Lesione apicale periradicolare di origine endodontica Terapeutica
- DEFINIZIONE DI TERAPIA OSTEOCEMENTOGENICA
Intervento terapeutico conservativo che consente l’eliminazione definitiva, chirurgica e farmacologica, del focolaio infettivo e necrotico
guarigione del legamento parodontale e dell’osso alveolare nonché chiusura cementizia dell’apice
La guarigione del legamento parodontale consentirà di riprendere le sue normali funzioni: propriocezione, cementogenesi e osteogenesi .
L’orifizio apicale verrà col tempo completamente ostruito dal cemento e l’osso riassorbito si rimodellerà, riempiendo la perdita di sostanza.
2- Richiamo anatomofisiologico della regione periapicale
A livello apicale troviamo diversi termini per definire questa regione tra i seguenti:
L’apice anatomico: ciò che chiamiamo cupola apicale o, in termini più semplici, vertice è l’estremità apicale.
Su questo apice anatomico troviamo il foro apicale che è l’apertura del canale a livello apicale
L’apice radiografico: è l’apice anatomico su una radiografia, altrimenti detto è l’intersezione di uno strumento introdotto nel canale con la superficie radicolare su una radiografia.
Lesione apicale periradicolare di origine endodontica Terapeutica
Lesione apicale periradicolare di origine endodontica Terapeutica
- Principi della terapia osteocementogenica:
il trattamento conservativo della gangrena pulpare con o senza parodontite apicale consiste in:
Rimuovere i tessuti gangrenosi (necrotici e infetti) e disinfettare l’intera cavità pulpare per sterilizzarla. Rendere impossibile la vita e lo sviluppo dei germi che potrebbero persistere. Rendendo impossibile l’ ulteriore sviluppo di nuova flora microbica in questa cavità.
1. Rimuovere la cancrena:
è necessario rimuovere:
Elementi microscopici: microbi.
Corpi chimici: tossine, enzimi e prodotti di degradazione.
Elementi macroscopici: si tratta della materia organica rappresentata da tessuti morti distrutti in parte o totalmente.
Questi elementi si trovano nel canale principale, nel canale secondario e nei canalicoli.
La rimozione della cancrena deve essere duplice:
-Strumentale, meccanico, è il curettage, “rifilatura del canale radicolare”
– Chimica, è “disinfezione”
2) Rendere impossibile la vita e lo sviluppo di germi che potrebbero persistere:
se fatto bene la prima volta, non è necessaria una seconda potatura; ma l’azione chimica può essere ripetuta se si ritiene che non sia arrivata fino alle zone più remote, o se l’attività chimica non sembra essere la più completa:
da qui la possibilità di una seconda seduta di disinfezione.
da qui, ancora meglio, la necessità di ricorrere a procedimenti disinfettanti che raggiungano i germi ovunque, all’interno della cavità endodontica.
3) Rendere impossibile lo sviluppo di nuova flora:
questa nuova flora si sviluppa nel caso in cui la disinfezione non sia stata eseguita correttamente. Questa flora può provenire da entrambe le estremità della cavità pulpare.
Sul versante apicale: qualsiasi stato batteriemico nella circolazione sanguigna del legamento parodontale può consentire la fissazione anacoretica dei germi nel canale; per evitare ciò è auspicabile una chiusura cementizia .
L’otturazione canalare deve interessare l’intera lunghezza del canale e deve essere perfettamente ermetica e stagna.
Sul lato coronario:
A causa della mancanza di ermeticità dell’otturazione coronale, la flora microbica orale può raggiungere il periapice e mantenere un “microbico latente” oggi non tollerabile.
Pertanto l’otturazione coronale deve essere ermetica, proprio come l’otturazione canalare.
4- Indicazioni e controindicazioni
Le lesioni periapicali seguono le stesse indicazioni degli altri trattamenti endodontici: vale a dire che, a parte alcune controindicazioni generali che comportano un certo rischio per il paziente, non hanno limitazioni. Tutte le lesioni periapicali, ad eccezione delle grandi cisti della mandibola o della mascella, e alcune lesioni parodontali in fase terminale, possono e devono essere trattate con una percentuale di esito favorevole superiore al 90%.
In presenza di una lesione periapicale , gli unici fattori che possono portare all’estrazione sono l’ignoranza e la mancanza di volontà del medico o del paziente. È noto che la chirurgia endodontica compensa alcune impossibilità del trattamento convenzionale.
