Introduzione alla protesi incollata

Introduzione alla protesi incollata

1/ INTRODUZIONE

Il continuo miglioramento dei materiali e delle tecniche ha permesso di ampliare progressivamente le indicazioni del bonding in tutte le discipline odontoiatriche. 

Così abbiamo assistito allo sviluppo di un aspetto puramente protesico con lo sviluppo del “Bonded Bridge” proposto da Rochette e delle faccette adesive.

Il successo di questi restauri è dovuto al fatto che la tecnica richiede una preparazione dentale il più possibile non mutilante, consentendo in futuro di trovare altre soluzioni in caso di insuccesso.

2/ PONTI INCOLLATI

2.1/ ​​Definizioni: 

Si tratta di un pezzo protesico rigido simile a un ponte convenzionale, ma invece di coprire completamente i denti che delimitano lo spazio (ancoraggio periferico totale), incolliamo semplicemente degli elementi di supporto ai pilastri per sostituire uno o due denti mancanti. 

Questi elementi di supporto sono alette, situate principalmente sulle facce palatali dei denti pilastro e supporti occlusali situati nella parte non funzionale del dente (dopo aver studiato i contatti occlusali).

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2.2/ Dati clinici

Prima di qualsiasi decisione protesica è fondamentale effettuare un’osservazione clinica precisa.

Questo studio deve essere imperativamente completato dallo studio dei calchi montati su articolatore semi-adattabile per valutare:

• l’altezza disponibile della corona
• dimensione dello spazio libero (edentulia)
• il valore dell’indice di Huche
• contatti occlusali delle cuspidi di supporto e guida in stati statici e dinamici
• il punto di contatto prossimale
• la posizione dell’angolo prossimo-vestibolare

Si tratta di effettuare un’osservazione classica della protesi articolare, specificando questi punti particolari.

2.3/ Indicazione:

• sostituzione di un singolo dente
• contenzione parodontale o post-ortodontica
• restauri misti
• relazioni occlusali favorevoli
• quando la superficie dello smalto è di buona qualità per l’incisione

2.4/ Controindicazioni:

• sostituire più denti (3 o più)
• monconi antiestetici: i denti malformati o disallineati non possono essere migliorati esteticamente mediante l’incollaggio alla superficie linguale (faccette incollate)
• smalto sano insufficiente: casi di lesioni cariose o otturazioni di grandi dimensioni che non consentono una superficie di adesione adeguata.
• morso profondo
• denti corti
• bruxismo e parafunzioni
• denti molto mobili
• la presenza di diastema.
• Indice Le Huche sfavorevole

2.5/ Vantaggi:

• riduzione minima dei denti: non indeboliamo un elemento per sostituirne un altro.
• limiti sopragengivali: meno aggressivi per i tessuti parodontali.
• rispetto per i punti di contatto.
• assenza di complicazioni pulpari.
• niente anestesia meno ansia per i pazienti
• Estetica migliorata: evitando il collare metallico (linea del sorriso alta).
• costo ridotto

2.6/ Svantaggio

• Possibile distacco: in caso di fallimento === altro tipo di protesi
• Indicazioni limitate
• Visibilità del metallo: precedenti preoccupazioni estetiche: la struttura incisa in grigio anteriore può essere vista per trasparenza a livello dei sottili bordi incisali, traslucida riducendo la lucentezza del dente resine adesive più opache.
• Il numero di denti da sostituire è molto limitato.
• Necessità di denti in buona posizione.

2.7/ I diversi tipi di ponti incollati: A seconda della preparazione:

• Ponti incollati senza preparazione 
• Ponti incollati con preparazione 

2.7.1. Ponti senza preparazione : è il concetto di ponte incollato immaginato da Rochette , che integra la nozione di reversibilità legata all’assenza di preparazione, a parte i trattamenti superficiali. 

• I numerosi insuccessi riscontrati nel tempo spiegano la cattiva reputazione di questo tipo di riabilitazione.
• Presenta comunque indicazioni come protesi di attesa, ma necessita comunque di un attento monitoraggio clinico perché il rischio di carie è elevato nelle zone di distacco.
• La tenuta è garantita solo dal giunto di incollaggio; la superficie delle alette deve essere la più ampia possibile. 
• Presenta tuttavia dei limiti: da fattori estetici, dalla forma dei denti (indice mesio-distale di Le Huche), dalle esigenze occlusali e dall’asse di inserzione scelto per ottimizzare questa superficie di legame. 

Indicazione: 

• Denti pilastro privi di carie

•  indice Le Huche favorevole. 
• Relazioni occlusali anteriori favorevoli con sovrapposizione end-to-end molto leggera e nessuna parafunzione associata. 

