Mezzi di emostasi
PIANO
1/ Introduzione
2/ Definizione
3/ Promemoria
4/ Emostasi
5/ Test di esplorazione dell’emostasi
6/ Forme cliniche dell’emorragia
7/ Eziologie delle emorragie
8/ Mezzi di emostasi
9/ Prevenzione dell’emorragia
10/ Atteggiamento del dentista nei confronti dell’emorragia post-estrattiva 11/ Conclusione
1/ Introduzione
La gestione dei pazienti a rischio emorragico sta diventando sempre più frequente nella pratica odontoiatrica, date le attuali prescrizioni di farmaci anticoagulanti e/o antiaggreganti piastrinici e la frequenza di patologie che possono indurre sanguinamenti anomali durante gli interventi chirurgici.
Di fronte a questo rischio, l’odontoiatra deve valutare la fattibilità della procedura e l’eventuale gestione delle complicanze peri e postoperatorie prima di eseguirla.
2/ Definizione
Sanguinamento:
È il flusso del sangue attraverso le cavità naturali.
Emorragia:
È la fuoriuscita di sangue al di fuori dell’albero vascolare. Il sangue può raccogliersi all’esterno del corpo (emorragia esterna) o fuoriuscire all’interno dei tessuti o tra gli organi (emorragia interna). Possiamo dire che è un’emorragia che non si arresta spontaneamente e che richiede un intervento medico interno o esterno.
Emostasi:
È l’insieme dei meccanismi fisiologici che hanno come scopo il mantenimento della fluidità del sangue all’interno dei vasi sanguigni, prevenendo le emorragie e arrestandole in caso di rottura dei capillari.
Ematemesi:
Vomito di sangue di origine digestiva
Emottisi:
Rifiuto del sangue dall’apparato respiratorio attraverso la bocca
Epistassi:
Sanguinamento dal naso.
3/ Promemoria
Promemoria sulla composizione del sangue
Mezzi di emostasi
3/ Promemoria
In sezione trasversale, le arterie si presentano dall’interno verso l’esterno:
– L’ intima , lo strato interno della parete arteriosa, è formata dall’endotelio vascolare che poggia su uno strato di tessuto connettivo.
– La tonaca media è lo strato intermedio della parete arteriosa; È composto da collagene ed elastina. Nelle piccole e medie arterie
calibro, contiene fibre muscolari lisce che permettono la vasocostrizione .
– L’ avventizia è lo strato esterno della parete arteriosa; È composto da tessuto connettivo e fibre elastiche. Contiene i capillari che vascolarizzano la parete arteriosa, nonché le fibre nervose del sistema nervoso autonomo simpatico e parasimpatico.
Promemoria sulla struttura della parete vascolare 6
4/ Emostasi
Il sangue circola sotto pressione allo stato liquido nel sistema vascolare.
In caso di lesione di un vaso, per fermare l’emorragia, le piastrine sigillano la ferita aggregandosi lì. Questa prima fase è l’EMOSTASI PRIMARIA . Ma questo aggregato piastrinico è instabile e permeabile; ha bisogno di essere consolidato. (da 3 a 5 minuti)
Questo è il ruolo della COAGULAZIONE che trasforma, dopo una cascata di attivazioni enzimatiche, il fibrinogeno solubile in fibrina insolubile che consolida l’aggregato piastrinico ricoprendolo con una fine rete fibrinosa. (da 5 a 10 minuti)
La massa fibrino-piastrinica che ha ostruito la breccia verrà riassorbita nei giorni successivi dalla terza fase, la FIBRINOLISI , dopo la riparazione della parete del vaso. (da 48 a 72 ore)
5/ Test di esplorazione dell’emostasi
6/ Forme cliniche dell’emorragia
1- Emorragia venosa:
Quando viene colpita una vena, il sangue è rosso scuro e scorre a cascata.
2- Emorragia arteriosa:
È l’arteria ad essere interessata, il sangue è rosso rubino e scorre a getto, è come un getto d’acqua.
3- Emorragia capillare:
Lieve sanguinamento.
