Interrelazioni tra parodontologia e ortodonzia
Introduzione : Le interrelazioni tra ortodonzia e parodontologia sono molteplici. Riguardano sia lo screening, sia la prevenzione, sia i trattamenti previsti in ciascuna di queste discipline.
1-Promemoria sulle malposizioni dentali : dentali sono definite da Rateischak nel 1968. Sono di due tipi
– malposizioni primarie: si verificano durante l’eruzione dei denti, come morso aperto e sopraclusia.
– malposizionamento secondario: si manifesta in seguito a parafunzioni, perdita prematura dei denti o collasso del supporto osseo durante la malattia parodontale.
2-Definizioni dei movimenti dentali:
- Movimento di versione: il movimento di versione si ottiene applicando una forza alla corona di un dente nella direzione in cui vogliamo che il dente si muova.
- Movimento di aggressione: il movimento di aggressione si ottiene applicando a un dente una forza la cui linea d’azione passa attraverso il centro di resistenza del dente.
- Movimento di ingressione : il movimento di intrusione si ottiene applicando una forza in direzione gengivale lungo l’asse longitudinale del dente.
- Movimento di egressione: l’egressione può essere ottenuta rimuovendo i contatti occlusali del dente.
- Movimento rotatorio: il movimento rotatorio si ottiene applicando una coppia di forze alla corona di un dente.
3-Mezzi ortodontici utilizzati in parodontologia: utilizziamo dispositivi rimovibili come la placca di Hawley
e dispositivi fissi.
4-Obiettivi del trattamento ortodontico in parodontologia: l’ortodonzia permette di
-ripristinare l’armoniosa morfologia ossea e gengivale
-fornire un modello occlusale stabile
-migliorare i rapporti corona-radice
5-Effetti delle forze ortodontiche sul parodonto : dopo l’attivazione di un ancoraggio ortodontico, i tessuti parodontali subiranno delle modifiche che consentiranno e seguiranno i movimenti dentali. Lo spessore dei tessuti parodontali superficiali e profondi gioca un ruolo nella risposta ortodontica. Sono state fornite proposte per una classificazione tipologica del parodonto.
Pougatch propone di distinguere:
– parodonto spesso e/o normale che coinvolge l’osso alveolare con una parte ossea trabecolare su quasi tutta la sua altezza, sia a livello interprossimale che vestibolare e linguale o palatale. Questo osso è protetto da una gengiva di notevole altezza e spessore.
– parodonto sottile : l’osso alveolare presenta su gran parte della sua altezza, più spesso sulle sue facce esterne, una corteccia sottile protetta da una gengiva sottile e non molto alta.
– disarmonia dento-parodontale (DPD): a causa di eruzione dentaria ectopica o problemi morfologici, i processi alveolari presentano deiscenze ossee primitive su molte, se non tutte, le superfici vestibolari e/o linguali e palatali. Questa situazione è associata a un’insufficienza generalizzata dell’altezza e dello spessore gengivale che porta all’invecchiamento.
Effetti delle forze ortodontiche sul parodonto profondo : L’effetto delle forze ortodontiche sul parodonto profondo può essere distinto in base all’intensità della forza (pesante o leggera) e alla direzione della forza rispetto alla parete alveolare (forza di pressione o di tensione).
- A seconda dell’intensità della forza: sarà preferibile l’uso di forze leggere perché permettono l’adattamento delle strutture del parodonto profondo e riducono al minimo la creazione di fattori di rischio anatomici (deiscenza ossea).
- In base al tipo di movimenti ortodontici:
-intrusione dentale: abbiamo una forza pressoria su tutta la radice o sulla sua parte apicale, che porta a fenomeni predominanti di osteolisi.
– egressione dentale: abbiamo forze di tensione lungo tutto il desmodonte, che portano a fenomeni di apposizione ossea ed estensione gengivale.
-traduzione: c’è pressione da un lato della radice e tensione dall’altro.
-rotazione: nel caso della rotazione, abbiamo, attorno all’ipomocleo, una pressione cervicale dal lato dell’effetto della forza e una pressione apicale dall’altro. I fenomeni di tensione sono simmetricamente opposti.