I limiti :

• Clinicamente, il limite cervicale è situato sullo smalto, e ad almeno 1 mm dalla gengiva marginale (per limitare gli effetti dannosi degli inevitabili sovracontorni cervicali. Inoltre, questo limite sopragengivale facilita il posizionamento della diga essenziale per una buona adesione). 
• Occlusalmente , il limite delle alette si trova da un lato ad almeno 1 o 2 mm dal bordo libero per non interferire con la trasparenza incisale dello smalto e dall’altro rigorosamente al di sotto dei percorsi funzionali. 
• Ai limiti prossimali deve essere rispettato il principio di equilibrio delle superfici di legame su entrambi i lati dello spazio. Vale a dire, prendere tanti denti quanti sono necessari per coprire una determinata superficie (ad esempio: una superficie che va da 30 mm2 per la sostituzione di un incisivo centrale a 1 cm2 per un molare mascellare).
•  Le facce prossimali alla zona edentula possono essere sfruttate al massimo e garantiscono la stabilizzazione primaria del ponte aumentando l’effetto avvolgente delle ali. 

2.7.2. Con preparazione : si tratta di un’evoluzione del concetto Rochette che tende a rispondere ai problemi occlusali parodontali e biomeccanici riscontrati nei ponti senza preparazione.

– L’idea principale è quella di effettuare la preparazione dello smalto dell’intera superficie di legame. Le pinne vengono quindi incastonate sugli elementi di abutment senza alterare la morfologia dentale iniziale. 

– I vincoli di mobilizzazione a cui è soggetto il ponte incollato vengono prevenuti mediante specifiche preparazioni volte a creare superfici stabilizzatrici e di sostegno; la nozione di reversibilità scomparve allora. 

– Queste preparazioni sono comunque poco mutilanti perché sono di tipo filmico , consentendo un notevole risparmio di tessuto dentale.

2.7.2.1/ Preparazione dei denti pilastro:

I ponti incollati consentono di consolidare o sostituire i denti con  una modifica dentale sopragengivale davvero minima ; tutte le altre opzioni di trattamento sono comunque possibili dopo il fallimento.

2.7.2.1.1/ principi generali di preparazione: i ponti incollati devono soddisfare i requisiti di:

* Ritenzione: è assicurata dal parallelismo delle pareti del dente modificato, dalla superficie del dente ricoperta dalle alette e dal materiale legante.

*Sostentamento : che si ottiene tramite i supporti dentali predisposti sui denti (supporto occlusale)

*stabilizzazione : si ottiene avvolgendo la pinna attorno al dente (preparazione delle facce prossimali); questa stabilizzazione è massima non appena la pinna avvolge il dente per più di 180°.

2.7.2.1.2/ preparazioni odontoiatriche: prima di ogni preparazione è necessario che:

*Viene analizzata l’anatomia dei denti pilastro e viene scelto l’asse di inserimento ottimale in base al rispetto dello smalto e dell’estetica (l’adesione è quattro volte maggiore rispetto al livello smalto/dentina).

*Segnare i contatti occlusali

*Delimitare l’area di incollaggio attribuibile alla pinna di ciascun pilastro.

*Eseguire correzioni occlusali.

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A/scelta dell’asse di inserimento del ponte incollato

B/Preparazione dello smalto:

Si ottiene utilizzando la tecnica della penetrazione controllata e consente una riduzione uniforme della superficie preparata di circa 0,6 mm.

Questa riduzione, che localizza i limiti protesici, è necessaria per progettare pinne protesiche sufficientemente rigide.

B.1/preparazione della faccia prossimale:

• Sul lato dell’edentulia a livello del pilastro più sottile: Per motivi estetici, la preparazione si ferma dietro il punto di contatto, ma il più vicino possibile a questo (senza attraversare il punto di contatto), per favorire la circondazione del pilastro (stabilizzazione)
• Sul lato occlusale, il limite prossimale emerge dietro il bordo incisale degli anteriori o nella pendenza linguale delle cuspidi vestibolari (rivestimento occlusale) per i posteriori.
• Sul versante cervicale il limite prossimale esce dalla zona del punto di contatto formando un arco che si avvicina alla gengiva dove diventa LC

B.2/ preparazione della linea di finitura:

• La linea di finitura definisce l’entità dell’incollaggio e condiziona l’importanza della ritenzione ottenibile tramite adesione.
• Comprenderà sempre il massimo dello smalto, tenendo conto delle esigenze estetiche e occlusali.

B.2.1) preparazione del traguardo cervicale:

A forma di filetto: per consentire alla struttura di terminare con uno spessore sufficiente senza creare contorni eccessivi (dannosi per la salute parodontale).

