Irrigazione del canale radicolare
Introduzione :
Secondo l’articolo di Peters et al. Circa il 45% delle pareti del canale non è mai a contatto con gli strumenti e quindi non è sottoposto ad alcuna azione meccanica, motivo per cui la sagomatura deve consentire alle soluzioni disinfettanti di raggiungere tutto il sistema canalare e creare un corridoio di circolazione per le soluzioni di irrigazione affinché raggiungano le zone più difficili o addirittura inaccessibili della rete canalare e debbano lì consentire il loro rinnovo per garantirne l’azione antisettica e solvente.
L’azione meccanica degli strumenti per la preparazione del canale consente l’eliminazione della maggior parte dei detriti organici e inorganici, ma non può garantire da sola un’antisepsi canalare ottimale .
Infatti, la complessità dell’anatomia endodontica rende impossibile agli strumenti di agire su determinate superfici canalari.
L’associazione delle soluzioni di irrigazione durante tutte le fasi di preparazione del canale è quindi una condizione essenziale per la buona riuscita del trattamento endodontico .
Definizione :
L’irrigazione del canale radicolare costituisce la parte chimica della preparazione del canale radicolare, l’unica arma efficace contro la complessità dell’anatomia endodontica. Comporta l’uso di soluzioni irrigue e di mezzi irrigui per trasportare questa soluzione nei canali radicolari.
La preparazione del canale radicolare deve quindi essere considerata una preparazione chimico-meccanica in cui i limiti degli strumenti manuali e meccanici saranno completati dalle soluzioni di irrigazione.
L’irrigazione è una fase essenziale del trattamento endodontico. Viene quindi inserito dall’apertura della camera pulpare fino al riempimento del canale.
Obiettivi :
- Eliminare tutti i microrganismi e le loro tossine presenti nel sistema dei canali radicolari: per prevenire qualsiasi successiva ricolonizzazione microbica (infezione endodontica secondaria e/o persistente).
- Dissoluzione dei detriti organici e inorganici (minerali) e dello strato di sbavatura: per prevenire qualsiasi ricontaminazione microbica del canale e per garantire una migliore adesione del prodotto di otturazione del canale.
- Lubrificazione degli strumenti endodontici: per migliorare la cateterizzazione, la penetrazione e l’effetto di taglio degli strumenti endodontici, riducendo così il rischio di frattura.
- Lo strato di sbavatura:
È importante tenere presente che il sistema dei canali radicolari è un ambiente caratterizzato da un’anatomia complessa in cui sono presenti sostanze organiche e inorganiche, tra cui biofilm batterici, polpa e tessuto dentinale. L’azione meccanica degli strumenti durante la
La sagomatura del canale radicolare genera uno strato amorfo e irregolare, denominato strato di sbavatura, composto da materia organica e minerale che aderisce alle pareti del canale radicolare fino a una profondità di 40 µm all’interno dei tubuli dentinali.
- Si forma in seguito alla preparazione del canale (manuale o meccanica).
- Lo strato di sbavatura è composto da detriti provenienti dalla preparazione:
Collagene denaturato, acqua dentale, cristalli di idrossiapatite, saliva, sangue e microrganismi.
- Molti studi supportano la sua eliminazione perché:
– Contiene batteri che sono stati trovati all’interno del sistema dei canali.
– Sigillerà i tubuli dentinali e quindi:
- Proteggere i batteri presenti impedendo la penetrazione e l’azione delle soluzioni irrigue.
- Impedisce la penetrazione del prodotto di otturazione del canale radicolare nei tubuli dentinali.
Irrigazione del canale radicolare
Irriganti per il canale radicolare:
Le proprietà di un irrigante ideale :
- Rimozione dei detriti.
- Battericida: con un ampio spettro d’azione, che eliminerebbe la maggior parte dei batteri presenti nel sistema endocanalare.
- Chelante = Solvente:
- Su substrati organici: per rimuovere i residui di tessuto.
- Su substrati minerali: per prevenire la formazione dello smear-layer durante la strumentazione o per rimuoverlo una volta formato.
- Biocompatibilità e assenza di citotossicità: non deve essere tossico per i tessuti periapicali (in caso di estrusione apicale) o per la mucosa orale.
- Lubrificazione degli strumenti.
- Effervescente: per consentire ai detriti di salire.
- Schiaritura : per evitare discromie post-operatorie.
