Interrelazioni tra parodontologia e protesi dentaria

Interrelazioni tra parodontologia e protesi dentaria

Piano :

1. Introduzione
2. Promemoria

2-1- Il parodonto

2-2- La protesi dentaria

3. Obiettivi parodontali della protesi

3-1- Rispetto dell’ambiente tissutale

3-2- moderazione

3-3- estetica 

4. Impatto della protesi sul parodonto

4-1- Posizione dei limiti protesici

4-2- materiali e parodonto

4-3- deflessione gengivale

5. Impatto della parodontologia sulla protesi

5-1- ripristino dello spazio biologico

5-2- gestione delle creste edentule

6. Conclusione
7. Riferimenti bibliografici
8. Introduzione :

I rapporti tra protesi e parodonto sono spesso contrastanti e complessi. Per evitare questi conflitti tra esigenze protesiche e parodontali, il professionista deve analizzare attentamente i fattori presenti prima di intraprendere il suo atto terapeutico. Il progetto protesico con i suoi dati biomeccanici, funzionali ed estetici deve tenere conto delle condizioni parodontali.

2. Promemoria :

2-1- Il parodonto:

I quattro elementi del parodonto da considerare quando si adatta una protesi dentale sono:

• L’attacco epiteliale  : stabilisce il contatto tra la gengiva e il dente e costituisce il fondo del solco gengivo-dentale.
• Solco gengivo-dentale (SGD)  : o solco, è rivolto verso il dente, senza esserne a contatto, è dell’ordine di 1-2 mm vestibolarmente e lingualmente e di 2-3 mm sulle facce prossimali.
• Spazio biologico  : spazio tra il fondo del solco gengivale e la sommità della cresta ossea. Descritto da Gargiulo nel 1961 come uno spazio di circa 2 mm occupato dal sistema di attacco del dente, è composto da un attacco epiteliale (epitelio giunzionale, delle dimensioni medie di 0,97 mm) e da un attacco connettivo (fibre gengivo-cementali o sopracrestali, delle dimensioni medie di 1,07 mm).

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• Il biotipo parodontale  : la classificazione di Maynard e Wilson 1980:

Questa classificazione si basa sull’altezza e sullo spessore della gengiva e sullo spessore del tavolato osseo vestibolare. Ne distingue 4 tipologie. 

 • Tipo I: Questa è la situazione ideale in cui la gengiva spessa misura tra 3 e 5 mm di altezza. La corteccia vestibolare esterna ha uno spessore soddisfacente (le radici non sono visibili in trasparenza né palpabili). Questo tipo è presente nel 40% dei pazienti.

 • Tipo II: la palpazione rivela un osso sottostante di spessore soddisfacente nonostante l’altezza gengivale vestibolare ridotta, spesso inferiore a 2 mm. Questa situazione è rara poiché si riscontra solo nel 10% dei casi.

 • Tipo III: le dimensioni gengivali sono corrette. Tuttavia, lo spessore alveolare vestibolare è ridotto e si manifesta all’esame clinico con radici dentarie chiaramente visibili in trasparenza o palpabili. La sua frequenza è del 20%.

 • Tipo IV: l’osso alveolare e la gengiva vestibolare sono di dimensioni ridotte. Questo tipo colpisce il 30% dei pazienti.

2-2- La protesi dentaria:

Una protesi dentaria è un dispositivo odontoiatrico che sostituisce uno o più  denti mancanti  e, se necessario, le strutture anatomiche associate. Può essere allegato o congiunto, totale o parziale, definitivo o provvisorio.

3. Obiettivi parodontali della protesi:
4. Rispetto per l’ambiente tissutale:

• Controllo della placca  : la protesi deve consentire l’accesso diretto alla giunzione tra gengiva marginale e radice dentaria, ai limiti protesici e alle superfici protesiche se intrascolari. Verrà verificata con il paziente la possibilità di effettuare controlli della placca mediante spazzolino e/o scovolini interdentali attorno a ciascun elemento del restauro. Questo controllo viene effettuato al momento dell’inserimento delle protesi.

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• Il parodonto ridotto:

La riduzione dei livelli di attacco è una costante più o meno marcata nei pazienti che hanno sofferto di parodontite e costituisce una delle difficoltà più critiche nella gestione protesica. Infatti, le esigenze funzionali ed estetiche in caso di parodonto ridotto non dovrebbero in nessun caso limitare l’accesso al controllo della placca. È possibile quindi individuare tre regioni protesiche che presentano caratteristiche distinte in termini di ricostruzione:

• Una regione di interfaccia parodontale-protesica che è l’area più vicina ai tessuti parodontali e dovrebbe consentire l’accesso per l’igiene orale;
• Una regione estetica e funzionale che riproduce elementi anatomici immateriali e deve imitare la natura
• Regione di transizione che collega le due regioni precedenti e assume tutta la sua importanza nei casi di perdita estrema dell’attaccamento.