5-TERAPIE DIVERSE: 5.1 TRATTAMENTO DELLE LESIONI PERIAPICALI CRONICHE
La sindrome apicale cronica corrisponde a tutte le lesioni apicali scoperte mediante esami radiologici di routine e che non presentano segni clinici, vale a dire dall’osteite condensante reattiva e dalle lesioni apicali che vanno dal semplice ingrossamento desmodontale al granuloma conclamato.
In questo caso ci troviamo di fronte ad un canale infetto con una regione periapicale in stato infiammatorio cronico. Se non si verificano manifestazioni acute, è perché si è creato un certo equilibrio tra l’agente irritante microbico proveniente dal canale e le difese dell’organismo. L’unico atteggiamento accettabile è quindi:
Non inoculare il periapex con penetrazione troppo rapida degli strumenti, che in nessun caso dovrà superare il limite apicale,
Non alterare l’equilibrio batterico intracanalare, favorendo la crescita preferenziale di alcuni ceppi che causerebbero un’epidemia acuta: l’unica soluzione a questo problema è un’irrigazione abbondante ed efficace del canale.
Strategia chirurgica
Ad eccezione dei limiti apicali, il trattamento del canale obbedisce alle regole generali della preparazione canalare, con alcune sfumature che è bene ricordare e sapendo che la sigillatura massiva dell’intero sistema canalare assume qui un’importanza ancora maggiore.
La terapia mira a raggiungere: la rifilatura, la disinfezione e l’otturazione del sistema canalare
- RIFINITURA DEL CANALE
a) Definizione; Consiste nell’asportazione chirurgica, mediante strumenti endodontici, di tutti i tessuti molli necrotici e infetti, fino alla completa esposizione della superficie dentinale della parete del canale, che deve diventare dura e pulita.
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b) Obiettivi della potatura; Gli obiettivi principali della detersione canalare sono:
• Per prima cosa eliminare l’abbondante strato microbico di germi che si trova sulle pareti del canale, il loro luogo di residenza preferito.
• Aprire e divaricare i tubuli in modo che gli antisettici possano penetrare nella dentina e sterilizzarla
c) Tecnica operatoria; La rifinitura si esegue mediante uno strumento, è quindi un’azione meccanica, verrà effettuata su tutta la lunghezza del canale, dall’orifizio camerale all’orifizio apicale e corrisponde alla raschiatura delle pareti del canale.
La rifinitura verrà effettuata gradualmente durante la penetrazione iniziale, poi durante la preparazione del canale; Tuttavia, è necessario seguire tutti i principi e i passaggi della preparazione del canale radicolare:
Il limite apicale; Nella maggior parte dei casi, il riassorbimento patologico dei tessuti del terzo apicale del canale, cemento e dentina, porta alla distruzione della giunzione cemento-dentina; il limite apicale della preparazione e dell’otturazione del canale corrisponderà quindi allo sbocco foraminale.
Grado di ingrandimento ed eliminazione della carica batterica; Nei denti infetti lo strato che deve essere rimosso (pre-dentina + qualche micron di dentina infetta) si estende per circa 30/100mm.
È quindi ovvio che in questo caso l’ingrandimento dovrà essere spinto fino a trenta centesimi o più, cioè 5 cifre o più rispetto al primo strumento che è penetrato fino all’apice.
B DISINFEZIONE DEL CANALE
a) Definizione; Il concetto di disinfezione del canale si basa su due idee:
-Prevenzione dei rischi infettivi iatrogeni
-Trattamento dell’infezione del canale radicolare stesso
DISINFEZIONE DEL CANALE;
Obiettivi ; Rendere impossibile lo sviluppo della flora endocanalare patogena
Per eliminare lo strato di fango endodontico che aderisce fortemente alle pareti del canale è necessario utilizzare soluzioni che agiscano sui detriti organici ed inorganici.
Completare la pulizia del canale evacuando i detriti all’esterno del canale.
- TIPI DI DISINFEZIONE DEL CANALE
Disinfezione immediata : “irrigazione” ; È l’azione di eliminazione, mediante lavaggio con soluzione irrigua, di tutti i detriti organici, minerali e microrganismi staccati e sospesi dalla strumentazione.
Tra l’ampia gamma di agenti irrigui disponibili o consigliati abbiamo: ipoclorito di sodio, perossido di idrogeno, biossido di sodio, acqua fisiologica, ecc.
Lesione apicale periradicolare di origine endodontica Terapeutica
Disinfezione intermedia: la medicazione temporanea è essenziale per ottenere la disinfezione più completa possibile della rete canalare per diversi motivi:
– L’esistenza di una rete di canali inaccessibile alla preparazione meccanica e chimica
-La durata dei trattamenti endodontici, spesso troppo breve perché l’azione antimicrobica dell’ipoclorito di sodio sia massima
-La presenza di batteri e soprattutto di tossine nei tubuli dentinali.