I diversi irriganti canalari:
- Acqua e siero fisiologico:
L’acqua e il siero fisiologico hanno il vantaggio di essere non aggressivi e perfettamente biocompatibili. Possono quindi essere utilizzati in qualsiasi momento e in totale sicurezza.
Vantaggio:
- Evacuazione dei detriti.
- Biocompatibilità.
Svantaggi:
- Nessuna azione battericida.
- Nessuna azione chelante.
- Ipoclorito di sodio (candeggina):
Attualmente non esiste alcun sostituto per l’ipoclorito di sodio, che rimane la soluzione di irrigazione preferita, poiché soddisfa al meglio le condizioni richieste. Questa soluzione viene utilizzata principalmente per la sua azione antisettica e solvente.
Formula chimica: NaOCl
Vantaggio:
- Azione antibatterica ad ampio spettro : (a partire dalla concentrazione del 2,25%) efficace contro i batteri, ma anche contro virus, lieviti e spore.
- Azione solvente (proteolitica) sui detriti organici : oltre alla sua azione antisettica, l’ipoclorito di sodio è l’unica soluzione per irrigazione con effetto solvente sui tessuti organici. L’acido ipocloroso (HOCl) a contatto con questi tessuti organici agirà come solvente e rilascerà ioni cloruro. Il cloro rilasciato dissolverà i tessuti della polpa, i composti organici nello strato di sbavatura e le proteine. Questa azione solvente sarà aumentata con la concentrazione, il tempo di contatto e il rinnovo regolare della soluzione
- Azione lubrificante: limitando così il rischio di frattura strumentale
- Azione rapida.
- Azione schiarente.
- Facile da usare.
- Basso costo.
Svantaggi:
- Nessuna azione solvente sui detriti minerali . Deve quindi essere abbinato ad un altro prodotto che abbia un’azione solvente sui detriti minerali.
- Deve essere rinnovato per una migliore efficacia: il suo frequente rinnovo è necessario per una migliore efficacia. Infatti, i detriti tissutali e i microrganismi consumerebbero rapidamente il cloro presente nella soluzione, inibendone così l’efficacia. Ecco perché è necessario rinnovarlo regolarmente durante il trattamento endodontico per ottimizzarne l’efficacia.
- Citotossicità: è quindi necessario prendere tutte le precauzioni necessarie per evitare. L’ipoclorito di sodio proiettato oltre l’apice rilascerà ossigeno durante la sua degradazione. Ciò può causare ematomi sottocutanei ed enfisema, solitamente accompagnati da forti dolori.
• Difficile da conservare : NaOCl è instabile nel tempo. Deve quindi essere conservato in un luogo protetto dalla luce e dal calore.
• Sapore sgradevole e odore forte.
- Come evitare l’estrusione apicale di NaOCl?
- Controllo della lunghezza di lavoro.
- Un’iniezione lenta, continua e senza pressione della soluzione.
- Controllo permanente del reflusso della soluzione di irrigazione nel canale in direzione coronale.
- Utilizzo di un ago per irrigazione con apertura laterale.
*Quale concentrazione bisogna usare?
Le soluzioni più comunemente utilizzate sono concentrate allo 0,5%, 1%, 2,5% o 5%.
- Una soluzione più concentrata è più efficace ma molto citotossica.
- Una soluzione meno concentrata limita l’effetto citotossico ma è meno efficace.
La concentrazione del 2,5% o del 3% sembra quindi essere un buon compromesso.
Acido etilendiamminotetraacetico (EDTA):
Sebbene l’ipoclorito di sodio sembri essere una soluzione essenziale per l’irrigazione, resta inefficace nello sciogliere i detriti minerali e nel prevenire la formazione di strato di sbavatura.
L’EDTA è il composto principale dei chelanti.
L’EDTA per uso dentale è commercializzato in due forme:
- In soluzione (contiene EDTA concentrato tra il 15 e il 17%): utilizzato nella fase finale dell’irrigazione.
- In pasta o gel (con o senza agente sbiancante come il perossido di carbammide): utilizzato durante la sagomatura del canale radicolare.
Modalità d’azione:
La chelazione è una reazione fisico-chimica che determina la formazione di un complesso tra EDTA e uno ione metallico. Dal punto di vista clinico, l’EDTA si lega agli ioni calcio (che costituiscono i tessuti mineralizzati dei denti) e quindi disorganizza la struttura minerale dei denti.
