INTRODUZIONE ALL’ONCOLOGIA
I – DEFINIZIONE:
II – NOMENCLATURA E TERMINOLOGIA GENERALE:
- LE BASI DELLA NOMENCLATURA:
- 1°-le basi morfologiche:
- 2°-le basi embriologiche:
- 3°-le basi anatomo-cliniche:
- CONCETTO DI TUMORE UNITO O MULTI-ISSOLARE:
- Tumori unitissulari
- Tumori multitessuti monodermici
- Tumori multitessutali e polidermici
- LE PRINCIPALI CATEGORIE DI TUMORI:
- Tumori delle strutture epiteliali
- Tumori di struttura mesenchimale
- Tumori delle strutture neuroectoblastiche
- tumori neuroectodermici propriamente detti
- tumori mesectodermici
- Tumori di struttura embrionale:
- Tumori a struttura composita
- DIFFICOLTÀ TERMINOLOGICHE:
III – TUMORE, GONFIORE E PROLIFERAZIONE CELLULARE:
- tumore e infiammazione:
- tumore e iperplasia:
- tumore e distrofia:
- relazione tra tumore e pseudotumore:
IV – LUOGO DI PATOLOGIA (Anatomia Patologica e Citologia):
INTRODUZIONE ALL’ONCOLOGIA
I – DEFINIZIONE:
L’oncologia è la scienza che studia i tumori (da oncos = massa, volumi.
Una delle definizioni più semplici della parola tumore (tumore = rigonfiamento) è quella che indica una costruzione cellulare persistente, risultante dalla normale crescita delle cellule nate in loco.
In un altro modo, possiamo specificare che un tumore è una massa tissutale dovuta allo sviluppo in un punto dell’organismo di una nuova linea cellulare, non soggetta alle regole locali e generali dell’omeostasi . L’omeostasi tissutale corrisponde in questo caso al mantenimento dell’equilibrio tra le perdite cellulari dovute alla morte per senescenza o a qualsiasi altro processo patologico, e il loro rinnovamento in quantità adeguata da parte di nuove cellule che si differenziano normalmente e diventano identiche a quelle che sostituiscono. Da questa prospettiva, deduciamo che un tumore è un nuovo tessuto le cui cellule proliferano dimostrando autonomia biologica rispetto all’organismo che lo trasporta e che chiamiamo ospite.
Questa nuova caratteristica tissutale spiega i termini neoplasma, neoplasia, neoformazione (da neo = nuovo, plasma = formare, plaseis = formazione), spesso usati come sinonimi di tumore.
L’accumulo locale di cellule tumorali produce alterazioni tissutali che possono essere rilevate non appena compaiono mediante esame istopatologico, se vi è qualche motivo per farlo.
Solitamente provoca anche una deformazione anatomica come l’intumescenza; ma questo deve aver richiesto un certo volume, dopo un tempo di valutazione più o meno lungo, per diventare apprezzabile a occhio nudo, ai raggi X o a qualsiasi altro procedimento di indagine.
II – NOMENCLATURA E TERMINOLOGIA GENERALE:
L’eziologia e la patogenesi dei tumori restano troppo oscure perché oggi sia possibile proporre una classificazione metodica e soddisfacente. È diventato tuttavia essenziale redigere una nomenclatura (da nomen callere = chiamare per nome); Vale a dire, fornire un catalogo pratico il più completo possibile, anche se la terminologia utilizzata non è del tutto logica.
Tale nomenclatura si spiega con l’esigenza quotidiana di utilizzare sempre le stesse definizioni: è l’unico modo per scambiare validamente protocolli diagnostici, prognosi terapeutiche e monitoraggio medico-sociale, e per stabilire statistiche e indagini epidemiologiche.
A – LE BASI DELLA NOMENCLATURA:
Si sono decomposti nel corso degli anni, prima ancora che si potesse usare il microscopio.
1°-le basi morfologiche:
La struttura di un tumore generalmente assomiglia a quella del tessuto in cui ha origine e che viene chiamato: tessuto matrice (= tessuto omologo = tessuto originario).
2°-le basi embriologiche:
Alcuni tumori hanno un’architettura molto simile, se non identica, a quella dei tessuti che originano dai tre strati primordiali:
- ectoblastico,
- mesoblastico,
- endoblastico,
O anche un blastema , in qualsiasi fase dell’embriogenesi o dell’organogenesi.
3°-le basi anatomo-cliniche:
L’esperienza medica ci insegna che esistono due gruppi principali di tumori.
Alcuni di essi respingono i tessuti circostanti senza invaderli, rimangono localizzati e sono formati da cellule che proliferano poco, generalmente ben differenziate: si tratta di tumori benigni .
