Interrelazioni tra parodontologia ed endodonzia

Interrelazioni tra parodontologia ed endodonzia

Piano :

1. Introduzione
2. Promemoria anatomico
3. Il continuum endo-parodontale

3-1- le vie di comunicazione fisiologiche tra l’endodonto e il parodonto

3-2- Vie di comunicazione patologiche tra endodontio e parodonto

4. Lesioni endo-parodontali

4-1- Definizione 

4-2- Eziologie 

      4-2-1- Effetto delle infezioni pulpari e dei loro trattamenti sul parodonto

      4-2-2- Effetto delle malattie parodontali e dei trattamenti sull’endodonto

4-3- Classificazione

4-4- L’approccio diagnostico secondo la nuova classificazione Chicago 2017

      4-4-1- Principali segni e sintomi

      4-4-2- Strumenti diagnostici

      4-4-3- Criteri diagnostici

4-5- Strategie terapeutiche

5. Conclusione
6. Riferimenti bibliografici
7. Introduzione :

I tessuti parodontali ed endodontici sono correlati dal punto di vista anatomico, funzionale ed embriologico. Non sorprende quindi che questi due tessuti siano coinvolti in processi patologici comuni.

2. Promemoria anatomico:

• Odontoio  : l’odontoio è costituito da tre elementi: smalto, dentina e polpa.

• Lo smalto è una sostanza acellulare molto dura, formata da prismi minerali provenienti da una matrice organica.
• La dentina è il costituente principale dell’odontoide. Partecipa alla costituzione delle due unità anatomiche del dente, la corona e la radice:

• La corona, intraorale, dove la dentina è ricoperta dallo smalto;
• La radice, intraossea, dove la dentina è ricoperta di cemento.
• La polpa dentale , tessuto connettivo rivestito da odontoblasti, ha un asse vasculo-nervoso di tipo terminale che penetra attraverso gli orifizi apicali del dente.
• Parodonto:  apparato di sostegno del dente, il parodonto è formato da quattro elementi: la gengiva, il desmodonto, il cemento e l’osso alveolare.

• La gengiva è una parte della mucosa orale. Circonda la regione cervicale dei denti e ricopre parte della corteccia dei processi alveolari. È costituito da due parti: il corion, a sua volta ricoperto da un epitelio.
• Il desmodonto (o legamento parodontale o parodonto) è il tessuto connettivo molle che circonda le radici dei denti e unisce il cemento all’osso alveolare, è situato a circa 1 mm dalla giunzione smalto-cemento. Un vero e proprio dispositivo sospensivo e ammortizzatore per il dente. È la sede della propriocezione.
• Cemento , tessuto calcificato che ricopre le superfici radicolari dei denti dalla giunzione cemento-smalto fino all’apice; ricopre tutta la dentina radicolare, talvolta può penetrare leggermente nel canale radicolare a livello apicale.
• L’osso alveolare è tessuto connettivo calcificato. Si presenta come un involucro di osso denso e compatto che circonda un osso spugnoso con ampi spazi midollari che assicurano una vascolarizzazione molto significativa. È scavato da alveoli rivestiti dalla lamina dura.

3. Il continuum endo-parodontale:

3-1- le vie di comunicazione fisiologiche tra l’endodonto e il parodonto:

Durante lo sviluppo embrionale dell’organo dentale, la futura polpa e i tessuti parodontali stabiliscono strette relazioni. Le principali vie di comunicazione sono: 

•  I tubuli dentinali; 
•  Canali laterali e accessori; 
•  Lo spazio interadicolare;
•  La zona apicale (De Deus 1975). 

I tubuli dentinali possono essere esposti nel solco gengivale o nella tasca parodontale, in caso di difetto congenito (assenza della giunzione smalto-cemento, fossa palatale degli incisivi mascellari), malattia parodontale o sequele di trattamenti meccanici chirurgici o non chirurgici (affioramento iatrogeno).

I canali laterali sono presenti lungo tutte le radici. De Deus (1975) ha riscontrato il 17% dei canali laterali nel terzo apicale, il 9% nel terzo medio e meno del 2% nel terzo cervicale. 

La zona della biforcazione è molto ricca di canali accessori. 

