Mortificazioni della polpa
PIANO
Introduzione
- Terminologia
- Mortificazione della polpa
- Necrobiosi della polpa
- Gangrena della polpa
- Necrobiosi della polpa
- Definizione
- Eziologie
- Patogenesi
- Anatomia patologica
- Sintomi e segni clinici
- Diagnosi
- Evoluzione e prognosi
- Gangrena della polpa
- Definizione
- Eziologia
- I diversi tipi di cancrena pulpare
- Anatomia patologica
- Istopatologia
- Batteriologia
- Biochimica della cancrena pulpare
- Sintomi e diagnosi
- Diagnosi
- Evoluzione
Conclusione.
Mortificazioni della polpa
Introduzione
La mortificazione pulpare è una conseguenza di un’infiammazione pulpare non curata o di un arresto improvviso della circolazione conseguente a una lesione traumatica che ha causato la rottura del fascio vascolo-nervoso a livello dell’imbocco canalare del forame apicale.
- Terminologia
- Mortificazione della polpa (necrosi della polpa)
Si tratta di una mortificazione del tessuto pulpare accompagnata dalla sua distruzione, può essere parziale o totale, settica o asettica.
- Necrosi della polpa (necrosi ischemica)
Si tratta di una necrosi totalmente sterile e asettica, causata da un’interruzione dell’afflusso di sangue, senza infezione associata. Di origine ischemica e/o tossica
1.3. Gangrena della polpa (necrosi settica totale): Possibile
- Primaria se l’infezione provoca l’infiammazione del tessuto.
- Secondaria a seguito di inoculazione settica della necrobiosi.
- Chiuso (secco), aperto (umido) o intermedio (indirettamente aperto).
- Necrobiosi della polpa
2.1. Definizione
- Necrosi totale, sterile, asettica, di origine ischemica e/o tossica, senza partecipazione di germi.
- A seguito di un attacco chimico, fisico o traumatico
2.2. Eziologie
- Meccanico: rappresentato dal trauma che può essere:
- Trauma grave: un singolo shock violento può causare la rottura del fascio vascolo-nervoso a livello del forame apicale, creando uno stato di ipossia o addirittura di anoressia che porta alla necrosi ischemica.
- Trauma basso: ma ripetuto,
- Traumi al fascio vascolo-nervoso: o durante interventi chirurgici possono essere causa di necrosi ischemica.
- Trattamento ortodontico: sottoporre i denti a forze piuttosto significative
- Termico:
- Qualunque sia la fonte termica, fisica o chimica; una temperatura che supera i limiti di tolleranza dei tessuti provoca sempre un danno al complesso polpa-dentina.
- Secondo alcuni autori un aumento della temperatura di 11°C provoca o può provocare necrosi pulpare.
Queste cause termiche possono essere dovute a:
- Reazioni esotermiche durante l’assunzione di determinati prodotti di ristorazione.
- Una dimensione senza raffreddamento o lucidatura.
- La conduttività dei materiali da restauro.
- Chimico:
- Questa è la tossicità dei prodotti utilizzati in odontoiatria.
- Il grado di tossicità dipende dalla composizione chimica del prodotto e soprattutto dalla concentrazione degli elementi tossici che lo compongono, acidi e basi, ad esempio i silicati.
2.3. Patogenesi
– Quando la vascolarizzazione della polpa viene interrotta, le cellule della polpa muoiono a causa della mancanza di O2 (ipossia) e di nutrienti.
– Il metabolismo cellulare non cesserà immediatamente dopo l’interruzione del flusso sanguigno, ma continuerà a un ritmo gradualmente decrescente per almeno 4 o 5 giorni.
– Gli enzimi intracellulari invece provocano la coagulazione del citoplasma e il materiale nucleare viene spesso condensato in una piccola massa.
Il tessuto necrotizzato dall’ischemia perde i suoi dettagli strutturali, ma la configurazione architettonica generale della polpa rimane identificabile.
2.4. Anatomia patologica
Istologicamente caratterizzato da:
- Infiltrazione delle plasmacellule
- Degenerazione fibrosa del tessuto pulpare.
- Il tessuto appare come una massa solida, talvolta di consistenza caseosa, composta principalmente da proteine coagulate.
Mortificazioni della polpa
2.5. Sintomi e segni clinici
- Fase di inizio o di installazione: dolorosa o meno
- Con dolore:
- La circolazione sanguigna è interrotta.
- Il tessuto pulpare si necrotizza lentamente ma non completamente.
- Istologicamente, le fibre nervose muoiono per ultime, da qui i fenomeni dolorosi.
