Manifestazione remota di focolai infettivi orali e dentali.
Piano
Introduzione.
Problematico.
Obiettivi.
Definizioni.
Concetto di terra.
Case per una salute orale responsabile.
Meccanismi patogeni.
Manifestazioni cliniche remote.
Approccio diagnostico e linea d’azione.
Conclusione.
- Introduzione :
L’infezione focale rappresenta l’insieme delle manifestazioni che si manifestano nell’organismo a distanza da un sospetto focolaio oro-dentale, ritenuto responsabile.
Oltre a questi casi di infezione, si verificano incidenti asettici (infiammatori di origine neurovegetativa, allergica e riflessa). Ecco perché il termine “infezione focale” è stato sostituito con “manifestazioni a distanza di infezioni o irritazioni di origine oro-dentale”.
La gestione di alcune patologie richiede la collaborazione interdipartimentale (medico e odontostomatologo). Talvolta siamo portati ad accogliere pazienti inviati da altre specialità, allo scopo di ricercare una possibile eziologia oro-dentale, nel contesto di una patologia secondaria (endocardite infettiva, nefropatia, alopecia areata, ecc.).
Problematico
Esiste davvero un legame tra patologie remote?
e centri di salute orale?
L’odontoiatra può ricevere pazienti da colleghi per ricerche eziologiche locali di manifestazioni cliniche generali.
Come possiamo confermare un’infezione a distanza?
Qual è la sua origine dentale?
Obiettivi
- Conoscerne le manifestazioni da lontano.
- Evidenziare il nesso causale tra le sue manifestazioni cliniche e il punto di ingresso oro-dentale ( nesso causa-effetto).
- Definizioni:
- Infezione focale di origine dentale:
Infezione focale di origine orale significa che un focolaio infettivo orale può causare lesioni distanti. Questo concetto rimane controverso poiché è difficile provare in modo assoluto l’origine orale dei germi responsabili di un’infezione extraorale.
- Batteriemia:
Si tratta di uno stato fisiologico caratterizzato dal passaggio transitorio di germi nel sangue circolante e privo di manifestazioni cliniche.
- Sepsi:
Si tratta di una grave infezione generalizzata dell’organismo che provoca una notevole fuoriuscita di germi patogeni nel sangue ed è clinicamente caratterizzata da un peggioramento delle condizioni generali, febbre alta, brividi ed emocoltura positiva. Nella maggior parte dei casi è di origine batterica, ma può essere causata anche da virus, funghi o parassiti.
- Incidenti settici:
Una lesione patologica locale, detta focus primario, può provocare a distanza un focus secondario da parte dello stesso microrganismo , il che evoca il concetto di metastasi microbica.
- Incidenti asettici:
Una lesione oro-dentale primaria può scatenare manifestazioni a distanza, la cui espressione provoca disturbi infiammatori o puramente riflessi.
3. Concetto del campo:
La qualità del terreno, genetica o acquisita, è essenziale, perché alcuni pazienti sono più vulnerabili alle infezioni e le barriere di difesa si indeboliscono (alcolismo, tossicodipendenza, malnutrizione, diabete, radioterapia, chemioterapia antitumorale, terapia corticosteroidea a lungo termine, protesi ortopediche, ecc.).
4. Focali orali-dentali responsabili:
4.1. Focolai mucosi : possiamo citare:
- Pericoronite che accompagna l’eruzione del DDS inferiore;
- Gengivite e gengivostomatite;
- Ulcerazioni, afte, fistole;
- Ferite delle mucose conseguenti a traumi;
- Incisioni e lacerazioni durante gli interventi di chirurgia orale.
Manifestazione remota di focolai infettivi orali e dentali.
Focolai infettivi orali
4.2. Studi dentistici e peridentali:
- Focolai acuti: pulpite, polipo pulpare, cancrena pulpare, desmododontite.
- I denti otturati, anche se trattati correttamente, sono illusoriamente considerati denti sterili.
- Malattie parodontali ad evoluzione cronica, con flora microbica ricca, molto polimorfica, quindi molto settica,
- Spine irritanti: otturazioni traboccanti, sindrome del setto, protesi inadatte, disturbi dell’occlusione, ecc.
5. Meccanismi patogeni:
5.1 Teoria infettiva : sono possibili diverse vie :
- Circolo sanguigno o batteriemia:
Batteriemia fisiologica spontanea (durante la masticazione, lo spazzolamento e la deglutizione). In condizioni normali, nessuna manifestazione patologica. Ma questo passaggio di germi è seguito dalla loro fissazione su determinati organi. La batteriemia può verificarsi anche dopo piccole procedure orali; in questo caso si parla di batteriemia indotta.
- Rilascio di tossine o tossiemia:
I batteri presenti nei focolai infettivi rilasciano tossine che causeranno problemi a distanza.
- Piofagia:
L’ingestione del pus fa sì che i germi passino nella circolazione generale e l’infezione si depositi su determinati organi bersaglio.
- Inalazione:
L’inalazione di pus può verificarsi durante il sonno o durante l’anestesia generale e quindi causare focolai polmonari.
