Lesioni dentali iatrogene
I/ Definizione/ “Iatrogeno” è un termine medico che descrive una patologia causata da un trattamento o da un atto medico.
In odontoiatria, le lesioni itarogeniche sono lesioni del dente e delle strutture associate all’apparato dentale, causate involontariamente dal chirurgo odontoiatrico. Queste lesioni sono dovute ad aggressioni fisico-chimiche e meccaniche conseguenti a trattamenti restaurativi ed endodontici.
Gli effetti diretti dei risultati operativi variano notevolmente a seconda della qualità e dello stato evolutivo delle strutture a cui vengono applicati.
Quindi, è utile conoscere alcuni fatti fondamentali che condizionano la prognosi della polpa e che sono:
Permeabilità della dentina; Lo spessore della dentina residua che rimane tra il fondo della cavità e la polpa esprime numericamente la vicinanza della polpa.
Se questa misura è uguale o superiore a 1,5 mm, la dentina costituisce in linea di principio una barriera protettiva sufficiente.
A partire da 0,5 mm, lo spessore della dentina residua raggiunge la soglia critica, consentendo, tra gli altri rischi, il passaggio di sostanze irritanti nella polpa.
La permeabilità della dentina può variare a causa di fattori derivanti dalla preparazione della cavità e dalla natura del soluto portato a contatto con la dentina.
Le preparazioni delle cavità inducono:
Formazione di uno strato viscoso composto da detriti microcristallini mescolati a saliva e batteri: questo è lo sbavamento dentinale. Si tratta di un vero e proprio tappo che riduce notevolmente la permeabilità e contrasta i processi di adesione della dentina.
Formazione di dentina reattiva: questa risposta polpa-dentina è estremamente varia sia nella sua posizione che nella sua struttura.
II/ gli agenti che attaccano il complesso polpa-dentina. Nel corso delle varie procedure odontoiatriche il professionista può provocare, a volte inevitabilmente, un certo numero di traumi a livello del complesso polpa-dentina.
Gli attacchi si verificano sia durante gli interventi chirurgici sia durante l’otturazione.
Spesso sono multifattoriali e possono essere dissociati in stimoli fisici, chimici e batterici.
Lesioni dentali iatrogene
1/ aggressioni fisiche : Si trasmettono per la maggior parte attraverso la dentina e si distinguono:
a-Aggressività meccanica: può essere prodotta dalle vibrazioni degli strumenti rotanti a contatto con le pareti dentinali.
Queste vibrazioni alterano lo strato odontoblastico
aumenterebbe transitoriamente la permeabilità
dentina e filtrazione del fluido verso l’esterno.
Quindi, che si tratti di levigatura o fresatura, quando si colpisce la dentina, si crea una ferita a livello del complesso polpa-dentina, paragonabile a un’incisione cutanea.
Ciò avrà un impatto particolare sulla polpa e osserviamo un’infiammazione traumatica che va da piccoli danni reversibili a lesioni irreparabili (necrosi).
b-Aggressione termica: è causata classicamente dallo sfregamento della strumentazione sulla parete dentinale, questo contatto provoca, in assenza di raffreddamento, il riscaldamento del tessuto ma anche l’evaporazione del fluido in superficie.
I tubuli svuotati a loro volta richiamano il fluido dal compartimento pulpare, che salirà in superficie prima di evaporare nuovamente a sua volta.
L’impianto di lesioni irreversibili è ammesso non appena la temperatura locale supera i 46°C.
Inoltre, la fresatura senza raffreddamento provoca ustioni alla dentina e aumenti della temperatura intrapulpare, che possono portare a lesioni irreversibili. Questa soglia critica viene raggiunta dopo 25 secondi di macinazione a secco.
c-Aggressività idraulica o disidratazione delle cavità: assume diverse forme e si trasmette attraverso il movimento del fluido contenuto nei tubuli.
Qualsiasi situazione che provochi un aumento della pressione intratubulare nella periferia, come la sigillatura di una corona, determina un movimento del liquido verso la polpa che sarà tanto più significativo e rapido quanto più la dentina è permeabile.
Ad esempio, un minuto di esposizione al getto d’aria può essere sufficiente per eliminare un volume diverse volte superiore a quello della camera pulpare.
2/ attacchi chimici
gli attacchi chimici progrediscono attraverso la dentina.
Infatti la diffusione nei tubuli riduce la concentrazione delle sostanze che diffondono verso la polpa. Questa diluizione dipende dallo spessore dello strato di dentina.
3/ attacchi microbici:
Le teste delle turbine e dei contrangoli e l’olio anticorrosione, data la loro complessità di assemblaggio, sono fattori di ritenzione di agenti microbici, fonte di contaminazione durante la fresatura.
Inoltre, durante il funzionamento, l’attrito delle parti mobili tra loro consente il trasporto meccanico dei fluidi infetti all’interno della cavità: sangue, saliva e acqua. Questa è l’inoculazione settica
4/Altre aggressioni
STENLEY e SWERDLOW hanno dimostrato che l’intensità della reazione pulpare aumenta contemporaneamente alla diminuzione della distanza cavità-polpa e questo in varie condizioni sperimentali.
I tessuti duri forniscono protezione meccanica, termica e chimica.
Quanto più profonda o estesa è la resezione della dentina, tanto più si verifica la formazione di dentina di reazione fibrosa anarchica e calcificazione accompagnata da retrazione della polpa e invecchiamento precoce della polpa.
