MECCANISMO DI PREVENZIONE DEL FLUORO/REMINERALIZZAZIONE

TECNICHE E MATERIALI PER LA PULIZIA DEL CAVO ORALE: DENTIFRICIO E COLLUTTORI, SPAZZOLINI E COADIUVANTI.

I/ Introduzione

I- GENERALITÀ 

II Vantaggi 

I-II Svantaggi 

II- Fluoruro per via generale: sistemica 

1. Acqua fluorurata 
2. Integrazione farmacologica 
3. Latte fluorurato 
4. Sale di fluoro 
5. Alimenti al fluoro 

III- Fluoruro topico

1. Collutori 
2. Gel di fluoro 
3. Dentifrici al fluoro 
4. Le vernici
5. Gomme da masticare
6. Materiali fluorurati

2a Parte

I. LAVARE I DENTI

1. Efficienza
2. Materiale
3. Destrezza manuale
4. Frequenza e durata dello spazzolamento

II. SPAZZOLATURA MANUALE

1. Materiale
2. Regole da seguire nella scelta di uno spazzolino manuale.
3. Tecniche

c1) Metodi non consigliati

c2) Metodi non consigliati

c3) Metodi consigliati

PARTE III SPAZZOLATURA ELETTRICA

1. Materiale
2. Tecniche

IV. CONTROLLO DELLA PLACCA INTERDENTALE

V. ADDITIVI PER SPAZZOLATURA

1. Filo interdentale
2. Spazzolini interdentali
3. Bastoncini interdentali

VI. SPAZZOLARE LA LINGUA

Conclusione 

Ulteriori letture: Rapporto dell’OMS 11 gennaio 2023: “Bozza del piano d’azione globale per la salute orale 2023-2030”,

INTRODUZIONE 

Il FLUORO è un oligoelemento abbondante in natura (acqua, terra, aria, ecc.). È uno dei componenti dei tessuti duri del corpo (ossa, cartilagine, denti, ecc.). È un prodotto di consumo comune: verdura, frutta, tè 

I- Generalità 

Le diverse forme di fluoruri: 

Acqua (in bottiglia, del rubinetto), sale, dentifrici, trattamenti professionali (smalti, gel, materiali restaurativi, profilassi, soluzioni di risciacquo, ecc.) 

II Vantaggi 

– Numerosi studi in tutto il mondo hanno dimostrato il ruolo del fluoro nella carioprofilassi: numerosi studi epidemiologici 

I-II Svantaggi 

L’eccesso di fluoro è tossico perché determina: 

• Fluorosi dentale 

• Si tratta di una lesione dei tessuti duri dei denti dovuta all’assunzione eccessiva di fluoro durante il periodo di mineralizzazione delle corone dei denti. 
• espressione clinica meno grave per la salute della popolazione
• 1a ^{manifestazione} di intossicazione 
• È generalmente accettato che il rischio di fluorosi dentale sia superiore a 2 ppm. (dosi > 2mg/l)
• Osteofluorosi (osteoporosi, osteopetrosi) Fluorosi ossea: 
• legato all’assorbimento di dosi molto elevate (da 10 a 40 mg/die). >5mg/l
• Altri attacchi 

– Danni renali

– Danni ai nervi 

II- Fluoruro per via generale: sistemica 

È essenziale conoscere bene la composizione in fluoro dell’acqua consumata per compensare eventuali carenze o evitare intossicazioni. La soglia minima al di sotto della quale esiste il rischio di carie è di 0,5 mg/l. 

1. Acqua fluorurata 

La concentrazione di fluoro ammissibile nell’acqua in Europa è 

• 0,7 ppm in aree in cui la temperatura ambiente varia da 25 a 30°C 
• 1,5 ppm in aree in cui la temperatura ambiente varia da 8 a 12°C 

Tra tutte le forme, la fluorizzazione dell’acqua rimane il metodo più efficace. 

Riguarda l’intera popolazione (prevenzione di massa) 

Più redditizio e meno costoso. 