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Effetti delle forze ortodontiche sul parodonto superficiale : a livello dei tessuti gengivali è opportuno sottolineare alcuni punti:
Il metabolismo delle fibre collagene sopracrestali sarebbe molto più lento di quello delle fibre desmodontali. Ciò spiegherebbe una percentuale significativa di recidive post-ortodontiche, dovute ad un fenomeno di tensione di queste fibre.
-questa lentezza del rimodellamento gengivale spiega anche la formazione di pieghe gengivali interdentali dopo la chiusura degli spazi estrattivi. Queste pieghe subiscono una riorganizzazione e scompaiono nell’80% dei casi entro 2 anni.
-Yamaguuchi et al. hanno dimostrato una diminuzione del flusso sanguigno gengivale sotto l’azione delle forze ortodontiche senza conseguenze cliniche.
Influenza dell’età sul rimodellamento dei tessuti ortodontici : i soggetti giovani, i bambini e gli adolescenti presentano più fibroblasti desmodontali rispetto agli adulti, il che consente un rimodellamento dei tessuti più rapido.
Effetti delle forze ortodontiche sul parodonto patologico : in presenza di placca batterica, è probabile che il trattamento ortodontico trasformi la gengivite in parodontite e/o aggravi una parodontite preesistente. Ciò dipende dal tipo di ancoraggio (ritenzione batterica), dal tipo di forze utilizzate e dalla direzione del movimento ortodontico (intrusione e versione sono più patogene dell’egressione).
Effetti delle forze ortodontiche sul parodonto ridotto : i denti possono essere spostati senza effetti iatrogeni in un parodonto ridotto ma sano , con forze leggere. Ciò significa che le malposizioni associate alla malattia parodontale possono essere trattate, per scopi funzionali ed estetici, dopo la guarigione parodontale. Un ridotto supporto osseo secondario a malattia parodontale non costituisce una controindicazione al trattamento ortodontico, a meno che non vi sia osso residuo sufficiente a supportare le attuali esigenze funzionali. Il riposizionamento dei denti all’interno dell’osso per dirigere le forze occlusali sull’asse verticale aumenta la longevità dei denti con supporto osseo ridotto.
6-Lesioni parodontali di origine ortodontica:
1-Ritenzione della placca: l’inserimento di apparecchi ortodontici nella cavità orale provoca (attraverso i rilievi e le fessure create) ulteriori zone di ritenzione batterica. È stato dimostrato che gli apparecchi rimovibili aumentano il numero di agenti micotici e la crescita di batteri anaerobi sulculari. Gli impianti ortodontici costituiscono quindi un ulteriore fattore di rischio a livello parodontale. Questo rischio legato all’aumento dei microrganismi potrebbe essere aggravato dalla citotossicità di alcune leghe utilizzate per gli apparecchi ortodontici.
2- Gengivite e ortodonzia: l’inserimento di anelli intrasulculari, le sostanze leganti e la ritenzione batterica facilitano lo sviluppo della gengivite parodontale. Sono state dimostrate lesioni dell’attacco epiteliale da parte degli ancoraggi ortodontici. È stato osservato un aumento dell’indice di sanguinamento durante il sondaggio e la persistenza del sanguinamento 3 mesi dopo la rimozione dei dispositivi. In clinica si riscontra spesso un’iperplasia gengivale, principalmente papillare, durante i trattamenti ortodontici. Nella maggior parte dei casi, queste iperplasie scompaiono spontaneamente dopo la rimozione degli apparecchi ortodontici. Potrebbe essere necessaria la rimozione chirurgica per facilitare lo spostamento dei denti.
3-Parodontolisi di origine ortodontica: l’alveolisi è stata osservata in soggetti giovani o adulti a seguito di trattamenti ortodontici. Questi casi precoci di parodontite sembrano essere reversibili nei giovani e irreversibili negli adulti. In ogni caso, sono legati alla ritenzione batterica e devono stabilizzarsi dopo la rimozione delle ancore e l’instaurazione di un controllo batterico ottimale. Questi fenomeni, però, aggravano la lisi ossea irreversibile a livello del parodonto sottile o disarmonico (deiscenza).
