MORFOLOGIA, ISTOPISIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA DEI DENTI TEMPORANEI
I denti temporanei sono chiamati denti da latte, denti primari o denti decidui. Deciduo deriva dal latino ‘deciduus’ che significa ‘cadente’ o ‘che dura solo una stagione’. I denti da latte sono 20: “8 incisivi, 4 canini e 8 molari”. La calcificazione dei denti decidui inizia tra la 13a e la 16a settimana di vita intrauterina e la loro eruzione avviene tra il 6° e il 24° mese postnatale.
I – PARTICOLARITA’ DEI DENTI TEMPORANEI:
I denti temporanei, per le loro caratteristiche morfologiche e fisiologiche, sono particolarmente sensibili alla carie e alle sue complicazioni.
- Caratteristiche morfologiche:
- A LIVELLO CORONARICO: I denti temporanei sono generalmente un terzo più piccoli dei denti permanenti e hanno un aspetto globoso.
- le cuspidi sono più appuntite.
- Tonalità: il dente ha un caratteristico aspetto lattiginoso (lo smalto è più opaco e sottile).
- A LIVELLO RADICE:
Le radici sono divergenti, la sottigliezza del loro apice e il riassorbimento fisiologico asimmetrico della radice rendono difficile la determinazione della lunghezza di lavoro e accentuano la
difficoltà nella sagomatura e nell’otturazione del canale.
- Le radici sono molto più curve e soprattutto divergenti, perché tra di esse si trova il germe del dente permanente.
- Divergono dalla chioma e non hanno un tronco comune; la loro separazione avviene in prossimità della linea cervicale.
- L’ENDODONTOIATRIA:
- La camera pulpare è ampia, il che spiega la rapidità del danneggiamento della polpa;
- Le corna sono affusolate, lunghe e quindi vicine alla superficie dello smalto;
- i corni mesiali dei molari sono molto più lunghi.
- Il coinvolgimento della polpa dovuto ad attacchi cariosi o traumatici è quindi frequente e rapido.
- Il soffitto pulpare presenta una forte depressione centrale che, nelle carie a lento sviluppo, può favorire una quasi separazione delle parti mesiale e distale della camera pulpare, a causa della formazione di dentina di reazione.
- Il pavimento pulpare presenta numerosi canali pulpo-parodontali
comunicando con lo spazio interradicolare, favorendo rapidamente il danneggiamento della biforcazione.
- A LIVELLO RADICE:
- L’anatomia del canale è complessa, i numerosi canali accessori rendono impossibile l’eliminazione completa del parenchima pulpare infetto e dei detriti necrotici, causa degli insuccessi del trattamento endodontico.
- Sono possibili perforazioni della radice durante la strumentazione.
- Curvatura accentuata dei canali che hanno forme appiattite, la loro sezione ricorda quella di un fagiolo rendendo delicata la modellatura.
- I forami apicali possono essere multipli e occupare posizioni diverse.
- I canali pulpo-parodontali interradicolari sono numerosi e il loro numero aumenta con il riassorbimento fisiologico della radice.
- Il riassorbimento fisiologico del DT porta ad una modificazione del forame che diventa sempre più grande.
- Caratteristiche istologiche:
- Lo smalto:
- Lo spessore dello strato di smalto è più sottile rispetto a quello dei denti permanenti.
- Quando il dente emerge dall’arcata, lo smalto è immaturo.
- La maturazione dello smalto avviene durante il primo anno.
- In generale, ha un grado di mineralizzazione inferiore a quello del dente permanente (la sua demineralizzazione sarà rapida, così come il danneggiamento della polpa);
- La distribuzione dello smalto è regolare nonostante lo spessore ridotto.
- I prismi dello smalto sul colletto sono diretti verso la superficie occlusale anziché irradiarsi verso il colletto del dente.
- La sua abrasione è quindi più rapida.
- Gli spazi interprismatici sono più numerosi e più grandi, ma lo strato superficiale è spesso aprismatico.