2. La moderazione:

È nel contesto di un livello di attacco molto ridotto (> 30-50%), spesso associato a un numero limitato di denti (<8 denti per arcata) e spesso a una mobilità aumentata, che la protesi fissa svolge al meglio la sua funzione biomeccanica e può contribuire al mantenimento dei denti sull’arcata. La rigidità conferita dalla struttura protesica consente di distribuire le sollecitazioni esercitate sulla protesi su tutte le radici residue e di partecipare alla riduzione dei micromovimenti delle radici dentarie fino al parodonto più ridotto. Questa dissipazione dei vincoli ha l’effetto, sui denti più mobili, di migliorare il comfort del paziente, riducendo/eliminando la mobilità percepita come eccessiva.

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3. L’estetica:

Le complicazioni estetiche più frequenti della parodontite trattata sono gli spazi interdentali ampiamente aperti associati a antiestetici triangoli neri, denti lunghi e migrazioni dentarie secondarie . Queste complicazioni sono direttamente correlate alla riduzione del livello di attacco associata alla malattia e alle recessioni parodontali che spesso accompagnano la guarigione del sistema di attacco.

L’analisi estetica deve tenere conto di questi elementi diagnostici per consentire di prevedere la correzione protesica.

L’ indicazione estetica si basa principalmente sul benessere e sulle esigenze dei pazienti, perché non è, di per sé, terapeutica. Non deve quindi essere in contrasto con i principali principi funzionali del mantenimento dei denti sull’arcata. Anche se, strategicamente, per motivi protesici vengono estratti denti preservabili parodontalmente, bisogna fare attenzione a preservarli il più possibile.

4. Impatto della protesi sul parodonto:
   1. Posizione dei limiti protesici:

La localizzazione del limite protesico può essere a tre livelli: sopragengivale, iuxtagengivale e intrasulculare (preferiamo questo termine a sottogengivale perché implica una sepoltura non compatibile con la salute parodontale).

• Il limite giustagengivale o sopragengivale:

Tutti i limiti protesici situati sul dente a livello o al di sopra della gengiva marginale sono definiti iuxta- o sopragengivali. 

Il limite sopragengivale è il limite biologico di scelta nell’odontoiatria restaurativa e può essere utilizzato molto spesso su un parodonto ridotto. Si tratta di un limite parodontale ideale perché non interferisce in nessun momento con lo spazio biologico.

• Il limite intrasulculare:

È possibile localizzare un limite protesico sotto lo strato gengivale senza conseguenze infiammatorie. Le indicazioni possono essere di natura estetica, più spesso nella zona anteriore. Gli elementi clinici che possono indurre alla scelta di un limite sottogengivale a fini estetici sono:

• Un confine dente-gengiva visibile quando si sorride
• Antiestetica decolorazione delle radici
• Desiderio del paziente di non vedere comparire aree protesiche.

Dal punto di vista parodontale, i limiti sottogengivali, che si estendono oltre la base del solco, possono causare traumi ai tessuti in ogni fase clinica.

2. Materiali e parodonto:

Le resine acriliche utilizzate durante le fasi di provvisorietà mostrano la più elevata ritenzione di placca. Le corone interamente in ceramica sembrano avere una minore ritenzione di placca. 

Anche le condizioni della superficie sono un elemento da tenere in considerazione. Una superficie ruvida, infatti, facilita l’adesione dei componenti della placca dentale, che possono causare l’infiammazione del parodonto superficiale. 

L’articolazione protesica (interfaccia tra la preparazione e la protesi) deve essere il più sottile possibile. Gli studi sembrano dimostrare che tutti i tipi di materiali raggiungono una tenuta clinicamente accettabile. 

Infine, la biocompatibilità del materiale è un parametro da non trascurare. La ceramica sembra essere il materiale più biocompatibile. Si tratta di materiali bioinerti che causano solo una citotossicità molto bassa. Per quanto riguarda le leghe metalliche, la letteratura sembra essere scarsa. Si dovrebbero scegliere materiali con basso potenziale di corrosione.

3. Deflessione gengivale:

Ottenere la flessione gengivale prima della presa dell’impronta è un prerequisito per qualsiasi professionista che desideri registrare correttamente i limiti della preparazione e quindi fornire la massima precisione al laboratorio protesico. La tecnica più comunemente utilizzata è quella del cordone doppio.

