Malattie potenzialmente maligne della mucosa orale

Introduzione

Le lesioni potenzialmente maligne (PML) sono condizioni a priori benigne, ma è possibile il rischio di trasformazione maligna.
La norma è la diagnosi precoce mediante esame sistematico dell’intera cavità orale.
Il monitoraggio regolare di queste lesioni consente un trattamento precoce e quindi una prognosi migliore.
L’ultimo lavoro del gruppo di esperti dell’OMS sulle lesioni precancerose risale al 2007. Hanno analizzato tutti i sistemi esistenti, tenendo conto delle ultime conoscenze sulla biologia del cancro della mucosa orale. Si sono concentrati sulla chiarificazione della nomenclatura, delle definizioni e delle classificazioni per facilitare la diagnosi nella pratica clinica; hanno raccomandato di abbandonare la distinzione tra lesioni e condizioni precancerose. Il termine da utilizzare è “condizioni potenzialmente maligne”.

Interesse per lo studio di malattie potenzialmente maligne
- Riconoscere queste condizioni potenzialmente maligne e trattarle per prevenire la cancerizzazione,
- Monitorarli
- Valutare l’evoluzione per comprendere meglio la genesi dei tumori CB
Eziologia

Tabacco e tabacco da masticare
Alcol
L’associazione alcol-fumo
Papillomavirus umano (HPV)
Igiene, sole, dieta, età

Definizione

Secondo l’ OMS , una lesione precancerosa corrisponde a un tessuto morfologicamente alterato in cui il rischio di insorgenza del cancro è più elevato rispetto al tessuto omologo sano.

Classificazione

Classificazione OMS 2007

Leucoplachia
Eritroplachia
Lesioni palatali del fumatore inverso
Fibrosi sottomucosa
Cheilite attinica
Lichen planus orale
lupus eritematoso discoide
Condizioni ereditarie: discheratosi congenita ed epidermolisi bollosa

Cambiamenti patologici
Anomalia della cheratinizzazione: Cheratosi
- O superficiali:
  - Ortocheratosi

Scomparsa dei nuclei cellulari dello strato corneo e dello strato granuloso

Paracheratosi

Scomparsa dello strato granulare e conservazione dei nuclei picnotici nello strato corneo

Sia interstiziale che più o meno profondo:
- Discheratosi: anomalie nella costituzione della cheratina

Iperacantosi

Significativo ispessimento dell’epitelio dovuto all’aumento del numero degli strati cellulari del corpo mucoso malpighiano, con comparsa di espansioni epiteliali che penetrano nel corion sottostante.

Atrofia

Si tratta di una riduzione dello spessore dell’epitelio dovuta alla riduzione del numero di strati cellulari.

Displasia epiteliale

Si tratta di un disturbo della moltiplicazione, crescita, differenziazione e maturazione dei cheratinociti.

Screening

Consiste nel rilevamento di una lesione durante un esame sistematico effettuato su un qualsiasi paziente, di recente visita o già conosciuto, durante una visita.

Questo esame deve essere ancora più rigoroso e attento nel caso di un paziente a rischio evidente.

“alcolista-fumatore” o paziente di età superiore ai 50 anni.

Diagnosi di lesioni potenzialmente maligne

ha. Esame clinico

Età, stile di vita e fattori di rischio
Segnali funzionali
Circostanze e condizioni di comparsa delle lesioni
Storia medica
Esame intraorale
Esame della lesione: colore, forma, consistenza e rapporto con gli organi vicini
Esami aggiuntivi
- Biopsia

Si tratta dell’asportazione di una parte della lesione, allo scopo di confermare o invalidare la diagnosi clinica o di fornire ulteriori dettagli.

scegliere un’area rappresentativa dell’intera lesione, preferibilmente a cavallo tra la lesione e la mucosa periferica
evitare ulcerazioni infiammatorie e zone di necrosi
per lesioni diffuse e multiple, è preferibile prelevare più campioni piuttosto che un campione più ampio
il pezzo prelevato deve essere di volume sufficiente, in lunghezza, in larghezza, in spessore: 2-3 mm di diametro e 4-5 mm di spessore.
La forma generale sarà ellittica, detta “quarto arancione”, triangolare
Tagliare abbastanza in profondità da danneggiare il più possibile il tessuto
Fissaggio:
Il frammento campionato viene immerso in un flacone contenente il liquido fissante, munito di etichetta o di foglio informativo.
Per le biopsie orali si usa solitamente il liquido di Bouin.
La formalina al 10% viene utilizzata principalmente per le escissioni di grandi dimensioni.
- Immunoistochimica

L’IHC è un metodo per localizzare le proteine nelle cellule in una sezione di tessuto, rilevando gli antigeni mediante anticorpi.