6/ Forme cliniche dell’emorragia
A seconda della durata si distinguono 3 forme di emorragia:
1- Emorragia precoce:
Nelle prime ore successive all’intervento, con entrambi i tipi di emorragia: a getto o a accumulo.
2- Emorragia secondaria:
Dopo 12 ore dall’operazione, si presenta in forma di foglio o getto, a causa di: apice residuo, coagulo instabile, tessuto di granulazione scarsamente curettato, ecc.
3- Emorragia terziaria:
Raramente si verifica nel 5° o 6° giorno dopo l’avulsione, sotto forma di una leggera soffusione emorragica.
7/ Eziologie delle emorragie
Eziologie locali:
ha. Cause iatrogene:
Sbandata strumentale
Frattura ossea, frattura della radice, presenza di tartaro Curettage alveolare insufficiente
Mancato rispetto dei consigli post-operatori
B. Causa traumatica:
Incidente stradale pubblico (PRA)
Paziente vittima di aggressione volontaria e percosse (VAB) Sport
7/ Eziologie delle emorragie
Eziologie generali: Paziente a rischio di emorragia
Malattia generale:
– Emopatie: anemia, emofilia, malattia di Willebrand,
– Malattie del fegato: cirrosi, alcolismo
Medicinale:
– Antinfiammatori (AAP e corticosteroidi)
– Anticoagulanti nei pazienti con malattie cardiache e renali. – Chemioterapia antimitotica (trombocitopenia)
8/ Mezzi di emostasi
Compressione immediata
Metodi di emostasi locale
Assorbibile
Non assorbibile
Significa
Intrinseco
Significa
Estrinseco
❑ Compressione immediata :
Ciò si ottiene posizionando una compressa piegata sulla ferita e tenendola ben stretta.
Mezzi di emostasi
❑ Intrinseco significa :
Emostatici locali assorbibili :
Garza di cellulosa ossidata rigenerata: (Surgicel®, Sorbacel®)
– Si presentano sotto forma di garza morbida, asciutta, porosa e assorbibile. – Permette l’adesione dell’emoglobina che satura la medicazione e crea una massa gelatinosa che arresta l’emorragia.
– Coagulazione tra 3-4 min.
– Assorbimento completo entro 7-14 giorni.
Implementazione di Surgicel dopo
estrazioni multiple
❑ Intrinseco significa :
Emostatici locali assorbibili :
Spugna emostatica / Spugna di gelatina:
– Sotto forma di spugne assorbibili, flessibili, asciutte e porose.
– Crea un tappo gelatinoso a contatto con il sangue che arresta l’emorragia.
– Aiuta a stabilire un coagulo di sangue (adesione piastrinica)
– Favorisce la guarigione.
– Si riassorbe completamente entro 4-6 settimane nei tessuti molli .
Mezzi di emostasi
❑ Intrinseco significa :
Emostatici locali assorbibili :
Colle biologiche o colle di fibrina: (Biocol®-Tissucol®) – Biocompatibili (derivate dal plasma)
– Permettono di ottenere un coagulo aderente alla ferita grazie alla loro eccellente tolleranza, al loro potere emostatico e alla loro resistenza.
– Non hanno tossicità, l’unico rischio è l’allergia.
– Si presentano sotto forma di due soluzioni: la prima: fibrinogeno, plasminogeno e l’altra: cloruro di calcio e trombina.
– Impastando si ottiene una soluzione sotto forma di gel elastico che: – favorisce l’adesione dei tessuti,
– rafforza la struttura del coagulo e quindi aiuta a fermare l’emorragia. –consente la guarigione completa in due settimane.
❑ Intrinseco significa :
Emostatici locali assorbibili :
Colle GRF: (Gelatina-Resorcinolo-Formaldeide)
– La ferita deve essere asciugata, riempita con uno stoppino assorbibile (Surgicel) che viene ricoperto con la colla precedentemente riscaldata. In questo modo si ottiene una medicazione aderente e stabile.
❑ Intrinseco significa :
Emostatici locali non assorbibili :
– Uno stoppino di garza compatta, ripiegato con pieghe di 1 cm di larghezza nella cella. – Questo stoppino può essere immerso in diversi prodotti emostatici. – Devono essere rimossi dopo 3 o 4 giorni, il che causa sanguinamento e rischio di ripresa dell’emorragia, dolore e ritardo nella guarigione.