Gli altri distruggono i tessuti circostanti invadendoli, danno origine a distanza a tumori figli chiamati metastasi (da metistemein = cambiare posto) e sono formati da cellule proliferanti differenziate o non differenziate, si tratta di tumori maligni o cancri (cancro = granchio).
Questa separazione non corrisponde esattamente alla realtà.
Alcuni tumori indifferenziati o scarsamente differenziati hanno una malignità locale semplice, evolvono lentamente senza dare metastasi o quasi mai e sempre tardivamente, e sono talvolta chiamati tumori a malignità attenuata.
Altri, con una struttura istopatologica molto differenziata, si comportano in modo opposto, in modo fulmineo, e uccidono l’ospite poche settimane o mesi dopo la loro scoperta clinica.
Bisogna quindi ammettere che, allo stato attuale delle nostre conoscenze, nessuno può dare una definizione scientifica inconfutabile dei tumori e distinguere sempre con certezza cosa sia un tumore benigno da cosa sia un tumore maligno.
B – CONCETTO DI TUMORE UNICO O MULTI-ISSOLARE:
I tumori si dividono in tre gruppi in base alla loro componente tissutale:
- Tumori unitissolari: rappresentano la stragrande maggioranza. Sono costituiti da un unico tipo di tessuto da cui si è sviluppata la neoformazione.
- Tumori multitessutali monodermici: sono costituiti da diversi tipi di tessuto, ognuno dei quali ricorda nella sua struttura il tessuto di un singolo stelo embrionale (uno strato embrionale o uno dei suoi derivati).
- Tumori multitessutali e polidermici: sono composti da un insieme complesso di tessuti che assomigliano a strutture derivanti da due o addirittura tre strati primordiali.
INTRODUZIONE ALL’ONCOLOGIA
C – LE PRINCIPALI CATEGORIE DI TUMORI:
Prendendo in considerazione l’aspetto delle strutture di nuova formazione e il loro comportamento benigno o maligno, otteniamo gli elementi necessari per suddividere i tumori in diverse categorie schematiche, tralasciando le teorie istogenetiche e patogenetiche.
- Tumori delle strutture epiteliali : sono più spesso tessuti unitari.
- tumori epiteliali benigni
- tumori epiteliali maligni (=carcinoma = epitelioma; dal greco carcinos = granchio)
2. Tumori di struttura mesenchimale : più spesso tessuti unitari.
- tumori mesenchimali benigni;
- tumori mesenchimali maligni (=sarcoma; dal greco sarx = carne)
- tumori delle strutture neuroectoblastiche : più spesso tessuti unitari.
- tumori neuroectodermici propriamente detti : questi sono
- Tumori del sistema nervoso centrale , in particolare della neuroglia
(gliomi) e il rivestimento delle cavità cerebrospinali (ependimoma,
tumore del plesso corioideo).
- tumori mesectodermici : questi sono
- tumori meningei (meningiomi);
- tumori dei gangli nervosi simpatici e parasimpatici :
(simpaticoma embrionale; ganglioneuroma; chemodectoma);
- Tumori della guaina di Schwann (schwannoma; neurofibroma);
- tumori del sistema melanogenetico : (nevo pigmentato; melanoma
accorto ) ;
- tumori diffusi del sistema endocrino .
- Tumori di struttura embrionale : sono mono o multi-tessuto.
- tumori benigni o maligni la cui struttura, semplice o complessa, ricorda quella del tessuto embrionale o di un blastema:
- sarcoma embrionale
- tumori renali blastoma (nefroblastoma)
- tumori blastoma epatico (epatoblastoma)
- tumori benigni o maligni la cui struttura, semplice o complessa, richiama uno o più aspetti attraverso cui i tessuti passano dai primi stadi dell’embriogenesi allo stato adulto = teratoma, disembrioma.
5. Tumori con struttura composita : sono mono o multi-tessuto.
- tumori benigni :
- Epiteliale: adenoacantoma benigno ecc.
- Mesenchimali: fibrolipoma, angiomiolipoma , ecc.
- Epiteliali-mesenchimali: adenofibroma, adenomioma…
- tumori maligni :
- Epiteliale: adenosquamoso (adenoacantoma maligno)
- tumori maligni :
Entrambe le componenti (ghiandolare ed epidermoide) sono maligne.
- Mesenchimale: mesenchimoma;
- Epiteliali-mesenchimali: carcinosarcomi,
INTRODUZIONE ALL’ONCOLOGIA
D – DIFFICOLTÀ TERMINOLOGICHE:
La terminologia oncologica presenta ancora alcune difficoltà. Tuttavia, in teoria obbedisce a delle regole semplici.
