Metodi di rilevamento delle carie

Metodi di rilevamento delle carie

Introduzione 

L’approccio medico alle lesioni cariose dentali richiede la rilevazione di queste lesioni in uno stadio il più precoce possibile, per poter ricorrere a terapie meno invasive e con l’obiettivo della massima conservazione dei tessuti dentali. 

La rilevazione delle lesioni cariose avviene attraverso vari esami diagnostici. 

Esame visivo

Questo test è il più pratico e il più utilizzato per la sua semplicità e velocità. Il suo scopo è quello di rilevare qualsiasi colorazione, opacità o cambiamento nella traslucenza del dente. Si esegue con una buona illuminazione e utilizzando uno specchio.

Ciò avviene facendo riferimento a una classificazione come l’International Caries Detection and Assessment System (ICDAS). 

Non deve in nessun caso comportare l’uso forzato di una sonda tradizionale per “sondare pozzi e solchi”. È stato infatti dimostrato che questa metodica, oltre a non essere né sensibile né specifica, può essere responsabile di una perdita iatrogena di smalto demineralizzato, cioè della formazione di una carie.

A occhio nudo, la rilevazione delle lesioni cariose allo stadio 1 è molto complicata o quasi impossibile, soprattutto nelle zone posteriori. Per ovviare a questo problema è fortemente consigliato l’uso di ausili ottici, che consentono ingrandimenti da X 2,5 a X 7.

Lenti di ingrandimento convenzionali:

Si tratta di un classico sistema di lenti di ingrandimento con montatura, o anche di occhiali telescopici che corrispondono ad un paio di occhiali con sistema telescopico integrato e lenti di ingrandimento rimovibili. 

Questi ausili ottici presentano numerosi vantaggi: 

  • un migliore controllo della postura di lavoro, 
  • un aumento della sensibilità diagnostica, in particolare nel contesto delle lesioni ICDAS 1, 
  • un ampliamento dell’area di osservazione, in particolare nelle zone distali di difficile accesso

Il test visivo rimane soggettivo perché dipende molto dall’operatore. Inoltre, l’accesso alle superfici prossimali è limitato e non è sempre facile avere una buona illuminazione nelle zone posteriori. È pertanto consigliabile abbinare a questo esame altri strumenti diagnostici per ottenere una sensibilità ottimale.

Radiografia retrocoronarica (o bite-wing) 

La radiografia retrocoronarica (o bite-wing) è classificata tra le tecniche in grado di fornire al medico la massima quantità di informazioni. La precisione e l’orientamento del raggio incidente rendono la radiografia retrocoronaria

il cliché della scelta per la diagnosi precoce

carie, in particolare sulle superfici prossimali.

Rimane limitato alle lesioni iniziali del tavolo occlusale a causa della sovrapposizione di un grande spessore di tessuti dentali nelle zone vestibolare e linguale.

Lesione allo stadio 2 ICDAS 

Quando si legge l’immagine, è necessario:

  • cercare una possibile soluzione di continuità dell’immagine della linea di contorno dello smalto,
  • cercare la presenza di un’area radiotrasparente nella giunzione smalto-dentina,
  • osservare a livello della camera pulpare una possibile immagine di reazione, possibile segno di difesa dentino-pulpare ad un’aggressione

Radiografia bite-wing che mostra: radiolucenza di punteggio 1 a livello mesiale di 46 e 47, punteggio 2 a livello mesiale di 15, punteggio 3 a livello distale di 46 e 45.

Radiografia digitale

La radiografia digitale consente una migliore visualizzazione delle lesioni cariose aumentando i contrasti, evidenziando i danni superficiali dello smalto e una valutazione quantitativa delle densità mediante radiometria. Il contrasto dell’immagine osservata può essere regolato per rivelare i dettagli anatomici ricercati dal professionista.