Il materiale disinfettante più comunemente utilizzato è l’idrossido di calcio; Possono essere utilizzati anche alcuni antibiotici e corticosteroidi locali.
C OTTURAZIONE DEL CANALE; Questo è l’ultimo passaggio della terapia osteocementogenica semplice.
Ogni otturazione canalare ha lo scopo di mantenere il risultato terapeutico ottenuto mediante l’eliminazione dei detriti organici e dei microrganismi contenuti nel canale.
Indipendentemente dal materiale o dal metodo utilizzato, il canale deve soddisfare determinati criteri prima di poter essere considerato idoneo per un’otturazione.
I pareri autorizzati ritengono che debbano essere soddisfatte le seguenti condizioni, vale a dire:
Assenza di sintomi periapicali
Nessuna essudazione eccessiva dal canale
Nessun cattivo odore
Canale perfettamente asciutto
Culture negative
Per fare questo, l’otturazione deve realizzare una vera e propria chiusura ermetica del sistema canalare, posizionando una massa otturatoria densa e tridimensionalmente stabile.
Nel caso di parodontite apicale fistolizzata sarà necessario compilare la stessa seduta.
In caso di parodontite non fistolizzata sarà necessaria una buona disinfezione per poterla sigillare in seguito.
5.2 TRATTAMENTO della sindrome apicale acuta ; Per sindrome apicale acuta si intendono tutte le lesioni apicali che presentano fenomeni infiammatori o infettivi al momento del trattamento, vale a dire parodontite suppurativa, ascesso apicale acuto e ascessi ricorrenti. Verrà pertanto applicata loro una strategia d’urgenza, fermo restando che il resto del trattamento sarà soggetto alle stesse condizioni e agli stessi requisiti del trattamento delle lesioni croniche.
a) Parodontite apicale sierosa acuta:
il trattamento consiste in:
aprire il dente,
realizzare la cavità di accesso
rifinitura e disinfezione immediata del/i canale/i radicolare/i,
otturazione canalare con idrossido di calcio.
Il paziente verrà visitato qualche giorno dopo per proseguire il resto della terapia.
b) Parodontite apicale suppurativa acuta:
trattamento di emergenza: l’unico passaggio importante nel trattamento di emergenza è l’istituzione del drenaggio.
Nella maggior parte dei casi si procede per via transcanalare e solo nei casi in cui è impossibile liberare il canale si ricorrerà alla trapanazione ossea, a livello dell’apice del dente (chirurgia endodontica).
La terapia antibiotica è eccezionalmente necessaria e, il più delle volte, analgesici e antinfiammatori saranno sufficienti per garantire il benessere del paziente, dopo il drenaggio e la sub-occlusione del dente.
Oltre a questa precauzione generale, è buona norma, quando si apre la camera pulpare, incastrare il dente dolorante nel suo alveolo tra il pollice e l’indice della mano sinistra,
Dopo aver aperto la camera pulpare e drenato il canale, sorge una domanda:
Dobbiamo lasciare il dente aperto o no?
Se c’è tempo per pulire e disinfettare a fondo il canale, il dente dovrebbe essere chiuso quando l’essudato infiammatorio o la suppurazione si sono asciugati.
Se non c’è abbastanza tempo per garantire un’efficace rifinitura, o se la suppurazione persiste, il dente deve essere lasciato aperto per 24 ore al massimo; Questo tempo è sufficiente per un drenaggio adeguato.
Attualmente si consiglia di effettuare un’otturazione canalare con idrossido di calcio e di chiudere temporaneamente il dente, con copertura antibiotica e monitoraggio dopo 24 e 48 ore.
Dopo aver ripristinato il silenzio clinico, si pratica un trattamento di routine, si tratta del trattamento del PAC
Consiste nella rifinitura e disinfezione del canale radicolare, seguita da un’otturazione ermetica e tridimensionale del canale radicolare.
c) Ascesso apicale acuto e
ascesso ricorrente: Trattamento d’urgenza: si esegue come in precedenza, predisponendo un drenaggio, con la differenza che l’incisione della raccolta suppurativa deve essere sistematica se è pulita.
Il dente verrà lasciato aperto per 24 ore,
Se l’importanza del caso lo richiederà, verrà stabilita una copertura antibiotica.
In questo caso, verranno prese tutte le disposizioni per completare il trattamento, compresa la sigillatura, prima della fine della terapia antibiotica, che potrà essere prolungata di 1 o 2 giorni.
