LESIONI POTENZIALMENTE MALIGNE DELLA MUCOSA ORALE
Piano :
Introduzione
- Definizione
Lesioni precancerose
Condizioni precancerose
- Richiami anatomici e istologici
2.1 L’epitelio
2.2 La membrana basale
2.3 Il Corion
- Fattori eziologici
- Studio clinico
4.1 Leucoplachia
4.2 piano lichene
4.3 Fibrosi sottomucosa
4.5 Eritroplachia
4.6 Cheilite attinica cronica
- Condizioni precancerose
- Supporto terapeutico
Conclusione
LESIONI POTENZIALMENTE MALIGNE DELLA MUCOSA ORALE
Introduzione :
I tumori del cavo orale presentano caratteristiche comuni, tra cui:
- Istologia: frequenza dei carcinomi squamocellulari
- Le loro eziologie: avvelenamento da alcol e tabacco
Uno dei fattori che spiega questa prognosi sfavorevole è il ritardo nella diagnosi.
“Questo ritardo non è accettabile perché modifica significativamente la prognosi, rendendo necessari trattamenti più aggressivi e più mutilanti. “.
Inoltre, risultati migliori si potranno ottenere nella lotta contro questi tumori solo attraverso lo screening , la diagnosi e il trattamento precoce delle lesioni a rischio , delle lesioni precancerose e dei tumori in fase iniziale.
Allo stesso modo, il monitoraggio di queste lesioni dovrebbe consentire un trattamento precoce dei tumori.
È vero che in circa il 17% dei casi il carcinoma squamocellulare è preceduto da lesioni croniche, ma il più delle volte si manifesta su una mucosa apparentemente sana.
1. Definizione:
Lesioni precancerose:
o lesione potenzialmente maligna secondo l’OMS, “è un tessuto morfologicamente alterato in cui il cancro si svilupperà più facilmente rispetto al tessuto sano”. Queste lesioni soddisfano tre criteri: devono precedere l’insorgenza del cancro, essere correlate al cancro, ma essere diverse dal cancro.
Condizioni precancerose:
Una condizione precancerosa è definita dall’OMS come una “condizione generalizzata associata a un rischio significativamente aumentato di cancro”.
Cheratosi:
Con questo termine si intende qualsiasi lesione bianca della mucosa orale secondaria ad un’anomalia della cheratinizzazione dell’epitelio.
Il termine cheratosi deve essere integrato da un qualificatore che ne specifichi l’eziologia; stiamo quindi parlando di:
Cheratosi galvanica
Cheratosi infettiva
Cheratosi termica
Cheratosi indotta da farmaci
Cheratosi traumatica
2. Richiami anatomici e istologici:
È la membrana mucosa che riveste la parete interna delle labbra e la cavità orale; è in continuità con la pelle all’altezza della giunzione vermiglio, sul lato esterno delle labbra.
Prosegue poi con la mucosa digerente (faringe) e quella respiratoria (laringe).
La cavità orale è interamente rivestita da una mucosa che poggia sui piani connettivo, muscolare e osseo. La mucosa è costituita da un epitelio di rivestimento che poggia sulla lamina propria tramite una membrana basale.
2.1. L’epitelio:
È pavimentoso, multistratificato, cheratinizzato o meno a seconda della localizzazione. Include:
- Uno strato di cellule germinative (stratum germinatum), attaccato alla membrana basale. Composto da celle cubiche su uno o due strati; Queste cellule sono le meno differenziate dell’epitelio. Questo strato contiene anche melanociti e cellule dendritiche di Langerhans.
- Un corpo mucoso malpighiano (strato spinoso). Le cellule diventano più grandi e cominciano ad appiattirsi (questo fenomeno diventa più pronunciato man mano che le cellule migrano verso la superficie).
- Uno strato granulare (stratum granulosum) presente solo nelle aree della mucosa cheratinizzata; è costituito da cellule grandi e appiattite contenenti granuli di cheratoialina (proteina dello zolfo che darà origine alla cheratina).
- Strato superficiale le cui cellule desquamano (strato corneo). In questo strato, le cellule allungate e disunite contengono organelli, il cui nucleo è più o meno degenerato.
LESIONI POTENZIALMENTE MALIGNE DELLA MUCOSA ORALE
2.2 Membrana basale:
Costituisce l’interfaccia tra l’epitelio e il corion. È una striscia sottile che segue le ondulazioni delle creste epiteliali.
