Insufficienza renale cronica e sua gestione in odontostomatologia
Introduzione
- Parte 1: Informazioni generali sul rene e l’insufficienza renale
L. Richiami anatomo-fisiologici del rene:
- Anatomia
- Fisiologia renale
- Esplorazioni biologiche o funzionali del rene
- Malattia renale cronica: 3.1. Definizione di CKD 3.2. Classificazione di CKD
3.3. Popolazione a rischio 3.4. Complicanze della CKD
3.5. Trattamento:
3.5. L. Trattamento conservativo
3.5.2. Terapia sostitutiva: emodialisi, dialisi peritoneale, trapianto di rene.
Parte 2: Insufficienza renale cronica e il suo impatto sulla cavità orale
L. Manifestazioni orali associate all’insufficienza renale cronica: II. Nei bambini
12. Negli adulti
Parte 3 : gestione del paziente con patologia renale in
Odontostomatologia
- Possibili problemi riscontrati durante la gestione dentale e stomatologica di un IRC
- Cosa fare in caso di insufficienza renale:
- Come comportarsi di fronte ad un paziente sottoposto a cure conservative
- Cosa fare quando si ha a che fare con un paziente in emodialisi
- Cosa fare quando si ha a che fare con un paziente candidato al trapianto di rene
- Come gestire un paziente trapiantato Conclusione
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Introduzione :
Nella loro pratica quotidiana, gli odontoiatri si trovano spesso ad affrontare problemi terapeutici, soprattutto quando hanno a che fare con pazienti affetti da difetti.
Tra questi difetti, l’insufficienza renale cronica (IRC) che richiede un trattamento
Odontoiatria specifica rispetto ad altri pazienti sani.
In Algeria si registrano ogni anno circa 4.000 nuovi casi di insufficienza renale cronica.
Si stima che circa 6 milioni di algerini siano a rischio di danni renali e 1,5 milioni siano affetti da malattia renale cronica, specificando che questa patologia colpisce il 20% dei pazienti ipertesi, il 30% dei pazienti dislipidemici, il 40% dei pazienti diabetici, il 25% dei soggetti di età superiore ai 60 anni e il 60% dei pazienti trattati per cancro.
Quando si ha a che fare con questi pazienti è necessaria una stretta collaborazione tra il dentista e il nefrologo curante. Permette di puntare ad un migliore approccio terapeutico e di evitare possibili complicazioni secondarie alle procedure orali e odontoiatriche 
Parte 1/ Informazioni generali sul rene e l’insufficienza renale
cronico
- Richiami anatomici e fisiologici del rene
- Anatomia:
I reni sono organi vitali: aiutano a “purificare” il sangue filtrando le scorie (urea, acido urico), le tossine ed eliminando l’acqua e i sali in eccesso. Sono uniformi e la loro forma ricorda quella di un fagiolo.
Si trovano su entrambi i lati della colonna vertebrale. L’unità funzionale del rene è il nefrone: ogni rene ne contiene circa un milione. Ogni nefrone è costituito da due parti:
marciume secco (filtrazione del plasma) e tubulo (formazione di urina).
- Fisiologia renale:
Il rene svolge diverse funzioni:
- Elimina gli sprechi e l’acqua! :Il rene elimina i rifiuti e i liquidi in eccesso trasportati dal sangue sotto forma di urina (da 1,5 a 2 L) attraverso i glomeruli, e pertanto i reni partecipano alla regolazione dell’acqua nell’organismo.
- Regola la pressione sanguigna: il rene sintetizza angiotensina e renina , che servono a regolare la quantità di sodio e di liquidi nel corpo, nonché i fenomeni di vasodilatazione e vasocostrizione. Attraverso questi meccanismi partecipano alla regolazione della pressione sanguigna.
- Partecipa alla formazione dei globuli rossi: l’eritropoietina viene sintetizzata nel rene, una volta trasportata dal sangue al midollo osseo, questo ormone stimolerà la produzione di globuli rossi.