D’altro canto, nessuna radiografia è in grado di distinguere tra lesioni prossimali non cavitarie e cavitarie. Solo il posizionamento di un separatore ortodontico consente, grazie all’accesso visivo diretto al viso prossimale, una diagnosi differenziale

Sensore digitale 

Elastici separatori

Si tratta di dispositivi utilizzati in ortodonzia per ottenere una spaziatura ritardata dei denti, dopo essere stati applicati per 24 ore, in modo da poter sigillare gli apparecchi ortodontici.

Nell’ambito della diagnosi precoce delle lesioni cariose delle superfici prossimali, la spaziatura temporanea ottenuta con questi elastici consente l’esame diretto delle superfici dentarie prossimali e quindi l’individuazione di lesioni cariose precoci.

La diagnosi differenziale di una lesione prossimale cavitaria con una lesione non cavitaria richiede il posizionamento di un separatore ortodontico

I nuovi strumenti 

Negli ultimi 20 anni sono state sviluppate nuove tecniche diagnostiche con l’obiettivo di consentire una diagnosi più precoce delle lesioni e quindi l’attuazione di terapie minimamente o non invasive.

La Transilluminazione  

Questo metodo consiste nell’applicare una sorgente luminosa perpendicolarmente al dente da esaminare; mediante transilluminazione si ricerca la presenza di crepe o carie.

Transilluminazione in fibra ottica FOTI

I dispositivi di transilluminazione inviano un fascio di luce bianca brillante sulla superficie del dente. L’illuminazione proveniente da una sorgente luminosa alogena viene fornita tramite fibra ottica.

Il principio si basa sul fatto che una carie non trasmette la stessa quantità di luce dello smalto sano o della dentina sana. Sul dente illuminato apparirà un’area d’ombra.

La carie distale del (23) è difficile da rilevare mediante esame clinico, 

Grazie alla transilluminazione (FOTI) è ben visibile la carie prossimale distale del (23)

Vantaggi:

Oggigiorno, i dispositivi di transilluminazione in fibra ottica hanno dimensioni simili a quelle di una penna; che li rende molto facili da usare ed ergonomici.

Il vantaggio di questo dispositivo è, innanzitutto, il suo ampio spettro di utilizzi (endodonzia, pedodonzia, parodontologia, cure conservative e traumatologia) ma anche il suo costo.

Transilluminatore Microlux™

Limitazioni: questo sistema presenta alcune limitazioni
: FOTI può rilevare lesioni della dentina, ma non è affidabile per le carie dello smalto, soprattutto in termini di sensibilità.
– I restauri, come le resine composite, modificheranno la transizione e la dispersione della luce; può quindi formarsi una zona d’ombra a livello del dente illuminato, senza però trattarsi di una lesione cariosa.
– La diagnosi mediante transilluminazione deve essere effettuata avendo cura di evitare interferenze dovute alla luce ambientale.
– Il rischio principale è non rilevare una piccola area d’ombra 

Transilluminazione in fibra ottica per immagini digitali ( DIFOTI)

Il DIFOTI mira a ridurre l’elevata variabilità intra e inter-esaminatore della diagnosi FOTI. Per questo, la transilluminazione a fibra ottica è stata associata a una telecamera CCD (dispositivo ad accoppiamento di carica) e a un dispositivo di acquisizione di immagini digitali.

Principio

Il DIFOTI emette, come il FOTI, una luce bianca. Questa luce viene emessa attraverso il dente e poi catturata dalla telecamera CCD. 

Le immagini del dente acquisite dalla telecamera vengono inviate al computer che le analizzerà utilizzando uno specifico algoritmo. Questo algoritmo permetterà quindi di diagnosticare e localizzare la lesione cariosa. 

Il sistema creerà istantaneamente un’immagine digitale ad alta definizione della superficie analizzata. Il professionista potrà studiare le immagini tramite lo schermo del computer del dispositivo e quindi ricercare variazioni di contrasto. L’ingrandimento delle immagini è di circa 16 volte, consentendo al professionista di focalizzare la propria attenzione sulla zona di interesse.