- Contiguità:
È l’estensione da vicino a vicino attraverso le vie anatomiche naturali . Exp: CB – regione orbitale; infezione odontogena – mediastenite (talvolta fatale).
4.2. Teoria immuno-allergica:
Questa è la teoria che ha più sostenitori. L’importanza dei meccanismi allergici nelle manifestazioni a distanza del disturbo bipolare sembra ormai preponderante.
4.3. Teoria del riflesso neurovegetativo:
Questa è la teoria più contestata perché è la più difficile da dimostrare.
6. Manifestazioni cliniche remote:
6.1. Sepsi: si riferisce a una condizione potenzialmente fatale che corrisponde a un’infezione del sangue, il più delle volte causata da batteri, talvolta da un virus o più raramente da un fungo. Quest’ultimo dipende da:
- Virulenza microbica dei focolai oro-dentali;
- La resistenza dell’individuo.
Tra i batteri, circa il 40% delle setticemie sono causate da bacilli Gram-negativi e il 5% delle setticemie con bacilli Gram-positivi sviluppa uno shock settico grave.
- Setticemia acuta : Sono rare nella pratica odontostomatologica:
- Setticemia cronica: si verifica quando la virulenza microbica è attenuata e nel caso di focolai infettivi cronici che evolvono silenziosamente (granulomi apicali).
6.2. Tromboflebite craniofacciale:
È la formazione di un coagulo (trombo) nella rete venosa profonda (trombosi venosa) a seguito di un processo infettivo. Può riguardare:
- Tromboflebite venosa facciale;
- Tromboflebite della vena oftalmica.
- Tromboflebite del seno cavernoso.
- Tromboflebite del seno longitudinale superiore:
6.3. Manifestazioni cardiovascolari:
- Endocardite infettiva di OSLER:
L’endocardite infettiva è la malattia cardiaca più comune causata da metastasi batteriche di origine orale. Nel 90% dei casi l’endocardite colpisce le valvole del cuore sinistro (mitrale e aortica).
Nel 25-40% dei casi identificati, il punto di ingresso è orale (secondo l’Unione Francese della Salute Orale). Gli streptococchi da soli rappresentano oltre il 50% dei casi.
L’EI può essere individualizzato in:
- Endocardite acuta.
- Endocardite subacuta.
Alcune persone sono maggiormente a rischio di sviluppare endocardite infettiva:
- Persone di età superiore ai 60 anni;
- persone che hanno avuto problemi cardiaci in passato, come interventi chirurgici alle valvole (valvola cardiaca protesica),
- uomini (con un rischio doppio rispetto alle donne);
- persone il cui sistema immunitario è indebolito da malattie o trattamenti immunosoppressivi;
- persone affette da diabete;
- persone che soffrono di alcolismo cronico o di tossicodipendenza.
- Persone che soffrono di malattie autoimmuni (ad esempio il lupus).
Il medico deve essere vigile riguardo alla prevenzione in quest’ambito e durante le cure e le estrazioni nei pazienti a rischio (vedere le ultime raccomandazioni).
Le raccomandazioni europee e americane del 2015 limitavano la profilassi antibiotica alle cure odontoiatriche dei pazienti ad alto rischio di EI. Secondo le ultime raccomandazioni del 2016, la profilassi antibiotica non dovrebbe essere prescritta sistematicamente.
- Aterosclerosi:
Esistono prove considerevoli di una potenziale associazione tra aterosclerosi e parodontite; da qui la necessità di curare le malattie parodontali.
6.4 . Manifestazioni respiratorie:
L’infezione avviene attraverso il sangue (batteriemia) o per inalazione.
In 1/3 dei casi gli ascessi polmonari sono causati da microrganismi di origine orale (infezione parodontale, ascesso cronico, pericoronite).
Diversi studi hanno dimostrato che l’assunzione giornaliera di HBD riduce il tasso di polmonite di circa il 50%.
6.5. Manifestazioni gastrointestinali:
- L’Helicobacter pylori (HP), l’agente eziologico della gastrite cronica, dell’enterite e della colite, può essere isolato da campioni di saliva e placca dentale.
- Ferguson et al hanno dimostrato che gli HP ottenuti da una biopsia gastrica erano identici a quelli ottenuti dalla saliva. È stato quindi ipotizzato che la cavità orale possa rappresentare una possibile fonte di infezione gastrointestinale.
6.6. Manifestazioni osteoarticolari:
Il reumatismo infiammatorio subacuto negli adulti conseguente a un’infezione otorinolaringoiatrica può essere dovuto anche a un’infezione dentale.
Il ruolo dell’infezione dentale è maggiormente discusso nella poliartrite progressiva e nella spondiloartrite. Il fatto che sia difficile affermare l’eziologia dentale del reumatismo non deve oscurare l’irradiazione di focolai infettivi dentali sotto copertura antibiotica durante il reumatismo infiammatorio inspiegato.
6.7. Manifestazioni renali:
Anche se è difficile affermare l’origine dentale di una glomerulopatia, mentre sono frequenti quelle di origine anginosa, è certo il ruolo aggravante dei focolai dentari.
