Limitazione dell’apertura della bocca.
Dott. Benharrats k
Piano :
Introduzione
Trismus: LOB di natura transitoria:
-Definizioni
-Diagnosi eziologica
-DGC differenziale
-Diagnosi positiva
-Evoluzione
-Trattamento
Costrizione permanente delle mascelle: LOB di natura definitiva:
1/Costrizione ossea articolare = Anchilosi temporomandibolare:
-Definizione.
-Diagnosi eziologica.
-Forme anatomopatologiche
-Diagnosi differenziale.
-Diagnosi positiva.
-Trattamento.
– Complicazioni e conseguenze.
2/Costrizione ossea extra-articolare:
3/Costrizione cutanea, mucosa o muscolare:
Conclusione.
Introduzione:
Le limitazioni nell’apertura della bocca (LOB), che possono essere descritte come transitorie (trisma) o permanenti, sono sintomi premonitori che spesso spingono i pazienti a consultare il proprio dentista.
Per determinare la causa e consentire l’implementazione di terapie appropriate, è necessario adottare un approccio sistematico che includa domande al paziente e un attento esame clinico.
Io/ Trismo:
Definizione:
Il trisma è un sintomo transitorio caratterizzato dall’incapacità più o meno totale di aprire la bocca. La costrizione è acuta o subacuta e di breve durata, in genere inferiore ai due mesi. È dovuto a disfunzioni muscolari o articolari.
“Limitazione temporanea, recente e transitoria dell’apertura”.
Il trisma è quindi qualificato in base all’ampiezza dell’apertura:
Leggero: da 35 a 20 mm. Moderato 10-20 mm. Stretto ≤ 10mm.
Diagnosi eziologica:
1/Cause locali:
1-1/Cause infiammatorie e infettive:
*Cause dentali: Infezione dentale, parodontale o pericoronarica. Cellulite perimascellare. Più raramente, osteite.
*Cause non dentarie:
-Mucose: stomatite, gengivite
-Salivari: sottomandibolite, parotite, ecc.
-Articolari: artrite temporo-mandibolare.
– Infezione specifica: actinomicosi cervicofacciale, tubercolosi, ecc.
*Origine ORL:
-Flegmone peritonsillare
– Adenoflegmone laterofaringeo.
1-2/ Cause traumatiche:
– Frattura della mandibola ATM coronale BM/angolo.
– Frattura dell’arco zigomatico o zigomato-malare.
– Traumi ai muscoli masticatori: Contusione o ferita Ematoma.
*complicanze infettive postoperatorie o fratture dell’angolo mandibolare dopo l’estrazione dei denti del giudizio inclusi.
*Anestesia locoregionale della colonna vertebrale di Spix.
1-3/ Cause tumorali:
-Tumori infiammatori benigni.
– Invasione del muscolo da parte di un tumore maligno.
1-4/ Patologia ATM:
-DAM.
-Patologie reumatologiche di tipo infiammatorio o degenerativo.
2/ Cause generali:
2-1/ Cause infettive:
*Tetano: Si tratta di un’infezione da Clostridium tetani, è la prima eziologia da considerare quando si ha un trisma data la sua gravità (mortalità dal 20 al 50%). Il trisma precede generalmente (48 ore) una contrattura generalizzata.
*Malaria: è una malattia infettiva causata da un parassita del genere Plasmodium trasmessa tramite la puntura di una zanzara; la LOB può essere un sintomo della malattia o una conseguenza del trattamento (chinino).
*Meningite acuta:
Trisma + Segni generali.
La diagnosi viene effettuata tramite puntura lombare.
Rabbia: meningoencefalomielite:
convulsioni + contratture generalizzate, ipersalivazione.
2-2/ Cause tossiche e medicinali:
-Neurolettici: Haldol®, Majeptil®, Terfluzina®
-Antistaminici
-Avvelenamento da stricnina: dose tossica = 20 mg negli adulti.
2-3/ Cause neurologiche:
– Encefalite vaccinale o epidemica.
-Lesioni cerebrali della regione bulboprotuberante.
-Alcune forme del morbo di Parkinson.
2-4/ Trisma di origine metabolica o carenziale
*Ipoglicemia,
*Carenza di vitamina B1.
Diagnosi differenziale:
*Costruzione permanente delle mascelle:
fissa, stato acquisito. Processo di consolidamento anomalo. Non cede in anestesia generale.
*Lussazione temporomandibolare:
bocca chiusa, laterodeviazione, vuoto della regione condilare dislocata.
*Pitiatismo: stimola il riflesso faringeo.
Diagnosi positiva:
circostanze della scoperta.