Il forame apicale costituisce la via di comunicazione privilegiata tra l’endodonto e il parodonto (Dahlén 2002; Pineda e Kuttler, 1972) e in particolare per il passaggio dei microrganismi e dei loro sottoprodotti.

Interrelazioni tra parodontologia ed endodonzia

3-2- Vie di comunicazione patologiche e iatrogene tra endodonto e parodonto:

Le lesioni iatrogene includono perforazioni, traboccamento di materiale, perdita di tenuta coronale, riassorbimenti indotti da sostanze chimiche e farmaci intracanalari, nonché fratture verticali della radice.

Riassorbimento perforante interno: ha origine a livello della cavità pulpare. Il processo è ancora in gran parte sconosciuto, ma probabilmente ha origine da un’infiammazione cronica della polpa. Questo danno è irreversibile perché i tessuti dentinali vengono distrutti e sostituiti da tessuto di granulazione. Con il progredire, può portare alla comunicazione endo-parodontale.

Riassorbimenti esterni internalizzati: questi riassorbimenti sono sempre di origine infiammatoria ma possono avere diverse eziologie (conseguenze di traumi, terapia parodontale iatrogena, complicazioni di procedure di sbiancamento interno). In tutti i casi il danno è legato alla perdita localizzata del cemento e all’infiammazione del legamento alveolo-dentale.

Perforazioni radicolari iatrogene : si comportano come un’ulteriore porta di uscita per l’endodonto. Può interessare il pavimento pulpare (eccessivo approfondimento della cavità di accesso), il terzo medio (perforazione per stripping il più delle volte, accomodamento del tenone) o il terzo apicale (creazione di un falso canale).

Frattura verticale della radice : se il forame apicale, così come i canali laterali e secondari, sono vie di comunicazione per i batteri tra la polpa e il parodonto, le fratture sono vere e proprie autostrade di contaminazione microbica (Zehnder et al., 2002). Le cause possono essere traumatiche o, ancora, iatrogene: gesso sovradimensionato o ricostruzione corono-radicolare schiacciata o pressione eccessiva in fase di otturazione per condensazione.

4. Lesioni endo-parodontali:

Interrelazioni tra parodontologia ed endodonzia

4-1- Definizione:

Secondo l’EFP, una lesione endoparodontale è definita come una comunicazione patologica tra la polpa e i tessuti parodontali a livello di un dato dente, che può manifestarsi in forma acuta o cronica.

4-2- Eziologie:

1. Effetto delle infezioni pulpari e dei loro trattamenti sul parodonto:

• Effetto delle infezioni pulpari sul parodonto

La pulpopatia può portare alla distruzione del periodonto periapicale (cemento, legamento alveolare e osso alveolare) solo in caso di necrosi settica. Si tratta delle classiche lesioni endodontiche periapicali o interadicolari con o senza fistola desmodontale o mucosa. Le conseguenze sul parodonto di un’infiammazione della polpa (pulpite) si limitano in alcuni casi ad un allargamento del legamento alveolo-dentale, ma senza una distruzione pronunciata dell’apparato di attacco.

• Effetto dei trattamenti endodontici sul parodonto:

• L’otturazione incompleta del canale radicolare provoca la distruzione dei tessuti parodontali.
• L’eccesso strumentale provoca danni parodontali.
•  L’uso di un forte antisettico per la disinfezione del canale radicolare provoca una grave necrosi del desmodente e dell’osso alveolare. 
•  L’uso di razzi all’arsenico o di anestesie eseguite male provocano la necrosi del setto interdentale o interradicolare. 
• Le fratture e le perforazioni delle radici durante il trattamento endodontico causano o aggravano la perdita di attacco.
• Fratture radicolari che possono verificarsi nei denti sottoposti a trattamento endodontico; 
• Restauri dentali impropri, come otturazioni sporgenti, possono causare danni al setto.

