LIMITAZIONI DELL’APERTURA ORALE
Piano
I – Introduzione:
II – Diagnosi positiva:
PARTE III Trisma:
1°Definizione
2° Fisiopatologia
3. Eziologia
3.1. Cause generali
3.1.1. Tetano
3.1.2. Altre cause generali:
3.2. Cause locali
4°. Caratteristiche del trisma di cause locali:
5° Evoluzione
6° Trattamento
IV. Costrizioni permanenti della mascella
1°Definizione
2°Costrizione dovuta ad alterazione ossea = Anchilosi temporomandibolare
2.1. Eziologie
2.1. 1. trauma articolare:
2.1.2 Traumi extra-articolari:
2.1.3) Infezioni:
2.2. Anatomia patologica
2.3. Clinico
2.4. Diagnosi:
2.5. Trattamento
3. Costrizione dovuta all’alterazione delle parti molli
3.1. Lesioni delle mucose:
- Lesioni cutanee:
3.3. Lesioni muscolari
3.4. Trattamento
I – Introduzione :
La limitazione dell’apertura della bocca (LOB) determina una diminuzione dell’ampiezza della
l’apertura della bocca. Può essere reversibile ed è trisma o fisso costituendo un
costrizione permanente delle mascelle.
Quando si è di fronte a una LOB acuta, il medico deve prendere in considerazione numerose diagnosi eziologiche. Una LOB acuta può infatti derivare da processi patologici a livello dell’articolazione temporo-mandibolare, dei tessuti extraarticolari circostanti o addirittura da patologie generali.
II – Diagnosi positiva : è costituita da diversi elementi:
1 – esame del paziente
a- interrogatorio:
età, indirizzi, professione È necessario specificare: *la data e la modalità di insorgenza *registrare l’anamnesi medica e chirurgica *la modalità di sviluppo *segni associati: dolore, disfagia, contrattura muscolare, ecc. b-esame clinico: L’apertura della bocca deve essere valutata utilizzando un calibro misurato tra il punto interincisale superiore e inferiore. L’apertura normale della bocca deve essere maggiore o uguale a 47±7mm. Si parla di limitazione dell’OB quando è inferiore a 30mm
- L’esame clinico deve includere il resto del viso, l’ATM, i muscoli, le ghiandole salivari e le catene linfonodali.
- Deve essere effettuata anche un’esplorazione neurologica di V e VII.
- Esame approfondito dell’intera cavità orale
- Visita otorinolaringoiatrica per esplorare le strutture profonde
c- esami aggiuntivi:
Radiografia panoramica, TC, RM, Schuller
Nasofibroscopia: esame del cavo orofaringeo
A volte la biopsia
PARTE III TRISMO :
1°Definizione
Il trisma è la costrizione temporanea delle mascelle.
Si manifesta con la difficoltà, più o meno grande e temporanea, ad aprire la bocca.
Questa costrizione, spesso dolorosa, è un sintomo che può accompagnare una patologia locale, loco-regionale o generale.
Il trisma è così qualificato in base all’ampiezza dell’apertura:
– lieve da 35 a 20 mm
– moderato da 10 a 20 mm –
grave se l’ampiezza è inferiore a 10 mm.
2° Fisiopatologia
La costrizione dei muscoli elevatori risponde a un riflesso durante le affezioni vicine.
Legge di Shopart-Stokes: “Quando c’è un’infiammazione vicino a un muscolo, questo si contrae per riflesso”
3°Eziologia
3.1. cause generali
3.1.1. Tetano
Si tratta di un’infezione tossica causata da un batterio Gram+, il bacillo di Nicolaier o Clostridium tetani. In seguito a una lesione cutaneo-mucosa (profonda o superficiale), le tossine di questo germe si attaccheranno selettivamente al tessuto nervoso. Questa eccitazione nervosa causerà delle contratture muscolari dolorose generalizzate caratteristiche (toniche, parossistiche, dolorose), che si manifestano in media da 6 a 12 giorni dopo la lesione.
Talvolta il trisma è il primo segno di questa condizione, da qui il ruolo del chirurgo odontoiatrico.
Si manifestano altre contratture nei muscoli facciali e il paziente presenta un’espressione di risata sardonica.
Se non si interviene tempestivamente, la contrattura si estende dopo poche ore o giorni ai muscoli del collo e della colonna vertebrale, contemporaneamente alla comparsa di sintomi infettivi più gravi, che possono avere esito fatale.
Dovresti sempre cercare:
- vaccinazione antitetanica (da ripetere ogni 10 anni)
- Concetto di ferita, intervento chirurgico o cura dentale
Trattamento:
Ricovero in terapia intensiva medica
- siero antitetanico (gammaglobuline specifiche)
- miorilassanti
3.1.2. altre cause generali:
-Avvelenamento:
Neurolettici, barbiturici, stricnina (ingestione accidentale di veleno di talpa, tossicodipendenza, ecc.).