Vantaggio:
- Azione chelante (azione solvente sui detriti minerali):
- L’EDTA ha un’azione chelante sui componenti inorganici dello smear layer.
Pertanto, la combinazione separata di ipoclorito di sodio ed EDTA consente la completa eliminazione dello strato di sbavatura.
Irrigazione del canale radicolare
- L’EDTA consente di ampliare l’ingresso dei tubuli dentinali. Questo aumento della permeabilità contribuisce a migliorare l’azione degli irriganti utilizzati in combinazione con EDTA.
- Azione lubrificante.
- Azione antibatterica: l’azione antibatterica dell’EDTA è molto limitata o addirittura inesistente, ma il suo utilizzo combinato con quello dell’ipoclorito di sodio ha un effetto antibatterico superiore a quello dell’ipoclorito di sodio da solo.
- Azione effervescente; L’EDTA (in gel) è associato al perossido di carbammide. Questa combinazione ha il vantaggio di creare una reazione effervescente quando viene aggiunto ipoclorito di sodio.
Svantaggi:
- Nessuna azione solvente sui detriti organici: il suo utilizzo in associazione all’ipoclorito di sodio è quindi indispensabile, ma richiede alcune precauzioni d’uso dovute all’interazione tra questi due composti.
- Effetto dannoso sulla dentina: la dentina ha una certa durezza. L’EDTA diminuisce notevolmente il valore della durezza della dentina. Ciò provoca una demineralizzazione eccessiva, indebolendo così la struttura interna del dente.
- Interazione con ipoclorito di sodio: l’EDTA riduce immediatamente la concentrazione di cloro nella soluzione, rendendo l’ipoclorito di sodio inefficace su batteri e residui necrotici. Sarebbe preferibile che l’EDTA non venisse combinato (miscelato) con ipoclorito di sodio senza particolari precauzioni:
– Le soluzioni di EDTA e ipoclorito di sodio devono essere utilizzate separatamente dopo aver asciugato i canali con punte di carta.
– Dopo aver utilizzato l’EDTA, è essenziale un accurato risciacquo con NaClO per rimuovere eventuali residui di EDTA.
- In conclusione, possiamo affermare che l’azione dell’EDTA è complementare a quella della soluzione irrigua principale (il più delle volte ipoclorito di sodio) e non indipendente.
- Clorexidina (CHX):
A causa degli effetti negativi dell’ipoclorito di sodio, è stato utilizzato CHX (per la sua bassa citotossicità).
Utilizzato in endodonzia alla concentrazione del 2% (allo 0,2 in parodontologia per eliminare i batteri dalla placca batterica, allo 0,12% nei collutori).
Vantaggio:
- Azione antibatterica.
- Azione antimicotica
- Si è dimostrato più efficace contro la C. albicans, spesso riscontrata nei fallimenti endodontici.
- Citotossicità molto bassa.
Svantaggi:
- Nessuna azione solvente su detriti organici e minerali.
- Interazione con NaOCl: la sua associazione con NaOCl provoca un cambiamento di colore. Dal punto di vista clinico, questo cambiamento di colore può portare alla decolorazione dei denti.
Sebbene la CHX sia stata proposta come irrigante per combattere gli effetti tossici dell’ipoclorito di sodio. Tuttavia, l’assenza di azione solvente e la sua minore efficienza rispetto a NaOCl non ne consentono l’utilizzo da solo. Deve quindi essere utilizzato (separatamente) con NaClO ed EDTA.
- Acido citrico:
Si tratta di un acido organico debole presente negli alimenti (agrumi) e quindi non tossico per l’uomo. È un chelante degli ioni calcio il cui meccanismo d’azione è simile a quello dell’EDTA.
L’acido citrico viene utilizzato in endodonzia sotto forma di soluzione al 6-40%.
Vantaggio:
- Biocompatibilità.
- Azione chelante (azione solvente sui detriti minerali).
- Azione antibatterica: maggiore di quella dell’EDTA. Ma resta di minore entità rispetto a quella del NaOCl. L’acido citrico non può quindi essere utilizzato da solo
Svantaggi:
- Azione dannosa sulla dentina: come EDTA.
- Il MTAD:
MTAD (miscela di isomero di tetraciclina, acido e detergente) è una soluzione che combina acido citrico con doxiciclina, un antibiotico locale.
