Lesioni endodontiche
L’odonto e il parodonto sono strettamente collegati e comunicano tra loro attraverso vie di comunicazione e l’alterazione di uno dei due può influenzare secondariamente l’altro dando origine a lesioni endo-parodontali.
2-Vie di comunicazione endo-parodontale
- Il canale principale dal forame apicale,
- canale secondario,
- canale accessorio,
- canale laterale,
- lo spazio interradicolare: area particolarmente ricca di canali laterali,
- tubuli dentinali,
- perforazioni iatrogene delle radici e interradicolari.
3- Classificazioni di Simon, Glick e Frank del 1972 delle lesioni endo-parodontali.
- Classe I : Lesioni endodontiche pure.
- Classe II : Lesioni endodontiche primarie con coinvolgimento parodontale secondario.
- Classe III : Lesioni parodontali pure.
- Classe IV : Lesioni parodontali primarie con complicazioni endodontiche secondarie.
- Classe V : lesioni associate (non interferenti nella loro topografia).
- Classe VI : Lesioni combinate note come vere lesioni endo-parodontali.
Nuova classificazione AAP 2018
| Lesioni endodontiche con danno all’integrità della radice | Frattura o crepa della radice, Perforazione, Riassorbimento esterno della radice |
|---|---|
| Lesioni endodontiche senza danno all’integrità della radice | Grado 1: Tasca parodontale stretta e profonda sulla superficie di un dente |
| Grado 2: Tasca parodontale ampia e profonda sulla superficie di un dente | |
| Grado 3: tasca parodontale profonda su più superfici dentali |
4-Eziologie delle lesioni pulpo-parodontali:
- Batterica, chimica o meccanica.
- Riassorbimento, crepe e fratture delle radici.
Esistono anche fattori specifici che contribuiscono agli spazi interradicolari:
- Perle di smalto,
- Proiezioni di smalto.
5-Patogenesi
5-1-Influenza della malattia parodontale sulla polpa
I microrganismi presenti nella placca dentale, le tossine batteriche e alcune sostanze derivanti dall’infiammazione del parodonto possono attraversare la barriera del cemento per infiltrazione e penetrare nei tubuli dentinali fino a raggiungere la polpa.
Tuttavia, la polpa ha una grande capacità di difesa contro le malattie parodontali, a patto che l’afflusso di sangue all’apice non venga compromesso. Pertanto, meno frequentemente, una patologia parodontale grave può portare al coinvolgimento della polpa a contatto con elementi patogeni di origine parodontale e dare origine a pulpite e poi a necrosi.
5-2-Influenza del trattamento parodontale sulla polpa
Le lesioni endodontiche che possono verificarsi dopo un trauma dovuto alla terapia parodontale possono assumere due forme:
- Ipersensibilità dentinale dopo levigatura radicolare.
- L’esposizione dei canali laterali e/o accessori durante il trattamento delle tasche sui denti vitali provoca una reazione infiammatoria, la regola, ma il più delle volte è reversibile con la formazione di dentina reattiva.
- Amputazione della radice: nel caso di un trattamento parodontale che richiede la separazione delle radici, prima dell’intervento chirurgico deve essere eseguito il trattamento endodontico della radice da preservare.
5-3-Influenza della patologia pulpare sul parodonto
- Pulpite : lesione infiammatoria originata da una cavità, un trauma o un’irritazione chimica. In questa situazione, i test di vitalità sono esacerbati e non c’è alcuna immagine radiologica. Il sondaggio parodontale è normale.
- Necrosi pulpare, parodontite apicale acuta e cronica : in queste situazioni si ha la presenza di batteri intracanalari che migrano a livello apicale e creano una patologia periapicale (acuta o cronica). I test di sensibilità sono negativi. Nella fase acuta la percussione è dolorosa e può essere visibile un’immagine radiografica nitida all’apice. Il sondaggio parodontale è normale. In queste situazioni la terapia è strettamente endodontica.
- Parodontite apicale ascessuale acuta : in questa situazione, la polpa è necrotica e infetta (o il trattamento endodontico è contaminato), l’infezione raggiunge il periapice e drena attraverso il solco seguendo una via di minor resistenza chiamata “fistola”, che può essere una vera e propria fistola desmodontale, oppure sollevando i tessuti molli e il periostio. Questo segnale d’allarme può suggerire un ascesso parodontale, nel qual caso si tratta di patologie pulpari aventi un’espressione parodontale.