Esame.
Esame clinico.
Revisione generale.
Esami paraclinici: una scansione panoramica fornisce una prima idea delle condizioni dentali, articolari e ossee.
-Come seconda opzione, vengono eseguiti:
Una TAC
Una fibroscopia nasale.
Una risonanza magnetica.
Trattamento:
1/ sintomatico:
*Infiltrazioni:
Anestesia loco-regionale del nervo temporo-massetere.
Anestesia extraorale del nervo alveolare inferiore.
L’anestesia generale conferma la diagnosi e consente il trattamento.
*Trattamento medico: -Rilassanti muscolari.
– Iniezione di tossina botulinica in un muscolo spastico.
*Fisioterapia:
basata sulla riabilitazione maxillo-facciale e sulla meccanoterapia.
2/ Eziologico:
*Causa traumatica: Analgesico, ATB. Riduzione + contenimento dei siti di frattura.
E Trt funzionale.
*Causa infettiva: ATB + trattamento locale.
*Cause generali:
Sieroprofilassi antitetanica.
Misure preventive in caso di morso di animale.
Evoluzione:
– La guarigione è completa quando la causa viene trattata. -In assenza di trattamento, progredisce verso una costrizione permanente.
– La prognosi rimane favorevole quando l’eziologia è locale, sarà riservata quando è generale.
II/ Costrizioni permanenti delle mascelle (CPDM):
Definizioni:
Sono definite come l’impossibilità parziale o totale ma permanente di aprire la bocca. Sono la conseguenza dell’impedimento all’abbassamento mandibolare, dovuto alla fusione ossea (anchilosi temporo-mandibolare o costrizione ossea extra-articolare) o dei tessuti molli (lesione cicatriziale muscolare o cutanea).
Questa limitazione è inferiore a 30 mm misurati tra gli incisivi. Si dice che è completo quando l’apertura è inferiore a 5 mm.
II-1/Anchilosi temporomandibolare ( Costrizione articolare permanente) :
Definizione:
Corrisponde alla scomparsa delle normali strutture articolari che vengono sostituite da tessuto osseo (fusione ossea) o da tessuto fibroso (fusione fibrosa) e che portano alla saldatura della mandibola al cranio.
Diagnosi eziologica:
*Traumi: –
Fratture condilari.
– Blocco intermascellare prolungato.
-Ostetricia durante il parto.
– Fratture non diagnosticate.
*Infezioni:
-Generali: setticemica, artrite gonococcica, scarlattina, tifo
-Locale: otite media, mastoidite, parotite,,,,
*Malattie infiammatorie e degenerative:
artrite reumatoide, spondilite anchilosante, poliartrite cronica giovanile.
Forme anatomo-patologiche:
-Anchilosi parziale: una parte dell’articolazione appare intatta.
-Anchilosi totale: l’articolazione è sostituita da un blocco osseo di notevole spessore.
Diagnosi positiva:
Clinica:
Negli adulti: Una volta completata la crescita, si tratta essenzialmente di disturbi funzionali.
Motivo della visita: limitazione dell’apertura della bocca.
Il colloquio deve specificare: trauma o infezione. Data e metodo di installazione.
Ispezione: asimmetrie, deformazioni e cicatrici.
Apertura della bocca limitata a meno di 35 mm.
Palpazione:
Forma unilaterale:
– Sul lato anchilosato: massa ossea indolore e senza movimento.
– Dal lato sano: i muscoli masticatori atrofizzati, le mucose e i denti sono alterati.
+ deviazione del punto interincisivo e del mento dal lato interessato.
Forma bilaterale:
– Cuneo osseo pretragale bilaterale. -Esame intraorale difficile.
Nei bambini:
Forma unilaterale:
-Asimmetria facciale
-Deviazione del mento verso il lato dell’anchilosi.
-Appiattimento della guancia sul lato sano.
– il piano occlusale è generalmente obliquo, salendo verso il lato anchiloso.
-Ramo corto ascendente.
Forma bilaterale:
-Atrofia della mandibola.
– Profilo dell’uccello.
– Nessuna deviazione laterale.
– Ipogenesi. Occlusione CLII
: propulsione e diduzione vengono abolite.
– Denti danneggiati.
Immagini:
In base all’incidenza (panoramica dentale, TLR, TC, RM, ecc.):
– Blocco osseo. – Scomparsa della linea interarticolare
– Altezza insufficiente del ramo ascendente
– Incisura preangolare e ipertrofia del coronale.
– Immagine di osteolisi (origine reumatica).
– L’esistenza di tessuto fibroso intra o peri-articolare.
Diagnosi differenziale:
*Trisma.