Ruel e altri nel 1980 hanno riferito che un cordone provoca la distruzione dell’epitelio giunzionale, richiedendo otto giorni per guarire e può causare una recessione gengivale dell’ordine di 0,2-0,1 mm. L’uso di un cordone troppo spesso provoca lo sbiancamento della gengiva marginale, il che significa una riduzione locale del flusso sanguigno. Lasciando questo filo in posizione per diversi minuti, si crea uno strangolamento della gengiva libera che può portare alla recessione gengivale. È quindi essenziale scegliere una dimensione del cordone adatta al solco.

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5. Impatto della parodontologia sulla protesi:
   1. Ripristino dello spazio biologico:

Il ripristino dello spazio biologico avviene mediante mezzi chirurgici, consentendo di ottenere un allungamento coronale. 

La decisione sulla tecnica chirurgica di allungamento della corona dipende da una serie di parametri clinici e radiografici, quali la valutazione della qualità e della quantità del tessuto cheratinizzato, la profondità del sondaggio parodontale attorno al dente, la valutazione dell’altezza e dello spessore delle pareti residue del dente, il rapporto clinico corona-radice, la forma e la prossimità della radice, l’altezza del tronco radicolare e la qualità del trattamento endodontico.

Nella maggior parte dei casi, la tecnica chirurgica di allungamento della corona dentale combina l’apicalizzazione dei tessuti gengivali associata all’osteoplastica (rimodellamento dei contorni ossei) e/o all’osteectomia (resezione ossea) per ristabilire lo spazio biologico ripristinando la morfologia ossea fisiologica. Tra la cresta ossea e il futuro limite protesico si dovrà trovare una distanza di circa 3 mm. L’allungamento chirurgico della corona deve sempre rispettare un rapporto corona/radice favorevole (rapporto massimo 1/1).

La chirurgia preprotesica comprende anche tecniche di chirurgia plastica parodontale per aumentare l’altezza o lo spessore del tessuto cheratinizzato, per ottenere la copertura radicolare o per correggere un’asimmetria della linea del collo. 

Nonostante le controversie, la presenza di tessuto cheratinizzato di almeno 2 mm è un fattore prognostico favorevole per quanto riguarda la salute parodontale, soprattutto in presenza di un limite protesico intrasulculare.

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2. Gestione delle creste edentule:

Dopo l’estrazione del dente, l’alveolo subisce un rimodellamento osseo e gengivale a cui si accompagna un riassorbimento più o meno significativo della cresta che è stato classificato da Siebert nel 1983 in 3 classi (fig 8)

Il riassorbimento osseo può complicare il posizionamento di futuri impianti ( innesti ossei pre-implantari ) e la ricostruzione protesica supportata da impianti, ma può anche influenzare i risultati estetici e funzionali delle protesi fisse supportate da denti. Pertanto, una cresta edentula e fortemente riassorbita, soprattutto in direzione vestibolo-palatino o vestibolo-linguale, può lasciare uno spazio vuoto tra il margine gengivale e il ponte, causando danni estetici immediati o secondari con conseguenze sulla fonetica o sulla ritenzione di cibo.

La chirurgia parodontale preprotesica ha lo scopo di compensare la perdita di sostanza delle creste edentule e di ricostruire il profilo ideale della cresta prima della realizzazione dei ponti.

Le tecniche chirurgiche possono essere suddivise in due grandi categorie: procedure di aumento dei tessuti molli e procedure di aumento dei tessuti duri. 

I tessuti molli possono essere aumentati mediante innesti di tessuto connettivo epiteliale, innesti di tessuto connettivo peduncolato dal palato e innesti di tessuto connettivo interrati. 

Per quanto riguarda i tessuti duri troviamo tutte le procedure di rigenerazione ossea guidata e innesti ossei per apposizione.

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6. Conclusione:

L’integrazione di un singolo o più elementi protesici è condizionata dalla perfetta conoscenza delle esigenze parodontali, al fine di garantire la durabilità del restauro. È quindi fondamentale, prima di iniziare un trattamento protesico, analizzare l’ambiente parodontale e modificarlo per garantirne funzionalità, longevità ed estetica.

7. Riferimenti bibliografici:

[1] Bouchard Philippe, parodontologia e implantologia: volume 1, edizione Lavoisier, 2015.

[2] Klaus H. Rateitschak ,  Edith M. Rateitschak ,  Herbert F. Wolf , Atlante di parodontologia, edizione Flammarion, 1986.

[3] Ordine dei Maestri. CARRA, C. DARNAUD, M. FREMONT, C. MICHEAU, Parodontologia e protesi, realtà clinica, 2014.

[4] Newman, Takei, Klokkevold, Carranza, periodontologia clinica, 10a edizione, Elsevier, 2006.

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