La relazione Parodontologia-Ortodonzia
1. Introduzione:
Sebbene l’ortodonzia e la parodontologia rimangano oggi due specialità a sé stanti, i rapporti che le uniscono, pur essendo studiati da tempo, sono diventati davvero essenziali solo negli ultimi decenni.
Queste due discipline hanno in comune il parodonto. La prima specialità consente di spostare i denti insieme ai loro tessuti di supporto in determinate condizioni, la seconda aiuta a pulire e trattare l’ambiente.
La terapia parodontale mira a controllare l’infiammazione e prevenire la reinfezione. È qui che entra in gioco la terapia ortodontica. L’ortodonzia, attraverso movimenti dentari indotti, permette di ristabilire un quadro anatomico e occluso-funzionale favorevole al buon mantenimento parodontale.
2. Istofisiologia del movimento dei denti
2.1. Attori del movimento dentale
Per Nefussi, i diversi partecipanti al movimento dentale costituiscono l’entità odontologica funzionale (FOE), composta dall’organo dentale, dal desmodonte e dall’osso alveolare. Durante il movimento ortodontico, l’intera unità viene rielaborata.
Dente
La morfologia della radice determina la velocità del movimento. Un elemento importante è l’adattabilità cementizia. Il tessuto del cemento partecipa attivamente, attraverso le sue fibre di ancoraggio, alla stabilizzazione e al mantenimento dell’organo dentale in posizione funzionale.
Desmodonte
Il desmodonte svolge un ruolo fondamentale nel movimento dentale, la sua posizione anatomica centrale tra il tessuto osseo e il tessuto cementizio e il suo tasso di comprimibilità superiore rispetto alle altre componenti dell’entità funzionale odontologica permettono di definirlo l’elemento attivo e regolatore del movimento dentale.
Osso alveolare
È il terzo componente dell’entità funzionale odontologica. Le ossa corticali e spugnose presentano una differenza funzionale e strutturale.
La differenza strutturale si basa sulla diversa densità ossea: l’80-90% dell’osso corticale è occupato da tessuto osseo, rispetto al 20-25% a livello del tessuto spugnoso.
L’organizzazione funzionale comprende:
• involucri ossei;
• cellule ossee (osteoclasti, osteoblasti e osteociti).
La relazione Parodontologia-Ortodonzia
2.2. Movimento fisiologico dei denti
Il rimodellamento osseo è il meccanismo mediante il quale il tessuto osseo si rinnova costantemente. A livello dell’osso alveolare, questo rimodellamento è responsabile dell’ancoraggio dei legamenti e del loro mantenimento durante la migrazione fisiologica o indotta dei denti. Nell’uomo la migrazione fisiologica è mesiale. Tutti gli eventi cellulari del rimodellamento osseo avvengono nell’interfaccia tra tessuti calcificati e tessuti molli.
Faccia in riassorbimento
Baron modificò il concetto di Frost del ciclo attivazione-riassorbimento-formazione (ARF) aggiungendo una fase di inversione per formare il ciclo ARIF. Questo ciclo, che consiste in una sequenza di eventi immutabili, riflette l’attività dell’unità multicellulare o
(Istituto Nazionale di Statistica sulle Costruzioni BMU). Il prodotto finale dell’attività di rimodellamento forma un’unità strutturale ossea o unità scheletrica ossea (BSU). Baron definisce la nozione di “equilibrio” come l’equilibrio quantitativo tra i fenomeni di riassorbimento e formazione a livello di ciascuna unità multicellulare ossea (BMU) e la nozione di “accoppiamento” come la relazione qualitativa tra queste due attività cellulari.
Faccia in apposizione
È sede di una progressiva mineralizzazione del desmodonte che si trasforma in osso fascicolato. Questo osso viene poi rimodellato tramite riassorbimento e sostituito da osso lamellare. Una linea di inversione separa questi due tipi di ossa.
2.3. Movimento dentale indotto
Il movimento dentale indotto è una risposta biologica all’applicazione di forza tramite sistemi meccanici al dente o al gruppo di denti.
2.3.1. Effetti meccanici immediati
Questi effetti immediati corrispondono alle capacità idropneumatiche del desmodonte e alle deformazioni elastiche dell’osso alveolare e del dente. Pertanto, quando si applica la forza, si può osservare uno spostamento immediato. Si verifica quindi una compressione del desmodonte su un lato, detto lato di pressione.