4-Elastosindesmotomia: è stata descritta, tra gli altri, da Caldwell et al. Nel 1980. Si tratta di una malattia parodontale umana sperimentale involontaria, innescata dallo scorrimento intrasulculare e poi desmodontale di elastici ortodontici, il più delle volte destinati a chiudere un diastema mediano. Tali lesioni possono provocare l’espulsione dei due denti interessati, a seguito dell’accumulo di elastici in direzione apicale. Speriamo che ora assumano un carattere storico.
5-Rizalisi e riassorbimento radicolare: l’applicazione di forze ortodontiche provoca non solo rimodellamenti parodontali ed ossei, ma anche, con frequenza relativamente elevata, anche sistematica, fenomeni più frequentemente clastici, cementizi e dentinali. Quando si supera lo stadio infraclinico, questi attacchi alla struttura radicolare provocano riassorbimenti laterali e, più frequentemente in ortodonzia, riassorbimenti apicali. Queste rizalisi hanno un’eziologia multifattoriale e sarebbero influenzate a livello generale dall’età (più frequenti negli adulti), dal sesso (predominanza femminile), dalle condizioni generali (obesità, allergie, gravidanza, disturbi ormonali, diabete, ritardo della crescita dovuto a ipotiroidismo) e da fattori generali legati al gruppo dell’antigene leucocitario umano (HLA).
A livello locale vengono discussi la forma degli apici, le polpe larghe, i trattamenti endodontici, i traumi dentari, le parafunzioni occlusali, il tipo di malocclusione corretta (classe II, supra clusie, morso aperto). Ciò sembra essere correlato al tipo di movimento dentale coinvolto: i movimenti di intrusione e di coppia sono quelli che hanno maggiori probabilità di innescare la rizalisi, nonché all’entità del movimento raggiunto.
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6-Chirurgia ortognatica e parodontale: complicazioni come recessione parodontale e/o rizalisi si verificano molto raramente dopo la chirurgia ortognatica. Queste complicazioni sono comuni nei pazienti con parodonto sottile o disarmonico sottoposti ad avanzamento mandibolare. I trattamenti ortodontici e ortognatici presentano rischi variabili per le strutture parodontali, a seconda del soggetto, delle forze e dei periodi di tempo considerati.
7-mortificazione della polpa causata da forze significative o continue.
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7-Contributo della parodontologia alla TRT ortodontica : le terapie parodontali supporteranno i trattamenti ortodontici facilitandoli, prevenendo le complicazioni parodontali per- e post-ortodontiche, correggendo queste stesse complicazioni.
1-facilitare i trattamenti ortodontici: la chirurgia parodontale può migliorare i movimenti ortodontici rimuovendo alcuni ostacoli tissutali mucogengivali (fibre, frenuli, iperplasie), agendo a livello osseo e/o creando ancoraggi implantari.
a – Fibrotomia sopracrestale: la tensione delle fibre cemento-gengivali e desmodontali può persistere per più di un anno dopo il termine del trattamento , diventando così fonte di recidiva che la contenzione non sempre previene. Per ridurre al minimo il rischio di recidiva, è stato proposto di sezionare le fibre cemento-gengivali mediante un’incisione intrasulculare circonferenziale, raggiungendo la cresta ossea o addirittura la linea muco-gengivale. Sono state apportate modifiche a questa tecnica aggiungendo incisioni interdentali verticali.
b – Correzione dell’iperplasia gengivale: l’iperplasia gengivale papillare è una complicanza frequente e reversibile dopo la rimozione degli apparecchi ortodontici. Raramente costituisce un problema per il corretto svolgimento del trattamento. Nella maggior parte dei casi è necessario solo un adattamento delle tecniche di controllo della placca. Le iperplasie generalizzate, invece, di origine farmacologica o genetica, sono caratterizzate istologicamente da una densità di collagene molto elevata che spesso ostacola prima l’eruzione dentaria e poi ogni movimento ortodontico. Per rimuovere questo ostacolo tissutale è chiamato ad intervenire il parodontologo.