Viene utilizzato per la diagnosi e/o il monitoraggio dei tumori mediante il rilevamento di cellule cancerose anomale.

Coloranti vitali:

Le soluzioni vengono applicate localmente. Interagiscono con i danni ai tessuti in vari modi.

Si osserva una colorazione più intensa o particolare della lesione

Il test del blu di toluidina:

Un colorante vitale basico che si lega agli acidi nucleici, il che spiega la sua affinità per le lesioni neoplastiche, ma anche per quelle infiammatorie e traumatiche.
Un semplice collutorio, le zone patologiche tratterranno il colorante, permettendo di precisare le dimensioni e i limiti della zona sospetta.
È solo la prima fase ^{di localizzazione} di una biopsia o di un campione citologico.
- Citologia esfoliativa:

Ciò comporta la rimozione delle cellule epiteliali da una lesione raschiandole con decisione utilizzando una spatola di schiuma, una spatola di legno o di metallo, un rullo di cotone o una curette.

L’uso di spazzole piuttosto rigide consente di campionare strati più profondi di cellule epiteliali.

Il campione viene poi steso delicatamente su un vetrino, quindi essiccato e protetto prima di essere inviato al laboratorio

Questo esame è indicato in alcune dermatosi come la candidosi e non trova alcuna indicazione nelle lesioni precancerose; il campione rivelerà solo cellule dall’aspetto normale oppure il cancro potrebbe non essere visibile nello striscio.

Campionamento a pennello:

Il cytobrush esplora l’intera altezza dell’epitelio fino al corion. Non richiede anestesia locale e non provoca alcun dolore o sanguinamento.

Risponde alle stesse critiche: troppi falsi negativi e nessuna analisi architettonica dei tessuti.

Biomarcatori tumorali Fosfoproteina P53:

La sovraespressione di P53 è stata segnalata nell’11-80% dei casi di cancro alla testa e al collo.

Secondo alcuni, il rilevamento di P53 è possibile nella mucosa displastica e persino nella mucosa istologicamente normale in prossimità del cancro.

Immunofluorescenza : ricerca di anticorpi specifici.
Valutazione fotografica : consente di valutare i progressi.

Forme cliniche:
Leucoplachia:

Attualmente, la leucoplachia è definita come una macchia bianca a rischio dubbio, escludendo altre patologie note che non comportano un rischio aumentato di cancro (secondo Warnakulasuriya et al, 2007).

Leucoplachia è un termine puramente clinico e non ha specificità istologica.

Istologicamente può corrispondere ad atrofia, iperplasia ed eventualmente displasia.

Attualmente si concorda nel distinguere due forme di leucoplachia:

– La forma omogenea: nessuna variazione nel suo colore e/o spessore

– Forma non omogenea: presenza di aree di diverso spessore, associate a eritema, erosione o ulcerazione.

Ha una prognosi peggiore rispetto alla forma omogenea.

– Istologia:

Istologicamente la leucoplachia non è specificata.

Istologicamente, la leucoplachia comporta iperplasia epiteliale (acantosi e/o papillomatosi) di intensità variabile con ipercheratosi che spiega il colore bianco della lesione e che ha portato alcuni autori a utilizzare il termine “cheratosi”

🙐 Ipercheratosi,

🙐 Una displasia epiteliale +/- pronunciata,

🙐 Iperacantosi e infiltrato linfoplasmacitario nel corion;

🙐 La membrana basale è ancora intatta e rispettata.

Diagnosi differenziale:
Cheratosi traumatica
Lichen planus orale
Displasia o trasformazione del lichen planus
Carcinoma intraepiteliale
Lupus eritematoso discoide
Cheratosi candidosa

Trattamento :
Eliminazione dei fattori di rischio
Sorveglianza
Escissione chirurgica
Altre terapie: laser CO2
Terapie da evitare: vitamina A orale, crioterapia, retinoidi

Eritroplachia:

Definizione :
Si tratta di una lesione precancerosa, che si manifesta come una placca o un’area rossa, aspecifica, che non può essere classificata clinicamente e anatomopatologicamente in nessuna malattia.
La definizione data dall’OMS non è cambiata dal 1978.
Si tratta di un’area vellutata, di colore rosso vivo, il più delle volte uniforme, senza alcuna traccia di cheratinizzazione, spesso molto estesa ma con un limite netto, che la distingue dall’eritema.
infiammatorio.