- Senza dolore
– Sezione del fascio vascolo-nervoso in un unico passaggio
- Fase di stato
- Perdita completa della sensibilità della polpa.
- Si può notare il cambiamento di colore del dente morto.
- La trapanazione esplorativa del dente non rivela alcuna sensibilità o cattivo odore.
- L’estirpazione della polpa non provoca alcuna emorragia e l’architettura pulpare risulta più o meno conservata.
- La radiografia non rivela nulla, a volte si può osservare un ispessimento desmodontale.
2.6. Diagnosi
- Diagnosi differenziale: si effettua con
1. Dentinite (profonda + superficiale)
2. Pulpite asintomatica.
3. Gangrena della polpa.
4. Ipoestesia post-traumatica.
5. Degenerazione della polpa
- Diagnosi positiva: basata su
- Storia della malattia.
- Segni clinici: Nessuna sensibilità
- Test di vitalità (-)
- Nessun odore
- Rx: nessuna rottura della camera pulpare
- Nessuna risposta alle percussioni.
2.7. Evoluzione e prognosi
- Senza TRT: progredisce verso la cancrena (si infetta secondariamente e termina nello stadio di cancrena pulpare a causa della colonizzazione settica)
- Notato :
- È molto raro riscontrare la necrosi perché rimane uno stadio istopatologico
- Gangrena della polpa
- Definizione
Si tratta di una mortificazione del parenchima pulpare con la partecipazione di germi che porta alla degradazione e alla putrefazione dei diversi elementi costituzionali di questo tessuto.
Si tratta di una necrosi totale e settica, può essere:
- Primaria: l’infezione provoca l’infiammazione del tessuto
- Secondaria: risultante dall’inoculazione settica della necrobiosi.
- Eziologia
L’inoculazione settica della polpa ha una duplice origine: coronale e radicolare
- Coronaria:
– Esposizione dentale attraverso abrasioni, crepe e fratture
– Esposizione dentale dovuta a carie (più frequente)
– Mancanza di sigillatura delle otturazioni coronali
- Radice: apicale o latero-radicolare.
– Da una tasca parodontale: pulpite ascendente o retropulpite che può portare alla necrosi.
– Inoculazione settica di una polpa precedentemente necrotica (necrobiosi).
- I diversi tipi di cancrena pulpare
- Può essere aperto o chiuso a seconda che la camera pulpare abbia un orifizio di trapanazione e che sia aperto o meno sulla CB.
- Gangrena polpa aperta: PH = 6,6_6,8 (acidosi)
- Questa forma si riscontra quando si verifica una soluzione di continuità tra la camera pulpare e l’ambiente orale dopo una trapanazione spontanea.
- Si evolve in un ambiente aerobico (acido), anche se la flora aerobica scompare gradualmente man mano che ci si addentra nel canale o la flora anaerobica diventa predominante (umida).
- Gangrena chiusa: 8.2_ 8.4 (alcalosi):
- Quando non c’è comunicazione tra la cavità pulpare e l’ambiente orale.
- Si evolve in un ambiente anaerobico (alcalino). Lei è asciutta.
- Forma intermedia
- Clinicamente
L’orifizio di trapanazione della camera pulpare è chiuso da un opercolo di dentina decalcificata.
- Batteriologicamente
È “aperto” perché la struttura canalicolare della dentina decalcificata consente l’impregnazione salivare della polpa.
- Anatomia patologica
- Gangrena aperta e umida (gangrena da liquefazione necrotica):
Gli enzimi proteolitici trasformano i tessuti della polpa in una massa ammorbidita che forma una putrefazione nerastra dall’odore molto sgradevole.
- Gangrena chiusa (o secca): coagulazione necrotica
Il tessuto pulpare subirà una precipitazione e si trasformerà in un prodotto di consistenza solida o semisolida (caseum), conferendo alla polpa l’aspetto di una massa coagulata grigiastra.
Mortificazioni della polpa
- Istopatologia
- La polpa gangrenosa si presenta come un tessuto disorganizzato e amorfo con numerosi cluster microbici localizzati principalmente sulle pareti del canale e nei canalicoli.
- I prodotti della cancrena possono avere un odore molto sgradevole e sono tossici per i tessuti periapicali.
- Batteriologia
- Più importante nella cancrena aperta che in quella chiusa.
- Secondo Demars nel 1977: la cancrena non ha una flora specifica.
3.6.1. La flora della cancrena aperta:
– È sostanzialmente uguale alla flora orale
– Principalmente aerobico verso la camera pulpare e diventa anaerobico facoltativo nella profondità dei canali.