Dopo aver ottenuto il silenzio clinico, si procede con il trattamento di routine.
Se, nonostante tutte le manovre di preparazione, non si ottiene un canale perfettamente asciutto, il/i canale/i verrà/verranno riempito/i con idrossido di calcio per 1 settimana, che potrà essere rinnovato per un’altra settimana.
Si procede poi all’otturazione definitiva del canale.
- Punti speciali ; Durante il trattamento delle lesioni periapicali si possono verificare situazioni atipiche e possono sorgere domande diverse dagli schemi terapeutici classici.
Riacutizzazione infiammatoria durante il trattamento di una lesione cronica
Nella maggior parte dei casi si verifica a causa dell’inoculazione settica della lesione, per eccesso strumentale o per antisepsi insufficiente, che porta alla proliferazione preferenziale di un ceppo resistente. Torniamo quindi al caso della parodontite apicale acuta, ma eviteremo di lasciarlo aperto. Solitamente sarà sufficiente una seconda detersione canalare, verificando i parametri di preparazione (lunghezza di lavoro) e cercando un possibile canale aggiuntivo.
Episodio infettivo durante il trattamento di una lesione cronica; Verrà utilizzata una terapia antibiotica e, poiché il canale è già preparato, dopo 24 ore dal drenaggio, questo trattamento può essere completato o ripetuto per otto giorni se è necessario l’idrossido di calcio. Fortunatamente questo incidente è raro.
Episodi infiammatori o infettivi che non rispondono a trattamenti ripetuti:
In questo caso bisogna ricercare la causa, e il più delle volte si tratterà di un canale dimenticato: incisivi, canini, premolari mandibolari, premolari mascellari, radice mesio-vestibolare dei primi molari mascellari. Potrebbe anche trattarsi di un germe particolarmente virulento. Gli enterococchi non sono sensibili a nessuno degli antisettici utilizzati in odontoiatria e a nessun antibiotico, ad eccezione del cloramfenicolo. In questo caso estremamente raro, se l’infiammazione non si attenua dopo diversi tentativi successivi con metodi convenzionali, si può eccezionalmente instillare nel condotto uditivo una soluzione di gocce auricolari di cloramfenicolo.
Creazione di una fistola artificiale; È giustificato solo in caso di gravi complicazioni dopo la sigillatura del canale. Verrà eseguito in anestesia, con cautela e dopo aver inciso e retratto la mucosa per evitare lacerazioni.
In questi casi la conservazione dell’organo dentale è possibile solo attraverso un intervento chirurgico endodontico, che completa la procedura ortograda.
Permette inoltre di gestire situazioni rese complesse da diversi fattori, come sovrastrutture protesiche complesse e rischiose da smantellare, o ancora fattori di origine iatrogena, come lacerazioni, perforazioni radicolari o la presenza di frammenti di strumenti fratturati nei canali e che impediscono l’accesso al loro terzo apicale.
L’endodonzia chirurgica è davvero l’ultima possibilità per mantenere il dente nell’arcata.
La chirurgia endodontica deve essere considerata un’estensione razionale della terapia endodontica e non una tecnica radicale.
Indicazioni per la terapia endochirurgica;
Endodonzia non possibile
– accentuate curvature delle radici
– sistema di canali complesso
Frattura strumentale
Otturazione incompleta (59% dei fallimenti con complicanze)
Eccesso di materiali di riempimento
Perforazione della radice
Segni clinici e radiologici persistenti
Lesione apicale periradicolare di origine endodontica Terapeutica
Lesione apicale periradicolare di origine endodontica Terapeutica
Controindicazioni della terapia endochirurgica:
Possono essere classificate in 3 gruppi:
CI generale; qualsiasi patologia generale
CI locoregionale; inaccessibilità al sito chirurgico
Limitazione dell’apertura della bocca
Tono muscolare giugale
Locale; bisogna tenere conto del rapporto corona-radice
frattura della radice (linea di frattura situata nel terzo cervicale o medio), è indicata anche l’estrazione.
A/ Endodonzia chirurgica complementare
1 – Incisioni di drenaggio – decompressione della cisti; È il complemento immediato al trattamento endodontico sui denti che presentano lesioni di grandi dimensioni, asintomatiche o sintomatiche, raffreddate da terapia antibiotica.
Viene effettuata un’incisione per consentire il drenaggio e l’evacuazione degli essudati sotto pressione; Un drenaggio può essere lasciato in sede per 2 o 3 giorni, ma nella stragrande maggioranza dei casi è sufficiente l’incisione allargata dal passaggio di curette nella lesione.