Le immagini possono poi essere salvate nella cartella del paziente oppure stampate.

Vantaggi e svantaggi 

DIFOTI ha gli stessi vantaggi di FOTI. Visualizzare le immagini sullo schermo del computer è un buon strumento per comunicare con il paziente. L’analisi tramite telecamera CCD e software per computer consente di ridurre la dipendenza della transilluminazione dall’operatore. 

Tuttavia, come per i dispositivi FOTI, anche DIFOTI richiede una formazione da parte dell’operatore sul suo utilizzo. 

Inoltre, l’aggiunta della telecamera al dispositivo di transilluminazione ha comportato un aumento del suo volume. La manipolazione diventa quindi più difficile per la bocca dei pazienti più giovani.

 Questo aumento di volume rappresenta un grave svantaggio nell’odontoiatria pediatrica, dove la transilluminazione è un metodo diagnostico ampiamente utilizzato.

Uno dei vantaggi del DIFOTI è la sua capacità di rilevare le lesioni cariose prima che appaiano sulla radiografia.

Primo molare mascellare osservato mediante transilluminazione e radiografia.

Diagnosi mediante dispositivo a fluorescenza

Questo metodo si basa sulla misurazione della fluorescenza indotta dai denti dopo l’irradiazione luminosa, per distinguere il tessuto cariato da quello sano.

 In caso di lesione dello smalto, la porosità della struttura aumenterà. I minerali vengono sostituiti principalmente dall’acqua.

Ciò determina una diminuzione dell’assorbimento della luce da parte dello smalto. Grazie a questa ridotta penetrazione nel dente, la luce sarà molto più dispersa.

 Pertanto, le molecole fluorescenti saranno meno eccitate e si potrà osservare una diminuzione della fluorescenza dei denti (Karlsson et al., 2010). 

QLF (fluorescenza quantitativa indotta dalla luce)

Si tratta di un metodo diagnostico sensibile e non distruttivo per la demineralizzazione dello smalto e la carie dentale.

Induce la fluorescenza del dente dopo l’emissione di luce, con lo scopo di quantificare la demineralizzazione e la gravità della lesione.

Si basa sulla modifica dell’autofluorescenza del tessuto dentale dopo un’alterazione della sua struttura minerale 

Pertanto, il cambiamento nella fluorescenza dello smalto può essere rilevato e misurato quando il dente viene illuminato da luce blu-violetta (la sua lunghezza d’onda è di 290-450 nm, e in media è dell’ordine di 380 nm).

La luce viene emessa da una fibra ottica e poi l’immagine di questa fluorescenza viene catturata da una telecamera.

L’immagine catturata viene prima convertita in un’immagine in bianco e nero. Quindi il software analizzerà questa immagine.

I vantaggi del QLF:

Si tratta di uno strumento diagnostico molto affidabile per la rilevazione delle lesioni iniziali strettamente localizzate allo smalto e per il monitoraggio di tali lesioni trattate farmacologicamente.

È più sensibile di altri strumenti di diagnosi precoce perché consente di rilevare le lesioni nella loro fase più iniziale di sviluppo.  

Fornisce risultati perfettamente riproducibili nel tempo e anche da un operatore all’altro.  

I limiti del QLF:

Non è affidabile sulle lesioni della dentina perché la sua profondità di rilevamento non supera i 400 µm (a differenza di DIAGNOdent non è di grande aiuto per il rilevamento delle lesioni della dentina).

È molto più sofisticato del DIAGNOdent e quindi molto più difficile da usare.

È notevolmente più costoso di DIAGNOdent.  

Inutile dire che il QLF può essere uno strumento diagnostico solo per le lesioni dello smalto in fase molto precoce. È più sensibile di DIAGNOdent (consente di individuare le lesioni ancora prima di quest’ultimo).   

Si tratta di un dispositivo portatile che si basa sulla misurazione della perdita di fluorescenza dei tessuti cariati rispetto alla fluorescenza naturale dei tessuti mineralizzati del dente.