Dall’altro lato, detto tensione, il desmodonte è allungato. Questi due fenomeni si verificano simultaneamente. Se la forza cessa, si ha un ritorno più o meno rapido alla normalità.
2.3.2. Effetti biologici a breve termine
Faccia sotto pressione
Lo spostamento dei denti avviene in due fasi.
Prima fase: fase di shock. A causa dello schiacciamento vascolare, si forma un’area tissutale di estensione variabile. I fasci di collagene vengono compressi. La sostanza fondamentale e le cellule situate tra questi fasci vengono espulse.
Dopo lo spostamento immediato legato alla compressione desmodontale, il movimento si arresterà e potrà riprendere solo dopo l’eliminazione di questa zona ialina e la colonizzazione da parte di nuove cellule.
Seconda fase: fase di rimodellamento osseo. La distruzione della zona ialina è effettuata dalle cellule delle parti laterali del desmodonte che non sono state alterate.
Volto in tensione
Si osserva un allargamento desmodontale quantitativamente uguale al restringimento dal lato opposto.
Se la forza è bassa, si osserva un’immediata apposizione osteoblastica.
Se la forza è elevata, si verifica inizialmente un’iperreazione osteoclastica seguita da apposizione osteoblastica.
Gli osteoblasti sintetizzano il tessuto osteoide che si mineralizza e consente l’apposizione ossea. I fasci di fibre desmodontali saranno inclusi nell’osso appena formato.
La relazione Parodontologia-Ortodonzia
2.3.3. Effetti biologici a lungo termine
Dopo questo periodo iniziale, compare una fase di adattamento cellulare durante la quale aumenta la velocità di rimodellamento osseo.
2.3.4. Concetto di forza ottimale
Per mantenere il movimento dei denti è necessario mantenere l’osteoclasia, cioè un livello di forza sufficiente a rimanere al di sopra della soglia cellulare e a utilizzare appieno la riserva di cellule specializzate già prodotte. Le forze intermittenti rimangono efficaci se i periodi di interruzione sono inferiori alla latenza della dedifferenziazione cellulare.
2.3.4. Come produrre questa forza ottimale?
Per ottenere un movimento fisiologico dei denti, il sistema meccanico deve esercitare forze molto leggere, mantenendo però un’intensità sufficiente a non interrompere il movimento. Ciò si ottiene utilizzando molle e fili di piccolo diametro, anelli di livellamento per un basso rapporto carico/flessione. E avvicinatevi al centro di resistenza del dente.
2.3.5. Effetti diretti del movimento dentale indotto sul parodonto
Movimento di versione
Versione incontrollata. Questo movimento è caratterizzato da uno spostamento della corona in una direzione e dell’apice in quella opposta, si ottiene mediante l’applicazione di una forza su un dente a livello coronale; la versione può essere mesiodistale o vestibololinguale. Questa semplice forza allontanata dal centro di resistenza crea un momento favorevole ai movimenti opposti della corona e dell’apice.
Recupero controllato. Questo movimento è una versione caratterizzata da uno spostamento controllato dell’apice e del bordo libero.
La versione terapeutica sul parodonto ridotto deve essere condotta con cautela. Infatti, in presenza di una diminuzione dell’altezza alveolare che sposta il centro di resistenza in direzione apicale, osserviamo, per una data forza, un momento molto maggiore.
Movimento di egressione
Questo movimento sposta il dente nella direzione della sua eruzione, lungo l’asse longitudinale del dente. Il rischio di estrusione del dente può arrivare fino all’avulsione ortodontica.
Man mano che l’attacco epiteliale si sposta insieme al dente in direzione occlusale, si verifica un aumento dell’altezza della gengiva aderente, poiché la giunzione mucogengivale rimane costante, e una diminuzione dello spessore dei setti alveolari.
L’egressione lenta di un dente, in presenza di un parodonto sano, è il metodo di scelta raccomandato in caso di difetto osseo verticale. Coinvolgendo l’osso e i tessuti molli, corregge le tasche riempiendo i difetti ossei e provocando la migrazione del sistema di attacco verso la gengiva. In cambio, spesso è necessaria la levigatura occlusale del dente sporgente.
L’egressione terapeutica, infatti, consente di “estrarre” il dente dalla lesione trascinandone il fondo verso il livello crestale corrispondente ai denti vicini. La lesione viene così “rimossa”, ma il supporto del dente viene ridotto.
L’egressione ortodontica è indicata anche per il trattamento delle lesioni angolari mesiali dei molari sporgenti e per quello di alcune lesioni infraossee legate alla parodontite.