c – Frenulectomia: è un intervento chirurgico che consiste nell’asportazione del frenulo mediano quando questo è situato in alto.
d – Chirurgia di facilitazione ossea: corticotomia ortodontica, distrazione ossea: il principio è quello di facilitare e/o accelerare i movimenti ortodontici mediante la preparazione dell’osso alveolare corticale, o osso corticale e spugnoso.
e- ancoraggio implantare in ortodonzia
2-Prevenzione della malattia parodontale per- e post-ortodontica: le complicazioni parodontali e le lesioni cariose rappresentano i maggiori rischi associati ai trattamenti ortodontici . Le complicazioni parodontali sono di due tipi: batteriche (in questo caso si parla di parodontite), tissutali: si tratta di recessioni parodontali che possono essere associate alla parodontite, ma sono più spesso correlate a problemi di traumi al parodonto marginale causati da ancoraggi ortodontici e movimenti dentari.
- Prevenzione della parodontite
-screening dei soggetti a rischio: lo screening si baserà su domande mediche e parodontali ricercando patologie o problemi associati alla parodontite (diabete, stress, fumo) e anamnesi parodontale familiare.
Esame clinico e radiografico per ricercare segni di infiammazione e lisi ossea.
Esami batteriologici e test genetici riservati ai casi che richiedono la vigilanza del medico.
-terapia parodontale pre-ortodontica: qualsiasi diagnosi di gengivite e/o parodontite richiede il controllo di questa patologia prima del trattamento ortodontico. Il trattamento prevede il controllo delle eziologie batteriche attraverso approcci terapeutici meccanici e farmacologici. Le lesioni più gravi richiedono un trattamento chirurgico secondo una cronologia che dipende dal trattamento ortodontico.
– terapie parodontali di supporto parodontale : il trattamento parodontale di mantenimento o di supporto è un passaggio essenziale per mantenere la guarigione della parodontite. Poiché l’ortodonzia induce ulteriori fattori di rischio parodontale e quindi recidive, la manutenzione parodontale ortodontica su un paziente che ha sofferto di parodontolisi prevede una seduta ogni 2 mesi per tutta la durata del trattamento ortodontico.
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- Prevenzione delle recessioni parodontali: le recessioni sono complicazioni relativamente comuni dell’ortodonzia. Gli studi dimostrano una correlazione tra determinati movimenti ortodontici e la comparsa di recessioni gengivali. Il movimento ortodontico è anche la potenziale causa della creazione o dell’aggravamento della deiscenza ossea che predispone allo sviluppo della recessione gengivale. (versione verso la linea mucogengivale, spessore parodontale, presenza di infiammazione gengivale).
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Chirurgia mucogengivale preventiva: comporta un intervento chirurgico per creare o rafforzare il tessuto gengivale. La prevenzione delle recessioni si ottiene attraverso un controllo batterico ottimale, lo screening delle disarmonie dento-mascellari o l’esecuzione di interventi chirurgici di rifornimento dei tessuti muco-gengivali.
Trattamento delle recessioni parodontali pre e post ortodontiche : quando durante o alla fine del trattamento ortodontico si verificano una o più denudazioni radicolari, il ricorso alla chirurgia di copertura mucogengivale è la regola. La scelta del protocollo chirurgico dipende dall’altezza e dalla larghezza delle recessioni , dal loro numero e dall’esistenza o meno di siti donatori prossimali (la loro larghezza o spessore).
8-Contributo dell’ortodonzia alle terapie parodontali
a-Ortodonzia e prevenzione delle malattie parodontali :
– conseguenze parodontali delle correzioni ortodontiche : alcuni studi clinici evidenziano l’impatto positivo della correzione di alcune anomalie posizionali.
