MISURE RELATIVE ALLO STATO DI SALUTE
Obiettivi educativi
- Descrivere il principio di costruzione di un indicatore
- Descrivere i criteri per gli strumenti di misura
- Definire, calcolare, interpretare i principali indicatori dello stato di salute della popolazione.
- Spiegare le interazioni tra incidenza-prevalenza, mortalità-incidenza
- Elencare e descrivere i diversi fattori che possono influenzare la loro misurazione.
- Comprendere l’uso dei dati disponibili di routine
- Identificare i fattori ambientali che possono influenzare la salute
MISURE RELATIVE ALLO STATO DI SALUTE
I – INTRODUZIONE
L’identificazione dei problemi di salute della popolazione e degli interventi appropriati sotto forma di attività o programmi richiedono l’uso di strumenti di valutazione specifici : gli indicatori .
Questi indicatori, sviluppati o scelti tra quelli esistenti, forniscono informazioni sui problemi di salute studiati, sulle priorità da stabilire e sulle azioni da intraprendere.
II – DEFINIZIONE DI INDICATORE
È una variabile che consente di descrivere una data situazione
∙per stabilire le priorità
∙per definire una strategia d’azione
Lo studio dell’evoluzione di questo strumento nel tempo ha l’obiettivo di confrontare tra loro diversi gruppi di popolazione, diversi settori e di misurare la velocità di miglioramento dello stato di salute della popolazione.
Un indicatore deve soddisfare determinati criteri.
Deve essere valido : deve effettivamente misurare ciò che si suppone debba misurare
∙ obiettivo : il risultato sarà lo stesso indipendentemente da chi esegue la misurazione
∙ sensibile : deve reagire ai cambiamenti della situazione
∙ specifico : deve riflettere i cambiamenti nella situazione in questione.
III – COSTRUZIONE DI INDICATORI MISURATORI DELLO STATO DI SALUTE.
Un indicatore si esprime come un rapporto, stabilendo così una relazione tra due grandezze, una posta al numeratore , l’altra al denominatore .
Il numeratore si riferisce all’evento considerato.
Il denominatore rappresenta la popolazione in cui l’evento viene osservato
In campo sanitario quantifica qualsiasi evento relativo alla salute (morte, malattia, disabilità, ecc.)
Questo rapporto sarà:
∙ una proporzione
Se gli individui al numeratore sono un sottoinsieme del denominatore: è una frequenza relativa compresa tra 0 e 1
esempio 1: se registriamo 50 decessi per cancro su 2000 decessi per tutte le cause la proporzione sarà 50/2000 = 0,025 o 25% 0 se ci riferiamo a 1000 persone
Essendo 1000 un coefficiente denominato K, può essere espresso per 100, 10.000 persone, ecc.
Esempio 2: Se registriamo le donne incinte che ricevono assistenza prenatale, possiamo calcolare la percentuale di donne che ricevono tale assistenza.
∙ Un rapporto
È un rapporto di frequenza di due classi della stessa variabile, consentendo quindi un confronto.
Esempio 1: Il rapporto tra i sessi
la variabile è il genere, la classe include Uomini, Donne.
Questo è il rapporto M/F.
Esempio 2: Il tasso di mortalità in eccesso (SM) in base al sesso verrà calcolato come segue.
Tasso di mortalità maschile 100
SM = = = 2
Tasso di mortalità tra le donne 50
∙ Un suggerimento :
Si tratta di un rapporto di frequenza: serve a sostituire una proporzione difficile da calcolare.
Ad esempio: vogliamo calcolare la frequenza relativa delle morti materne,
al numeratore includiamo i decessi materne e al denominatore le donne che hanno partorito.
Il denominatore è difficile da ottenere, quindi lo sostituiamo con un denominatore più facile da conoscere: i nati vivi.
DC materno
Da = ———————————————
Numero di nati vivi
Altri esempi: indice di prestazione, indice di dotazione (1 letto ogni 10.000, 1 medico ogni 100 abitanti.
L’indice è diverso dal rapporto e dalla proporzione.
∙ Una tariffa:
È un rapporto in cui il numeratore è una parte del denominatore che ha subito un evento (morte, malattia, disabilità), esempio: tasso di morbilità, tasso di mortalità
Il tasso di morbilità è il rapporto tra il numero di malati e la popolazione.
La popolazione sarà la popolazione a rischio o la popolazione media (o di riferimento) calcolata a metà anno.
Per calcolare questa tariffa verrà utilizzata la nozione di tempo.
Il tasso di morbilità verrà calcolato per un dato periodo di tempo, in una data area geografica, per una data popolazione.
caso
Tasso di morbilità = (PT: persone x tempo di osservazione o il
PT popolazione media).
Esempio 1:
Si stima che la popolazione sia composta da 600.000 persone seguite per un anno.
