.2.2.1 Principio dell’imaging a fascio conico:
La tecnica del fascio conico si basa sul principio della tomosintesi, in cui il fascio di raggi X pulsato, non continuo, aperto e di geometria conica esegue una singola rotazione attorno alle strutture dento-mascellari.
Il movimento può essere lineare o circolare.
I dispositivi:
*Dispositivi a campo ridotto: la cui risoluzione è in linea di principio ottimale e le cui indicazioni principali sono in endodonzia. Il modello di riferimento è l’Accuitomo che esplora un volume ridotto della galleria.
*Dispositivi a campo ampio: consentono un’esplorazione complessiva della massa facciale ma consentono anche esplorazioni settoriali. Il modello più comunemente utilizzato è il NewTom 3G con campo da 9 pollici.
*Dispositivi a campo medio: i più preferiti, esplorano tutte o parte delle arcate dentarie.
NewTOM = posizione supina.
Trave conica = posizione seduta.
2.2.2.2 Interesse del cone beam in endodonzia:
– Il cone beam consente di ottenere informazioni precise sull’estensione, la forma e la localizzazione delle lesioni periapicali evitando la sovrapposizione di strutture anatomiche.
-Valutazione delle strutture anatomiche correlate alla lesione di origine endodontica: come il seno mascellare; foro mentale, canale dentale inferiore, …..
– Il fascio conico consente una visualizzazione più precisa dell’anatomia del canale: i contorni delle radici, il loro numero, la posizione di ciascun canale e la specificazione degli ingressi del canale prima del trattamento endodontico.
– Il fascio conico permette di comprendere le cause del fallimento della patologia endodontica, ovvero:
-Otturazione inadeguata o possibile presenza di un canale non trattato.
– Caratteristiche anatomiche: canali a forma di C sui pemolari inferiori, sistema a doppio canale sugli incisivi superiori.
-Perforazioni e lacerazioni create al momento del posizionamento del tenone.
-I riassorbimenti esterni vengono scoperti tardivamente, il che compromette la diagnosi del dente.
– Il fascio conico consente la visualizzazione delle fratture delle radici indipendentemente dalla loro posizione, ad eccezione delle sottili crepe verticali.
2.3 Microscopio operatorio:
Composto da una parte ottica (i prismi di ingrandimento, l’obiettivo, l’oculare), una parte meccanica (il braccio pantografico, il supporto) e una sorgente luminosa.
In endodonzia, i principali vantaggi dell’MO sono:
• precisione nell’uso degli strumenti e nell’esecuzione dei lavori.
• ingrandimenti variabili.
• illuminazione che elimina le zone d’ombra nel campo operatorio.
• una posizione di lavoro comoda per il professionista.
• migliore assistenza chirurgica grazie alla visualizzazione del campo chirurgico .
• possibilità di documentazione diretta tramite foto o video.
Conclusione:
La diagnosi precoce delle lesioni iniziali dello smalto è molto importante per poter avviare la terapia appropriata al momento ottimale per remineralizzare tali lesioni. Pertanto, il medico nella sua pratica quotidiana deve dotarsi dei mezzi per diagnosticare tempestivamente queste lesioni.
In caso contrario, l’esame clinico integrato da una valutazione radiografica retrocoronarica fornisce un aiuto significativo. Infine, bisogna riconoscere che sono pochi gli studi che hanno valutato l’interesse dell’associazione di più strumenti diagnostici sui valori di sensibilità e specificità.
L’obiettivo finale della diagnosi pulpare è conoscere lo stato istologico preciso della polpa al momento dell’esame. Sebbene rappresentino un enorme progresso in questo campo, i test di misurazione del flusso sanguigno non possono raggiungere questo livello di accuratezza. La vitalità della polpa deve quindi essere valutata utilizzando una combinazione di informazioni provenienti dall’esame clinico e radiologico, dall’anamnesi del paziente, dai test di vitalità e dall’esperienza clinica del medico.
Nuovi approcci diagnostici
Le carie non curate possono dare origine ad ascessi dolorosi.
Le carie non curate possono dare origine ad ascessi dolorosi.
Le faccette dentali mascherano imperfezioni come macchie o spazi.
I denti disallineati possono causare problemi digestivi.
Gli impianti dentali ripristinano la funzione masticatoria e l’estetica del sorriso.
I collutori al fluoro rinforzano lo smalto e prevengono la carie.
I denti da latte cariati possono compromettere la salute dei denti permanenti.
Uno spazzolino con setole morbide protegge lo smalto e le gengive sensibili.