L’egressione ortodontica può quindi aiutare con la parodontologia in diversi casi:
• casi di denti inclusi, infraclusioni o addirittura con perdita di sostanza dentale sottogengivale, che potrebbero danneggiare l’integrità parodontale: carie, fratture, erosioni, perforazioni endodontiche;
• trattamento dei difetti parodontali infraossei;
• miglioramento dei difetti estetici legati al parodonto:
– difetti nell’armonia e nel contorno gengivale dei denti anteriori;
-prevenzione di antiestetici collassi dopo l’estrazione;
-creazione delle papille gustative.
La relazione Parodontologia-Ortodonzia
Movimento di ingressione
Il movimento di intrusione è lo spostamento del dente nella direzione opposta all’eruzione, lungo l’asse maggiore. Si tratta di un movimento non fisiologico, quindi difficile da eseguire, che richiede attrezzature multi-anello e un ancoraggio importante. Questo è il movimento che richiede le forze più deboli.
I cambiamenti ottenuti da questo movimento obbediscono alle stesse leggi di quelli ottenuti dall’egressione. In questo modo l’attacco epiteliale segue il dente intruso, la linea mucogengivale rimane costante e quindi l’altezza della gengiva aderente diminuisce.
Movimento di gressione o traslazione
Questo movimento è caratterizzato dallo spostamento dell’apice e della corona nella stessa direzione e della stessa distanza, cioè da uno spostamento del dente parallelamente al suo asse maggiore.
Si ottiene applicando una forza a un dente, o a un gruppo di denti, la cui linea d’azione passa attraverso il centro di resistenza del dente, o del gruppo di denti. È molto difficile realizzare sistemi ortodontici che producano tali forze.
Permette:
Chiusura degli spazi di avulsione. Il movimento ortodontico mesiodistale ripristinerà la continuità dell’arcata e garantirà il parallelismo delle radici.
Disposizione delle creste alveolari mediante gressione laterale nei casi di edentulia e creste atrofizzate a seguito di vecchie avulsioni.
Movimento rotatorio
Questo movimento è caratterizzato da uno spostamento del dente su se stesso attorno ad un asse che passa per il suo asse maggiore (rotazione assiale) oppure per un asse parallelo ad esso (rotazione marginale). La rotazione è causata da una coppia: doppia gressione
vestibololinguale.
È una mossa apparentemente facile da realizzare, ma in realtà è molto complicata e soggetta a ripetute violazioni. Tre elementi sembrano essenziali per la meccanica:
• la forma della radice in sezione;
• il numero delle radici del dente;
• la posizione dell’asse di rotazione attorno al quale si muove il dente.
2.4. Caratteristiche istofisiologiche del parodonto adulto
Il movimento è lento: le cortecce sono dense, l’apporto cellulare è minore, la velocità di apposizione e riassorbimento è ridotta. Il tempo di latenza (tempo di risposta dei tessuti alle forze esercitate) è prolungato e può durare diverse settimane.
Molto importanti sono i riassorbimenti indiretti, che determinano una notevole mobilità.
La ialinizzazione è lunga: il turnover cellulare e fibrillare è lento, con conseguente ritardo nei movimenti e rischi significativi di distruzione ossea. Per evitare ripetute ialinizzazioni è necessario adottare un sistema meccanico.
La guarigione è lenta: la stabilizzazione dovrà essere a lungo termine e, in certi casi, addirittura permanente.
La relazione Parodontologia-Ortodonzia
3. L’interrelazione ortodonzia-parodontologia
L’ortodonzia viene utilizzata come terapia complementare nel trattamento parodontale, consentendo di creare o ricreare condizioni più favorevoli all’eliminazione della placca dentale e di ripristinare l’occlusione e l’estetica. Secondo Glickmann, l’unica controindicazione al trattamento ortodontico nei pazienti affetti da malattia parodontale è l’infiammazione gengivale persistente. L’età non è una controindicazione, anche se è generalmente accertato che nei pazienti anziani i processi di rimodellamento osseo avvengono più lentamente.
3.1. Condizioni generali
Lo spostamento ortodontico dei denti deve soddisfare le seguenti condizioni:
• condizioni anatomiche: il parodonto deve essere completo e sano;
• condizioni non infiammatorie: ridimensionamento, resurfacing, chirurgia delle tasche;
• condizioni meccaniche: utilizzo di forze leggere e continue.