La doxiciclina conferirà alla soluzione un potere antimicrobico prolungato. Il detergente aumenterà la bagnabilità e quindi faciliterà la penetrazione della soluzione di irrigazione nei tubuli dentinali. Per quanto riguarda l’acido, il suo ruolo è l’eliminazione dello sbavamento dentinale
Vantaggi:
- Azione antibatterica: dovuta principalmente alla presenza di doxiciclina. Ma questa azione aumenta se combinata con NaOCl.
- Eliminazione dello strato di sbavatura
- Effetto trascinamento: perché la doxiciclina viene assorbita dai tessuti dentinali.
- Azione chelante: ancora più efficace dell’EDTA.
Svantaggi:
- Allergie: dovute alla presenza di doxiciclina .
- Non indipendente: deve essere associato a NaOCl.
- Costoso.
Il QMIX:
È un nuovo irrigante, commercializzato dal 2011, utilizzato per il risciacquo finale, per migliorare la pulizia e la disinfezione del canale. Composto da un agente chelante: acido poliamminocarbossilico, un agente antimicrobico: bis-biguanide, un tensioattivo e acqua deionizzata.
QMIX combina le proprietà della clorexidina (azione antimicrobica e residua) e dell’EDTA (eliminazione dello strato di sbavatura). Per essere pienamente efficace, la soluzione deve essere utilizzata per almeno un minuto per canale. È stato dimostrato che QMIX è più efficace nell’eliminare i lipopolisaccaridi dal canale rispetto a ipoclorito, clorexidina ed EDTA.
Il QMIX mostra citotossicità sulle cellule ossee umane, ma questa rimane inferiore a quella dell’ipoclorito di sodio. Inoltre è meno tossico per i tessuti sottocutanei rispetto all’ipoclorito di sodio al 3% e all’EDTA al 17%.
Inoltre, QMIX è inefficace sui composti organici presenti nello strato di sbavatura e deve quindi essere combinato con ipoclorito di sodio per eliminare completamente questo strato di sbavatura.
Metodi di irrigazione:
Le tecniche di irrigazione sono importanti tanto quanto le caratteristiche antibatteriche degli irriganti. Infatti, anche l’irrigatore più potente non sarà di alcuna utilità se non riuscirà a penetrare la parte apicale del canale radicolare. L’attivazione porterà un reale beneficio all’irrigazione, disperdendo la soluzione in tutto il sistema dei canali e facilitandone la penetrazione nei canali laterali, potenziando così gli effetti di queste soluzioni.
Infine, l’attivazione migliora la pulizia del canale attraverso il suo movimento di spostamento diluendo i detriti residui ed evacuando i detriti dalla zona apicale anche se, allo stato attuale delle conoscenze, non è possibile una sterilizzazione totale della rete canalare. Inoltre, lo stress generato dall’agitazione favorirà l’eliminazione dei materiali aderenti alla superficie delle pareti del canale e per fare questo abbiamo a disposizione numerosi sistemi di irrigazione.
- Irrigazione manuale passiva:
Questo è il metodo di irrigazione più semplice. Consiste nell’introdurre l’irrigante nei canali radicolari mediante una siringa e un ago apposito (sistema siringa-ago).
La soluzione di irrigazione deve essere depositata passivamente, senza pressione, quindi è necessario controllarne la forza eseguendo movimenti avanti e indietro (movimenti corono-apicali) di bassa ampiezza, senza mai bloccare l’ago all’interno del canale.
La penetrazione della soluzione di irrigazione dipenderà direttamente dalla preparazione del canale e dal diametro dell’ago utilizzato.
Vantaggio:
- Facile da usare.
- Permette di controllare la profondità di penetrazione dell’ago (grazie alla presenza di fermi in silicone).
- Consente di controllare il volume della soluzione utilizzata.
Svantaggi:
- Difficoltà nella disinfezione del terzo apicale.
- Rischio di estrusione apicale dell’irrigante.
Sistema ago-siringa:
- Siringhe:
A seconda del tipo di punta, esistono due tipi di siringhe:
– Le siringhe Luer (o non Luer-Lock) hanno una punta conica e non hanno un sistema di bloccaggio.
– Le siringhe Luer-Lock hanno una punta conica ma sono dotate di un sistema di bloccaggio dell’ago. In questo modo l’ago non può scivolare accidentalmente fuori dalla siringa.