Dentina:
- Lo spessore dello strato di dentina è circa la metà di quello dei denti permanenti.
- I tubuli dentinali sono larghi.
- La dentina dei denti temporanei presenta difetti di mineralizzazione.
Il basso spessore dei tessuti duri (smalto e dentina) rende il volume della polpa grande;
- Allo stesso modo, il grande diametro dei tubuli dentinali favorisce la penetrazione batterica.
- Caratteristiche fisiologiche:
- Fisiologia della polpa:
Il tessuto pulpare dei denti temporanei è simile a quello dei denti permanenti.
Si tratta di un tessuto connettivo giovane, altamente vascolarizzato e con un’elevata attività enzimatica, che spiega le sue reazioni iperplastiche.
- Secondo Kopel, la polpa dei denti temporanei sviluppa più facilmente dentina reattiva in risposta all’aggressione della polpa rispetto ai denti permanenti. Questa reazione difensiva si osserva tuttavia solo nei denti temporanei negli stadi 1 e 2.
- L’innervazione non è densa come quella dei denti permanenti, il che spiega perché i denti temporanei appaiono meno sensibili.
- Questa ridotta sensibilità potrebbe essere dovuta anche al riassorbimento fisiologico che provocherebbe la degenerazione dei nervi.
- Ma non è dimostrato che il dente temporaneo sia meno sensibile del dente permanente e qualsiasi trattamento della polpa prevede l’uso dell’anestesia.
- Il potenziale riparativo della polpa osservato nei denti temporanei in stadio 2 si manifesta più spesso con l’importante apposizione di dentina di reazione, che costituisce una barriera che impedisce la diffusione dell’attacco alla polpa.
III- EVOLUZIONE DEL DENTE:
- L’eruzione è il movimento del dente in via di sviluppo in direzione assiale dalla sua posizione originale nella massa ossea alla sua posizione funzionale nella cavità orale. Distinguiamo:
- Fase pre-eruttiva intraossea.
- La fase eruttiva prefunzionale.
- La fase eruttiva funzionale.
- La rizalisi è una successione di fasi di riassorbimento attivo e fasi di riparazione.
Il riassorbimento radicolare dei denti temporanei o rizalisi è un fenomeno multifattoriale e complesso che coinvolge numerose cellule osteoclastiche e osteoblastiche, la cui attività è regolata da numerosi fattori locali.
Questo processo di riassorbimento fisiologico della radice avviene sotto l’effetto della crescita del germe definitivo e porta alla caduta incruenta del dente provvisorio.
- Cronologia dell’eruzione dei denti:
Sequenza di eruzione dei denti provvisori:
Schematicamente, i denti temporanei erompono tra il 6° e il 30° mese , al ritmo di un gruppo di denti ogni 6 mesi.
- Mascella: i1, i2, m1, c, m2
- Mandibola: i1, i2, m1, c, m2
| Eruzione | Radice completata (dopo l’eruzione) | Inizio della rizalisi | Esfoliazione | |
| Incisivi | 7-8 mesi | 2 anni: 2 anni e mezzo | 4 anni centrale / 5 anni laterale | 6-8 anni |
| Canini | 16-20 mesi | 3 anni | 8 anni | 11-12 anni |
| 1° molare | 12-18 mesi | 2 anni e mezzo | 6 anni | 10 anni |
| 2° molare | 20-30 mesi | 3 anni | 7 anni | 11-12 anni |
- CONDIZIONI FISIOLOGICHE:
Dall’emersione nel cavo orale fino all’esfoliazione, il dente provvisorio segue un particolare ciclo di maturazione che si suddivide schematicamente in tre fasi: formazione (fase 1), stabilità (fase 2), riassorbimento o rizalisi (fase 3).