3.2. Contributo della parodontologia all’ortodonzia
La parodontologia facilita il trattamento ortodontico preparando l’ambiente del dente e il terreno su cui si muoverà, oltre a fermare la progressione della malattia parodontale e prevenirne la recidiva.
- Pazienti con parodonto sano :
- Prima del trattamento ortodontico :
- Educazione all’igiene e motivazione.
- L’esame orale ci informerà sui possibili rischi del trattamento previsto.
- Necessità di un intervento chirurgico se lo spostamento ortodontico rischia di aggravare la patologia parodontale (gengiva aderente insufficiente).
- Durante o alla fine del trattamento ortodontico :
- Correzione dei difetti gengivali nei siti di estrazione.
- Fibrotomie: la sezione chirurgica delle fibre che circondano il dente sottoposto a rotazione ortodontica riduce il rischio di recidiva.
- Creazione di un lembo chirurgico per la disinclusione dentale.
- Regolazione occlusale: l’esecuzione di una molatura selettiva al termine del trattamento ortodontico permetterà di perfezionare i contatti occlusali ottenuti.
- Corticotomia.
- Creazione di un ancoraggio per impianto.
- Frenuectomia.
- Pazienti con parodonto indebolito:
La soppressione dei fenomeni infiammatori dovrebbe sempre precedere l’inizio del trattamento ortodontico.
- Pazienti affetti da gengivite : un’igiene rigorosa abbinata alla detartrasi aiuterà a ottenere un tessuto gengivale sano.
- Pazienti affetti da parodontite : è fondamentale pulire ed eliminare le tasche parodontali prima di eseguire un trattamento ortodontico.
La relazione Parodontologia-Ortodonzia
3.3. Contributo dell’ortodonzia alla parodontologia
3.3.1. Scelta del momento del trattamento ortodontico :
In presenza di tasche parodontali, le regole che governano il rimodellamento alveolare durante lo spostamento dentale indotto vengono profondamente alterate dalla presenza di tessuti infiammatori. Per prima cosa bisogna eliminare l’infiammazione (terapia iniziale).
Trattamento della recessione gengivale prima del trattamento ortodontico se il dente subirà uno spostamento vestibolare e dopo il trattamento ortodontico se il dente verrà estroflesso.
Il trattamento ortodontico dovrebbe iniziare solo dopo che tutti i segni di infiammazione sono stati eliminati mediante la terapia parodontale iniziale e, se necessario, un intervento chirurgico.
3.3.2. Il ruolo del trattamento ortodontico
Il trattamento ortodontico può aiutare la parodontologia in due modi:
- Azione diretta sul parodonto superficiale e profondo :
- Spostamento dell’attacco epiteliale e dell’osso con il dente.
- Ortodonzia e rigenerazione ossea: il movimento di egressione ortodontico consente la rigenerazione del volume osseo e ottimizza una tecnica di rigenerazione ossea.
- Azione indiretta o preventiva: prevenire il peggioramento della malattia parodontale e il suo instaurarsi.
- Ripristino dell’allineamento dentale:
- Igiene.
- Il ripristino di un allineamento dentale soddisfacente consente di migliorare le condizioni igieniche. (autopulizia migliorata).
- Riposizionamento del dente nell’osso: il dente deve essere circondato da uno spessore osseo sufficiente per poterlo spostare il più lontano possibile dalla corticale. I movimenti di avanzamento e lo spostamento delle radici permettono di ottenere una base ossea soddisfacente.
- Riposizionamento del complesso alveolo-dentale: per risultati stabili, il dente e l’osso alveolare circostante devono trovarsi nella zona di equilibrio tra i muscoli giugale, labiale e linguale.
Questo riposizionamento eviterà un’eccessiva pressione muscolare e una possibile recessione gengivale.
- Eliminazione delle prossimità radicolari: le prossimità radicolari svolgono un ruolo nell’eziologia delle parodontopatie, presentano difficoltà per il parodontologo nel trattamento delle lesioni associate a tali malposizioni, giustificandone l’eliminazione.
- Ripristino della funzione occlusale bilanciata
- Ripristino della funzione neuromuscolare equilibrata: la correzione della vestiboloversione nella malocclusione di classe II divisione 1, ad esempio, consente di posizionare i denti e il loro osso alveolare nella zona di equilibrio.
L’ortodonzia consente anche la riabilitazione delle funzioni orali, in particolare la deglutizione e la respirazione orale (responsabili dell’infiammazione gengivale).