120 persone svilupperanno la malattia da M. nel corso di un anno.
120
Tasso di morbilità =————-x 100.000 ha
600.000
ex-2 Se non tutte le persone vengono seguite durante l’anno,
il calcolo sarà così.
Se all’inizio del sondaggio abbiamo 10 persone e se ne abbiamo 5
alla fine del sondaggio: il nostro denominatore si suddivide come segue:
5 persone sono state seguite per 12 mesi. PT = 5×12
2 persone sono state seguite per 2 mesi. PT = 2 x 2
1 persona è stata seguita per 6 mesi. PT = 1 x 6
2 persone sono state seguite per 8 mesi. PT = 2 x 8
PT = (5×12)+(2×2)+(8×2)+6 = 86 persone-volte
Se il tempo è espresso in mesi avremo quindi 86 persone/mese
Se il tempo è espresso in anni,
86
PT = ———————- = 7,2 PA (persone all’anno).
12
Questo è il calcolo esatto.
Esiste un calcolo approssimativo in cui
Po: rappresenta il tempo delle persone, al tempo t = o, cioè 10 persone
Pt: rappresenta il tempo delle persone, al tempo t cioè 5 persone
t: tempo di osservazione, cioè 1 anno
PT è quindi la popolazione media
Po + Pt
PT = xt PT = 10 +5 x 1 = 7,5 PA
2 2
A) La misura della morbilità è espressa dal tasso di prevalenza e dal tasso di incidenza.
1- Misurare tramite il tasso di prevalenza (T Pr )
È il rapporto tra la prevalenza (numero di casi esistenti) e il numero di persone in questa popolazione in un dato momento o periodo.
a) Tasso di prevalenza istantanea (T Pri )
TPri = prevalenza x K (K=100, o 1000, 10000,)
Pop. a T 1
es 1. Tasso di prevalenza della tubercolosi al 01.01. 1996
casi di tubercolosi esistenti al 10.01. 96 200
TPR = = xK
Popolazione stimata: al 1. 01.96 300.000
ex2 = Tasso di prevalenza dei marcatori HVB al 30/04/2002
Questo è il rapporto tra i casi esistenti e la popolazione esposta.
b) Tasso di prevalenza del periodo (Prp)
Si tratta del rapporto tra la prevalenza nel periodo considerato e la
popolazione stimata nel periodo considerato.
per esempio . Tasso di prevalenza della tubercolosi nel 1996
TxPrp: casi di tubercolosi registrati durante l’anno 1996
popolazione media dell’anno 1996
Pop M = Po + Pt (Po: Popolazione 01.01.96, Pt: Pop al 31.12.96)
2
2) Misure per tasso di incidenza
L’incidenza è il verificarsi di casi di malattia in una popolazione generale o nella popolazione a rischio.
a) Tasso di incidenza annuale
Tx = nuovi casi (anno o periodo) x K
pop. media (o a rischio) nel periodo considerato
per esempio . 1995: 200 casi di cancro al seno x 100.000 = 66,6/100.000. Ah, sì.
300.000
b) Tasso di incidenza: densità di incidenza: I. Istantaneo
I I: nuovi casi di incidenti
Trasmissione =
PT PT: persona. tempo
per esempio . Dal 1990 al 1994: su 100 donne monitorate – sono stati registrati 10 tumori al seno
10
Tx = = 0,02 / persona.anno
100 x 5
c) Incidenza cumulativa Ic (cumulativa, rischio, probabilità)
IO
Io c =
Po I: caso incidente durante il periodo di osservazione
Po: popolazione a rischio all’inizio del periodo di studio
per esempio . Incidenza del cancro nel primo trimestre del 1997
casi di incidenti 10
Po: a partire dal 1.01.97, 500
Io = 10 = 0,02
500
Osservazioni:
1- il tasso di attacco è un’incidenza particolare a breve periodo di esposizione
ad esempio: tasso di attacchi di intossicazione alimentare.
2- Per le patologie che si presentano ad episodi, al numeratore è necessario
contare gli episodi (ad esempio diarrea, infarto)
3 – Esiste un legame tra incidenza e prevalenza
P = I x D D: durata della malattia
La prevalenza dipende da due fattori: l’incidenza e la durata della malattia. Pertanto, un cambiamento nella prevalenza di una malattia può riflettere cambiamenti nella sua incidenza, nella sua durata o in entrambi. Ad esempio, se un trattamento nuovo e più efficace previene i decessi, senza produrre una guarigione completa, la prevalenza di una malattia potrebbe paradossalmente aumentare.
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La diminuzione della prevalenza potrebbe essere il risultato non solo di una diminuzione dell’incidenza, ma anche di una riduzione della durata della malattia, dovuta a una guarigione più rapida o a una morte prematura.