2. Effetto delle malattie parodontali e dei trattamenti sulla polpa:

• Malattia parodontale e pulpare:

Numerosi studi hanno dimostrato che la malattia parodontale ha scarsi effetti sullo stato della polpa dei denti colpiti nel corso di periodi di follow-up molto lunghi (Harrington et al., 2000). Langeland e altri (1974) ritiene che la polpa diventi necrotica solo quando la progressione della parodontite è tale da colpire il forame apicale. In tutti gli altri casi (coinvolgimento del canale laterale) possono verificarsi solo piccole modifiche (Harrington et al., 2000; Solomon et al., 1995; Wood et al., 2003).

• Trattamento parodontale e pulpare:

Il cemento protegge la polpa dagli agenti patogeni della placca batterica. L’obiettivo della detartrasi e levigatura radicolare (SRP) è rimuovere i depositi batterici e il biofilm. Se il DSR è troppo aggressivo, può portare alla rimozione del cemento dalla parte superficiale della dentina, esponendo così i tubuli dentinali all’ambiente orale. Diventa possibile la colonizzazione della dentina radicolare da parte di agenti parodontopatogeni. Le recenti tecniche di debridement ultrasonico, grazie alla loro minore aggressività, consentono una migliore conservazione del cemento rispetto alle tecniche manuali. 

3. Classificazioni:

• Classificazione di Guldener e Langeland (1982):

•  Classe I: lesioni endodontiche primarie. 
•  Classe II: lesioni parodontali primarie. 
•  Classe III: lesioni endodontiche e parodontali combinate (lesioni endo- parodontali ). 
• Classificazione delle lesioni endo-parodontali secondo la classificazione di Chicago 2017:

Le classificazioni delle lesioni endo-parodontali si basavano sulle eziologie. Nel 2017, la classificazione di Chicago ha consentito un approccio più pragmatico e clinico per stabilire la diagnosi, il piano di trattamento e la prognosi. Esistono infatti due eziopatogenesi ben distinte delle lesioni endo-parodontali che richiedono trattamenti diversi e non portano agli stessi risultati. Per questo motivo sono stati evidenziati due casi di pazienti, a seconda che l’integrità della radice fosse o meno compromessa.

4. L’approccio diagnostico secondo la nuova classificazione del 2017:
   1. Principali segni e sintomi:

I principali segni associati a questa lesione sono tasche parodontali profonde che si estendono fino all’apice della radice e/o una risposta negativa o alterata ai test di vitalità della polpa .

Altri segni e sintomi possono includere:

(a) segni radiografici di perdita ossea nella regione apicale o nella zona interradicolare, 

(b) dolore spontaneo o dolore alla palpazione / percussione, 

(c) essudato purulento o suppurazione, 

(d) mobilità dei denti, 

(e) tratto fistoloso o fistola, 

(f) alterazioni del colore della corona dentale e/o della gengiva.

Interrelazioni tra parodontologia ed endodonzia

2. Strumenti diagnostici

La sonda parodontale fornisce informazioni sull’importanza della profondità delle tasche. 

Il test di sensibilità della polpa (un test termico come il “criospray” o un test elettrico) fornisce informazioni sullo stato della polpa del dente. 

Per perfezionare la diagnosi si può ricorrere a un ulteriore esame radiografico , come una radiografia retroalveolare.

3. Criterio diagnostico

• Integrità della radice

Il medico valuta la presenza o l’assenza di frattura, perforazione e riassorbimento. Quando è presente una perdita di integrità della radice , l’origine è spesso traumatica o iatrogena. La prognosi dipende quindi dalla posizione, dalle dimensioni e dall’età della lesione. Per una posizione nel terzo medio della radice, è generalmente “senza speranza” poiché la struttura del dente è interessata. Pertanto, è più probabile che il dente interessato venga estratto.

• Presenza di parodontite

Questo criterio viene determinato in anticipo durante l’ esame clinico . Quando un paziente è affetto da parodontite, la terapia prevede la stabilizzazione.

• Estensione della lesione:

Il medico valuta questo criterio assegnando un grado alla lesione in base alla sua profondità, morfologia ed estensione: 

– Grado 1: tasca parodontale stretta e profonda sulla superficie di un dente; 

– Grado 2: tasca parodontale ampia e profonda sulla superficie del dente;

– Grado 3: tasca parodontale stretta e profonda su più superfici dentarie. In questa situazione clinica, la presenza di un coinvolgimento osseo di grado 3 indicherebbe una prognosi odontoiatrica meno favorevole.