- Miglioramento dei restauri protesici:
L’ortodonzia svolge un ruolo importante nel facilitare la produzione di protesi meno iatrogene. Lo spostamento distale di un dente in stato di edentulia può consentire la realizzazione di una protesi fissa altrimenti impossibile.
3.3.3. Effetti iatrogeni del trattamento ortodontico:
- Anatomico:
- Riassorbimento e curvatura delle radici, ipercementosi .
- Lesioni: coronali, gengivali, pulpari.
- Necrosi dell’osso alveolare.
- Degenerazione desmodontale.
- Tecnico: (terapeutico)
- Aggressione parodontale da parte di materiali ortodontici come gli apparecchi per i molari.
- Rottura dell’ancoraggio con conseguente mobilità dentale.
- Aumento del momento di forza.
La relazione Parodontologia-Ortodonzia
4. Mantenimento dei risultati orto-parodontali
Il mantenimento dei risultati, passaggio decisivo nella cura orto-parodontale dei pazienti adulti, è garantito in due fasi: la creazione di un sistema di ritenzione
ortoparodontale e manutenzione parodontale. Se la prima può essere considerata una fase la cui realizzazione è puntuale, la seconda vedrà il susseguirsi, a intervalli regolari, di fasi che garantiscono il mantenimento di una flora compatibile con la salute parodontale.
4.1. Contese
La contenzione è parte integrante della terapia ortodontica e può essere temporanea o permanente. La sostenibilità dei risultati ortoparodontali richiede il mantenimento dei denti con supporto parodontale indebolito dopo aver ripristinato l’occlusione funzionale.
I suoi obiettivi sono i seguenti:
• saldare i denti tra loro per prevenire la recidiva della migrazione e mantenere il risultato ortodontico ottenuto;
• rispettare gli spazi interdentali e le feritoie. La contenzione non dovrebbe interferire con il controllo della placca;
• garantire il comfort funzionale e masticatorio del paziente.
4.1.1. Dispositivi di ritenuta
- Tecniche di contenimento del metodo diretto
Il metodo di contenzione diretto ha il vantaggio di essere eseguito in una sola seduta. È la soluzione ai piccoli problemi di stabilizzazione.
Questo metodo combina stecche di supporto utilizzando una griglia metallica incollata (la griglia di Ellman è la più comune), un composito di fibre (fibre di polietilene), fibre di Kevlar o fili metallici rigidi preformati.
- Tecniche di contenimento del metodo indiretto
Spesso richiedono la preparazione dello smalto. Il loro utilizzo è giustificato dalla maggiore precisione degli apparecchi.
Stecca gessata incollata. Si tratta di una struttura metallica che riveste le facce linguali e prossimali dei denti di supporto e può sostituire uno o più denti.
Stecca in fibra composita. La produzione indiretta di questa stecca consente una migliore impregnazione della fibra con il composito , aumentando la resistenza dell’assemblaggio.
Ponte di contenimento. Quando la carie dei denti da contenere è molto significativa, la contenzione deve essere parte di una riabilitazione protesica globale. La costruzione di un ponte di contenzione ha il vantaggio di sostituire i denti mancanti e di contenere i denti con supporto indebolito.
4.2. Manutenzione parodontale
La manutenzione parodontale consiste nel controllo della placca batterica dentale da parte del paziente e nell’attuazione della cura parodontale da parte del professionista. È ormai ampiamente accettato che il controllo della placca sopragengivale da parte del paziente, abbinato alla rimozione della placca sottogengivale e del tartaro da parte del professionista, siano i due prerequisiti per risultati parodontali stabili. Durante la fase di mantenimento, il medico dovrà evitare le ricadute o rallentarle; dovrà quindi prevedere una parte diagnostica volta alla ricerca di possibili sedi attive ed una parte terapeutica mediante il mantenimento a livello sottogengivale di una flora compatibile con la salute parodontale.
La relazione Parodontologia-Ortodonzia
5. Conclusion
L’ortodonzia svolge quindi un ruolo importante nel trattamento delle malattie parodontali.
Questo approccio multidisciplinare richiede:
• perfetta collaborazione ed elevata motivazione del paziente;
• stretta collaborazione nella conduzione del piano di trattamento tra ortodontista e parodontologo, anche solo per ottenere e mantenere un parodonto sano, privo di infiammazioni, prerequisito essenziale per il trattamento ortodontico nei pazienti adulti, fino al termine della cura;
• un adattamento del trattamento ortodontico in base alle modificazioni parodontali legate alla malattia e all’età: utilizzo di forze leggere, controllo della placca e spesso contenzione permanente.