- Sclerosi multipla
- Etilismo
- Epilessia
- Danno al nervo centrale
- Crisi tetanica da ipocalcemia
– Rabbia : trasmessa dalla saliva di animali contaminati (morsi di cani o altri animali) ed è dovuta a un virus a RNA.
Meningite: in caso di meningite, il trisma è associato a sindrome meningea e febbre. Questo quadro può essere associato anche a segni cutanei, a una sindrome deficitaria o addirittura a danni ai nervi cranici, orientando la diagnosi verso il germe causale.
3.2. Cause locali
3.2.1.infettivo :
Sono i più frequenti. In questo caso, il trisma è la risposta a un’infezione vicina: cellulite, osteite, stomatite, pericoronite, infezione della pelle (foruncolo), infezione muscolare (miosite), artrite, ecc.
3.2.2. Traumatico:
Frattura mandibolare, mascellare, facciale.
Interventi chirurgici iatrogeni…
3.2.3. Tumore:
Tumori benigni
Tumori maligni: articolari, muscolari, strutture profonde (cavum++)
3.2.4..DAM
4. Caratteristiche del trisma di cause locali:
a) il trisma di causa locale accompagna prevalentemente condizioni di fase acuta,
può persistere e diventare cronico con la malattia, oppure scomparire.
Se non scompare, il trisma diventa una malattia muscolare e non più un trisma.
b) il trisma è tanto più grave quanto più l’affezione è posteriore
5° Evoluzione
Solitamente il tetano scompare quando scompare la causa.
In alcuni incidenti cronici, nonostante la scomparsa della causa, si instaura una lesione organica dei muscoli elevatori (miosite).
6°Diagnosi
La diagnosi è eziologica:
- Causa locale: 95% dei casi
- Causa generale: *risata sardonica tetano
*morso di rabbia
*avvelenamento da farmaci
Diagnosi differenziale:
Le condizioni che non soddisfano la definizione di trisma devono essere escluse.
Eliminare disturbi temporanei, anchilosi e costrizioni permanenti, lussazioni dell’ATM, ecc.
6° Trattamento
Il trattamento è eziologico.
La causa del trisma deve essere eliminata o curata.
Se diventa cronica, la miosite deve essere curata.
IV. COSTRIZIONI PERMANENTI DELLE MASCELLE
1°Definizione
Si tratta dell’abolizione completa o incompleta dell’abbassamento della mandibola, quindi dell’impossibilità parziale o totale di aprire la cavità orale.
La costrizione è una lesione irreversibile (a differenza del trisma che è temporaneo).
Può essere dovuto a danni alle ossa o ai tessuti molli, oppure a una combinazione di entrambe le eziologie contemporaneamente.
2°Costrizione dovuta ad alterazione ossea = Anchilosi temporomandibolare
Queste anchilosi saranno caratterizzate dalla saldatura dei condili mandibolari e temporali.
2.1. Eziologia
2.1. 1. trauma articolare:
- Le fratture capitali del condilo mandibolare sono spesso complicate da anchilosi.
- Trauma all’articolazione temporo-mandibolare con o senza penetrazione di corpo estraneo.
2.1.2 Traumi extra-articolari :
- Le fratture condilari basse, soprattutto se bilaterali e trattate con blocco bimascellare prolungato, possono essere complicate da anchilosi.
- Frattura dello zigomo e lesione di tutti i muscoli che si inseriscono su di esso.
Frattura della regione coronale-malare.
2.1.3) Infezioni :
- Artrite di cause generali: può essere reumatica o specifica.
- Infezioni di vicinato che possono diffondersi all’ATM (otite purulenta, osteite dell’osso timpanico, osteite del midollo osseo o della mascella superiore, osteomielite della mascella superiore).
2.2.Anatomia patologica:
La distruzione delle superfici articolari porterà le due ossa condilari e temporali a contatto, le quali si fonderanno tra loro formando un callo osseo il cui volume e le cui dimensioni variano da soggetto a soggetto.
Questo ponte osseo che collega la base del cranio alla mandibola è chiamato SINOSTOSI CRANIOMANDIBOLARE.
2.3.Clinica
a)Negli adulti:
Che sia monolaterale o bilaterale, abbiamo gli stessi sintomi:
- Impossibilità più o meno totale di aprire la cavità orale.
- L’esame endorale, molto difficile, permette comunque di vedere una bocca in pessimo stato (carie, tartaro, infezioni gengivali e parodontali, alito cattivo).
- Questi pazienti sono molto predisposti alla stomatite a causa dell’aumento della virulenza dei germi orali (dovuto al cambiamento delle condizioni di vita con la costante chiusura della bocca).
- La palpazione a livello dell’ATM rivelerà la presenza di sinostosi cranio-mandibolare e di lievissimi movimenti quando l’anchilosi è parziale.
b) Nei bambini :
È molto difficile localizzare l’insorgenza della malattia.