5. Strategie terapeutiche

• Se l’integrità della radice è compromessa:

In un paziente con un dente fratturato, incrinato o perforato, il medico opterà più facilmente per l’estrazione o l’amputazione della radice se è interessata solo una radice di un dente pluriradicolato, a meno che non sia possibile posizionare un materiale da otturazione radicolare in modo adeguato e duraturo, in particolare in caso di perforazione (ad esempio BiodentineTM o MTA).

Interrelazioni tra parodontologia ed endodonzia

• Nessun danno all’integrità della radice:
• Trattamento endodontico:

Dopo i test di vitalità, se la risposta è negativa, si procede con il trattamento endodontico, prestando particolare attenzione alla disinfezione e poi alla qualità dell’otturazione. Infatti, dati i numerosi canali accessori o laterali presenti a livello della radice, è assolutamente necessario che il dente non sia più un serbatoio infettivo per poter attuare il trattamento parodontale.

La disinfezione mediante debridement meccanico è la soluzione per eliminare i biofilm. Oltre a questo debridement, si raccomandano irrigazioni intracanalari rigorose e fasi di trattamento farmacologico intracanalare. Sono realizzati a partire da idrossido di calcio, Ca[OH]2, depositato all’interno del canale, che agisce alcalinizzando l’ambiente, e da clorexidina per le sue qualità antimicrobiche ad ampio spettro. 

• Trattamento parodontale

Una volta eseguito il trattamento endodontico, si può ricorrere alla detersione e alla levigatura radicolare per eliminare il biofilm dalla superficie radicolare. Questi trattamenti vengono eseguiti utilizzando le curette di Gracey, SQBL e SQMD, che sono lunghe e strette e agiscono tramite trazione sulla punta della curette. Ciò consente l’adattamento alla forma delle lesioni endo-parodontali, che spesso sono strette e profonde. Per la detersione delle radici si possono utilizzare sistemi ad ultrasuoni e lucidatori ad aria, con punte adatte, strette e lunghe.

• Rivalutazione:

Dopo 3 mesi di guarigione, il medico valuta la guarigione apicale. 

Se non si verifica alcuna guarigione apicale, si procede con un ritrattamento endodontico, una resezione apicale, un’amputazione della radice o un’estrazione, a seconda del valore intrinseco del dente. 

Se la mobilità è superiore a quella fisiologica, viene posizionato  un apparecchio di contenzione temporaneo per facilitare l’igiene orale del paziente e la capacità di trattamento del professionista.

Durante la guarigione apicale, il sondaggio parodontale consente di valutare i metodi terapeutici parodontali da attuare. 

Per un’indagine con tasche inferiori a 4 mm, viene eseguita una terapia di supporto per continuare a migliorare i parametri parodontali e mantenere la salute ripristinata.

Se la sonda parodontale evidenzia tasche maggiori o uguali a 5 mm e sanguinamento al sondaggio, viene proposta la terapia chirurgica.

5. Conclusione:

Le lesioni endo-parodontali sono lesioni complesse che richiedono tutta la competenza dell’endodonzia e della parodontologia. Il trattamento endocanalare deve essere meticoloso e incentrato su un’efficace disinfezione per poter eseguire prima il trattamento parodontale non chirurgico e poi quello chirurgico. 

6. Riferimenti bibliografici:

[1] Bouchard Philippe, parodontologia e implantologia volume 1, edizione Lavoisier, 2015.

[2] Classificato Helen, le complesse relazioni tra parodonto ed endodonto, Rev Odonto stomato, 2007.

[3] Raphael Richert, Kadiatou Sy, come diagnosticare una lesione endo-parodontale secondo la classificazione Chicago 2017?, dental information, n°16, 24 aprile 2024.

[4] Christian Verner, Trattamenti parodontali per lesioni endo-parodontali, informazione dentale, n°21, 29 maggio 2024.

[5]EFP, Guida pratica per i clinici, nuova classificazione delle malattie e delle condizioni parodontali e peri-implantari, 2019.

Interrelazioni tra parodontologia ed endodonzia