La membrana basale svolge un ruolo importante, filtrando gli scambi, consentendo l’adesione dei cheratinociti, influenzando la loro differenziazione e il loro rinnovamento e la sua rottura è decisiva nell’invasione dei tumori.
2.3. Il Corion
È costituito da tessuto connettivo fibroblastico che presenta aspetti diversi a seconda della zona. È lasso, riccamente vascolarizzato nella sua parte superficiale o papillare. Contiene ghiandole salivari accessorie miste (sierose-mucose) o mucose e terminazioni nervose.
3. Fattori eziologici:
Le cause principali sono:
- Tabacco e alcol: il tabacco e il consumo eccessivo di alcol aumentano il rischio di cancro orale. La combinazione dei due fattori comporta un rischio maggiore rispetto al consumo di uno solo di essi.
- Sole: l’esposizione prolungata e senza protezione ai raggi solari aumenta il rischio di cancro alle labbra.
- Età: le lesioni precancerose sono più comuni nelle persone anziane a causa della loro maggiore esposizione ai fattori di rischio.
- Igiene: una scarsa igiene orale contribuisce allo sviluppo di lesioni precancerose.
- Dieta: mentre una dieta sana riduce il rischio di cancro, una dieta povera, al contrario, ne favorisce la comparsa in una forma o nell’altra.
- Trauma cronico (protesi).
4. Studio clinico
4.1. LEUCOPLASIA:
Definizione :
“Lesione prevalentemente bianca della mucosa orale e non corrispondente a nessun’altra entità nosologica nota; Questa è una vera e propria lesione precancerosa.”
Si tratta di una lesione bianca della mucosa orale, che non può essere staccata grattandosi. La diagnosi di leucoplachia può essere provvisoriamente attribuita a qualsiasi lesione bianca.
Per definizione, l’unico fattore eziopatogeno attualmente ritenuto è il tabacco.
Le diverse definizioni di leucoplachia attribuite negli ultimi decenni (Warnakulasuriya et al, 2007). (6)
| OMS (1978) | Macchia o placca bianca che non può essere clinicamente o istologicamente assimilata a nessun’altra patologia. |
| Prima conferenza internazionale sulla leucoplachia orale. Malmö, Svezia. | Una macchia o placca bianca che non può essere clinicamente o istologicamente assimilata a nessun’altra malattia e che non è associata ad alcun agente causale fisico o chimico, ad eccezione del tabacco. |
| Simposio InternazionaleUppsala, Svezia | Lesione prevalentemente bianca della mucosa orale, non assimilabile a nessun’altra patologia definibile. |
| OMS (1997) | Lesione prevalentemente bianca della mucosa orale, non assimilabile a nessun’altra lesione definibile. |
| Warnakulasuriya et al (2007) | Il termine leucoplachia dovrebbe essere utilizzato per riconoscere le macchie bianche a rischio discutibile, escludendo altre patologie note che non comportano un rischio aumentato di cancro. |
Aspetti clinici:
– L’aspetto clinico della leucoplachia omogenea:
- Macchia di aspetto prevalentemente bianco uniforme, leggermente o per niente rilevata,
- Superficie ipercheratosica spesso a forma di mosaico,
- Non si stacca grattando,
- Con o senza eritema discreto e forma uniforme senza erosione.
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– Leucoplachia disomogenea: si manifesta sotto forma di:
- Nodulo biancastro, sollevato, arrotondato con escrescenze rossastre o biancastre,
- Sia sotto forma di una spiaggia verrucosa, sempre bianca, perlacea, a volte screpolata,
- Oppure ancora sotto forma di una lesione che unisce un aspetto eritematoso a uno biancastro, con rilievo e bordi molto irregolari.
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Istologia: la diagnosi definitiva viene confermata istologicamente. La leucoplachia è caratterizzata da ipercheratosi, displasia epiteliale più o meno pronunciata, iperacantosi e infiltrato linfoplasmacitario nel corion; la membrana basale è ancora intatta e rispettata.
Leucoplachia verrucosa proliferativa:
- Molto degenerativo,
- È multifocale, più o meno omogeneo, esofitico.
- Si verifica principalmente nelle donne anziane e non ha eziologia.
- Si trasforma quasi sempre in carcinoma.
Evoluzione della leucoplachia:
- Queste lesioni possono regredire, come spesso accade dopo aver smesso di fumare, oppure persistere.
- Diventano maligni nel 5-20% dei casi (Paré e Joly 2017).
