INTERRELAZIONI ENDO-PARODONTALI

INTERRELAZIONI ENDO-PARODONTALI

Introduzione :

• Il dente e il parodonto circostante sono strettamente collegati a livello anatomico e fisiologico.
• Esiste continuità connettivale e vascolare tra la polpa e il parodonto. Pertanto ogni patologia che colpisce uno avrà necessariamente delle ripercussioni anche sull’altro.

1. Promemoria sull’organo dentale:
   1. Odonte:

• È il dente stesso, composto dall’esterno all’interno da: smalto, dentina e polpa.

2. Endodontista:

• Corrisponde alla parte interna del dente composta dalla camera pulpare e dai canali radicolari, al cui interno è alloggiato un tessuto connettivo lasso riccamente vascolarizzato e innervato, chiamato polpa.

3. Parodonto:

• È l’insieme dei tessuti che circondano e sostengono il dente. Include:
  • Parodonto superficiale: gengiva
  • Parodonto profondo costituito da osso alveolare, cemento e parodonto.

2. Vie di comunicazione endo-parodontali:
   1. Fisiologico:
      1. Forame apicale:

• Principale via di comunicazione endo-parodontale, che consente il passaggio di vasi sanguigni e fibre nervose dal parodonto all’endodonto.
• Rappresenta inoltre una via di trasmissione ad alto potenziale per i batteri.

2. Canali laterali e accessori:

• Si estendono dal canale principale al parodonto, stabilendo una comunicazione tra la polpa e il parodonto.

3. Tubuli dentinali:

• Penetrano nella dentina in tutto il suo spessore e sono protetti dal cemento a livello della radice e possono essere esposti in caso di: traumi, carie, patologia parodontale o atto iatrogeno (affioramenti ripetuti). Da quel momento in poi, diventano una via di comunicazione endo-parodontale.

2. Non fisiologico:
   1. Perforazione iatrogena della radice:

• Può verificarsi durante procedure endodontiche o protesiche (preparazione per ricostruzioni corono-radicolari).

2. Frattura della radice:

• Una vera e propria via di contaminazione microbica, che può essere di origine traumatica o iatrogena: gesso sovradimensionato o ricostruzione corono-radicolare schiacciata o sovrapressione in fase di otturazione per condensazione.

3. Interrelazioni endo-parodontali reciproche:
   1. Influenza della patologia pulpare sul parodonto:
      1. Pulpite – Polpa viva:

• In alcuni casi si verifica un ingrossamento desmodontale, ma senza una distruzione pronunciata dell’apparato di attacco;

2. Necrosi – Polpa mortificata:

• Il parodonto potrebbe essere intaccato dai metaboliti batterici provenienti dalla polpa morta attraverso i canali radicolari e il forame apicale, con conseguente distruzione delle fibre desmodontali e riassorbimento dell’osso alveolare adiacente.
• Le alterazioni parodontali indotte sono denominate lesioni periradicolari (periapicali, laterali).

1. Lesione periapicale cronica:

• Caratterizzata dalla presenza di tessuto di granulazione e da un infiltrato di cellule infiammatorie;
• La trasformazione cistica è possibile

2. Lesione periapicale acuta:

• Esacerbazione acuta di una lesione cronica che cerca di drenare il suo contenuto purulento attraverso una fistola il cui percorso può estendersi nel solco gengivo-dentale o in una tasca esistente.

2. Influenza della terapia endodontica sul parodonto:
   1. Perforazione della radice:

• Le lesioni parodontali con perdita di attacco, suppurazione e aumento della mobilità possono essere dovute a perforazioni radicolari non rilevate o trattate senza successo.

2. Frattura iatrogena della radice:

• A causa della proliferazione batterica nello iato creato dalla crepa/frattura della radice, il legamento parodontale adiacente diventa sede di una lesione infiammatoria che provoca la distruzione delle fibre del tessuto connettivo e dell’osso alveolare.

3. Influenza della malattia parodontale sulla polpa:
   1. Gengivite:

• Nessuna influenza sulle condizioni della polpa.

2. Parodontite:

• La polpa potrebbe essere raggiunta da metaboliti batterici provenienti dalla tasca attraverso i canali accessori o i tubuli dentinali, questo processo provoca la retropulpite.

4. Influenza della terapia parodontale sulla polpa:
   1. Scaling e levigatura radicolare:

• Una levigatura eccessivamente aggressiva rimuove il cemento e la parte superficiale della dentina, causando:
  • Ipersensibilità dentinale
  • Esposizione dei tubuli dentinali con possibile colonizzazione batterica della dentina radicolare.

2. Acido per l’incisione delle radici:

• Utilizzato nelle terapie di riattacco parodontale (acido citrico, cloridrato di tetraciclina, EDTA). Può causare ascessi dentali o necrosi della polpa e ipersensibilità della dentina.

4. Lesioni endodontiche LEP:
   1. Definizione :

• Si tratta di una comunicazione patologica tra la polpa e i tessuti parodontali dello stesso dente e può presentarsi in forma acuta o cronica.

2. Microbiologia:

• Troviamo specie batteriche comuni all’endodonto e al parodonto rappresentate da batteri appartenenti ai complessi rosso e arancione:
  • P. gingivalis
  • B. forsizia
  • T. denticola
  • Oltre ai batteri del genere Fusobacterium e Prevotella .

3. Classificazione:
   1. Classificazione di Gulabivala e Darbar 2004

• Classe I: Lesione di origine endodontica primaria (con o senza coinvolgimento parodontale secondario)
• Classe II: Lesione di origine parodontale primaria (con o senza coinvolgimento endodontico secondario)
• Classe III: vere lesioni combinate.

