MICOSI DEL CAVO ORALE
INTRODUZIONE
Le micosi orali sono lesioni molto variegate che possono essere bianche, nere, marroni e talvolta anche arancioni.
La micosi orale più comune è la candidosi, solitamente dovuta alla proliferazione della Candida albicans, un germe saprofita che diventa opportunista quando le condizioni locali diventano favorevoli alla sua crescita.
DEFINIZIONE
Si tratta di patologie della bocca causate da funghi di origine endogena, rappresentati principalmente dalla Candida albicans.
La candidosi orale comprende diverse forme cliniche: mughetto, lingua villosa nera, ecc. È comune che la sede orale non sia isolata e faccia invece parte di una vera e propria malattia con sedi multiple: vulvovaginale, inguinale, al seno, varie pieghe (dita, ecc.), tratto digerente, tratto respiratorio, ecc.
EZIOPATOGENESI:
- Fattori intrinseci
• Fisiologico: età (neonato,
neonati di età inferiore a 1 anno, anziani); gravidanza..
• Premesse: ipsialia o xerostomia, mancanza di igiene, ecc.
• Terreno endocrino: diabete, ipoparatiroidismo, insufficienza tiroidea.
• Carenze nutrizionali: carenza di ferro.
• Immunosoppressione: AIDS.
• Malattie infettive o maligne intercorrenti: cancro, malattie del sangue, aplasia del midollo osseo, ecc.
- Fattori estrinseci
Sono essenzialmente iatrogeni:
• Farmaci: terapie antibiotiche iterative, massicce, interrotte troppo presto e mal condotte, corticosteroidi, immunosoppressori, contraccettivi, radioterapia cervico-facciale e chemioterapia
• Chirurgia: digestiva, cardiaca, trapianti di organi, protesi.
scarsa igiene orale e fumo,
MICOSI ORALI:
È possibile proporre una classificazione delle principali specie responsabili delle micosi orali, distinguendo lieviti, funghi filamentosi e funghi esotici.
- Lieviti:
Candida:
La Candida albicans è l’agente eziologico più comune. È un lievito che vive allo stato saprofita nel tratto digerente umano.
La sua diffusione avviene a partire dal tratto digerente:
• per contiguità; genitale, respiratorio e cutaneo.
• per via ematogena; i reni e l’occhio.
• tramite rapporti sessuali.
Altre specie di Candida sono occasionalmente patogene per il cavo orale: C tropicalis, C pseudotropicalis, C glabrata, C krusei, C parapsilosis…
Funghi filamentosi:
Aspergillus extrapolmonare: funghi comuni nell’ambiente (terreno, piante, semi, ecc.), che vivono di materia organica in decomposizione. La contaminazione umana avviene tramite inalazione di spore.
- Micosi esotiche:
Istoplasmosi: i due organismi responsabili dell’infezione umana sono Histoplasma capsulatum e Histoplasma duboisii.
FORME CLINICHE DELLA CANDIDOSI ORALE
- Forme acute
Forma pseudomembranosa o “mughetto”
Colpisce i bambini piccoli, soprattutto i neonati, e perfino gli adulti cachettici e immunodepressi.
È localizzata sulla mucosa orale libera rispetto alla gengiva, inizia con macule rosse che si fondono e dà una stomatite eritematosa diffusa. Le efflorescenze nella semola bianco perlacea si presentano con spessori variabili; si staccano facilmente con un abbassalingua, senza sanguinare.
I segni funzionali sono discreti: semplice sensazione di bruciore e assenza di adenopatie.
Questa forma generalmente risponde bene al trattamento, ma con il rischio di diventare cronica e di estendersi. può essere fatale.
- Forma atrofica acuta (eritematosa):
Si tratta di una glossite depapillant diffusa che inizia nel solco mediano e si diffonde poi a tutta la lingua. Questa forma è spesso dovuta all’assunzione di antibiotici ad ampio spettro o alla combinazione di più antibiotici.
I segni clinici sono più marcati, perché su un’infiammazione intensa si notano numerose erosioni.
- Forme croniche
A-Granuloma iperplastico (o moniliatico)
Presenta un aspetto pseudo-tumorale, una lesione bianca rilevata e aderente, con o senza eritema, noduli singoli omogenei o multipli. Spesso si localizza sul lato interno delle guance, nella zona retrocommissurale, mentre è più raro trovarlo sul lato dorsale della lingua o del palato.
B-Cheilite angolare (perlèche)
Localizzata preferibilmente a livello della commessura ma anche sul vermiglio, la cheilite angolare ha un aspetto eritematoso, talvolta ulcerato sotto forma di ragade. Si estende posteriormente fino al livello della mucosa retrocommissurale e della faccia interna delle guance. Spesso bilaterali e ricorrenti, esistono localizzazioni unilaterali. La cheilite angolare è solitamente associata a un quadro di ipovitaminosi, iposialia e diminuzione della DVO.
Glossite romboide C-mediana
Generalmente asintomatica, è localizzata anteriormente alla V linguale, in una zona mediana depapillata, piatta, più o meno indurita in superficie. Spesso si osserva un’uranite caratterizzata da un’area eritematosa palatale “simile a uno specchio”.
D-Protesi
Ha un aspetto mucoso di colore rosso vivo con una superficie vellutata, raramente cartonesa. Nei casi gravi compaiono piccole vescicole confluenti ed erosioni. Questa forma deve essere distinta dal semplice eritema sottoprotesico dovuto a protesi iatrogena.