– Troviamo principalmente:
Streptococco mitis; Enterococco; Lattobacilli; Stafilococco; Neissirea; corinebatterio misto; Attinomiceti.
3.6.2. La flora della gangrena chiusa:
– Il 78% delle specie sono strettamente anaerobi.
– Sono presenti anche micrococchi, veillonella, neisseria
– Anaerobi B G – generalmente dominanti, si tratta di attinomiceti e anche di lieviti di tipo condida, batterioidi, spirille e spirochete.
- Biochimica della cancrena pulpare
- Qualunque sia la natura dell’ambiente canalare infetto, i germi, attraverso gli enzimi che rilasciano, causeranno la distruzione della polpa attraverso un percorso catabolico.
- Prevalgono due vie di degradazione del tessuto connettivo: la glicolisi e la proteolisi:
- Glicolisi: o fermentazione dei carboidrati
I prodotti del catabolismo aerobico o anaerobico sono essenzialmente:
Acidi (lattico, acetico); Alcol, CO2, H2O
- Proteolisi
Primo: rilascio di amminoacidi, poi questi vengono catabolizzati e finiscono, come rifiuti, in amminoacidi, in ammine basiche volatili, in ammoniaca (NH2) e in CO2.
I prodotti intermedi saranno la putrecina e la cadaverina (l’odore nauseabondo)
- Sintomi e diagnosi
- La diagnosi della cancrena chiusa è talvolta complicata, mentre è ovvia nel caso della cancrena aperta.
- Il dolore
- Assenza di risposta della polpa ai test di vitalità (termici ed elettrici).
- È opportuno prestare attenzione ad una possibile risposta desmodontale dovuta al passaggio della corrente elettrica all’apice, a causa dell’umidità del canale.
- L’ombra:
- Il cambiamento del colore dei denti è sì caratteristico, ma non sistematico.
- Il dente diventa grigio, questo è dovuto a: (diverse teorie)
- Teorie sulla modifica della tonalità
- DELIBEROS: trasformazione dell’emoglobina in ematoidina durante la putrefazione = tinta arancione.
- BUCKLY: è l’ammoniaca che agisce sul ferro presente nell’emoglobina e forma biossido di ferro = tinta grigia.
- PONTE: l’albumina si decompone: nascita di una serie di AA, tra cui la tirosina che si ossiderà in presenza di ossidasi = dentina brunastra.
- FS Weine: La decolorazione dei denti, se presente, è dovuta all’emolisi delle cellule del sangue o alla decomposizione del tessuto pulpare.
- HESS: impregnazione della dentina mediante prodotti di decomposizione del pigmento del sangue:
- Emino: nero bluastro;
- Ematoidina: arancione;
- Ematidina: marrone scuro.
- L’esame del colore viene effettuato in relazione a quello dei denti vicini o omologhi.
- L’odore:
- Il cattivo odore della cancrena è evidente quando la cancrena è aperta, appare solo nella cancrena chiusa dopo la trapanazione della camera pulpare,
- La radiografia:
- La radio non fornisce informazioni sullo stato della polpa, tuttavia talvolta si può notare un allargamento dello spazio desmodontale.
- Diagnosi
- Diagnosi differenziale:
- Dentinite profonda.
- Ipoestesia post-traumatica
- Pulpite asintomatica.
- Necrosi associata a periodontite apicale cronica (R(x) + percussione positiva)
- Scolorimento dentale grigiastro (otturazione in amalgama/assunzione di tetracicline, molto diffuse in questo caso)
- Diagnosi positiva
- L’ispezione evidenzia una carie o una frattura coronale e un cambiamento di colore.
- I test di vitalità sono negativi.
- Test di percussione negativo.
- La presenza di un cattivo odore.
- La radiografia non mostra nulla se non è presente alcuna patologia periapicale associata .
Mortificazioni della polpa
- Evoluzione
- La condizione gangrenosa non rimane limitata al dente, ma si diffonde attraverso i canali e gli orifizi che collegano la cavità pulpare al legamento parodontale.
Conclusione
La necrosi non può essere considerata una forma particolare di patologia pulpare, ma è l’esito di fenomeni infiammatori; la sua terapia richiede particolari attenzioni per salvare il dente in arcata.
Mortificazioni della polpa
Le carie non curate possono raggiungere il nervo del dente.
Le faccette in porcellana restituiscono un sorriso smagliante.
I denti disallineati possono causare mal di testa.
La prevenzione dentale evita trattamenti costosi.
I denti da latte servono da guida per i denti permanenti.
I collutori al fluoro rinforzano lo smalto dei denti.
Una visita annuale ti permetterà di monitorare la tua salute orale.