2. Integrazione farmacologica 

È riservato ai pazienti ad alto rischio di carie, di età superiore ai 6 mesi (dopo l’eruzione del dente) 

Data la diversità dell’assunzione di fluoro (acqua, sale, dentifricio ingerito, ecc.), qualsiasi prescrizione di fluoro medicinale (gocce, compresse) deve essere preceduta da una valutazione personalizzata dell’assunzione giornaliera di fluoro. 

È sempre più trascurato, a causa del rischio di fluorosi, sebbene trascurabile secondo molti studi. 

3. Latte fluorurato 

Il meccanismo di remineralizzazione coinvolge calcio e fosfato presenti nel latte, oltre al fluoro. 

4. Sale di fluoro 

Il contenuto ottimale è compreso tra 250 e 350 mg F-/kg di sale sia per i denti temporanei che per quelli permanenti. 

1 g di sale = 0,25 mg di Fluoruro (quantità insufficiente per indurre un effetto preventivo). 

5. Alimenti al fluoro 

In generale, il contenuto di fluoro nei diversi alimenti è insignificante. 

I più ricchi sono il tè: il contenuto medio di fluoro per i bevitori accaniti di tè = 1 mg 

III- Fluoruro topico

L’uso del fluoro è subordinato all’aspetto dei denti sull’arcata. 

Oggi, infatti, si pone l’accento sulla necessità di un’assunzione regolare di basse dosi di fluoro, principalmente per via topica, per tutta la vita, al fine di agire sul processo permanente di mineralizzazione/demineralizzazione dello smalto.

1. Collutori: 

♣ Sono composti da fluoruri di sodio, associati ad agenti aromatizzanti (che lasciano una sensazione di pulizia in bocca). 

♣ Troviamo: 

– Collutori con una concentrazione di fluoro pari allo 0,05% o 250 ppm utilizzati nei pazienti ad alto rischio di carie per risciacqui quotidiani di 1 min.

– Collutori contenenti lo 0,5% di fluoro, ovvero 1000 ppm, per risciacqui settimanali. 

♣ Il rischio di ingestione di fluoro è significativo, il loro uso deve essere controllato soprattutto nei bambini di età inferiore ai 6 anni 

Indicazioni

• soggetti ad alto rischio di carie
• soggetti con carie attiva
• bambini dai 6 anni in su.

2. Gel di fluoro 

• Vengono utilizzati per applicazioni topiche durante i controlli nei pazienti ad alto rischio di carie di età pari o superiore a 6 anni.
• Hanno un alto contenuto di fluoro, fino a 20.000 ppm, e vengono utilizzati tramite grondaie che possono essere prefabbricate o già pronte.
• Possono essere utilizzati dagli operatori sanitari o dai pazienti. 
• Nell’uso professionale, la tecnica consiste nell’applicare un gel per alcuni minuti in una canalina adatta al paziente. 
• Solitamente il trattamento viene rinnovato ogni 6 mesi (o addirittura ogni 3 mesi). 
• Esistono due tipi di gel, neutro e acido, che contengono elevate concentrazioni di fluoro (1%). 
• È possibile anche l’applicazione con il filo interdentale. 

NB: L’uso dei fluoruri, topici e/o sistemici, deve essere modulato in base al rischio di carie 

Indicazioni

• iposialia
• ipersensibilità dentinale
• pazienti sottoposti a radioterapia (testa e collo).

Il protocollo operativo

•  Il paziente è seduto in posizione eretta (evitare il rischio di deglutizione)
•  Spazzolatura accurata dei denti
•  Le grondaie selezionate (che devono coprire completamente le arcate) vengono caricate con 5-10 ml di gel in modo da ricoprire i denti.
• L’aspirazione salivare è essenziale
• Il paziente morde leggermente le grondaie cariche per 4 minuti.
• Dopo la rimozione, al paziente viene chiesto di succhiare i denti per eliminare l’eccesso di fluoro presente nell’aspirato salivare, quindi gli viene consigliato di evitare di bere, mangiare o sciacquarsi la bocca per 30 minuti.