Il nome di un tumore benigno termina generalmente con il suffisso ( oma ), preceduto dal radicale che definisce il tessuto normale che dovrebbe riprodurre. I termini “ carcinoma ” e “ sarcoma” possono essere utilizzati anche come suffissi per tumori maligni ( adenocarcinoma, condrosarcoma ) quando non sono utilizzati come sostantivi ( carcinoma ghiandolare, sarcoma condroblastico) . Il suffisso “ blastoma ” è spesso applicato ai tumori la cui struttura embrionale assomiglia a quella del tessuto blastemico ( nefroblastoma, epatoblastoma ).
Si concorda sul fatto che per un numero limitato di tumori la cui architettura e origine sono ancora poco comprese, finché non saranno disponibili ulteriori informazioni, dovremmo attenerci a un nome provvisorio, determinato più dalla morfologia e dall’anatomia che dall’istogenesi:
Esempio :
- Sarcoma dei tessuti molli alveolari ;
- Sarcoma a cellule chiare del tendine e della fascia.
Da diversi anni sono in corso sforzi di coordinamento e semplificazione, con l’obiettivo di arrivare un giorno a una terminologia chiara e universale con un sistema di codifica universale.
Ecco alcuni dei tentativi più interessanti in questo ambito:
- Nomenclatura illustrata dei tumori dell’Unione Internazionale contro
il concerto (UICC 1965);
- Nomenclatura sistematizzata della medicina ( college of American
patologi ) 1976;
- Classificazione istologica internazionale dei tumori
dall’Organizzazione Mondiale della Sanità ( OMS ). Pubblicato dal 1967
- Classificazione internazionale delle malattie oncologiche ( ICD-O ), organizzazione mondiale della sanità 1976;
III – TUMORE, GONFIORE E PROLIFERAZIONE CELLULARE:
Contrariamente a quanto si è creduto per secoli, molti “ gonfiori patologici ” localizzati in una parte del corpo non sono tumori come: ascessi, calli di frattura, ematomi, emorroidi, idartro, idroceli, noduli edemi. ecc.
È anche riconosciuto che la ” proliferazione cellulare ” non è prerogativa istologica del tessuto tumorale, così come il caso della crescita embrionale, pur essendo normale, ricorda molto per diversi aspetti quello del cancro (ciclo cellulare accelerato, mitosi, ricchezza delle cellule in acidi nucleici).
I medici hanno gradualmente imparato a distinguere una proliferazione di natura neoplastica da una proliferazione di altra natura, tuttavia permangono molti punti oscuri.
Va inoltre notato che ogni decennio è segnato dall’individualizzazione di una nuova forma tumorale o dall’affermazione che una lesione precedentemente interpretata come cancro è in realtà un processo non neoplastico, di tipo infiammatorio, distrofico o di altro tipo. Esempio: fascite modulare pseudo-sarcomatosa delle aponeurosi superficiali .
In realtà la difficoltà è duplice: teorica e pratica. In linea di principio, l’esatta collocazione nosologica di alcune alterazioni proliferative dei tessuti rimane imprecisa, soprattutto per i tumori benigni, a causa dell’attuale insufficienza delle conoscenze eziopatogenetiche in oncologia.
Nella pratica, l’atto medico essenziale consiste nel differenziare un cancro da una lesione che gli somiglia e che non è maligna, poiché da questo dipende la sanzione terapeutica: l’esperienza diagnostica quotidiana gioca in questo caso un ruolo primordiale. È importante sottolineare i seguenti punti:
1 – tumore e infiammazione:
Diverse anomalie del processo infiammatorio simulano l’aspetto clinico, radiologico, microscopico e persino macroscopico di un tumore benigno o maligno:
Esempio:
- Immagine suggestiva di carcinoma bronchiale dovuto a polmonite virale;
- Disturbi del transito intestinale che suggeriscono il cancro quando in realtà lo sono
derivano da tubercolosi ileocecale o diverticolite
sigmoideo;
L’identificazione istopatologica di un quadro simile non incontra solitamente ostacoli insormontabili perché l’analisi consente di riconoscere sia un tumore evidente sia un granuloma infiammatorio o scleroinfiammatorio più o meno complesso, con o senza area necrotica.
Tuttavia, l’identificazione istopatologica può porre seri problemi quando l’iperplasia infiammatoria si presenta con mitosi, anomalie cellulari e infiltrazione di strutture normali.
Infine, va notato che queste confusioni anatomo-cliniche tra tumore e infiammazione hanno dato luogo ad espressioni equivoche ma ancora utilizzate:
- ” tumore bianco” che designa l’osteoartrite tubercolare.
- ” ameboma” che designa un tumore infiammatorio sclerotico massiccio
iperplastici e mortificati di origine amebica.