Diversi processi biologici scandiranno questa evoluzione durante la quale distinguiamo 3 periodi o stati MSR o stadi 1, 2, 3 che sono definiti in relazione all’aspetto anatomico della radice, ma che sono caratterizzati anche da altre caratteristiche.
| FASE 1 | Fase di crescita e sviluppo delle radici: durata 2 anni. |
| FASE 2 | Fase di stabilità: durata 3 anni ± 6 mesi |
| FASE 3 | Fase di riassorbimento: durata 4 anni. |
- FISIOPATOLOGIA DENTINOPULPARE DEI DENTI TEMPORANEI:
La suddivisione della vita del dente provvisorio è stata fatta in 3 fasi:
- Fase 1 o stato M:
- L’immaturità tissutale dei tessuti duri e del parenchima pulpare, gli apici aperti evidenziano gli aspetti paradossali della fisiopatologia dei tessuti giovani: facilità e rapidità delle lesioni iniziali, reazioni di difesa dentino-polpari molto precoci, rapide ed efficaci.
- Le lesioni cariose caratteristiche di questa fase sono la carie da biberon, “sindrome del biberon”, attualmente chiamata carie della prima infanzia (ECC).
Se l’estensione delle lesioni cariose può essere rapida e molto distruttiva, la risposta dentinopulpare è attiva e conterrà l’invasione cariosa in profondità attraverso il classico doppio meccanismo: formazione di uno strato di dentina sclerosata di fronte alla carie e dentina di reazione che riduce il volume della polpa per iperattività odontoblastica, prima sola, poi odontoblastica e fibroblastica.
- L’estensione cariosa avviene principalmente lateralmente attraverso il sigillo smalto-dentina e le ramificazioni e comunicazioni dei tubuli dentinali.
- Lo smalto “minato” dal basso viene indebolito ed eliminato dalle pressioni occlusali e masticatorie, la distruzione coronale appare molto significativa.
- La sclerodentina e la dentina isolano la polpa, che può tornare sana, ma talvolta presenta alterazioni istologiche degenerative. Lo sviluppo di queste lesioni dipende dalla presenza o meno di cattive abitudini alimentari e di spazzolamento dei denti.
- La progressione di queste lesioni sarà lenta, ma può essere fermata. La dentina è colorata, dal marrone chiaro al nero intenso.
- Le superfici della dentina sono piatte e lisce e trattengono poca placca.
- La carie rapidamente progressiva è rara allo stadio 1. È possibile quando le cattive condizioni definite dallo schema Kohen sono soddisfatte al livello più alto. grado.
- Se le difese dentinopulpali sono elevate allo stadio 1, la polpa offrirà la massima resistenza alla necrosi.
- L’importanza delle comunicazioni polpa-parodontali e delle ampie aperture apicali, nonché l’immaturità del sistema immunitario, spiegano la frequenza delle infezioni acute, che possono diventare croniche, senza necrosi pulpare.
- Questa patologia della forcazione senza necrosi è molto caratteristica del dente provvisorio.
- Le complicazioni vanno da un semplice ascesso parulico, indice di danno alla forcazione attraverso comunicazioni pulpo-desmodontali, acute o croniche, alla cellulite, comune nei bambini di età inferiore ai 5 anni.
- Nei casi di infezione parodontale senza precedente necrosi pulpare, la progressione può essere verso la necrosi, il più delle volte ma a volte verso una reazione iperplastica, gemmazione della polpa esposta.
- Stadio 2 o stato S: i denti sono in una fase di stabilità.
– Gli apici sono costruiti, l’attività dell’organo dentino-polposo è meno intensa, ma il potenziale di reazione e di difesa rimane molto elevato.
- Le cavità saranno più spesso localizzate sulle superfici prossimali e nei solchi: le prime saranno cavità a crescita rapida, le seconde saranno a crescita lenta.
- La fisiopatologia dentinopulpale è simile a quella dello stadio 1.
- Stadio 3 o stato R: Questa fase è caratterizzata dall’inizio della rizalisi fisiologica.