– Correzione di malposizioni e affollamento : l’affollamento primario o ricorrente degli incisivi è regolarmente correlato, in assenza di un’adeguata educazione al controllo della placca, con un aumento dei depositi batterici, del tartaro e dei segni di gengivite. La loro correzione, facilitando l’igiene, consente un miglior controllo dell’infiammazione.
b-Trattamento ortodontico delle manifestazioni della malattia parodontale:
-correzione delle migrazioni secondarie dovute a parodontite : la parodontite grave provoca spesso migrazioni dentarie (vestiboloversione e diastemi secondari nel settore mascellare anteriore, egressione degli incisivi mandibolari) e, in caso di perdita di denti nei settori posteriori, per mesio o distoversione che spesso portano alla perdita di incuneamento dei molari. Queste conseguenze delle malattie parodontali saranno corrette ortodonticamente dopo il controllo dell’infezione e faranno parte di un piano terapeutico globale.
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-Trattamento ortodontico delle lesioni parodontali: numerose lesioni parodontali possono essere corrette mediante l’applicazione di leggere forze ortodontiche che spostano le strutture parodontali insieme ai denti spostati. Le forze di tensione innescano fenomeni di apposizione ossea e di allungamento dell’altezza gengivale rispetto alla linea mucogengivale.
1-correzione delle lesioni infraossee non trattabili chirurgicamente (emisepta) mediante egressione.
2-trattamento delle recessioni gengivali localizzate mediante intrusione
3-Recupero dei denti sottogengivali fratturati o cariati: lenta evacuazione portando via il parodonto con il suo dente.
4-Creazione di siti implantari in zone con grave malattia parodontale: l’arretramento ortodontico lento e progressivo dei denti interessati consente l’aumento osseo e gengivale che, dopo l’estrazione del dente, fungerà da sito implantare.
5-Trattamento delle forcazioni: le forcazioni di classe III mandibolare possono essere trattate mediante emisezione, trasformando le due radici di un molare in un equivalente premolare; tuttavia, l’embrasure interradicolare non sempre consente una morfologia protesica ottimale e un mini spostamento ortodontico può migliorare la situazione.
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6-riduzione dell’alveolisi orizzontale mediante intrusione ortodontica: consiste nell’intrusione dei denti nell’osso alveolare lisato per aumentare il supporto radicolare e quindi ridurre le tasche soprascheletriche. È essenziale utilizzare forze molto leggere per ridurre al minimo il rischio di rizalisi.
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9-Controindicazione del trattamento ortodontico:
-eccessiva mobilità dentale
-malattia parodontale terminale
-Parodontite aggressiva
– condizioni generali alterate (decalcificazione, AIDS, immunodeficienza)
-paziente non collaborativo
10-Pianificazione del trattamento: la scelta del momento ortodontico nel trattamento di un paziente affetto da parodontite richiede di tenere in considerazione diversi fattori:
- Controllo dell’infiammazione e dell’infezione parodontale , che richiede l’implementazione di una terapia iniziale completa che può includere procedure di lembo, note come procedure di igienizzazione.
- Indicazioni chirurgiche al trattamento ossea: in caso di indicazione al trattamento ossea, gli interventi vengono eseguiti a seguito di un trattamento ortodontico che, attraverso le alterazioni provocate, può modificare la morfologia delle lesioni riducendone la gravità o eliminandole.
- Casi di lesioni molto gravi: vengono trattati prima dell’ortodonzia solo i casi di lesioni molto gravi che rischiano di compromettere la conservazione dei denti interessati. In questo caso, è necessario rispettare un periodo di guarigione di 8 settimane per i casi di rigenerazione e di 4-12 mesi per i casi di otturazione, a seconda della riassorbibilità del materiale utilizzato.
- Terapia di supporto parodontale bimestrale: deve essere rispettata scrupolosamente.
Pertanto il regime terapeutico da seguire nei nostri pazienti, soprattutto in presenza di parodonto ridotto, è il seguente.
1-diagnosi parodontale: un’indagine sistemica, lo screening del sanguinamento gengivale e l’esecuzione di una radiografia retro-alveolare permettono di non trascurare una parodontite non stabilizzata.
2-trattamento parodontale eziologico finalizzato al controllo dell’infiammazione. Di
– controllo della piastra
– levigatura radicolare
– cure parodontali di supporto
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Il trattamento parodontale può quindi iniziare sotto stretta supervisione parodontale . Ogni due mesi verrà eseguita una cura parodontale di supporto (controllo della placca, sondaggio delle tasche e delle forcazioni, controllo degli indici di sanguinamento e profilassi professionale).