3. Dentifrici al fluoro 

• Sono composti da fluoruri di sodio, monofluoruri di sodio, fluoruri di stagno e fluoruri amminici. 
• Esistono 2 tipi di dentifricio: 
• dentifrici contenenti meno di 1500 ppm, === > cosmetici, (supermercati) 
• dentifrici farmaceutici che richiedono l’autorizzazione all’immissione in commercio e hanno una concentrazione compresa tra 1500 e 5000 ppm. 
• Nei dentifrici pediatrici la concentrazione di fluoro è compresa tra 250 e 1000 ppm. Il suo utilizzo, secondo una tecnica adeguata, 3 volte al giorno per 2 minuti di spazzolamento, assicura un’efficace prevenzione della carie. 
• Negli adulti, il risciacquo deve essere moderato, per mantenere il fluoro a contatto con la superficie dei denti dopo lo spazzolamento. 

ATTENZIONE

• Il rischio di fluorosi è aumentato nei bambini (dai 6 mesi ai 4 anni). Lo spazzolamento nei bambini deve essere effettuato sotto la supervisione dei genitori fino all’età di 8 anni con dentifricio con un contenuto inferiore a 500 ppm fino all’età di 6 anni.

Raccomandazioni: “non mettere mai nella cavità orale di un bambino più mg di fluoro rispetto al suo peso in kg.”

4. Le vernici

Hanno una concentrazione di fluoruri molto elevata. (22600 ppm Duraphat, 7000 ppm per fluoro Protector)

Indicazione:

– Paziente ad alto rischio di carie

Obiettivi

•  Remineralizzazione delle lesioni precoci
•  Prevenzione della malattia della carie

Vengono applicati ogni due o quattro mesi sulle lesioni cariose sulle superfici lisce (cervicali e radicolari) e sulle fossette e sui solchi dei denti appena erotti.

5. Gomme da masticare

• Devono essere privi di zuccheri cariogeni.
• Concentrazione di 45 ppm, sono consigliati per stimolare la secrezione salivare, costituendo al contempo un integratore di fluoro. 
• Si consiglia di masticare gomme da masticare al fluoro e senza zucchero per 15 minuti dopo pranzo, per sostituire la difficoltà di lavarsi i denti in mensa.

6. Materiali fluorurati

In sostanza si tratta di:

• Vetroionomeri indicati nei pazienti ad alto rischio di carie come temporizzazione fino alla riduzione di quest’ultimo
• Sigillanti profilattici che, oltre all’azione meccanica di riempimento delle scanalature, rilasciano fluoro quando vengono fluorurati (vetroionomeri, materiali resinosi).
• Compomeri che vengono trascurati a causa della supremazia dei compositi in termini di estetica e del CVI in termini di rilascio di fluoro.

2a Parte

I. LAVARE I DENTI

1. Efficienza

L’efficacia del controllo della placca si basa su: 

1. l’idoneità tra l’attrezzatura per lo spazzolamento e il paziente, 
2. la destrezza manuale di quest’ultimo, e 
3. la frequenza e la durata dell’utilizzo.
4. Materiale

• Distinguiamo tra spazzolini manuali e spazzolini elettrici.
• L’efficacia degli spazzolini elettrici è notevolmente, ma leggermente, superiore a quella degli spazzolini manuali. 
• In ogni caso, la prescrizione dovrà essere adattata al singolo paziente, poiché alcuni si lavano i denti meglio manualmente che con uno spazzolino elettrico. Oggi esistono spazzolini sonici e ultrasonici. 
• Non è stata osservata alcuna differenza significativa tra loro.
• Lo spazzolino sonico  esegue in media diverse migliaia di vibrazioni al minuto, mentre quello ultrasonico può eseguirne fino a 1,6 milioni al minuto.

3. Destrezza manuale

• L’efficacia dello spazzolamento diminuisce dopo i 65 anni. Nei pazienti con disabilità, il controllo della placca è difficile . Pertanto, la prescrizione dovrebbe dipendere dalla capacità del paziente di applicare i metodi di spazzolatura. Forse è proprio lì che la spazzola elettrica può trovare la sua migliore indicazione.

4. Frequenza e durata dello spazzolamento

• Studi epidemiologici dimostrano un miglioramento delle condizioni gengivali con lo spazzolamento dei denti due volte al giorno. 
• Se si aumenta ulteriormente la frequenza dello spazzolamento non si nota alcun miglioramento.