B.2.2) preparazione della linea di finitura occlusale:

Denti anteriori :

– Deve interferire il meno possibile con le zone ad alta trasparenza e quindi mantenersi a distanza dal bordo libero. 

– È un raccordo leggero simile a quello della LF cervicale che utilizza una piccola fresa a sfera diamantata da 1,5 mm O che consente di unire facilmente le linee di finitura prossimali passando a una distanza (1-2 mm) dal bordo libero del dente pilastro senza toccarlo. Segue il bordo libero parallelamente alla superficie ed è spostato di circa 2 mm per i denti superiori e di 1 mm per quelli inferiori.

I denti posteriori

• si trova sempre sul lato vestibolare della cuspide linguale con sovrapposizione della punta della cuspide.

C/Preparazione specifica:

• Riguardano tutti i dispositivi complementari volti a realizzare superfici geometriche che si oppongono alle forze destabilizzanti di origine biomeccanica.
• Questa preparazione si divide in tre fasi cliniche:

• preparazione delle pareti assiali; (ritenzione)
• preparazione delle fermate di affondamento; (sospensione)
• preparazione dei sistemi di bloccaggio (stabilizzazione)

C.1) Preparazione delle pareti assiali:

– Si esegue utilizzando uno strumento diamantato cilindrico con un filetto di un quarto di tondo che rimuove le pareti assiali ( parallele all’asse di inserimento scelto).

C.2) Preparazione delle soste di guida

– Questi stop forniscono un supporto , i loro principi di produzione differiscono a seconda della forma anatomica dei denti interessati:

C.2.1/denti anteriori:

 Il cingolo non è molto esteso e, per la sua inclinazione, porta alla creazione sulla superficie linguale, mediante uno strumento diamantato cilindrico con spalla, di incisioni a forma di mezzaluna con orientamento mesio-distale (o incisura cingolata a V)

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C.2.2/denti posteriori:

– D’altra parte, offrono superfici occlusali il cui orientamento è vicino ai piani di appoggio desiderati.

–  La preparazione comprendente le cuspidi linguali fornisce un primo piano di appoggio, la cui capacità è però insufficiente.

– Si accentua con la creazione nello smalto di logge di appoggio prossimali o di fosse occlusali realizzate a scapito delle fossette marginali che delimitano l’edentulia (interessando i solchi principali); tali appoggi saranno a forma di cucchiaio;

C.3 ) Preparazione dei sistemi di chiusura

– Questi sistemi, basati sulla creazione di solchi o tenoni dentinali , hanno una componente stabilizzante e si oppongono ai movimenti rotatori.

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2.8/L’impressione: appare falsamente semplice, nel caso di preparazioni parziali sopragengivali, o addirittura assente, per ponti senza preparazione; infatti, a volte sono presenti sottosquadri e feritoie molto tenaci che possono impedire di ottenere una buona registrazione.

• Per evitare lacerazioni, le feritoie vengono riempite temporaneamente con cemento.

• gli effetti di trazione vengono ridotti utilizzando materiali per impronte a bassa viscosità che bagnano perfettamente le superfici dei denti
• La scelta preferita sono gli idrocolloidi reversibili e gli idroalginati. 
• È possibile realizzare l’impronta anche con polieteri utilizzati con portaimpronta individuale in tecnica monofasica, ed infine con polivinilsilossani di tipo “idrofilo” utilizzati in doppia miscela.
• L’impronta degli alloggiamenti dei perni dentinali è facilitata dall’uso di preforme.

2.9/Il protocollo di legame:

1. Trattamento della protesi intra-schiena :

• per metalli non preziosi: sabbiatura con allumina da 50 µm o 250 µm seguita da incisione chimica.
• per leghe preziose a base di oro o palladio: alla sabbiatura sopra descritta segue l’ossidazione. 

2. Trattamento delle superfici dentali : Le superfici da incollare devono essere prima isolate mediante un campo operatorio. “La tecnica di riferimento è il posizionamento di una diga di gomma sui denti preparati e sui primi denti adiacenti” . 

• Le superfici dei denti vengono pulite accuratamente utilizzando uno spazzolino e una miscela di acqua e polvere di pomice.
•  risciacquo e asciugatura 
•  Mordenzatura delle superfici dentali mediante gel di acido ortofosforico applicato per 30 secondi per elemento
•  risciacquo accurato di pari durata. 
• In caso di esposizione della dentina, la dentina viene trattata localmente mediante attacco acido di una miscela di acido citrico al 10% e cloruro ferrico al 3% per poter creare uno strato ibrido con l’adesivo.
• L’asciugatura avviene utilizzando aria pulita e secca, senza disidratare le superfici della dentina.