– I dispositivi medici non assorbibili sono raramente utilizzati nella pratica corrente a causa della superinfezione e del rischio di sanguinamento durante la rimozione del prodotto.
❑ Estrinseco significa :
Mezzi chirurgici
Suture:
– Si usa quando l’emorragia è localizzata nelle parti molli o in caso di ferita troppo profonda. – La sutura è il mezzo mediante il quale il filo passa da un punto all’altro, punto in cui l’ago entra in contatto con il tessuto perforandolo. Determina la procedura chirurgica riadattando il lembo o i bordi della ferita nella posizione desiderata.
❑ Estrinseco significa :
Mezzi chirurgici
Suture:
Raccomandazioni generali:
– Il punto di penetrazione dell’ago sul lembo deve essere posizionato almeno a 1,5 mm dalla linea di incisione. – Il nodo non deve mai trovarsi sulla linea di incisione.
– La sutura deve unire le sponde, impedendone la sovrapposizione, l’eversione o il rotolamento. – La tensione del nodo non deve essere eccessiva.
– Il morsetto porta-ago può essere impugnato come una matita.
– Si sconsiglia di suturare tessuti di diversa consistenza per limitare lo strappo dei bordi dei lembi, il loro arrotolamento o la loro piegatura.
Nota bene:
– Le ferite devono essere suturate con punti singoli separati, utilizzando fili assorbibili o non assorbibili;
– Si consiglia di evitare i punti overlock perché il rischio di sanguinamento è maggiore se un punto si allenta.
❑ Estrinseco significa :
Mezzi chirurgici
Suture:Kit di sutura
❑ Estrinseco significa :
Mezzi chirurgici
Suture:
– Il filo di sutura:
Arricciati, consegnati in buste sterili su cui sono riportate tutte le indicazioni (curvatura, sezione, lunghezza, diametro, ecc.). Possono essere riassorbibili o meno.
– Gli aghi:
La curvatura è indicata in 1/8, 3/8, 4/8 e 5/8 di cerchio.
Possono avere sezione rotonda o triangolare.
❑ Mezzi estrinseci : mezzi chirurgici
Mezzi di emostasi
Suture:
Diametro del filo Lunghezza e curvatura del
ago Codice prodotto
Lunghezza del filo Sezione dell’ago
Filo di sutura
❑ Estrinseco significa :
Mezzi chirurgici
Suture: (semplici)
O-suture dopo estrazioni multiple
❑ Mezzi estrinseci : mezzi chirurgici
Suture: (semplici)
Posizionamento della sutura chirurgica + X dopo
estrazione dentale in paziente a rischio
❑ Estrinseco significa :
Mezzi protesici
Consiste nel posizionamento di grondaie in modo da esercitare una pressione continua sulla ferita e garantire una protezione ottimale dei tessuti circostanti.
Grondaie in resina:
Grondaia realizzata in anticipo in resina cotta
(termopolimerizzabile) o resina acrilica
(autopolimerizzante).
Rinforzo della grondaia con Xantopren® e inserimento in bocca
❑ Estrinseco significa :
Mezzi protesici
Consiste nel posizionamento di grondaie in modo da esercitare una pressione continua sulla ferita e garantire una protezione ottimale dei tessuti circostanti.
Grondaie termoplastiche:
Realizzato prima dell’intervento utilizzando lastre termoformabili
trasparente in Bioblaste®
Mezzi di emostasi
❑ Estrinseco significa :
Mezzi protesici
Consiste nel posizionamento di grondaie in modo da esercitare una pressione continua sulla ferita e garantire una protezione ottimale dei tessuti circostanti.
Grondaie in elastomero siliconico: (Optosil, Silaplast)
Grondaia estemporanea realizzata dal professionista subito dopo l’intervento chirurgico con paste termoplastiche o con elastomeri siliconici
❑ Estrinseco significa :
Mezzi protesici
Consiste nel posizionamento di grondaie in modo da esercitare una pressione continua sulla ferita e garantire una protezione ottimale dei tessuti circostanti.