5-4-Influenza delle terapie endodontiche sul parodonto
a-Meccanica e guasti tecnici
- Perforazione della radice, a livello delle pareti del canale.
- Perforazione a livello del pavimento dei denti pluriradicolati.
- Frattura della radice.
- Incidenti meccanici dell’anestesia.
- Fratture dello strumento.
- Superamento apicale.
- Sigillatura insufficiente del canale, lasciando liberi i canali laterali con il loro contenuto infetto.
B. Complicanze farmacologiche:
A causa di una manipolazione impropria delle sostanze:
- Anestetici.
- Escarotico.
- Antisettici endocanalari.
5-5-Lesioni endo-parodontali combinate
Lo stesso dente può presentare una lesione di origine endodontica a livello del forame apicale o all’apertura di un canale laterale e/o accessorio e, contemporaneamente, una lesione parodontale migrante verso l’apice. Queste due lesioni, di origine indipendente, possono comunicare e persino fondersi per formare una “vera lesione endo-parodontale” (Simon et al. 1972).
6-DIAGNOSTICA DELLE LESIONI ENDO-PARODONTALI
Affinché una lesione possa essere classificata come endo-parodontale, sono necessari due criteri:
- Il dente interessato, a livello della lesione, deve avere un test di vitalità negativo.
- Il sistema di attacco parodontale deve essere rotto.
a- LESIONI PARODONTALI CON INTERFERENZE ENDODONTICHE
Sono caratterizzati da:
- Il test di vitalità può risultare positivo in caso di pulpite e negativo in caso di necrosi.
- Perdita di ermeticità del sistema di attacco parodontale.
- Lisi ossea dipendente dal grado di progressione della parodontite.
- La morfologia tipica di una lesione parodontale è concava, con il rapporto di sondaggio che descrive una curva gradualmente discendente e poi ascendente (sondaggio circonferenziale a forma di U).
- Il dolore, a differenza della malattia parodontale, è il sintomo più comune della malattia della polpa. Nella maggior parte dei casi, la lesione endodontica viene evidenziata radiograficamente solo quando l’invasione dei tessuti parodontali è efficace (granulomi, cisti, ecc.).
b- LESIONI ENDODONTICHE CON INTERFERENZE PARODONTALI
Sono caratterizzati da:
- Un test di vitalità negativo.
- Perdita di ermeticità del sistema di attacco parodontale.
- Lisi ossea apicale o giustaradicolare.
- A parte il dolore presente alla pressione, il dolore pulpare vero e proprio, che precedeva la necrosi, appartiene al passato nella storia della malattia.
L’esame clinico
Può rivelare due possibili manifestazioni della patologia:
- Rigonfiamento con o senza esteriorizzazione.
- Fistola desmodontale con o senza rigonfiamento della gengiva marginale.
La sonda sarà tuttavia puntuale, stretta (a volte difficile), il che rivelerà una lesione endodontica con espressione parodontale. È possibile posizionare un cono di guttaperca nella perdita di attacco per oggettivare il dente responsabile. Nelle lesioni endodontiche primarie con interferenza parodontale, la radiografia mostrerà una lesione angolare.
c-LESIONI ENDO-PARODONTALI COMBINATE
Sono caratterizzati da:
- Perdita di vitalità della polpa.
- Perdita di ermeticità del sistema di attacco parodontale.
- Lisi ossea marginale e apicale.
- Radiotrasparenza sotto forma di due coni opposti ai vertici.
- Rilievo circonferenziale a V di Harrington.
In questo tipo di lesione è difficile identificare la patologia primaria.
7- TERAPIE E POTENZIALITÀ DI RIPARAZIONE
- L’esperienza clinica dimostra che le probabilità di guarigione delle lesioni endodontiche sono maggiori rispetto a quelle delle lesioni parodontali.
- Le lesioni parodontali sono caratterizzate dalla formazione di una tasca corrispondente ad una migrazione apicale dell’attacco epiteliale. La loro progressione è lenta e può essere accompagnata da distruzione ossea, generalmente irreversibile.