- La rizalisi si verifica con alternanze di riassorbimento e riparazione; gli apici e le comunicazioni polpa-parodontali possono essere in una fase di ampia apertura o di ritorno alla normalità. Dall’inizio della rizalisi, il numero di fibre nervose diminuisce nella polpa dove possono apparire isole di mineralizzazione. Nella fase avanzata, la polpa presenta l’aspetto di tessuto di granulazione infiammatorio e partecipa al riassorbimento finale della dentina.
Fisiopatologia del dente temporaneo (secondo Fortier et al 1987)
| Stadio | Fisiologia Patologia Terapia |
| 1: immaturità | Riparazione delle carie (rara) Conservazione sempre possibile Trauma alla vitalità della polpa |
| 2: stabilità | Riparazione Danni pulpari molto rapidi Conservazione possibile Danni parodontali frequenti al dente |
| 3: riassorbimento | Orientato verso l’estrazione di conservazione o sostituzione irreversibile |
Conclusione:
- È essenziale la conservazione dei denti temporanei fino alla loro perdita fisiologica; Oltre al loro ruolo nel mantenere lo spazio per il posizionamento dei denti permanenti, mantengono anche la dimensione verticale e svolgono un ruolo nella
sviluppo fonetico e sociale del bambino.
IV-CONSEGUENZE SULLA PATOLOGIA E SULLA TERAPIA CONCLUSIONE
Introduzione :
Il dente permanente è considerato immaturo (IPD) quando la sua radice è ancora in via di sviluppo e la chiusura apicale non è completa.
L’apposizione di dentina secondaria nella camera pulpare e lungo la radice è un processo fisiologico continuo.
Quando il dente è immaturo, il suo basso spessore determina un volume pulpare elevato, il che spiega il comportamento molto sensibile del dente giovane agli attacchi.
- PARTICOLARITA’ DEL DENTE PERMANENTE IMMATURO :
Il dente permanente immaturo è quello che inizia con la sua eruzione nella cavità orale e termina con la maturazione di radice, smalto, pulpodentina e periodontale.
- PARTICOLARITA’ ISTOLOGICHE:
- Lo smalto:
Durante il periodo eruttivo, lo smalto è immaturo . È poroso. Questo smalto immaturo presenta una maggiore suscettibilità alla carie
Le proteine dello smalto sono ancora presenti in quantità nello smalto post-eruttivo. L’interfaccia della guaina del prisma di smalto tra il prisma e la sostanza interprismatica costituisce un’importante lacuna. Queste proteine scompaiono nel profilo di aumento del carico minerale: questo processo di maturazione dello smalto è stimato in 2 o 3 anni. Contemporaneamente si verifica un’usura progressiva della superficie dello smalto. Ciò ridurrà la porosità superficiale.
- L’organo polpa-dentina:
La dentina radicolare e coronale è sottile e i tubuli dentinali sono molto larghi, facilitando la rapida invasione batterica. D’altro canto, l’ampio diametro apicale consente una perfetta vascolarizzazione e un eccellente potenziale di riparazione.
2 – CARATTERISTICHE ANATOMICHE:
– Assenza di edificazione della radice (assenza di JCD),
-L’apice è ampiamente aperto a forma di imbuto o di archibugio,
-il canale radicolare è largo,
-Le pareti della dentina, sottili e fragili, appaiono divergenti, parallele o convergenti a seconda dello stadio di formazione della radice.
– La regione apicale altamente vascolarizzata ha un notevole potenziale di riparazione e partecipa attivamente alla formazione delle radici.
3- PARTICOLARITA’ FISIOLOGICHE:
Una volta che la corona è completamente formata, inizia la formazione della radice mediante la proliferazione epiteliale nei tessuti connettivi sottostanti, che costituiscono la guaina epiteliale di Hertwig. Si disintegrerà quando la radice avrà raggiunto la sua lunghezza finale.