- Mantenere ossa sane e forti: il calcitrolo, un ormone renale, aiuta a
mantenere un livello adeguato di calcio e fosfato nel sangue e nelle ossa. Anche i reni contribuiscono ad attivare la vitamina D.
- Esplorazioni biologiche o funzionali del rene:
Una valutazione biologica della funzionalità renale ci permette di valutare il corretto funzionamento del rene, tra questi esami abbiamo
- Urea: l’urea si forma nel fegato dalla scomposizione delle proteine alimentari. È spazzatura. Il suo livello nel sangue (uremia) aumenta in caso di cattiva funzionalità renale. Nella pratica clinica, il dosaggio dell’urea è di interesse solo in caso di insufficienza renale, in associazione a quello della creatinina.
- Creatinina: il suo aumento nel sangue indica insufficienza renale.
- Clearance della creatinina o velocità di filtrazione glomerulare (GFR)_;_
Il suo valore varia a seconda del sesso, dell’età, del peso e del livello di creatinina nel sangue del paziente. Un valore superiore a 60 ml/min indica una corretta funzionalità renale.
- Emocromo: le variazioni nei livelli ematici di diversi ormoni forniscono informazioni sul corretto funzionamento dei reni.
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- Proteine urinarie: la presenza di proteine nelle urine spesso indica un danno ai glomeruli.
- Insufficienza renale cronica:
- Definizione di IRC:
L’insufficienza renale cronica è definita dal deterioramento progressivo e irreversibile del funzionamento dei reni, che non filtrano più correttamente il sangue e non svolgono più le loro funzioni endocrine. Le due cause principali sono l’ipertensione e il diabete.
.. Classificazione IRC:
Esistono diversi stadi della malattia renale cronica (MRC), determinati stimando la velocità di filtrazione glomerulare (GFR: valutata dalla clearance della creatinina). Quanto più basso è il GFR, tanto più grave è la malattia renale cronica (MRC):
*Presenza di marcatori di danno renale:
8 Anomalie morfologiche (all’ecografia o ad altri esami, ecc.),
8 Anomalie istologiche (biopsia renale)
8 Anomalie biologiche: proteinuria, albuminuria, ematuria, leucocituria.
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- Popolazione a rischio di malattia renale cronica:
- Complicanze della malattia renale cronica (MRC):
La malattia renale cronica è asintomatica fino a uno stadio molto avanzato. Le complicazioni sono molteplici e possono interessare più sistemi
- Manifestazioni cardiovascolari:
Pressione alta Malattia cardiaca uremica, Pericardite uremica
- Manifestazioni ematologiche: Anemia
Anomalie dei leucociti,
Disturbi dell’emostasi (dovuti a danni piastrinici o ridotta resistenza capillare)
- Manifestazioni neurologiche: Polinevrite uremica,
- Manifestazioni digestive e nutrizionali:
Anoressia, nausea, vomito mattutino, parotite uremica
- Manifestazioni ossee: Decalcificazione diffusa
Nanismo o rachitismo renale. nei bambini in caso di insufficienza renale prolungata
- Manifestazioni cutanee: Prurito
- trattamento :
- Trattamento conservativo:
Misure dietetiche e medicinali
- Trattamento sostitutivo:
Quando l’insufficienza renale non può essere corretta con misure dietetiche o
ai metodi di sostituzione
- Emodialisi:
È un metodo di purificazione del sangue mediante la creazione di un circuito di circolazione extracorporea
e il suo passaggio attraverso un dializzatore . L’emodialisi è un metodo di purificazione del sangue che si ottiene creando un circuito di circolazione extracorporea e facendolo passare attraverso un dializzatore .
In caso di grave insufficienza renale , l’organismo assorbe gradualmente sostanze che devono essere eliminate tramite dialisi.