Durante un trattamento ortodontico, il segno più facile da individuare è la comparsa di sanguinamento durante il sondaggio. L’ispezione regolare delle tasche e l’esecuzione di radiografie possono rilevare qualsiasi perdita di aderenza prima che assuma proporzioni allarmanti.
In caso di iperplasia gengivale, la profilassi viene rafforzata e l’iperplasia viene trattata mediante gengivectomia interna a bisello.
Se durante il trattamento ortodontico si verifica una recessione, è necessario interrompere il movimento per 5-6 settimane, effettuare un innesto (attendere altre 5-6 settimane prima di riprendere il movimento).
3-a contenzione fissa: è necessaria dopo l’ortodonzia sul parodonto ridotto per evitare recidive. Una volta completato il trattamento ortodontico attivo, la contenzione consentirà la ricostruzione del parodonto. La riparazione dei vari tessuti di supporto parodontale sarà clinicamente oggettivata dall’assenza di mobilità. La contenzione secondo BUYLE-BODIN e GIRAUD permette di compensare l’incapacità temporanea del parodonto dei denti spostati, indeboliti dal trattamento ortodontico, di adattarsi alla normale funzione. La contenzione avviene in due fasi.
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– contenzione passiva : comprende l’adattamento dei tessuti parodontali, in particolare del collagene, al loro nuovo ambiente.
– contenzione attiva : consistente essenzialmente nel bilanciamento occlusale che consentirà l’integrazione funzionale dei denti precedentemente spostati.
Tale bilanciamento verrà effettuato il prima possibile dopo la fine del trattamento ortodontico attivo, vale a dire non appena i denti avranno acquisito una relativa stabilità. Nella pratica, il momento migliore per farlo è 3 o 4 mesi dopo l’inizio della contenzione negli adulti e 3 mesi dopo la fine della contenzione nei bambini.
Durata della restrizione : la durata della restrizione può variare da 80 giorni a 1 anno. Poiché la recidiva è effettiva 2 ore dopo la rimozione del dispositivo, la contenzione verrà istituita il prima possibile.
Vantaggi delle miniviti ortodontiche : per spostare denti o gruppi di denti è necessario appoggiarsi a un ancoraggio. Nei trattamenti ortodontici classici, questo ancoraggio viene rimosso dai denti mediante attacchi incollati . Esiste però il rischio di movimenti parassiti legati alla mobilitazione di questo ancoraggio. Nei casi in cui l’ancoraggio è assente o quando il rischio di perdita dell’ancoraggio appare troppo elevato (ad esempio, riduzione del periodonto), l’uso di metodi di ancoraggio scheletrico può rivelarsi giudizioso o addirittura essenziale. Questi dispositivi consentono lo spostamento di un intero segmento dentale, operazione più complicata con il solo ancoraggio dentale.
Conclusione:
Siamo convinti che nei prossimi anni i progressi più importanti in campo ortodontico saranno realizzati in collaborazione con la parodontologia e l’occlusodontologia.
Ortodontisti e parodontologi devono aiutarsi a vicenda e conoscere le tecniche delle altre discipline per stabilire i migliori piani di trattamento possibili.
Bibliografia:
-A.SALVADORI F. LOUSE M. REBOUL ortodonzia parodontologia EMC Parigi Francia, stomatologia 23602 E-103- 1986
-BERCY TENENBAUM parodontologia dalla diagnosi alla terapia a cura di BOECK- università
-D Boes E. Maujean P POUGATCH H Tarragano interrelazione ortodonzia-parodontologia EMC Elsevier, Parigi odontoiatria, 23-448-A-10
-IRVING GLICKMAN parodontologia clinica prevenzione, diagnosi e trattamento delle malattie parodontali nel contesto dell’odontoiatria generale. Edizione cdp 57, rue Dulong-75017 Parigi.
-Phillipe BOUCHARD parodontologia e implantologia