2. Classificazione dalla Nuova Classificazione delle Malattie Parodontali (Chicago 2017):

• Lesione endodontica con perdita dell’integrità radicolare:
  • Frattura – Perforazione – Riassorbimento radicolare esterno.
• Lesione endodontica senza perdita dell’integrità della radice:
  • Con la parodontite:
    • Grado 1 : tasca stretta che coinvolge una superficie dentale;
    • Grado 2 : grande tasca contenente filo interdentale ;
    • Grado 3 : Tasche profonde che coinvolgono più di una superficie dentale
  • Senza parodontite: stessa descrizione del grado precedente.

4. Diagnosi:
   1. Significa :
      1. Domanda:

• L’anamnesi, il motivo della visita e la storia della malattia contengono a volte elementi molto importanti per quanto riguarda l’origine e l’età del problema e per ricercare eventuali nozioni di traumi o strumentazioni endodontiche.

2. Esame visivo

• Da un lato si cercano carie, restauri difettosi, erosioni, abrasioni, crepe o fratture, dall’altro si cerca placca dentale, tartaro e infiammazioni gengivali.

3. Palpazione

• La palpazione della mucosa e della corteccia ossea esterna viene effettuata esercitando una pressione decisa con gli indici a livello apicale degli organi dentari. Permette di individuare una zona dolorante, segno di un fenomeno infiammatorio acuto.

4. Revisione della mobilità:

• La mobilità riflette l’integrità dell’apparato di attacco del dente e l’infiammazione del legamento parodontale.
• Aumenta nei casi di malattia parodontale attiva, ascesso apicale acuto, traumi o spostamenti ortodontici.

5. Test di vitalità della polpa:

• Questo è l’elemento determinante per la diagnosi. Distinguiamo: Prova a freddo – Prova a caldo – Prova elettrica – Prova di cavità (fresatura).

6. Indagine parodontale:

• Il suo obiettivo è verificare l’integrità dell’attacco del tessuto epiteliale-connettivo.
• L’introduzione delicata di una sonda parodontale graduata nel solco gengivale e il suo successivo movimento parallelamente al dente, da vicino a lontano, consente al clinico di comprendere la morfologia del difetto:
  • Una sonda stretta (puntiforme, a forma di V) indica la presenza di una fistola desmodontale stretta correlata a una lesione di origine endodontica o a una frattura radicolare.
  • La tasca parodontale accetta diverse sonde; il sondaggio viene quindi descritto come arcuato (a forma di U), indicando un difetto parodontale.
  • Una sonda arcuata associata ad una sonda puntiforme caratterizza la vera lesione endo-parodontale

7. Raggi X

Permette di oggettivare la presenza di:

• Lesioni coronariche (cavità), lesioni radicolari (riassorbimenti), lesioni ossee (alveolisi)
• In presenza di fistola è fondamentale oggettivare il percorso mediante cono di guttaperca.
• Una sonda arcuata associata ad una sonda puntiforme caratterizza la vera lesione endo-parodontale.

Diagnosi positiva (secondo la classificazione di Gulabivala e Darbar 2004):

8. Lesione di origine endodontica:

• Test di vitalità della polpa: negativo;
• Rilievo puntiforme a V;
• Lisi ossea apicale o giustaradicolare.

9. Lesione parodontale

• Test di vitalità della polpa: positivo;
• Rilievo arcuato a forma di U;
• Lisi ossea: marginale.

10. Lesione endo-parodontale combinata vera

• Test di vitalità della polpa: negativo;
• Rilievo puntiforme e arciforme;
• Lisi ossea marginale e apicale;

5. Trattamento (secondo la classificazione di Gulabivala e Darbar 2004):
   1. Lesione di origine endodontica:

• Il trattamento endodontico è sufficiente;
• Se questo rimedio non funziona, si può prendere in considerazione la chirurgia endodontica.

2. Lesione parodontale:

• È necessario intraprendere una terapia parodontale eziologica, associata o meno alla terapia chirurgica.

3. Lesione endo-parodontale vera:
   1. Trattamento endodontico:

• Iniziare sempre pulendo l’endodonto;
• Se la lesione parodontale è significativa, il trattamento endodontico verrà completato solo dopo la disinfezione parodontale.

2. Rivalutazione:

• Dopo 3 mesi, rivalutiamo:
  • Guarigione della mucosa: scomparsa o meno della fistola.
  • Guarigione ossea iniziale clinica e radiologica.

3. Trattamento parodontale:
   1. Trattamento non chirurgico:

• Motivazione all’igiene;
• Detartrasi, levigatura radicolare;
• Trattamento farmacologico (ATB, ATS, FANS)

2. Trattamento chirurgico:
3. Chirurgia rigenerativa:

• Consiste nel mettere in opera uno dei seguenti materiali:
  • Membrana per la rigenerazione tissutale guidata RTG;
  • Innesti ossei: osso autogeno o materiali sostitutivi ossei MSO;
  • Derivati ​​della matrice dello smalto DMA (Emdogain);
  • Associazione: MSO + membrana o MSO + DMA.

2. Chirurgia resettiva:

• Emisezione o premolarizzazione
• Amputazione della radice:
• Amputazione corono-radicolare:

Conclusione

• La conoscenza delle potenzialità della riparazione parodontale e periapicale consente di valutare meglio l’ approccio terapeutico da adottare e le possibilità di successo.
• La stretta complementarietà tra parodontologia ed endodonzia consente di preservare o ripristinare le funzioni dell’organo dentale e del suo ambiente parodontale.

INTERRELAZIONI ENDO-PARODONTALI

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