• Nei pazienti che non hanno ricevuto informazioni adeguate sulle tecniche di controllo della placca, la distribuzione della placca batterica residua dopo lo spazzolamento è molto eterogenea perché le aree spazzolate sono sempre le stesse. 
• È opportuno non “lavarsi i denti”, ma “spazzolare ogni dente”. 
• Per quanto riguarda la durata di ogni spazzolatura, in linea di principio dovrebbe essere superiore a 1 minuto.

II. SPAZZOLATURA MANUALE

1. Materiale

• Sul mercato esistono molti tipi diversi di spazzolini manuali, sia per forma e dimensione che per morbidezza delle setole.
• Talvolta i produttori lasciano libero sfogo alla fantasia dei loro designer e finiscono per realizzare prodotti talvolta accattivanti sia dal punto di vista artistico che commerciale. 

• Attualmente non vi sono prove che un modello sia più efficace dell’altro.
• La scelta commerciale è importante. È raro che un medico non riesca a trovare l’attrezzatura adatta per il suo paziente.

Alcune regole sulla scelta dello spazzolino possono aiutare il professionista nel consiglio da dare al paziente. 

• L’angolazione delle setole, la loro densità o la forma della testina dello spazzolino non sembrano avere un impatto decisivo sull’efficacia del prodotto. 
• Tuttavia, sembra che l’impianto multidirezionale dei peli consenta una migliore rimozione della placca.

2. Regole da seguire nella scelta di uno spazzolino manuale.

– La dimensione dell’impugnatura deve corrispondere alla dimensione della mano

– La dimensione della testina dello spazzolino deve essere adattata:

• la dimensione dei denti (massimo la lunghezza di 2 molari mandibolari)

• all’apertura della bocca

– Le setole della spazzola devono essere di nylon o poliestere con l’estremità arrotondata e flessibili.

– La flessibilità delle setole verrà scelta in base al biotipo gengivale:

• flessibile per un biotipo fine

• medio per un biotipo spesso

3. Tecniche

Sono stati descritti diversi metodi di spazzolatura. 

Le differenze si basano principalmente sulla posizione della spazzola e sul suo movimento.

Per quanto riguarda la rimozione della placca, la superiorità di un metodo non è stata dimostrata. 

Cercheremo quindi di migliorare quantitativamente e qualitativamente la tecnica utilizzata dal paziente piuttosto che modificare bruscamente le sue abitudini di spazzolamento. 

Gli obiettivi sono:

•  Maggiore efficienza nelle aree trascurate, in particolare nella giunzione gengivo-dentale e negli spazi interdentali
• e la rimozione di eventuali traumi gengivali.

c1) Metodi non consigliati

• In assenza di informazioni sul controllo della placca, lo spazzolamento orizzontale è probabilmente il metodo più naturale. Si tratta di un movimento orizzontale avanti e indietro. Lo svantaggio di questo metodo, oltre all’erosione spesso osservata sulle superfici vestibolari, è la totale assenza di eliminazione della placca negli spazi interdentali.
• La spazzolatura verticale consiste esclusivamente in un movimento verticale avanti e indietro .
• Nella maggior parte dei casi, la sporgenza dei denti non consente alle setole dello spazzolino di raggiungere la zona gengivodentale.

c2) Metodi non consigliati

• Metodo Charters : sviluppato inizialmente per aumentare l’efficacia dello spazzolamento interprossimale, la testina dello spazzolino è obliqua ma in direzione occlusale. Viene applicato un movimento di vibrazione e rotazione. Questo metodo è efficace ma raramente applicabile perché è innaturale e complicato.