2 – tumore e iperplasia:
Spesso la discriminazione è difficile sia a occhio nudo che al microscopio.
Sono vari i processi iperplastici diffusi che determinano un aumento del volume complessivo di un tessuto o di un organo.
Altri processi iperplastici sono localizzati e formano noduli parenchimali profondi detti adenomatosi o escrescenze sulla superficie di un rivestimento ghiandolare detto poliploide. Entrambe sono accompagnate da un’intensa proliferazione cellulare. Possono persistere oppure subire solo una lentissima involuzione dopo la rimozione della causa che li ha provocati, il che spesso corrisponde ad una disfunzione endocrina. Esempio :
- Iperplasia ghiandolare prostatica diffusa o nodulare.
- Iperplasia glandulo-cistica dell’endometrio e polipoide diffuso o localizzato.
- Iperplasia tiroidea diffusa o modulare (gozzo).
3 – tumore e distrofia:
Possono colpire contemporaneamente organi pari (seni, ovaie) e regredire quando scompare la causa che li ha causati. Ma la distrofia è spesso rivelata, clinicamente e radiologicamente, da noduli scarsamente definiti che simulano un tumore. Molte distrofie sono inoltre espresse, all’esame microscopico, da una iperplasia intensa con contorni imprecisi che suggerisce anche un processo tumorale: Esempio:
- Distrofia fibrocistica del seno
- Ginecomastia.
4 – Relazione tra tumore e pseudotumore:
Numerosi studi hanno dimostrato che, salvo alcune eccezioni, i “ tumori infiammatori ”, i “ tumori iperplastici ” e i “ tumori distrofici ” che in realtà sono “ pseudo-tumori ” non si trasformano in cancro e che non devono essere considerati una “lesione precancerosa”. Si può anche garantire che la loro presenza non favorisca la genesi del cancro nelle loro vicinanze.
Non è raro che attorno a un tumore si trovino uno o più pseudotumori infiammatori. Hanno il valore di “ accompagnare i pseudotumori ” costituendo una reazione locale alla presenza del cancro e ai fenomeni infiammatori che provocano. Esempio :
- Pseudopolipo situato a valle del cancro del retto, cancro della laringe
o cancro del seno mascellare.
- Pseudopolipo cervicale uterino impiantato a valle di un carcinoma di
l’endometrio (chiamato: “polipo gatekeeper”, “polipo sentinella”).
La coesistenza relativamente frequente di cancro al seno e distrofia fibrocistica solleva un altro problema: il carcinoma al seno non si sviluppa, con ogni probabilità, in un focolaio di distrofia mammaria fibrocistica, ma entrambi si sviluppano indipendentemente su uno sfondo ormonale identico di deregolazione ipofisaria-ovarica che colpisce principalmente la secrezione di progesterone.
e l’ormone lombare (LH).
INTRODUZIONE ALL’ONCOLOGIA
IV – LUOGO DI PATOLOGIA (Anatomia Patologica e Citologia):
Il patologo (anatomopatologo) svolge certamente un ruolo nella ricerca oncologica fondamentale e applicata; E questo ruolo può essere di primo piano.
Il ruolo del patologo è essenziale anche nell’epidemiologia oncologica perché il valore delle statistiche e dei registri tumori dipende dalla qualità dei dati anatomo-patologici, tanto se non di più, che dalla precisione delle conoscenze sull’evoluzione della malattia e sulle condizioni di vita del paziente.
Ma il compito del patologo nella pratica oncologica è di natura più immediata. ovviamente lo coinvolge in ogni momento della vita del paziente oncologico
- Rilevazione e diagnosi quotidiana del cancro;
- Informazioni fornite al chirurgo tramite visita;
- Intraoperatoriamente estemporaneo;
- Studio delle parti di escissione chirurgica;
- Monitoraggio post-terapeutico;
- Necroscopia
Lungi dall’isolarlo nei confini del suo laboratorio, questo compito lo porta attivamente, insieme ai medici, a valutare il grado di estensione del tumore e a una consulenza multidisciplinare pre e post terapeutica. Per svolgere questo compito è necessario che il patologo abbia una comprovata esperienza nell’anatomia patologica macroscopica e microscopica, nonché nella citopatologia.
INTRODUZIONE ALL’ONCOLOGIA
I denti del giudizio possono causare dolore se sono posizionati male.
Le otturazioni composite sono estetiche e durevoli.
Le gengive sanguinanti possono essere un segno di gengivite.
I trattamenti ortodontici correggono i disallineamenti dentali.
Gli impianti dentali forniscono una soluzione fissa per i denti mancanti.
La detartrasi rimuove il tartaro e previene le malattie gengivali.
Una buona igiene dentale inizia lavandosi i denti due volte al giorno.