E-La lingua nera pelosa
Erroneamente associata alla candidosi, è un’ossidazione delle papille filiformi presenti sulla superficie dorsale della lingua, con ipercheratinizzazione. Le lesioni da candida sono rare in questa zona.
Bisogna fare diagnosi differenziali: cheratosi da tabacco, lichen planus, ecc. Bisogna differenziare le forme eritematose dalle ustioni, dal lichen erosivo, dall’anemia, ecc.
MICOSI PROFONDE DEL CAVO ORALE
1-Aspergillosi nasosinusale:
Localizzata più spesso nel seno mascellare, è principalmente di eziologia dentale: granuloma apicale, in seguito ad estrazione dentale, comunicazione bucco-sinusale e soprattutto protrusione apicale della polpa. Si dice che l’ossido di zinco utilizzato nelle paste sigillanti favorisca la crescita del fungo Aspergillus fumigatus.
2-Istoplasmosi:
Si tratta di una micosi sistemica granulomatosa e suppurativa causata da Histoplasma capsulatum, un fungo diffuso negli Stati Uniti orientali e centrali e nelle regioni tropicali. Clinicamente si manifesta a livello della mucosa orale con ulcerazioni persistenti aspecifiche accompagnate da adenopatie satelliti.
3-Candidosi sistemica:
La Candida albicans è la specie principale responsabile delle infezioni fungine profonde. La disseminazione ematogena è favorita dall’immunodepressione, nel contesto di infezioni nosocomiali spesso causate da catetere intravascolare (ustioni gravi, aplasia prolungata del midollo osseo, ecc.). Il quadro è quello di una sindrome settica, con un alto tasso di mortalità.
Esame micologico
Il campione viene prelevato tramite tampone per rilevare la Candida tramite esame diretto e coltura.
L’esame diretto al microscopio, senza fissazione, con colorazione di Gram o MGG (May Grunwald Giemsa) rivela lieviti, piccole cellule da 2 a 4 micron, ovali o in gemmazione, accompagnate o meno da filamenti miceliari.
La coltura in un terreno specifico consente di contare le colonie, che devono essere superiori a 30 per confermare la diagnosi.
L’esecuzione di un test antimicotico resta un’eccezione. Questo esame è indicato nelle forme atipiche, croniche, nelle lesioni ricorrenti o resistenti ai trattamenti antimicotici di prima linea.
ESAMI AGGIUNTIVI
Esame istologico
L’esame istologico non è sistematicamente indicato. La presenza di questi filamenti miceliari è evidenziata da coloranti come il PAS (Periodic Acid Schiff).
TRATTAMENTO
L’obiettivo primario è quello di eliminare o modulare il fattore di rischio:
Generale: trattamento antibiotico, terapia con corticosteroidi, alimentazione, diabete sbilanciato, ecc.
Locali: ipsialia, asialia, scarsa igiene orale, inadeguatezza protesica…a cui si aggiunge una prescrizione antimicotica locale o sistemica.
Ricetta locale:
sotto forma di gel, sospensione orale o pastiglia
Esistono due famiglie principali:
Polieni (derivati dagli attinomiceti) I polieni agiscono sulla membrana plasmatica della Candida diminuendo la permeabilità della membrana di queste cellule. Il loro spettro d’azione è ampio. La resistenza è rara, ma può verificarsi durante il trattamento prolungato nei pazienti immunocompromessi.
Azoli (sintetici) Gli azoli agiscono sulla sintesi della membrana della Candida. Il loro spettro d’azione è molto ampio, in applicazione locale la loro concentrazione è molto elevata ed hanno un’azione sui batteri cocchi Gram+. Le resistenze sono davvero eccezionali e rare.
Se la diagnosi viene confermata, viene prescritta una delle seguenti molecole:
Amfotericina B: (Fungizone)
Appartenente alla famiglia dei polieni, ha uno spettro antimicotico ampio.
Vie di somministrazione: somministrato per via orale, non tossico, non attraversa la mucosa orale e digestiva.
Dosaggio: sospensione orale (100 mg/ml) 10%: da 3 a 4 cucchiaini come collutorio per 15-20 giorni.
Miconazolo: (Daktarin®)
Il miconazolo ha un’azione locale sulla candidosi, ma bisogna tenere conto di diverse interazioni con farmaci: AVK, ipoglicemizzanti (sulfamidici), donne in gravidanza e in allattamento.
Esiste sotto forma di gel orale: Daktarin® 2% da tenere in bocca per aumentarne l’efficacia; o capsule da 125 mg per la candidosi digestiva, da 1 a 2 g al giorno in 3 o 4 dosi.
Prescrizione sistemica
Nei casi di lesioni mucose estese, inaccessibili al trattamento locale, che si verificano in un contesto di immunodeficienza genetica o acquisita, è indicato l’uso di trattamenti antimicotici sistemici.
CONCLUSIONE:
La candidosi orale è un’infezione molto comune che richiede un’attenzione particolare da parte del medico di base . La diagnosi è spesso clinica, guidata dagli elementi del questionario medico e dall’esame clinico. Talvolta è necessario un esame micologico o addirittura istologico per le forme atipiche e ricorrenti. Il trattamento di queste lesioni è spesso locale; in alcuni casi di immunodepressione significativa, è associato un trattamento sistemico.
MICOSI DEL CAVO ORALE
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