6.8. Innesto e trapianto:
Pone un problema di prevenzione, di ripristino del cavo orale prima di qualsiasi intervento di innesto o trapianto di organi e di profilassi antibiotica nei pazienti trapiantati o innestati.
6.9. Manifestazioni neurologiche:
- Dolore: è il segno più comune e frequente di eccitazione pulpare; localizzate al dente in caso di dentinite o irradiate in caso di pulpite (fenomeno di sinalgia): dento-dentali, dento-cutanee o dento-mucose. L’irradiazione può danneggiare l’occhio, l’orecchio e l’articolazione temporo-mandibolare.
- Iperestesia nervosa:
Dolore quando si preme sui rami terminali del nervo trigemino.
Corrispondono ai punti Vallex che sono:
- Forami mentali: ramo terminale del nervo dentale inferiore;
- Foro sottoorbitale: ramo terminale della mascella superiore.
6.10. Manifestazioni oculari:
A causa della vicinanza anatomica tra l’occhio e il dente, una lesione dentale può, per semplice contiguità e diffusione, provocare danni all’occhio:
Manifestazione remota di focolai infettivi orali e dentali.
- Malattia infettiva:
- Edema e ascessi della palpebra inferiore;
- Osteoperiostite acuta del bordo orbitale;
- A livello delle vie lacrimali: dacriocistite – pericistite.
- malattia infiammatoria:
Uveite, congiuntivite, vascolarizzazione, neurite ottica…
- Attacco riflesso o manifestazioni riflesse:
Nevralgia oftalmica: può essere infraorbitaria, retroorbitaria o interessare il segmento anteriore del bulbo oculare.
6.11. Manifestazioni della vita della pelle e dei capelli:
- Disturbi della pelle :
“Ogni eccitazione del nervo trigemino di origine dentale ha le sue costanti ripercussioni sul cuoio capelluto e sul viso.” Rousseau-Decelle e Raison
- L’eccitazione violenta provoca fenomeni sensoriali, termici, vasomotori e secretori.
- Una bassa eccitazione provoca acne, eczema, alopecia.
- Eritrosi: è la dermatosi dentale più comune. Nei bambini è il classico “bruciore ai denti” che accompagna l’eruzione dei denti da latte. Negli adulti, l’eritrosi si riscontra durante la pulpite.
- Disturbi della vita dei capelli:
- Rallentamento della vita dei capelli.
- Depilazione diffusa.
- Alopecia.
Manifestazione remota di focolai infettivi orali e dentali.
6.12. Nascite premature sottopeso:
Allo stato attuale delle pubblicazioni, l’associazione tra infezione orale e nascita prematura di neonati ipotrofici non è stata stabilita, ma sono in corso studi per confermare i risultati.
È quindi consigliabile monitorare attentamente le condizioni dentali e parodontali delle donne in gravidanza e intervenire se necessario, preferibilmente tra il 3° e il 6° mese .
7. Approccio diagnostico e linea d’azione:
In presenza di una manifestazione remota di probabile origine oro-dentale, lo specialista deve, dopo aver evidenziato i focolai infettivi ed irritativi, stabilire i rapporti di causa ed effetto tra le lesioni stomatologiche rilevate e le manifestazioni secondarie.
- Trattamento preventivo:
Si basa sulla lotta alla setticità orale che gioca un ruolo importante nello sviluppo della carie e dell’alveolisi, di conseguenza: la profilassi degli incidenti focali non può essere concepita senza una rigorosa igiene orale.
- Trattamento curativo: dipende da:
- La natura della condizione che ha spinto a ricercare focolai infettivi: se la condizione in questione (ad esempio l’endocardite di Osler) è pericolosa per la vita, è essenziale eliminare eventuali focolai sospetti. Se la supposta seconda condizione non compromette la prognosi vitale, l’atteggiamento terapeutico non richiede un trattamento radicale.
- La situazione anatomica e il danno patologico del dente: il trattamento curativo può essere conservativo o radicale.
- Trattamento conservativo: consiste in:
– Trattamento precoce della carie dentale allo stadio di dentinite.
– Trattamento delle pulpopatie.
- Trattamento non conservativo:
Riteniamo che i trattamenti conservativi non implichino la sicurezza totale e, data la gravità di alcune patologie secondarie, il trattamento non conservativo diventa essenziale. Ciò comporta l’eliminazione dei focolai infettivi orali e dentali adottando determinate precauzioni.
Conclusione
È stata dimostrata l’importanza dei focolai infettivi oro-dentali in determinate condizioni generali.
Si consiglia un esame clinico odontostomatologico approfondito per prevenire e curare al meglio alcune patologie secondarie, come l’endocardite infettiva di Osler.
Anche se l’ attenzione oro-dentale non è decisiva, è comunque aggravante, da qui la necessità di una perfetta igiene oro-dentale .
Manifestazione remota di focolai infettivi orali e dentali.
Se non vengono rimossi, i denti del giudizio possono causare infezioni.
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Le gengive gonfie sono spesso il segno di una malattia parodontale.
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Le otturazioni composite sono discrete e durevoli.
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Una visita dal dentista ogni sei mesi previene i problemi dentali.