Istopatologia:
Atrofia epiteliale massima a livello del tetto delle papille del corion e priva di cheratinizzazione superficiale,
Anomalie del corion,
Lesioni displasiche epiteliali caratterizzate dalla presenza di cellule di grandi dimensioni con nuclei vescicolari e nucleolati, citoplasma chiaro e talvolta discheratosiche.

Diagnosi differenziale:
dermatosi, come il lichen planus eritematoso, il lupus o il pemfigoide cicatriziale.
infezioni batteriche o micotiche croniche (candidosi, istoplasmosi).
reazioni ad attacchi fisici o chimici,
reazioni immunitarie di ipersensibilità
aree eritematose sintomatiche di anemia, emangiomi o lesioni precoci del sarcoma di Kaposi.
Trattamento :
Il trattamento e la prognosi dipendono dalle caratteristiche istologiche.
L’escissione chirurgica è raccomandata per le eritroplasie con grave displasia epiteliale o allo stadio di carcinoma in situ e un follow-up regolare per gli stadi inferiori alla displasia moderata

Lesione palatale del fumatore inversa:

Questa condizione è tipica delle popolazioni che fumano tenendo la punta accesa della sigaretta in bocca.

Le lesioni sono palatali, rosse, bianche o miste.

Cheilite attinica cronica:

La cheilite attinica si riscontra soprattutto negli uomini di età superiore ai 45 anni, la cui professione li espone per diversi anni al sole e alle intemperie (agricoltori, alpinisti, marinai), soprattutto se il loro fototipo è più chiaro (biondi o rossi).
La cheilite attinica colpisce più frequentemente il labbro inferiore, maggiormente esposto ai raggi UV. Questi causano alterazioni nel DNA dei cheratociti basali e una riduzione della loro attività mitotica.

Trattamento :
Deve essere soprattutto profilattico.
Evitare l’esposizione prolungata e ripetuta. Protezione solare per abbigliamento
Inizialmente possono essere proposte applicazioni locali di 5-fluorouracile (Efudix®) e distruzione superficiale con laser CO2.
Il trattamento della cheilite precarcinomatosa è chirurgico (vermillectomia).

Lichen planus:

Il lichen planus è una malattia infiammatoria cronica e benigna della pelle e delle mucose.
La descrizione clinica iniziale fu fatta da Wilson nel 1869 e la descrizione istologica da Dubreuil nel 1906. È caratterizzata da un disturbo della cheratinizzazione i cui aspetti clinici sono polimorfici.
Malattia epatica cronica, cirrosi, epatite virale
Malattia del trapianto contro l’ospite
Alcuni farmaci: FANS, antipertensivi, diuretici, ecc.
Prodotti odontoiatrici: amalgama, nichel, cobalto, ecc.
Fattori neurologici e psicosomatici
Tabacco, alcol.

Forme cliniche:
Forme cliniche che mostrano un’attività marcata, osservata soprattutto nel corso di una LP più o meno recente o di una riacutizzazione.
– Forme cliniche che indicano spesso un’attività ridotta, osservate soprattutto durante un LP più o meno vecchio o nello stato post-lichen.
-Stato post-licheniano.
Lichen planus in una rete:
Lesioni bianche, simili a striature, simmetriche, bilaterali e asintomatiche.
La guancia+++
- Lichen planus eritematoso
L’aspetto eritematoso è predominante, le striature bianche della
LP meno evidente, a volte ridotto a vaga marmorizzazione
Lichen planus erosivo:

Predominano le striature bianche dell’LP. Più erosioni
o meno doloroso
spesso limitato da
un solco molto fine, i loro contorni sono
angolare, la loro base è fibrinosa giallastra, il loro bordo eritematoso
Lichen planus bolloso:

Precede la forma erosiva, il tetto della bolla è quindi
a volte si trova in periferia
Lichen planus atrofico:

La forma atrofica riguarda
vecchi LPO, in evoluzione da
almeno 5-10 anni, a volte diversi decenni, ma
ancora attivo, con più o meno
meno eritema.
Si verifica atrofia epiteliale
tradotto con una depapillazione della lingua, spesso di sede
marginale e simmetrico, e/o dalla perdita del rilievo papillare
“buccia d’arancia” con aspetto liscio della gomma.
Lichen planus ipercheratosico e/o verrucoso:
Predomina l’ipercheratosi, a volte fine, a volte spessa e bianca, e si localizza nelle zone di predilezione dell’
Società di revisione LPO.