- Qualunque sia il tipo di lesione, il medico deve guidare il paziente per ridurre i fattori di rischio.
- Il trattamento di lesioni singole, piccole e omogenee prevede l’escissione, l’analisi della lesione e un monitoraggio regolare.
- Quando la lesione è estesa, le biopsie vengono eseguite regolarmente, anche se non consentono di analizzare sistematicamente l’intero tessuto.
- Quando la lesione è disomogenea, spesso si preferisce l’escissione (Piette e Reychler 2016).
4. 2. LICHEN PLATO BUCCALE:
– Il lichen planus è una condizione infiammatoria cronica della pelle e delle mucose che può colpire la pelle e gli annessi (peli, unghie) e la mucosa malpighiana (in particolare la mucosa orale, ma anche quella genitale e anale).
Studi clinici:
- Il lichen orale è presente in circa il 40% dei pazienti con lichen cutaneo; Il lichen planus orale senza lichen cutaneo è più raro. Predomina tra i 30 e i 70 anni.
Forme cliniche:
- Secondo la classificazione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità del 1997, la LPB comprende le seguenti forme cliniche: reticolata, erosiva e atrofica.
- La regione giugale postero-inferiore rappresenta il sito selettivo, spesso con coinvolgimento bilaterale e grossolanamente simmetrico.
Lichen planus reticolato
- Scoperto durante ipersensibilità o formicolio al contatto con il cibo.
- La lesione basilare è una papula.
- Le lesioni reticolari recenti sono costituite da punti confluenti in fogli o placche.
- L’aspetto varia a seconda del sedile
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Lichen planus erosivo:
- Si presenta come erosioni dolorose, di colore rosso vivo, ricoperte di vernice, con base edematosa, di dimensioni variabili, talvolta arrotondate o ovali o di forma irregolare, leggermente sporgenti.
- Si trovano più spesso sulla parte interna della guancia, nella metà posteriore, nei solchi pelvico-linguali, sul lato dorsale della lingua, sui bordi laterali della lingua e sulla gengiva aderente.
- Queste forme erosive sono raramente isolate e bisogna sempre ricercare placche cheratosiche simili a licheni sulla guancia o sul dorso della lingua.
Istologia:
Dal punto di vista istopatologico, il lichen planus presenta una fisionomia patognomonica:
- Ipercheratosi paracheratosica con isole di ortocheratosi.
- ipergranulosi irregolare.
- iperacantosi con estensioni interpapillari rastremate a forma di “dente di sega”.
- taglio arcuato della base, infiltrato linfocitario della parte superiore del corion che rosicchia la base; cosiddetta disposizione “lichenoide”.
Evoluzione:
Lento, dura anni, a volte persino decenni, con periodi di quiescenza e di crescita.
Nella stragrande maggioranza dei casi, il lichen planus ha un decorso benigno, ma la trasformazione maligna può verificarsi in una piccola percentuale, solitamente stimata all’1%. Tali trasformazioni si manifestano prevalentemente in forme croniche, atrofiche o erosive, giustificandone il monitoraggio e il trattamento.
4. 3. Fibrosi sottomucosa
La fibrosi sottomucosa è una patologia cronica della cavità orale, più comune in India, ma anche in altre parti dell’Asia.
Si ritiene che ciò sia legato alle abitudini alimentari legate al consumo di cibi piccanti, alla carenza di vitamina B, al consumo eccessivo di noci di betel e al fumo.
La malattia è più comune tra i 20 e i 40 anni.
Dal punto di vista clinico, la fibrosi sottomucosa si manifesta con un’intensa sensazione di bruciore e formazione di vescicole (soprattutto sul palato e sulla lingua), seguite da ulcerazioni superficiali.
La fase fibrosa provoca uno sbiancamento della mucosa che appare liscia, atrofica e perde progressivamente la sua elasticità. La mobilità della lingua è limitata e si osservano aree di atrofia papillare. Diventa difficile aprire la bocca, masticare e deglutire. La fibrosi sottomucosa è ben riconosciuta come una condizione potenzialmente maligna. Non esiste un trattamento specifico.
4.4 . Eritroplachia
L’eritroplachia della mucosa orale è ancora considerata la lesione con il più alto potenziale di trasformazione maligna.
La definizione adottata dall’OMS è: “macula mucosa cronica rossa che non può essere collegata ad altra diagnosi e non può essere attribuita a causa traumatica, vascolare o infiammatoria”. Questa è una diagnosi di esclusione. L’eritroplachia è una lesione puramente clinica.