Inoltre, il curettaggio di una cavità troppo profonda può causare l’esposizione accidentale della polpa. Lo stesso vale per la finitura di una cavità profonda, quando uno strumento rotante o manuale affilato scivola o quando si verifica una variazione anatomica come un corno pulpare sporgente.
v/reazioni del complesso pulpo-dentina ai farmaci terapeutici
In odontoiatria, qualsiasi azione terapeutica a livello della dentina ha ripercussioni sulla polpa.
Le reazioni pulpo-dentinali variano perché entrano in gioco diversi fattori, che vanno dall’iperemia pulpare reversibile a uno stato infiammatorio irreversibile o addirittura alla necrosi pulpare.
La fresatura atraumatica con strumenti rotanti durante la preparazione della cavità o la preparazione periferica produce vibrazioni, pressione e calore e ha effetti deleteri sugli odontoblasti e sulla salute della polpa.
La gravità di questi effetti dipende dal grado di riscaldamento della dentina e della polpa e dall’intensità dei movimenti del fluido intradentinale.
Le lesioni indotte dalla fresatura sono spiegate dai movimenti idrodinamici all’interno dei canalicoli, e ciò in entrambe le direzioni, sotto forma di afflusso e deflusso.
Il calore generato dall’attrito delle fragole scarsamente irrigate provoca prima un afflusso, poi una perdita di acqua per evaporazione che provoca un deflusso.
VI/ Forme cliniche delle lesioni iatrogene
Sensibilità postoperatoria : dopo il posizionamento di una restaurazione, la sensibilità postoperatoria diminuisce nel giro di pochi giorni o settimane e scompare completamente.
La rimarginazione dei bordi del restauro e la loro sigillatura con una resina fluida coprente rappresentano una soluzione palliativa semplice da attuare e che può rivelarsi molto efficace nel ridurre il disagio del paziente.
Microinfiltrazioni e lesioni cariose secondarie : Le lesioni cariose che si sviluppano dopo il posizionamento di restauri devono essere considerate lesioni iatrogene. Con il passare del tempo aumenta il deterioramento marginale dei restauri , lasciando spazio alla crescita batterica nello spazio così creato. La carie ricorrente può essere curata eseguendo un restauro parziale, se il difetto carioso è accessibile. Spesso richiedono la rimozione completa del restauro e la sua sostituzione.
Frattura dei restauri:
Le fratture che si verificano nella massa del materiale di restauro rappresentano la seconda causa più frequente di sostituzione di restauri diretti e indiretti, dopo la carie ricorrente e prima delle carenze marginali.
Queste fratture possono essere causate da incidenti durante la masticazione , ma sono più spesso legate a difetti di progettazione che comportano una ridotta resistenza meccanica.
Necrosi della polpa e complicazioni:
La necrosi della polpa può verificarsi in caso di restauri inadeguati che lasciano aree di dentina esposta senza protezione e presentano una tenuta scadente che consente l’infiltrazione batterica. In tal caso è indicata la terapia canalare. La necrosi si osserva principalmente sotto restauri grandi e profondi o sotto corone a causa dell’importanza delle superfici dentinali esposte dalle preparazioni periferiche. Per quanto riguarda i restauri compositi, l’assenza della protezione pulpare convenzionale (idrossido di calcio) non è responsabile di complicazioni pulpari, anche nelle cavità profonde in cui è stato utilizzato un adesivo automordenzante.
Esposizione iatrogena della polpa :
Le esposizioni iatrogene della polpa consistono nella denudazione accidentale della polpa mediante strumenti di escavazione e fresatura rotanti o manuali, durante l’escissione cariosa e/o durante la preparazione della cavità o periferica.
Falsi passaggi e perforazioni: sono danni iatrogeni che attraversano la struttura coronale e/o radicolare mineralizzata .
Le perforazioni sono errori procedurali che derivano congiuntamente da una scarsa conoscenza dell’anatomia, da una scarsa valutazione della situazione locale e da un uso inappropriato della strumentazione rotante. Le perforazioni iatrogene rientrano tra le complicazioni delle procedure endodontiche e troppo spesso portano all’estrazione del dente.
La prevenzione delle esposizioni iatrogene della polpa e delle relative complicazioni comporta:
una buona conoscenza degli spessori dei tessuti dentali coronali
una valutazione radiografica preliminare della profondità della cavità e della sua relazione con il soffitto pulpare
controllo visivo e tattile delle aree di dentina alterate o sane durante la fresatura
mancata eliminazione della dentina cariata soprapulpare nelle lesioni profonde
l’applicazione dei principi di economia tissutale nelle preparazioni di cavità adesive
lavorare sotto una diga che permette in caso di esposizione della polpa di evitare la contaminazione della polpa da parte della saliva
il posizionamento immediato di un restauro definitivo che protegga la zona dentino-pulpare ricoperta dalla cappetta dall’infiltrazione batterica.
CONCLUSIONE.
Le lesioni iatrogene non devono essere considerate un problema minore dell’OCE. Le pratiche iatrogene causano lesioni dentarie con ricadute immediate sulla salute pulpare e sulla salute parodontale, contribuendo nel lungo termine a carenze funzionali di queste strutture. Hanno inoltre un impatto diretto sui risultati dei restauri, alterandone la durata e l’efficacia e favorendo le ricadute.
La prevenzione delle patologie iatrogene deve essere una preoccupazione costante del professionista, sia nell’approccio terapeutico che nel suo comportamento di operatore. La precisione clinica al servizio di un approccio biologico e più preventivo all’OC restaurativa consente essenzialmente di evitare queste lesioni iatrogene.
Lesioni dentali iatrogene
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