Se la durata della malattia viene sufficientemente ridotta, la prevalenza può diminuire nonostante un concomitante aumento dell’incidenza.
Questa relazione è particolarmente vera per una malattia cronica che non è molto progressiva.
In questo caso, l’incidenza può essere dedotta se si conoscono la prevalenza e la durata della malattia.
La prevalenza è utilizzata dai pianificatori sanitari perché esprime la necessità di trattamenti, posti letto ospedalieri, ecc. Viene utilizzato per pianificare le esigenze di risorse fisiche e umane nel settore sanitario.
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B) La misura della mortalità è espressa dal tasso grezzo, dal tasso specifico e dal tasso di letalità
La misura può essere calcolata:
1 / Tasso di mortalità lordo (CMR)
Si tratta del rapporto tra i decessi per tutte le cause (DC) e la popolazione durante il periodo di osservazione.
corrente continua
TBM = x K
Popolazione
La popolazione è espressa in PT (persona-tempo) oppure come popolazione media di riferimento: esempio su un anno: registriamo 32.855 DC in una popolazione di 51.33580 abitanti.
32855
TBM = = 0,0064 o 6,4 DC / 1000 P/A
51 33580
2 Letalità o tasso di mortalità (L)
Questa è la percentuale di decessi tra le persone affette da una malattia.
corrente continua
L =
Pop malato
DC: morbillo
per esempio . L =
caso di morbillo
3/ Mortalità specifica:
Può essere calcolato per diverse variabili,
a) età , ad esempio mortalità infantile, mortalità perinatale
Bambino DC < 12 mesi
TMI = x K
nati vivi
La mortalità infantile è sensibile alla disponibilità, all’utilizzo e all’efficacia dell’assistenza sanitaria.
La mortalità perinatale è un indicatore della copertura e della qualità dell’assistenza sanitaria.
b) sesso, esempio tasso di mortalità materna:
DC materno
TMM = x K
nati vivi
c) Cause , ad esempio mortalità per cancro all’utero o ai polmoni.
Notato:
TM = TxI x L
Esiste un legame tra tassi di mortalità, incidenza e letalità.
Se gli interventi curativi riducono la letalità, si verificherà anche una corrispondente diminuzione della mortalità.
Se si adottano misure preventive, l’incidenza e la mortalità saranno ridotte.
La stesura di questi report implica necessariamente la raccolta di dati provenienti da diverse fonti di informazione.
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IV – FONTI DEI DATI:
- I dati che consentono la costruzione di un indicatore provengono o
* di un: sistema informativo di routine
*l’istituzione di un sistema informativo per la raccolta dei dati necessari allo studio del problema considerato.
Possono essere utilizzati diversi sistemi informativi.
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A) Nel settore sanitario :
I dati sono ottenuti da
– dal sistema di registrazione permanente proveniente da
* cartelle cliniche provenienti da servizi ospedalieri o da strutture extraospedaliere
* registri di consultazione, vaccinazione, programma di controllo della crescita
demografico (PNMCD)
* registri delle malattie croniche (cancro, diabete). Permettono di calcolare un’incidenza.
* Registro di segnalazione delle malattie trasmissibili
* Dati delle farmacie sul consumo di farmaci
– oppure da indagini pianificate per lo studio di un problema particolare.
B) Nel settore extra-sanitario
I dati possono essere ottenuti
-da registrazione permanente
* Registro dello stato civile
* Rapporti di gendarmi e polizia sugli incidenti stradali
* Dati sull’assenteismo nelle scuole e nelle fabbriche
*dati provenienti da associazioni di pazienti
*dati di previdenza sociale
-o registri speciali come i censimenti della popolazione.
V- AREA DI INTERESSE: utilità
a) Nella sanità pubblica
1) Per stabilire una diagnosi della comunità , gli indicatori aiutano a definire i bisogni, a identificare i gruppi di popolazione e le aree geografiche che necessitano di sostegno, determinando così i gruppi e le aree a rischio.
2) realizzare la programmazione , consentono la definizione dei criteri, l’elaborazione delle priorità e la quantificazione degli obiettivi selezionati.
3) per realizzare la valutazione degli interventi di sanità pubblica, misurano il grado di realizzazione, il livello di avanzamento dei programmi (risultati, processi, gestione di un programma, ecc.)
4) garantire la sorveglianza epidemiologica .
Permettono di monitorare l’evoluzione della morbilità e della mortalità all’interno delle popolazioni, sia per quanto riguarda le malattie trasmissibili che quelle non trasmissibili.
(Registro tumori, RAA, ecc.)
b) Nella ricerca clinica.