DIAGNOdent è costituito da un diodo LASER (625 nm/mW) che trasmette luce pulsata, la quale verrà assorbita dalla superficie esaminata fino a una profondità di circa 2 mm. Questa riemette quindi una luce fluorescente che verrà quantificata (sistema elettronico specifico di DIAGNOdent) e registrata dal dispositivo.  

DIAGNOdent deve essere calibrato per ogni paziente: la sonda luminosa con il suo inserto (A/B) viene applicata su una superficie dentale sana. Questo emette quindi una fluorescenza corrispondente alla fluorescenza naturale dei tessuti dentali sani del paziente (valore x). 

Si esegue l’esplorazione delle superfici dentarie sospette; DIAGNOdent memorizza il valore di picco (Y) del sito esplorato (massima perdita di fluorescenza) 

Il punteggio DIAGNOdent si ottiene sottraendo il valore di riferimento del paziente (X) dalla misurazione del picco registrata nel sito esplorato (Y). Questo punteggio (0-100) equivale, in linguaggio matematico, a Y – X e corrisponde alla fluorescenza del sito testato: più alto è il punteggio (Y – X), maggiore è la perdita di fluorescenza (la gravità della lesione è proporzionale al punteggio Y – X).

L’interpretazione clinica dei valori ottenuti da Diagnodent è riassunta nella
seguente tabella:

Tabella: Valori limite forniti dai produttori di diagnodent (kavo Valore diagnostico e terapeutico di DIAGNOdent  

Tabella: Valore diagnostico e terapeutico di DIAGNOdent 

Vantaggi di diagnodent  

È uno strumento diagnostico molto preciso e performante per la rilevazione precoce delle lesioni iniziali dello smalto ma anche della dentina (la sua capacità di lettura si estende fino a una profondità di 2 mm)

Quantifica la gravità della lesione cariosa e di conseguenza fornisce informazioni sul tipo di terapia da attuare.

È uno strumento prezioso per il monitoraggio delle lesioni. 

È stato dimostrato che è efficace nel rilevare recidive cariose sotto restauri compositi.

DIAGNOdent è una tecnica diagnostica non invasiva (nessun rischio di collasso dei prismi dello smalto non più supportati).

È facile e veloce da gestire.

Il suo costo è relativamente interessante

limiti di DIAGNOdent

Si basano sul fatto che il suo utilizzo è valido solo se le superfici sottoposte a test sono state preventivamente pulite in modo impeccabile. Ciò significa spesso che è necessaria una pulizia profilattica professionale e/o la decalcificazione prima dell’uso (il che prolunga notevolmente la durata dell’appuntamento).

Metodi elettrici

La bassa conduttività elettrica del dente è legata alla presenza dello smalto.

Lo smalto sano è un cattivo conduttore elettrico. Durante la demineralizzazione cariosa, invece, le porosità aumentano di numero e di volume, creando così un passaggio conduttivo perché si riempiono di ioni di liquido e saliva che agiscono come un elettrolita consentendo la trasmissione della corrente elettrica.



ECM (monitoraggio elettronico della carie)

L’ECM (Electronic Caries Monitor) misura il differenziale elettrico tra la R elettrica dei tessuti sani e quella dei tessuti cariati: il tessuto cariato è più poroso di quello sano e quindi ha una R elettrica più bassa (cioè diventa più conduttivo).  

L’ECM o Monitor Elettronico della Carie, è costituito da una sonda posta a contatto con il dente essiccato, isolato dalla saliva e preventivamente ricoperto con soluzione salina conduttiva. L’ECM misurerà quindi la resistenza dei tessuti. Un valore alto corrisponde a uno smalto sano, mentre un valore più basso sarà segno di demineralizzazione. 