3. Per i ponti incollati, la resina 4META è unanimemente riconosciuta come il miglior materiale legante e viene commercializzata con il nome di Super Bond.

• La preparazione della resina legante viene effettuata in un blocco ceramico scavato con tre pozzetti, refrigerato a 12°C e utilizzato secondo il protocollo.
• Utilizzando un pennello, mordenzare l’intradosso della protesi e le superfici dentali.  

• L’impasto viene immediatamente spatolato e depositato sull’intradosso protesico.

4.  Il ponte viene quindi posizionato e mantenuto sotto pressione. 

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5. Non appena l’eccesso diventa pastoso, viene rimosso utilizzando uno strumento
6. La fine della polimerizzazione avviene possibilmente sotto pressione.
7.  Il prodotto impiega 15 minuti per raggiungere una velocità di polimerizzazione dell’80-90%.
8. Dopo la rimozione della diga si completa la rifinitura dei limiti periferici utilizzando uno strumento diamantato a grana molto fine, cui segue la lucidatura. 

3/ Faccette in ceramica:

3.1/Definizione:

3.2/Indicazioni:

• Anomalie o irregolarità del colore:
• Anomalie di forma: microdonzia, denti atipici, incisivi conoidi 
• Anomalie strutturali o testuali: displasia, distrofia, erosione o abrasione
• Diastemi

3.3/Controindicazioni:

• Superficie dello smalto insufficiente.
• Denti devitalizzati
• Rapporto interarcata sfavorevole: morso profondo
• Parafunzioni 
• Morfologia coronarica inadeguata: troppo corta
• Faccette dell’unità
• Carie e otturazioni
• Igiene scarsa e inefficace.

3.4/Preparazione:

1/ Tipo I : Preparazione senza ritorno linguale

• Riduzione di 0,6 mm, limitata allo smalto del FV,
• limitato mesialmente e discalemente da un sottile bordo di smalto, senza attraversare i contatti prossimali. Il LC è un filetto fine, la preparazione arriva a morire sul bordo libero. 

2/ Tipo I modificato: la preparazione incassata senza ritorno linguale “nella finestra incassata” è destinata ai denti molto tozzi e ai denti cuspidati.

riduzione più significativa: 0,5 e 0,8-1 mm possono essere localizzate a livello della dentina.

• La LC è una vera festa
• Sul bordo libero, interrompiamo la riduzione lasciando un bordo di smalto di qualche decimo di mm
• Preparazione senza interferenza con FP o occlusale.
• Indicazioni: canini molto massicci / PM e 1° mol. >.

3/ Tipo II : Preparazione con ritorno sul filo libero.

• La preparazione si estende sul margine libero ed è accompagnata da un ritorno sulla faccia linguale.
• Per ragioni meccaniche la riduzione del bordo libero deve essere > 0,6mm -1mm) sempre senza attraversare i contatti prossimali.

4/ Tipo III : preparazione in mezza camicia

• Fase finale della sfaccettatura prima della preparazione della giacca
• spesso da 0,8 a 1,2 mm, i limiti ( cervicale , prossimale, linguale) sono marcati.
• I contatti prossimali vengono incrociati e le facce prossimali vengono parallelizzate (ciò equivale ad una preparazione per una camicia sopragengivale)

3.5/Il protocollo di legame:

1. Pulizia dei denti: pomice + acqua (mercryl)
2. Pulizia della sfaccettatura 
3. Sperimentazione clinica
4. Mordenzatura della faccetta: acido fluoridrico
5. Neutralizzazione: 2 mm in gel di bicarbonato di sodio
6. Adesivo sul dente e sulla faccetta: lasciare agire per 30 secondi e asciugare 
7. Installazione del composito fotopolimerizzabile 
8. Eliminazione dell’eccesso non polimerizzato 
9. Fotopolimerizzazione 
10. finitura 

4/ altri tipi di protesi incollate:

• Intarsi onlay 
• Restauri corono-radicolari (con perno in fibra di vetro)
• Corona periferica ceramica-ceramica.

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Le carie profonde potrebbero richiedere un trattamento canalare.
Gli spazzolini interdentali puliscono efficacemente gli spazi tra i denti.
I denti disallineati possono causare problemi di masticazione.
Le infezioni dentali non curate possono diffondersi ad altre parti del corpo.
Le mascherine sbiancanti vengono utilizzate per ottenere risultati graduali.
I denti rotti possono essere riparati con resine composite.
Una corretta idratazione aiuta a mantenere una bocca sana.
 

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