Intervengono a livello di ricerca – eziologico
– terapeutico
-tecnico
-valutativo
Questi studi utilizzano l’associazione tra lo stato di salute e i suoi possibili determinanti
(c) Nello sviluppo socio-economico generale del paese,
Misurano fattori esterni al settore sanitario che influenzano il progresso sociale ed economico di un Paese.
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VI- DIVERSI TIPI DI INDICATORI (CLASSIFICAZIONE)
Si possono identificare due gruppi:
A) Quelli che misurano direttamente i cambiamenti correlati all’intervento a livello di popolazione sono spesso indicatori di risultato.
Esempio: nel programma di vaccinazione ampliato (EPI), questi sono il tasso di immunizzazione, la copertura vaccinale e la morbilità residua.
Nel programma di controllo della crescita della popolazione (PNMCD) si tratta del tasso di contraccezione.
Ci informano sull’attività svolta in relazione agli obiettivi prefissati (si tratta del raggiungimento degli obiettivi) e ci orientano verso una modifica della strategia se necessario).
B) Coloro che misurano i determinanti della salute . Corrispondono ai fattori, agli eventi e alle caratteristiche che determinano un cambiamento nello stato di salute della popolazione, ovvero:
- Indicatori demografici , come tassi di natalità, tassi di mortalità, distribuzione della popolazione per età e sesso (piramide dell’età) per area geografica, aspettativa di vita
- Indicatori ambientali
Possiamo distinguere:
– l’ambiente fisico legato agli agenti: fisici, chimici e biologici (inquinamento climatico, ecc.)
– l’ambiente socio-economico: alloggio, lavoro, ecc.
- Indicatori di stile di vita
Sebbene sia difficile quantificarlo, è comunque necessario ricordare le ripercussioni sulla salute delle abitudini alimentari, del fumo e dell’abuso di alcol.
Fumo
Esempio: tasso di prevalenza del fumo T x Prt = x100
Popolazione
- Indicatori del servizio sanitario
Le strutture intervengono come strumenti di prevenzione e cura.
Una valutazione comporterà quindi:
– indicatori delle risorse sanitarie forniti dalle strutture sanitarie e dal personale (stati, servizi offerti, copertura della popolazione, rapporto personale/popolazione, ecc.)
Per quanto riguarda le prestazioni sanitarie, bisogna tenere conto di quanto segue:
* disponibilità: è il rapporto tra la popolazione di una unità
amministrativa, della struttura sanitaria e del personale ad essa assegnato.
*accessibilità: è la percentuale di una data popolazione che deve utilizzare un
stabilimento, servizio, ecc.
* utilizzo: è il numero di persone che utilizzano un dato servizio;
rispetto alla popolazione che necessita del servizio
indicatori di utilizzo utilizzati per descrivere l’attività delle strutture e del personale: movimenti ospedalieri
* con indicatori più tradizionali (ingresso, uscita , durata della degenza, SM, distribuzione dei farmaci, ecc.)
* e indicatori più moderni: gruppi omogenei di pazienti…..
VII CONCLUSIONE:
Non bisogna dimenticare che gli indicatori permettono di monitorare i progressi verso la salute e per questo a volte è necessario stabilire dei livelli di riferimento, ma anche misurare i cambiamenti rispetto a questi livelli che servono da standard.
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Bibliografia :
1- Jean Bouyer. Epidemiologia, principi e metodi quantitativi capitolo 31.
2- CHI – Manuale dell’insegnante. Elementi di epidemiologia pagina 44 a 49, pagina 52,
pagina 90, pagina 174 e pagina 176.
3- OMS – Insegnamento delle statistiche sanitarie pagine da 125 a 128.
4- Clément Beaucage e Yves Bonnier. Epidemiologia applicata, pagine 40-47.
5- Paul Marie Bernard e Claude Lapointe. Misure statistiche in epidemiologia pagina
Da 47 a 60.
6- Claude Rumeau Rouquette. Epidemiologia, metodi e pratiche
capitolo 2 pagina 13 a 19
capitolo 18 pagina 269 a 273
7- OMS – Sviluppo di indicatori per il monitoraggio continuo dei progressi verso la salute per tutti entro l’anno 2000.
Le corone dentali vengono utilizzate per ripristinare la forma e la funzione di un dente danneggiato.
Il bruxismo, ovvero il digrignamento dei denti, può causare un’usura prematura e spesso richiede l’uso di un tutore durante la notte.
Gli ascessi dentali sono infezioni dolorose che richiedono un trattamento tempestivo per evitare complicazioni. L’innesto gengivale è una procedura chirurgica che può curare la recessione gengivale. I dentisti utilizzano materiali compositi per le otturazioni perché riproducono il colore naturale dei denti.
Una dieta ricca di zuccheri aumenta il rischio di sviluppare carie.
L’igiene dentale pediatrica è fondamentale per far sì che i bambini acquisiscano buone abitudini igieniche fin dalla tenera età.