Ha un aspetto diverso a seconda che sia monolaterale o bilaterale:
- Anchelosi monolaterale: (colpisce una sola articolazione). Abbiamo:
- Asimmetria facciale
- Il mento è deviato verso il lato malato
- La palpazione rivela la presenza di un callo a livello dell’ATM interessata e un lievissimo movimento condilare a livello dell’articolazione sana.
- Anchelosi bilaterale: danno a entrambe le articolazioni.
Il bambino ha un aspetto caratteristico:
- Faccia finita in un punto più basso
- Profilo di uccello (patognomonico) dovuto alla micrognazia inferiore e al proalveolismo superiore.
- La palpazione mostra la presenza di callo osseo in entrambe le articolazioni.
2.4. Diagnosi :
La diagnosi è facilmente diagnosticabile clinicamente e confermata da esami radiografici.
-la bassa incidenza facciale permette di vedere la larghezza del callo;
-altri esami radiologici: proiezione di profilo, defiletto mascellare che mostrano la lunghezza e le condizioni del midollo osseo e anche le condizioni delle articolazioni + panoramica, scansione e tomografia, risonanza magnetica, elettromiografia.
Nota bene
La tecnica Cone Beam ha sicuramente il suo posto nella valutazione preoperatoria dell’anchilosi , sostituendo la TC, soprattutto nei bambini, grazie alla sua natura meno irradiante.
La risonanza magnetica fornirà immagini più precise della TC nel caso di anchilosi fibrosa, ma non sarà di alcuna utilità nel caso di anchilosi ossea.
2.5. Trattamento
a) trattamento profilattico:
- Consiste nell’evitare danni alle articolazioni, soprattutto in caso di incidenti infettivi generali o locali. Pertanto, il trattamento dell’infezione con antibiotici, il drenaggio delle raccolte purulente situate in prossimità degli sportelli automatici.
- Quando i bambini cadono, bisogna fare particolare attenzione agli sportelli bancomat.
- In caso di frattura della regione condilare, per evitare l’anchilosi temporo-mandibolare, sarà necessario mantenere un equilibrio tra blocco e mobilizzazione nel trattamento di questa frattura. Per tutta la durata del trattamento è sufficiente liberare il paziente per pochi minuti alla settimana e non continuare la contenzione oltre un mese.
b) trattamento curativo = trattamento chirurgico
Lo scopo del trattamento è quello di ricreare una nuova articolazione o pseudo-articolazione, obiettivo raggiungibile solo realizzando una pseudoartrosi nella zona sottoposta ad osteotomia (che può essere bassa o alta).
Notato:
Le anchilosi adulte pongono 2 problemi:
– movimenti mandibolari liberi
-ripristinare la funzione masticatoria rispettando l’occlusione e la cinetica mandibolare.
Nei bambini è necessario curare le deformità e abbinare al trattamento chirurgico la riabilitazione funzionale.
3. Costrizione dovuta all’alterazione delle parti molli
Sono caratterizzati dalla presenza di cicatrici o bande retrattili che impediscono l’abbassamento della mandibola.
Queste flange possono essere inserite solo a livello della mandibola oppure formare un ponte cranio-mandibolare.
Si tratta di lesioni della pelle, delle mucose e dei muscoli.
3.1. lesioni della mucosa :
Si tratta principalmente della regione della faccia interna della guancia e della regione retromolare; Una cicatrice a fascia può essere causata da:
- lesioni traumatiche,
- all’assorbimento di liquido caustico,
- alla fibrosi orale sottomucosa (foglie di betel masticate),
- ma il più delle volte a causa dell’assenza di riparazione dopo l’escissione chirurgica di un tumore maligno,
- Lesioni cutanee:
Questi sono i più importanti.
Si tratta di perdite di sostanze conseguenti a gravi malattie (gomma sifilitica, tubercolosi, tumore maligno, noma) o a traumi importanti che guariscono lentamente portando a sclerosi retrattile progressiva, postumi di gravi ustioni, eccezionalmente patologie dermatologiche quali epidermolisi bollosa congenita o xeroderma pigmentoso.
3.3. Lesioni muscolari
Sono le lesioni del massetere ad essere all’origine della costrizione permanente.
La miosclerosi ha molteplici origini, post-infettive (tubercolosi, ecc.), post-traumatiche ma anche iatrogene (radioterapia).
Miosite ossificante post-traumatica : rara, localizzata, si manifesta dopo un trauma o un episodio infiammatorio locale;
3.4. Elaborazione
Escissione delle bande e delle cicatrici retrattili seguita da innesti di cute e mucose.
FINE
Una buona igiene orale è essenziale per prevenire carie e malattie gengivali.
Una pulizia regolare dal dentista aiuta a rimuovere la placca e a mantenere una bocca sana.
L’inserimento di impianti dentali è una soluzione a lungo termine per sostituire un dente mancante.
Le radiografie dentali aiutano a diagnosticare problemi invisibili a occhio nudo, come la carie.
Si consiglia una visita dal dentista ogni sei mesi per un monitoraggio preventivo e personalizzato.