*Costrizione permanente di origine extra-articolare.
*Malattia di JACOB.
*Costrizioni legate all’ossificazione dei muscoli masticatori.
*Artrogriposi multipla congenita.
* lussazione temporomandibolare.
Trattamento :
*obiettivi:
In età adulta:
– Movimenti mandibolari liberi evitando recidive.
– Ripristina la funzione masticatoria.
Durante l’infanzia:
– TRT delle deformità che combina chirurgia e riabilitazione funzionale.
*Trattamento profilattico:
-Evitare danni alle articolazioni in caso di incidenti infettivi generali o locali.
-Cercare fratture condilari dopo qualsiasi trauma mandibolare.
-Non immobilizzare mai l’articolazione nei bambini in caso di frattura del condilo.
*Trattamento curativo:
Età dell’intervento: Intervento precoce
Tecnica: chirurgica.
Anestesia: in genere implica la necessità dell’intubazione tracheale.
Approccio: preauricolare, passando davanti o sul bordo del trago.
Rimozione dell’anchilosi: mediante resezione dell’osso e/o del blocco fibroso,
1/ Artroplastica.
2/Condilectomia e resezione di un grande blocco.
3/Creazione di una nuova cavità articolare per prevenire la recidiva e preservare l’
la fisiologia mediante: -Interposizione. -Endoprotesi. – Innesti osteocartilaginei
Riabilitazione funzionale:
inizia subito dopo l’intervento articolare. Si tratta di fisioterapia controllata dal professionista.
Obiettivi:
-Ammorbidire gli elementi periarticolari.
- Mantenere l’ampiezza del movimento.
-Ripristinare l’equilibrio delle forze muscolari.
Metodi:
Apparecchiatura prefabbricata. Metodo DELAIRE e MERCIER
Blocco a bocca aperta.
Cuneo molare.
TRT parodontale. TRT della carie e correzione dell’occlusione e delle malposizioni (ODF).
Previsione:
– Anchilosi fibrosa: buona
– Osso completo: scuro => rischio di recidiva
Evoluzione e complicazioni: in assenza di trattamento:
Complicanze locali:
-Ipogenesi della mascella.
– Denti particolarmente colpiti se la malattia è vecchia.
-Bocca e faringe impossibili da esplorare.
Complicazioni generali:
– Alimentazione gravemente compromessa.
– Disturbi digestivi.
– Fonazione disturbata.
– La funzione ventilatoria potrebbe essere compromessa.
– Disturbi psicologici.
II-2/ Costrizione ossea extra-articolare:
Eziologia:
Lesioni traumatiche:
– Frattura del processo zigomatico. – Frattura malare. – Frattura del processo coronoideo.
-Malattia di JACOB: Ipertrofia del processo coronoideo associata o meno a ipertrofia del malare .
Diagnosi:
basata su domande, esame clinico, radiografia.
Trattamento:
Riposizionamento degli elementi fratturati.
Malattia di JACOB: resezione coronoidea.
II-3/ Costrizione cutanea, muscolare o mucosa:
– Nessuna lesione ossea, l’ATM è sana.
– La limitazione dell’apertura della bocca può essere causata dalla progressiva sclerosi cicatriziale retrattile .
-I tessuti normali vengono in parte sostituiti da tessuto fibroso retrattile.
Piano di copertura della pelle, delle mucose e dei muscoli.
Blocchi di cicatrici che interessano tutti i piani.
Trattamento:
1/Eziologico: Trattamento delle lesioni infettive.
2/Ripristino della cute superficiale e/o dei piani mucosi endoorali.
Limitazione dell’apertura della bocca
Conclusione:
il trisma rimane un sintomo abbastanza rivelatore di molte patologie. È innanzitutto importante tenerne conto e ricercarne l’eziologia, ma è anche importante prevenirne l’insorgenza attraverso un trattamento precoce e adeguato.
La causa principale della costrizione permanente è l’anchilosi temporo-mandibolare, che può essere prevenuta presso lo studio dentistico attraverso una gestione tempestiva e adeguata delle lesioni infettive e traumatiche.
Limitazione dell’apertura della bocca
Le carie profonde potrebbero richiedere un trattamento canalare.
Gli spazzolini interdentali puliscono efficacemente gli spazi tra i denti.
I denti disallineati possono causare problemi di masticazione.
Le infezioni dentali non curate possono diffondersi ad altre parti del corpo.
Le mascherine sbiancanti vengono utilizzate per ottenere risultati graduali.
I denti rotti possono essere riparati con resine composite.
Una corretta idratazione aiuta a mantenere una bocca sana.