c3) Metodi consigliati

• Tecnica del rullo : i filamenti dello spazzolino sono inclinati di 45° verso l’apice, a livello della giunzione gengivodentale. Si applica una pressione moderata e la testina dello spazzolino inizia a ruotare (rotola), cioè a spazzolare verticalmente dalla gengiva verso la superficie occlusale del dente. Questa semplice tecnica di comunicazione consiste in una sorta di “pettinatura” dei denti. Può essere raccomandato come trattamento di prima linea, anche se è piuttosto noioso e lungo quando si vuole che sia efficace.
• Metodo Bass modificato : i filamenti dello spazzolino sono inclinati di 45° verso l’apice, a livello della giunzione gengivodentale.
• Applicare una pressione moderata e un movimento avanti e indietro senza rimuovere i peli dalla zona del solco. Lo spazzolino esegue quindi una rotazione (rotolamento), cioè uno scorrimento verticale dalla gengiva verso la superficie occlusale del dente. La penetrazione sottogengivale delle setole dello spazzolino è di circa 0,5 mm. Questo metodo semplice è probabilmente il più diffuso.
• Metodo Stillman modificato : i filamenti dello spazzolino sono inclinati di 45° verso l’apice, a livello della giunzione gengivodentale.
• Si applica una pressione moderata e un movimento oscillante/vibrante, staccando le setole dall’area del solco mediante una rotazione verticale simultanea della testina dello spazzolino verso la superficie occlusale del dente. Si tratta di un metodo eccellente, non molto diverso ma più complesso del metodo Bass modificato.
• Talvolta è difficile da implementare, soprattutto nei pazienti maldestri o non collaborativi (curva di apprendimento).

PARTE III SPAZZOLATURA ELETTRICA

1. Materiale

• I primi spazzolini elettrici furono commercializzati negli anni ’60. L’obiettivo, rispetto allo spazzolamento manuale, era quello di facilitare e migliorare il controllo individuale della placca. Era un movimento avanti e indietro . su un pennello tradizionale nella sua forma. 
• A partire dagli anni ’90 sono state introdotte numerose modifiche e miglioramenti nella progettazione delle spazzole elettriche, in particolare grazie all’introduzione del movimento oscillante-rotatorio della testina della spazzola.
• Dopo almeno 1-3 mesi, spazzolare i denti con uno spazzolino oscillante-rotante riduce significativamente la quantità di placca rispetto allo spazzolamento manuale.
• Rispetto agli spazzolini elettrici con movimento alternato, gli spazzolini oscillanti-rotanti sembrano essere più efficaci nel ridurre la placca e la gengivite. 
• Più di recente, anche gli spazzolini sonici potrebbero offrire vantaggi simili agli spazzolini oscillanti-rotanti , mantenendo però una forma della testina simile a quella di uno spazzolino manuale.

2. Tecniche

• Non è possibile evidenziare alcuna tecnica particolare. Lo spazzolino deve essere posizionato a 45° nella regione gengivodentale e ogni dente deve essere spazzolato sulle superfici vestibolari e linguali/palatali, effettuando un piccolo movimento ellittico che copra la superficie dentale e la giunzione dente-gengiva. 
• La penetrazione sottogengivale delle setole dello spazzolino è di circa 1,0-1,5 mm. Lo spazzolamento elettrico è sicuro per i tessuti molli e non comporta rischi di recessione gengivale.

IV. CONTROLLO DELLA PLACCA INTERDENTALE

• La zona interdentale è quindi una zona strategica: le superfici interprossimali dei molari e dei premolari sono le sedi in cui la placca residua è più abbondante e, nella gengivite e nella parodontite, il coinvolgimento interprossimale è più pronunciato. 
• Il solo spazzolamento, anche elettrico, non ha alcun effetto su questa zona interdentale. 
• Una buona igiene orale prevede quindi l’uso di uno strumento penetrante tra due denti adiacenti.
• Sono stati proposti diversi prodotti per cercare di ottenere un controllo soddisfacente della placca interdentale: filo interdentale, scovolini interdentali, stick, stimolatori gengivali, idropulsori.

V. ADDITIVI PER SPAZZOLATURA

1. Filo interdentale

• Esistono diversi tipi di filo in commercio: cerato, non cerato, in teflon, in nastro, ecc. Sono presenti anche occhielli, fermacavi, ecc. Non esiste un criterio oggettivo serio che garantisca che un prodotto sia superiore a un altro in termini di eliminazione della placca interprossimale. Anche in questo caso la prescrizione deve essere adattata caso per caso.
• Il filo interdentale rimuove l’80% della placca interdentale e favorisce un’efficace prevenzione della gengivite e una riduzione dell’indice di placca. 