- Gli aghi:
La scelta dell’ago è fondamentale per ottimizzare la disinfezione del canale radicolare:
– La sua lunghezza deve essere sufficiente: il più vicino possibile alla lunghezza di lavoro.
– Il suo diametro deve essere sufficiente per potersi avvicinare alla zona apicale senza bloccarsi.
– L’ago deve essere sufficientemente rigido da non piegarsi nel canale o rompersi.
– Dovrebbe inoltre avere un’estremità smussata (chiusa) e una o due uscite laterali per ridurre al minimo il rischio di estrusione apicale della soluzione.
- Questa tecnica non consente l’attivazione meccanica della soluzione, pertanto deve essere abbinata ad un altro sistema per ottimizzare la pulizia e la disinfezione del canale radicolare.
- Irrigazione manuale dinamica:
Dopo aver depositato la soluzione di irrigazione all’interno del canale radicolare utilizzando un sistema siringa-ago.
Si utilizza un cono di guttaperca, di forma e diametro equivalenti a quelli del canale, per attivare la soluzione di irrigazione mediante movimenti rapidi e di bassa ampiezza (2-3 mm) avanti e indietro, consentendo una migliore circolazione e il rinnovo del liquido.
Irrigazione del canale radicolare
- Irrigazione ad ultrasuoni:
L’irrigazione passiva ad ultrasuoni (PUI) prevede l’attivazione del liquido mediante l’applicazione di una lima non tagliente che vibra a una frequenza di 20.000 Hz.
Il PUI consente una chiara vibrazione della lima con la comparsa di una corrente acustica (un rapido movimento del fluido in vortici attorno alla lima vibrante) e di cavitazione (la formazione di piccole bolle di gas in movimento all’interno del liquido di irrigazione).
L’efficacia della PUI è tanto più importante quanto più ampio è il canale e libero lo strumento di muoversi al suo interno.
L’attivazione ultrasonica provoca un aumento della temperatura delle soluzioni di irrigazione, aumentandone così l’efficacia.
Irrigazione del canale radicolare
- Attivazione sonica:
L’ Endoactivator è un dispositivo per l’attivazione della soluzione di irrigazione mediante un manipolo sonico senza fili, abbinato a punte in nylon lisce e non taglienti che vibrano a 1000-6000 Hz. Genera un fluido idrodinamico attraverso la vibrazione dell’inserto nel canale.
- Qualunque sia il metodo scelto (sonico o ultrasonico), si effettueranno successivi cicli di attivazione da 30 a 60 secondi rinnovando abbondantemente la soluzione di irrigazione fino ad ottenere una soluzione perfettamente limpida.
- Laser:
Conoscendo il notevole calore generato dai laser e per evitare temperature troppo elevate, il laser è abbinato a una soluzione di irrigazione.
Dopo la sagomatura meccanica del canale, attiverà le soluzioni di irrigazione trasferendo loro energia pulsata. Viene utilizzato per migliorare la preparazione e la disinfezione del canale, in particolare nel terzo apicale.
La durata di utilizzo nel canale è di 30 secondi (dopo la preparazione biomeccanica del canale): 15 secondi con EDTA al 17%, quindi 15 secondi con ipoclorito di sodio al 2,5%.
Irrigazione del canale radicolare
Protocollo/sequenza di irrigazione (proposto):
Conclusione:
Il successo del trattamento endodontico dipende quindi dall’azione congiunta degli strumenti di preparazione del canale (azione meccanica) e delle soluzioni di irrigazione (azione chimica).
La disinfezione ottenuta non può essere sostenibile senza un’otturazione canalare completa seguita dalla creazione di un restauro coronale impermeabile il più presto possibile.
Irrigazione del canale radicolare
Se non vengono rimossi, i denti del giudizio possono causare infezioni.
Le corone dentali ripristinano la funzionalità e l’aspetto dei denti danneggiati.
Le gengive gonfie sono spesso il segno di una malattia parodontale.
I trattamenti ortodontici possono essere eseguiti a qualsiasi età.
Le otturazioni composite sono discrete e durevoli.
Le otturazioni composite sono discrete e durevoli.
Gli spazzolini interdentali puliscono efficacemente gli spazi stretti.
Una visita dal dentista ogni sei mesi previene i problemi dentali.