2 – Persistenza del dolore o delle lesioni dopo un trattamento endodontico correttamente eseguito; In caso di fallimento persistente dopo un trattamento endodontico o un ritrattamento, associato o meno a terapia antibiotica aggiuntiva, può essere indicato l’intervento chirurgico se non vi è alcun segno di guarigione o anche se la comparsa di segni di peggioramento della malattia conferma il fallimento del trattamento precedente. In questo caso la chirurgia endodontica è effettivamente un trattamento complementare
3 – Persistenza delle lesioni o del dolore dopo il trattamento ; Un’anatomia canalare complessa può rendere insufficiente il trattamento convenzionale. È il caso, ad esempio, di alcuni canali dei premolari mandibolari a forma di C o di aree inaccessibili alla strumentazione e alle soluzioni di irrigazione come canali molto curvi, calcificazioni, riassorbimenti, alcuni canali laterali, ecc. Tutte queste aree non disinfettate possono essere la causa di fallimenti endodontici.
Lesione apicale periradicolare di origine endodontica Terapeutica
B / Endodonzia chirurgica fin dall’inizio ; È il trattamento di scelta quando tutte le opzioni terapeutiche ortograde risultano impossibili.
1- Curettage apicale e resezione apicale:
2- resezione apicale
3- Amputazione corono-radicolare e amputazione radicolare
1- Curettage apicale e resezione apicale:
Curettage apicale: corrisponde all’eliminazione di tessuto potenzialmente patologico dalla cavità ossea e obbedisce a 2 intenti:
Eliminare la zona di irritazione e contaminazione a cui reagisce il corpo.
. Il curettage periapicale è indicato nelle seguenti situazioni cliniche, in cui il trattamento endodontico ortogrado (o convenzionale) esistente è considerato soddisfacente:
Fistola persistente o infiammazione periradicolare
Materiale estraneo presente nella regione periradicolare e presenta sintomi
La premedicazione antibiotica è la regola
Le regole da seguire per l’incisione sono:
Il tipo di incisione viene scelto in base a:
Dalla sede e dalla natura dell’intervento
Sulla condizione della fibromucosa (spessore, cheratinizzazione)
Sullo stato del parodonto
Possibilità di sutura
Lesione apicale periradicolare di origine endodontica Terapeutica
Raschiamento della lesione:
Una volta individuata l’area patologica, si inizia il curettage dei tessuti infiammati con la curette più piccola. Il flacone per biopsia deve essere tenuto aperto per ricevere campioni di tessuto per l’esame istopatologico. Se la lesione è molto estesa, si utilizzano le curette più grandi. Una volta asportati i grandi pezzi di tessuto, la punta della radice viene pulita con una curette chirurgica o parodontale (le curette di Gracey e gli escavatori dentali, disponibili in diverse forme e dimensioni, consentono l’accesso alle aree difficili) e qualsiasi eccesso di guttaperca e/o sigillante apicale viene rimosso con una sonda endodontica. Verifichiamo se è presente un canale aggiuntivo o una radice.
Sono stati proposti diversi materiali emostatici riassorbibili o non riassorbibili : Gelfoam, Surgicel, Avitene, Hemocollagène
Suture:
subito dopo la sutura, si deve infilare un impacco umido nel vestibolo e comprimere il lembo per circa dieci minuti, per consentire la formazione del coagulo più sottile possibile tra la superficie interna del lembo e la corticale ossea.
Il paziente viene visitato a 3, 6 e 12 mesi per il monitoraggio clinico e radiografico.
I controlli saranno quindi limitati a una volta all’anno.
CONCLUSIONE ; La parodontite apicale, conseguenza di un’infezione endodontica, è una patologia ormai ben compresa.
Di natura infiammatoria, riflettono la lotta dinamica tra fattori batterici intracanalari e fattori di difesa periapicali.
L’autoguarigione è impossibile e la distruzione dei tessuti periapicali progredisce finché l’infezione endodontica non viene tenuta sotto controllo.
Il concetto moderno di trattamento PA si basa sulla conservazione del dente dopo la disinfezione del suo sistema endodontico.
L’approccio chirurgico è giustificato solo in casi limitati che, per specificità microbiche e/o strutturali, sono “refrattari” ai trattamenti endodontici convenzionali di prima o seconda linea.
La prognosi della parodontite apicale è buona e la scomparsa delle lesioni è la regola, data la possibilità di guarigione dei tessuti periapicali dopo la risoluzione dell’infiammazione.