lesioni endo-parodontali

Lesioni endo-parodontali:

1. Definizione :

 Le lesioni endo-parodontali includono tutti i casi in cui la patologia pulpare e la patologia parodontale sono correlate attraverso i tessuti duri.

2. Promemoria:

• Dente e parodonto costituiscono l’organo dentale, una vera e propria unità anatomofisiologica.
• Un dente depulpato è mantenuto nell’arcata da un parodonto sano, mentre un dente con polpa vitale ma parodonto patologico viene rimosso dall’arcata perché “è l’integrità delle strutture di supporto e non la vitalità della polpa a determinare il mantenimento del dente nell’arcata” (secondo Blair 1972).
• Esiste una continuità connettivale e vascolare tra l’endodonto e il parodonto; Se la regione periapicale è il luogo privilegiato di comunicazione tra polpa e parodonto, non bisogna trascurare il ruolo dei canali radicolari accessori negli scambi polpa-parodonto. (Classificazione Deus)
• fig: classificazione di Deus: 

    A. canale principale, B. canale laterale, C. canale secondario, D. canale accessorio

lesioni endo-parodontali

3. Classificazione delle lesioni endo-parodontali:

Bender e Seltzer classificano queste lesioni in 05 categorie: 

• Classe I: lesioni endodontiche primarie.
• Classe II: lesioni parodontali primarie.
• Classe III: lesioni endodontiche primarie, con coinvolgimento parodontale secondario.
• Classe IV: lesioni parodontali primarie, con coinvolgimento endodontico secondario.
• Classe V: lesioni miste vere; lesioni primarie che si incontrano.

lesioni endo-parodontali

Fig: interrelazioni endo-parodontali.

4. Definizione di lesione endo-parodontale combinata (veramente mista):

Per Harrington, si ha una lesione endo-parodontale mista se il dente in questione è necrotico e presenta una perdita di attacco e un difetto osseo che si estende dal solco all’apice del dente o all’esteriorizzazione di un canale laterale sulla superficie radicolare.

            fig: lesione endo-paro mista. 

5. Influenza e ripercussioni della patologia parodontale sulla polpa:

Le malattie parodontali provocano due tipi di reazioni nella polpa  : infiammazione e degenerazione.

lesioni endo-parodontali

• Lesioni degenerative:

• Sono causate da una riduzione dell’afflusso di sangue, derivante dalla pressione sui vasi che irrorano la polpa; Le cause più comuni sono traumi occlusali e movimenti ortodontici troppo rapidi.
• La polpa è irrorata da diversi vasi e la rottura di uno solo può causare la mancanza di afflusso di sangue in una specifica regione della polpa. Maggiore è il numero di vasi ostruiti, maggiore è il rischio di degenerazione della polpa.
• Le lesioni parodontali profonde espongono i canali accessori e interferiscono con la circolazione, provocando alterazioni degenerative.
• Lesioni infiammatorie:
  • Gengivite: le prime fasi infiammatorie del parodonto legate alla placca non hanno alcuna influenza sullo stato della polpa. Finché il cemento rimane intatto, l’infiammazione non attraversa questa barriera.
  • Parodontite: nella parodontite, il tessuto di granulazione del parodonto malato è a contatto con il cemento. Nelle lesioni profonde sono presenti segni di infiammazione della polpa (retropulpite).
    • Modalità di trasmissione: sono possibili due modalità di trasmissione:
      • Sia tramite i  tubuli dentinali esposti durante l’intervento (curettage) sia durante la necrosi pulpare.
      • Sia attraverso i canali accessori esposti che permettono la comunicazione tra la polpa e l’ambiente orale. 

6. Influenza delle terapie parodontali sulla polpa:

• La levigatura radicolare espone i tubuli dentinali e i canali laterali riempiti dal cemento; 
•  per Hatteler e Lisgarten la levigatura radicolare determina la formazione di uno strato di dentina di reazione che aumenta durante i primi 3 mesi, stabilizza e protegge la polpa.
• Kitching et al nel 1984: hanno notato modifiche della polpa come lo spostamento degli odontoblasti, l’iperemia pulpare e l’infiltrato infiammatorio durante la levigatura ultrasonica.

7. Influenza e ripercussioni della patologia pulpare sul parodonto:

La polpa non fornisce un elemento di supporto vascolare per il parodonto. La circolazione all’apice e nei canali accessori in direzione polpa-parodonto è una circolazione venosa.

Le malattie della polpa possono causare solo lesioni infiammatorie.