Grondaie in elastomero siliconico: (Optosil, Silaplast)
Grondaia estemporanea realizzata dal professionista subito dopo l’intervento chirurgico con paste termoplastiche o con elastomeri siliconici
❑ Mezzi estrinseci : mezzi medicinali
Utilizzato quando le risorse locali sembrano insufficienti.
Agenti antifibrinolitici:
L’acido tranexamico (Exacyl®), utilizzato nella BDB passiva, inibisce la fibrinolisi a livello della ferita inattivando la plasmina e gli enzimi salivari.
Dicinone:
250mg/2ml (soluzione)
❑ Estrinseco significa :
Elettrocoagulazione
Si chiama emostasi elettrica e viene eseguita utilizzando un bisturi elettrico.
9/ Prevenzione dell’emorragia:
La prevenzione dell’emorragia si effettua innanzitutto con un buon colloquio , che consente di individuare una patologia a rischio emorragico, adottando un trattamento che modifichi la coagulazione o l’aggregazione piastrinica.
In caso di rischio emorragico dichiarato o sospetto, collaborare con il medico curante ed effettuare esami che consentano di sfruttare le tre fasi dell’emostasi.
Atteggiamento e prognosi post-operatoria :
La prognosi è generalmente buona se vengono seguiti scrupolosamente i consigli postoperatori forniti al paziente. Dovresti evitare:
– Collutori
– Cibo caldo
– FANS
– Antiaggregante piastrinico
– Movimenti di aspirazione del coagulo
Il monitoraggio deve essere effettuato fino alla completa guarigione della ferita.
10/ Atteggiamento del dentista di fronte all’emorragia post-estrattiva Il professionista deve garantire l’urgenza prima e senza indugio.
Il trattamento di emergenza consiste in:
– Mettere il paziente in posizione semi-seduta, confortarlo spiegandogli cosa sta succedendo e cosa si intende fare per fermare l’emorragia .
– Anestesia locale con vasocostrittore salvo controindicazioni.
– Rimozione del coagulo di sangue mal formato mediante curette o bisturi elettrico.
– Revisione dell’alveolo, ricercando l’eziologia dell’emorragia che può
essere un frammento osseo residuo , una radice residua, tessuto di granulazione…
– Risciacquo dell’alveolo
– Suture ermetiche
– Compressione bidigitale del sito
– Posizionamento di una grondaia, colla o altri mezzi – Richiedere analisi del sangue per ricercare disturbi che potrebbero spiegare l’emorragia.
Compressione manuale bidigitale da parte del professionista per 3 minuti
Compressa morsa molto forte dal paziente per mezz’ora
10/ Atteggiamento del dentista nei confronti dell’emorragia post-estrattiva
• In caso di emorragia resistente a qualsiasi emostasi locale, è indispensabile ricoverare il paziente in un reparto specializzato.
• Il contatto entro 24-48 ore è utile per garantire l’esito post-operatorio e la corretta attuazione dei consigli post-operatori.
• Sette giorni dopo l’operazione verrà fissato un appuntamento di controllo per rimuovere eventuali suture e valutare la guarigione.
11/ Conclusion
• La chirurgia orale è un intervento chirurgico a sé stante nel senso che presenta gli stessi rischi e deve soddisfare gli stessi criteri di vigilanza e sicurezza di qualsiasi altra procedura chirurgica.
• Il rispetto delle regole chirurgiche, la conoscenza dell’anatomia e la padronanza dei gesti e delle tecniche consentono al dentista di ridurre al minimo la maggior parte dei rischi durante un intervento.
• L’interrogatorio medico rimane un passaggio essenziale per prevenire il rischio di emorragia nei pazienti con anomalie della coagulazione sanguigna.
Mezzi di emostasi
Le carie non curate possono raggiungere il nervo del dente.
Le faccette in porcellana restituiscono un sorriso smagliante.
I denti disallineati possono causare mal di testa.
La prevenzione dentale evita trattamenti costosi.
I denti da latte servono da guida per i denti permanenti.
I collutori al fluoro rinforzano lo smalto dei denti.
Una visita annuale ti permetterà di monitorare la tua salute orale.