Lichen planus pigmentato (o nigricans):
La pigmentazione grigio-nerastra del LP pigmentato è la conseguenza dell’attacco dei linfociti allo strato basale dell’epitelio, che porta ad una migrazione del pigmento melanina nel corion
Diagnosi differenziale:

Lesioni bianche:

Leucoplachia
Linee bianche nella rete
Lupus eritematoso discoide cronico

Lesioni eritematose ed erosive:

pemfigo orale volgare
Manifestazioni orali dell’eritema multiforme

Trattamento :
Smettere di bere alcol e fumare
Restauro del cavo orale
Lichen planus erosivo:
Terapia corticosteroidea locale
In assenza di risultati: retinoide che è un derivato della vitamina A
Forme erosive gravi o non rispondenti alle terapie locali 🡪 Terapia corticosteroidea generale, ciclosporina A, talidomide
La comparsa di una displasia da lieve a moderata richiede l’escissione chirurgica localizzata.
Quando il lichene si complica con il cancro, il trattamento è chirurgico associato alla chemioterapia. La radioterapia non è raccomandata .

Lupus eritematoso discoide

Definizione :
Il lupus eritematoso discoide è una malattia autoimmune cronica la cui eziologia è sconosciuta. in cui il sistema immunitario della pelle viene attaccato in modo anomalo, provocando infiammazioni ed eruzioni cutanee .
Trattamento :
I corticosteroidi vengono prescritti per ridurre la risposta del sistema immunitario.
Creme topiche efficaci nel ridurre la diffusione e la gravità.
Un’altra alternativa è l’iniezione di cortisone direttamente nelle lesioni.
Anche i farmaci antimalarici sono trattamenti efficaci per il lupus discoide.
A livello della cavità orale:
Spesso le lesioni sono asintomatiche
Astensione terapeutica
In caso di lesioni orali fastidiose (erosioni) può essere prescritta una terapia corticosteroidea locale.

Discheratosi congenita :

La discheratosi congenita, o sindrome di Zinsser-Engman-Cole, è una malattia autosomica recessiva molto rara, che nella sua forma classica colpisce i maschi al più tardi intorno ai 10 anni.
Inizialmente venne definita come aplasia costituzionale del midollo osseo con anomalie della pelle e delle mucose.
Infatti, la triade diagnostica classica combina la pigmentazione reticolata della pelle, la leucoplachia delle mucose e la distrofia ungueale.
Dopo 10-15 anni dall’evoluzione di queste lesioni orali si deve temere una degenerazione maligna, da qui la necessità di esami periodici per rilevare eventuali segni di trasformazione.
Non è stato segnalato alcun trattamento efficace, a parte i retinoidi a lungo termine, che sono molto mal tollerati alle dosi efficaci.

Epidermolisi bollosa:

Si tratta di una rara malattia genetica, estremamente dolorosa e invalidante, che trasforma la pelle e talvolta le mucose in una gigantesca ferita.
Questa malattia è dovuta a un’anomalia in uno dei geni coinvolti nella produzione delle proteine che permettono la coesione tra i diversi strati della nostra pelle.
Queste ferite croniche possono causare superinfezioni batteriche ma anche tumori della pelle. È la principale causa di morte in età adulta.
Ma questi bambini soffrono spesso anche di malnutrizione e ritardo della crescita: innanzitutto perché hanno difficoltà ad alimentarsi a causa di danni alle mucose.
L’unica vera cura per questa malattia è rappresentata dalle medicazioni che disinfettano le ferite e ne favoriscono la guarigione. Le sedute sono lunghe e talvolta così dolorose che ad alcuni bambini viene somministrata la morfina.
L’unica speranza per questi bambini resta la terapia genica. Si tratterebbe quindi di riparare il gene difettoso.
L’idea è quindi quella di poter innestare cellule dall’epidermide o dal derma geneticamente corretti. Diversi team europei ci stanno lavorando, ma purtroppo siamo ancora lontani da un’applicazione concreta.

Conclusione:

Nonostante i progressi compiuti negli ultimi anni in dermatologia orale , la diagnosi delle lesioni precancerose e dei tumori orali rimane tardiva, determinando spesso una prognosi sfavorevole .

Bibliografia

Bahbah. Insieme con altri Lesioni potenzialmente maligne della mucosa orale. Web J del Dentista; 2015
Benslama. L. Patologie potenzialmente maligne della mucosa: nomenclatura e classificazione. RevStomatol Chir Maxillofac 2010; Italiano:
Reychler, H et al. Screening e diagnosi delle lesioni precancerose della mucosa orale. Chirurgia maxillo-facciale.