- La possibilità di riparazione dei difetti ossei di origine parodontale dopo la terapia parodontale è direttamente correlata alla loro morfologia. Possono essere riempiti solo quelli con tre o quattro pareti.
- In endodonzia è possibile la disinfezione del canale. Le lesioni endodontiche possono quindi guarire, soprattutto perché hanno un’anatomia circoscritta, facilitando la rigenerazione ossea.
- Quando una lesione parodontale è la causa di un danno endodontico secondario, il trattamento endodontico consente di riparare le lesioni che si manifestano attorno all’apice o all’apertura di un canale laterale e/o accessorio. Tuttavia, nessuno studio ha ancora dimostrato che il trattamento endodontico possa aiutare a curare la malattia parodontale.
- Quando una lesione endodontica provoca una malattia parodontale secondaria, la perdita di attacco che ne consegue è chiamata fistola. La disinfezione del canale mediante trattamento endodontico consente la rapida chiusura di questa fistola senza trattamento parodontale.
- Se si tratta di una lesione vecchia, anche di origine endodontica, si può verificare infiltrazione di placca batterica all’interno di una fistola desmodontale e migrazione apicale di un epitelio giunzionale con aspetto di lesione angolare. Per ottenere la guarigione della lesione endo-parodontale così formata è necessaria l’associazione del trattamento parodontale al trattamento endodontico.
- Per perforazioni, riassorbimenti e fratture; sarà poi necessario effettuare un trattamento endodontico o un ritrattamento. In assenza di una cura, può essere eseguito un lembo esplorativo per confermare la diagnosi e proporre un trattamento.
- Le possibilità di guarigione delle vere lesioni endo-parodontali sono molto incerte. Possiamo considerare con cautela che la zona della lesione di origine endodontica guarisce dopo il trattamento endodontico ma che solo il trattamento parodontale, il cui risultato è molto più casuale, consente la guarigione della zona di origine parodontale.
Il trattamento richiede inizialmente un trattamento endodontico seguito da un trattamento parodontale, poiché è stato dimostrato che:
- L’infezione endocanalare favorisce la migrazione apicale dell’epitelio giunzionale lungo la superficie della dentina denudata.
- La presenza di batteri nel canale influenza l’esito del trattamento parodontale.
IN SINTESI
| Test | Vitalità aumentata/negativa | Sondaggio |
|---|---|---|
| Sondaggio una tantum | Vitalità – | Sondaggio + |
| Tasca parodontale all’apice | Vitalità + | Sondaggio + |
| Tasca parodontale |
| Diagnostica | Patologia endodontica | Patologia endodontica: infezione, perforazione, riassorbimento, frattura |
|---|---|---|
| Lesione endo-parodontale | Patologia parodontale | Patologia parodontale |
| Trattamenti | Trattamento endodontico | Trattamento endodontico e se persistenza: lembo esplorativo |
|---|---|---|
| Trattamento endodontico | Trattamento parodontale a 2-3 mesi | Trattamento parodontale |
| Monitoraggio della vitalità della polpa | Trattamento parodontale |
Casi clinici
9 CONCLUSIONI
La vitalità della polpa e la perdita dell’attacco desmodontale restano gli elementi essenziali della diagnosi differenziale tra l’origine pulpare e quella parodontale della lesione, anche se necessitano sempre di informazioni supplementari.
La conoscenza delle potenzialità della riparazione parodontale e periapicale consente di valutare meglio l’approccio terapeutico da adottare e le possibilità di successo.
Se in una lesione endoparodontale è evidente un coinvolgimento endodontico, prima di qualsiasi intervento chirurgico parodontale è necessario eseguire un trattamento canalare, in concomitanza con il trattamento iniziale.
Lesioni endodontiche
I denti del giudizio possono causare dolore se crescono storti.
Le corone in ceramica offrono un aspetto naturale e un’elevata resistenza.
Le gengive sanguinanti durante lo spazzolamento dei denti possono indicare una gengivite.
Brevi trattamenti ortodontici correggono rapidamente piccoli disallineamenti.
Le otturazioni dentali in composito sono discrete e durature.
Gli spazzolini interdentali sono essenziali per la pulizia degli spazi stretti.
Una dieta ricca di vitamine rafforza denti e gengive.