La sede più comune è il pavimento della bocca negli uomini, la mucosa gengivale alveolare e i solchi mandibolari nelle donne. Spesso viene menzionato anche il palato molle. L’aspetto tipico è un’area vellutata, rosso vivo, il più delle volte uniforme, senza alcuna traccia di cheratinizzazione, spesso molto estesa ma con un limite netto.
4.5 Cheilite attinica cronica:
- Si riscontra soprattutto negli uomini di età superiore ai 45 anni, a causa dell’esposizione al sole
- Predominanza nel labbro inferiore, più esposto ai raggi ultravioletti.
- Macula eritematosa 🡺 cheilite ipercheratosica desquamativa e fissurale, emorragie puntiformi.
- Scarsa igiene + fumo accentuano le lesioni.
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5. Condizioni precancerose:
- Xeroderma pigmentoso (XP)
- Infezione da HIV:
- Chemioterapia
- Radioterapia
- Discheratosi congenita (sindrome di Zinsser-Engman-Cole)
- Sindrome di Plummer-Vinson (o di Kelly-Patterson)
- Sindrome di Sjögren (sindrome secca)
- Anemia di Fanconi
6. Supporto terapeutico
La gestione inizia con lo screening di queste lesioni durante ogni esame di routine della cavità orale, la cui facilità di accesso consente una diagnosi precoce e un monitoraggio attento.
Il ruolo del dentista è quello di
- Rilevare la lesione e specificarne la natura anche in modo approssimativo per classificarla
- Avvertire il paziente del pericolo di tali lesioni.
- Richiamare l’attenzione del paziente sulla necessità di eliminare i fattori cancerogeni (tabacco, alcol) e avvertirlo del ruolo di questi nel mantenimento e nell’eventuale peggioramento della manifestazione patologica intraorale.
Indicazione terapeutica:
Leucoplachia:
- Si raccomanda una buona igiene orale,
- Un restauro della cavità orale,
- L’eliminazione di qualsiasi fonte di irritazione fisica, chimica o meccanica,
- Smettere di intossicarsi con il fumo.
Lichen planus:
Il trattamento del lichen planus orale è molto più difficile di quello del lichen planus cutaneo a causa della natura estremamente cronica e ricorrente delle lesioni.
Forme asintomatiche:
- Si raccomanda una buona igiene orale,
- Un restauro della cavità orale,
- L’eliminazione di qualsiasi fonte di irritazione fisica, chimica o meccanica,
- Smettere di fumare (raramente associato).
- È necessario il trattamento delle patologie generali che possono essere correlate alla comparsa di LPB. Questi possono includere diabete, pressione alta, neoplasie, malattie del fegato
- È necessario mantenere un monitoraggio regolare.
- Forme sintomatiche: le misure precedenti sono ovviamente necessarie, ma devono essere associate a trattamento farmacologico, fisico o chirurgico.
- La combinazione di corticosteroidi locali e generali sembra essere più efficace.
- Nelle forme eritematose ed erosive sarà preferibile fin dall’inizio una terapia corticosteroidea locale rispetto alla terapia corticosteroidea generale.
- La terapia corticosteroidea generale (prednisone 1 mg/kg/die) è riservata alle forme gravi recidivanti e ai casi di resistenza ai trattamenti locali. La riduzione graduale del dosaggio avviene solo quando le lesioni sono scomparse.
- Ciclosporina in forma di BB o unguento
- immunomodulatori (Tacrolimus, Pimecrolimus)
- La comparsa di displasia da lieve a moderata sulle lesioni licheniche richiede l’escissione chirurgica localizzata.
Eritroplachia:
Nella maggior parte dei casi è indicata l’escissione chirurgica della lesione , garantendo un attento monitoraggio dopo il trattamento.
Fibrosi sottomucosa:
Non esiste un trattamento specifico e i corticosteroidi generali o locali hanno solo un effetto temporaneo.
LESIONI POTENZIALMENTE MALIGNE DELLA MUCOSA ORALE
CONCLUSIONE:
Le lesioni precancerose sono a priori lesioni benigne, ma è possibile il rischio di trasformazione maligna.
La diagnosi precoce mediante un esame meticoloso e sistematico dell’intera cavità orale consente di individuarli prima ancora che si manifestino sintomi, e ciò è stato rafforzato dall’avvento di nuove tecniche di esame.
Il monitoraggio regolare di queste lesioni consente un trattamento precoce e quindi una prognosi migliore.
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