• Degenerazione della polpa : la degenerazione  della polpa non colpisce il parodonto.
• Pulpite:
  •  Il sistema venoso e linfatico della polpa trasporta i prodotti del catabolismo cellulare al parodonto.
  • La quantità di sostanze irritanti è insufficiente per indurre una distruzione significativa dei tessuti parodontali; ma provoca un allargamento desmodontale e un’interruzione della continuità della lamina dura.
  • La pulpite ha solitamente un impatto moderato sul parodonto.  
• Necrosi pulpare: il tessuto pulpare necrotico favorisce la crescita di microrganismi, attraverso i canali (principali e secondari) i prodotti batterici e quelli del catabolismo pulpare inducono una reazione infiammatoria del parodonto con distruzione delle fibre del desmodonte, riassorbimento dell’osso alveolare adiacente ai forami e talvolta rizalisi. L’evoluzione della lesione parodontale dipende dalla virulenza dei germi nel canale radicolare e dai meccanismi di difesa dell’ospite.
  • Evoluzione cronica:
    • Granuloma:
    • Cisti: 
  • Evoluzione acuta:
    • Parodontite apicale suppurativa
    • Ascesso apicale acuto.

8. Influenza delle terapie endodontiche sul parodonto:

La pulpectomia e l’otturazione canalare provocano una reazione infiammatoria periapicale seguita da riparazione apicale. Solo l’uso di prodotti canalari tossici o manovre iatrogene causano patologie parodontali, ad esempio:

• Attraversamento dell’apice mediante strumentazione endodontica,
• Coni di gutta traboccanti,
• Sigillatura insufficiente del canale radicolare;
•  I batteri possono proliferare nello iato creato da una frattura o da una sigillatura insufficiente del canale e generare rapidamente una risposta infiammatoria del parodonto e dell’osso alveolare.

9. Diagnosi:
   1. Diagnosi eziologica  : permetterà di specificare l’origine pulpare o parodontale delle lesioni e di applicare una terapia eziopatogena.

• Dolore: la presenza di dolore solitamente indica un coinvolgimento endodontico , soprattutto se il dolore è intenso. Solitamente il dolore è assente se la malattia parodontale è cronica.
• Vitalità della polpa  : in presenza di una lesione periapicale o laterale, la vitalità della polpa resta l’elemento determinante per la diagnosi.

Prova a freddo, prova a caldo, prova elettrica, prova di cavità; se la polpa è viva, la patologia è parodontale. Se la polpa non risponde più ai test di vitalità, la lesione è endodontica. 

•  Edema  : in caso di lesione pulpare, si manifesta nel solco vestibolare, mentre è più coronale in presenza di lesione parodontale.

Nella patologia parodontale è raro osservare un edema facciale che chiude l’occhio o interessa altre parti del viso.

• Sondaggio parodontale: una fistola stretta (da 1 a 2 mm) che scende nel canale accessorio è di origine endodontica. Una tasca parodontale più grande consente l’inserimento di più sonde. Una lesione mista verrà rivelata da una sonda concava (lesione parodontale) con un’indentatura punteggiata.

(Lesione endodontica).

• Radiografia: la perdita ossea di origine endodontica è limitata apicalmente a una superficie più ampia, mentre la perdita ossea di origine parodontale che coinvolge più superfici è maggiore coronalmente.

10. Terapia delle lesioni pulpo-parodontali:

• Nel caso di lesioni endodontiche primarie, con coinvolgimento parodontale secondario , la prima fase del trattamento sarà incentrata sulla terapia canalare .

La seconda fase riguarderà le lesioni parodontali evidenziate da tutti gli elementi di una diagnosi seria. 

fig: lesioni endodontiche primarie, con coinvolgimento parodontale secondario.

• Nel caso di lesioni parodontali primarie, con coinvolgimento endodontico  ; il trattamento endodontico sarà iniziale. (La gravità dei fenomeni infiammatori: dolore acuto),

Lesioni parodontali primarie: il trattamento parodontale sarà quindi inizialmente causale.

fig: lesioni parodontali primarie, con coinvolgimento endodontico.

• Nel caso di vere lesioni miste  : la guarigione di queste lesioni miste passa innanzitutto attraverso la guarigione clinica, dimostrata da alcuni segni, mentre la vera guarigione dipenderà dalla rigenerazione di tutti gli elementi istologici della regione, che saranno confermati dalla radiografia. Lì il dubbio non esiste più. Ogni fonte infettiva e quindi infiammatoria viene prosciugata.

Il trattamento parodontale, favorevolmente influenzato da questo contesto, deve procedere di pari passo con la terapia endodontica conservativa. 

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