2. Spazzolini interdentali

• Di forma conica o cilindrica , gli scovolini interdentali sono disponibili in diversi diametri (da 0,6 a 4 mm).
• Il diametro deve essere adattato all’embrasure per poter occupare liberamente lo spazio tra i denti. Il passaggio degli spazzolini non è possibile in tutti gli spazi ed è controindicato in assenza di una embrasure aperta nei pazienti affetti da gengivite. 
• Nel complesso, gli spazi anteriori sono più stretti rispetto a quelli che si trovano tra quelli multiradici: per favorire un’efficacia ottimale, non bisogna esitare a prescrivere più diametri nello stesso paziente. Le spazzole possono essere lunghe, corte, preformate (inserite in un manico) o addirittura elettriche. Il nucleo che sostiene le setole è solitamente costituito da un filo rivestito di plastica. 

3. Bastoncini interdentali

• nessun effetto visibile sulla quantità di placca e sulla riduzione degli indici gengivali. 
• efficace nel ridurre il sanguinamento interprossimale. 
• È difficile consigliare questi stick come sostituti degli spazzolini interdentali o del filo interdentale, la cui efficacia è stata valutata da numerosi studi.

VI. SPAZZOLARE LA LINGUA

Come spazzolare la lingua? 

Applicare una piccola quantità di dentifricio sullo spazzolino. Inizia dalla parte posteriore della lingua e spazzola verso l’interno. Esercita una pressione delicata ma decisa, effettuando movimenti avanti e indietro, come se volessi lavarti i denti.

Ulteriori letture  

L’11 gennaio 2023, l’OMS ha presentato la “Bozza del Piano d’azione globale per la salute orale 2023-2030”, basato su sei principi guida.

I sei principi guida di questa “strategia globale” sono: 

1. affrontare la salute orale da una prospettiva di sanità pubblica,
2. integrarlo nell’assistenza sanitaria primaria, 
3. implementare modelli di personale innovativi per soddisfare le esigenze, 
4. focalizzare la cura sulla persona, 
5. interventi personalizzati per tutta la vita 
6. e infine ottimizzare le tecnologie digitali.

Questa strategia ha quindi sei obiettivi. 

1. La prima riguarda la governance della salute orale (aumentare l’impegno politico e le risorse per la salute orale, rafforzare la leadership e creare partnership reciprocamente vantaggiose all’interno e all’esterno del settore sanitario), 
2. il secondo , la promozione della salute orale e la prevenzione delle malattie legate alla sfera orale (consentendo a tutti di godere della migliore salute orale possibile, agendo sui determinanti sociali e commerciali nonché sui fattori di rischio delle malattie e delle condizioni orali).
3. Migliorare i sistemi di monitoraggio e informazione sanitaria. Nel settore sanitario, ciò comporterà l’istituzione di modelli di forza lavoro innovativi e la revisione e l’ampliamento della formazione basata sulle competenze per soddisfare le esigenze della popolazione. 
4. Il quarto obiettivo mira all’integrazione dell’assistenza odontoiatrica essenziale e della tutela finanziaria, nonché alla fornitura di beni essenziali per tali attività. 
5. Il quinto punto riguarda i sistemi di intervento sulla salute orale: sarà necessario migliorare i sistemi di monitoraggio e informazione sulla salute per fornire più rapidamente ai decisori informazioni sulla salute orale. L’obiettivo è consentire loro di elaborare politiche “basate su prove”. 
6. Infine , sarà necessario stabilire un programma di ricerca sulla salute orale creando e aggiornando costantemente ricerche basate sul contesto e sulle esigenze, mirate agli aspetti di salute pubblica della salute orale .

MECCANISMO DI PREVENZIONE DEL FLUORO/REMINERALIZZAZIONE

  La carie precoce nei bambini deve essere curata tempestivamente.
Le faccette dentali nascondono imperfezioni come macchie o crepe.
I denti disallineati possono causare difficoltà nella masticazione.
Gli impianti dentali forniscono una soluzione stabile per sostituire i denti mancanti.
I collutori antisettici riducono i batteri che causano l’alito cattivo.
I denti da latte cariati possono compromettere la salute dei denti permanenti.
Uno spazzolino con setole morbide protegge lo smalto e le gengive.
 

MECCANISMO DI PREVENZIONE DEL FLUORO/REMINERALIZZAZIONE