Si distingue classicamente tra cemento primario, che ricopre la radice per tutta la sua lunghezza, e cemento secondario o osteocemento, che ricopre, tra l’altro, nella parte apicale della radice, lo strato di cemento primario.
Anche quando la radice ha raggiunto la sua lunghezza definitiva, l’apice rimane aperto per circa due anni. L’imbuto apicale è pieno di tessuto connettivo. Insieme a questa maturazione che chiameremo dentale, osserviamo delle modifiche nelle strutture che circondano il dente. La lamina dura segna la formazione di una vera e propria corteccia sotto forma di alveoli e di fibre legamentose, che rappresentano il sistema di attacco tra il dente e l’osso,
continuano ad organizzarsi fino a formare i legamenti alveolo-dentali del dente maturo.
- Diverse fasi dello sviluppo delle radici:
- Secondo Nolla, la formazione delle radici avviene in dieci fasi : dalla 1a alla 6a formazione della corona; Dal 7 al 10 , la formazione della radice.
- Nolla nel 1960 definì le fasi dello sviluppo dei denti come segue:
- : assenza della cripta
- : presenza della cripta
- : calcificazione iniziale
- : 1/3 della corona costruita
- : 2/3 della corona costruita
- : la corona è quasi finita
- :la corona è finita
- : 1/3 della radice costruita
- : 2/3 della radice costruita, pareti radicali divergenti
- : radice quasi alla sua lunghezza finale e pareti cilindriche
10: giunzione cemento-dentinale in posizione e apice radicolare completato.
- CONSEGUENZE SULLA PATOLOGIA E SULLA TERAPIA:
- La progressione molto rapida della carie nei denti permanenti immaturi è spiegata dalle caratteristiche istomorfologiche del giovane organo dentale.
- Al momento dell’eruzione nella cavità orale, il dente si dice immaturo. L’amelogenesi è completa, ma gli strati superficiali e sottosuperficiali dello smalto post-eruttivo sono porosi e irregolari e quindi altamente sensibili alle aggressioni chimiche e batteriche nell’ambiente orale. La maturazione dello smalto si completa nel corso degli anni.
- Questa maturazione post-eruttiva avverrà gradualmente, conferendo alla superficie dentale resistenza al processo carioso.
- Se un primo molare erompe in una cavità orale con molte cavità, si troverà a fronteggiare un ambiente batterico cariogeno.
- La terapia dovrebbe concentrarsi sulla preservazione della vitalità della polpa per consentire la chiusura fisiologica dell’apice o
“Apexogenesi”.
- In caso di necrosi pulpare, il dente può essere preservato mediante terapie di “Apecificazione”. Ma la fragilità delle pareti delle radici riduce le possibilità di conservazione.
- Mantenere il dente il più a lungo possibile aiuta a preservare l’integrità della lunghezza dell’arcata e lo sviluppo dell’osso alveolare durante il periodo di crescita.
CONCLUSIONE:
Le caratteristiche morfologiche e fisiologiche del tessuto pulpare dei denti permanenti immaturi rendono complessa l’endodonzia pediatrica.
Le attuali tecniche cliniche in uso producono risultati eccellenti, ma non sono basate sull’evidenza scientifica (Naudin 2003).
Un approccio più biologico alla terapia pulpare avrà come obiettivo la rigenerazione della polpa danneggiata o del tessuto dentinale (Machtou 2010).
MORFOLOGIA, ISTOPISIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA DEI DENTI TEMPORANEI
Le carie non curate possono dare origine ad ascessi dolorosi.
Le carie non curate possono dare origine ad ascessi dolorosi.
Le faccette dentali mascherano imperfezioni come macchie o spazi.
I denti disallineati possono causare problemi digestivi.
Gli impianti dentali ripristinano la funzione masticatoria e l’estetica del sorriso.
I collutori al fluoro rinforzano lo smalto e prevengono la carie.
I denti da latte cariati possono compromettere la salute dei denti permanenti.
Uno spazzolino con setole morbide protegge lo smalto e le gengive sensibili.