Il dispositivo ECM (versione 4) e la sua applicazione clinica. (a) La macchina ECM, (b) il manipolo ECM, (c) applicazione specifica del sito (d) tecnica di misurazione della resistenza superficiale 

La misurazione dell’ECM deve essere effettuata su un dente perfettamente pulito e imperativamente isolato dalla saliva: 

La superficie sottoposta a test è ricoperta da un liquido conduttivo.

La sonda (dotata di un getto d’aria coassiale) viene spostata sul sito esaminato e un leggero getto d’aria (posizionato attorno alla sonda) viene soffiato sulla superficie del dente (ciò isola il sito esaminato dal resto del dente) fino a ottenere una misurazione stabile. 

 Benefici 

È uno strumento diagnostico precoce più accurato dell’esame clinico (visivo e tattile), della radiografia e della FOTI

Permette di quantificare la gravità della lesione cariosa (mediante la misura della R elettrica dei tessuti esaminati).

Fornisce risultati riproducibili nel tempo e da un operatore all’altro.

 Ottimo strumento diagnostico per la rilevazione di carie secondarie situate sotto otturazioni in resina composita, poiché questi materiali hanno una bassa conduttività elettrica (simile a quella dei tessuti dentali sani).

Confini 

L’ECM è inefficace se lo smalto superficiale è altamente mineralizzato (come ad esempio nei casi di “sindrome del fluoro”) e può dare origine a falsi negativi (carie fantasma).

L’ECM non distingue tra smalto immaturo (ipomineralizzato) e smalto demineralizzato, il che dà falsi positivi nel 30% dei casi. 

L’ECM rimane uno strumento diagnostico meno affidabile (riproducibilità, rilevamento e quantificazione delle lesioni cariose) e più difficile da gestire rispetto al DIAGNOdent.

Nella stessa bocca, sembrerebbe che la conduttività elettrica vari da un dente all’altro (un premolare probabilmente non ha la stessa resistenza elettrica di un molare). 

È importante notare che diversi fattori, come la temperatura e l’idratazione dei tessuti, possono interferire con i risultati. 

La natura dispendiosa in termini di tempo di questo esame può rappresentare un problema quando l’analisi viene effettuata su tutti i denti. 


Abrasione ad aria umida

L’abrasione ad aria umida è soprattutto una tecnica terapeutica sviluppata per fornire una cura ultraconservativa. Resta il fatto che, di fronte a un solco screpolato e colorato, l’abrasione ad aria umida può essere utilizzata vantaggiosamente a fini diagnostici: sotto il getto di ossido di alluminio (spinto dall’energia cinetica), collassano solo i prismi di smalto demineralizzato.  

Quindi, se dopo il passaggio (pochi secondi) della polvere abrasiva si verifica una piccola cavitazione , è perché la scanalatura è il sito della demineralizzazione. Se invece rimane intatto, è sano. 

Combinazione di più strumenti 

Abbiamo quindi a disposizione numerosi strumenti diagnostici. È importante notare che è necessario selezionare lo/gli strumento/i più adatti a seconda del sito interessato. 

Per le superfici occlusali saranno preferiti i metodi di fluorescenza, l’ECM e l’esame visivo associato alla scala visiva ICDAS.

Nelle aree prossimali sono preferibili i raggi X e la transilluminazione.

Conclusioni


Lo strumento diagnostico ideale dovrebbe essere facile e veloce da usare e dovrebbe consentire: 

Rilevare tutte le lesioni cariose, comprese quelle iniziali, in modo non invasivo, effettuare una diagnosi differenziale tra tessuto sano e tessuto cariato,

Quantificare la gravità della carie,

Misurare in modo riproducibile l’evoluzione del danno carioso,

Identificare le recidive cariose (carie secondarie).

Non esiste uno strumento diagnostico perfetto: ognuno presenta vantaggi e svantaggi. Tuttavia, per quanto riguarda la diagnosi precoce delle lesioni iniziali, i nuovi strumenti di ausilio diagnostico sembrano essere più affidabili, più sensibili e più specifici rispetto ai metodi tradizionali.  

Metodi di rilevamento delle carie

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