La dialisi consiste nel mettere a contatto il sangue con un liquido sterile (il dializzato ) la cui composizione è simile a quella del plasma (il liquido che costituisce circa il 60% del sangue) attraverso una membrana che funge da filtro. Nell’emodialisi questo processo avviene all’esterno del corpo e la membrana è artificiale.
-Una sessione varia dalle 3 alle 5 ore
-in media 3 volte a settimana
Durante la seduta di emodialisi il paziente viene sottoposto a trattamento anticoagulante.
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Questo metodo ha lo stesso principio dell’emodialisi
Consiste nell’eliminazione delle scorie attraverso la membrana peritoneale (la membrana che circonda gli organi situati nell’addome) tra il sangue del paziente e il dializzato introdotto nella cavità peritoneale mediante un catetere.
Ha il vantaggio di non richiedere l’uso di anticoagulanti e di poter essere eseguito a domicilio.
Le principali complicazioni di questo metodo sono essenzialmente
- infezione del liquido di dialisi peritoneale;
- infezione del tratto sottocutaneo o dell’orifizio del catetere
Nella fase terminale, il trapianto è l’unica terapia che consente ai pazienti di tornare a una vita quasi normale.
Consiste nell’inserimento di un rene in un ricevente affetto da insufficienza renale, il più delle volte proveniente da un donatore in stato di morte cerebrale o da un donatore vivente che sia un parente del ricevente.
I riceventi di trapianto di rene sono sottoposti a terapia medica immunosoppressiva a lungo termine (ciclosporina, tacrolimus, azatioprina, micofenolato, corticosteroidi) volta a prevenire il rigetto. Di conseguenza, aumenta il rischio di infezioni e (ridotto) il rischio di sviluppare tumori della pelle o neoplasie ematologiche.
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- Parte 2 : Insufficienza renale cronica e suo impatto sulla cavità 1- Manifestazioni orali associate all’insufficienza renale cronica :
- Nei bambini:
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Ipoplasia dello smalto. Eruzione ritardata.
t.2. Negli adulti:
-Pallore delle mucose
-Xerostomia, candidosi, infezioni parotidee conseguenti a diminuzione della secrezione salivare nei pazienti sottoposti a dialisi tardiva.
-Disgeusia
– Alitosi (alito con odore di ammoniaca)
-Stomatite uremica: ulcere localizzate principalmente sulla superficie ventrale della lingua e sul pavimento della bocca
-Petecchie e lividi. Sanguinamento delle gengive. Gengivite ulcerativo-necrotica. Malattie parodontali.
-Lesioni ossee; si manifesta con i classici segni radiografici: perdita della lamina dura, demineralizzazione, allargamento degli spazi trabecolari, lesioni radiotrasparenti delle mascelle e calcificazioni metastatiche.
-A queste manifestazioni bisogna aggiungere quelle di origine terapeutica (in particolare immunosoppressiva):
-Candidosi, Herpes
-Iperplasia gengivale.
Possono manifestarsi linfomi, tumori della pelle, leucoplachia villosa e sindrome di Kaposi.
Parte 3: Gestione di un paziente con patologia
renale in odontostomatologia
problemi essenziali riscontrati durante le cure odontoiatriche:
- . Anemia
- HBP e altre patologie sottostanti associate (disturbi cardiovascolari, diabete)
- Rischio infettivo:
– i focolai infettivi orali e dentali possono generare infezioni distanti in un rene affetto e indebolito: infezione focale
-‘Rischio infettivo correlato a disordini leucocitari
– Rischio infettivo correlato ai farmaci: terapia corticosteroidea e immunosoppressori (in caso di trapianto renale).
-Rischio di trasmissione virale (epatite B e C): nei pazienti in emodialisi
- Rischio di sanguinamento:
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- disturbo dell’adesione piastrinica
-terapia con eparina nei pazienti in emodialisi
-trombocitopenia dovuta a deficit nella produzione di piastrine
- Intolleranza alle sostanze nefrotossiche metabolizzate dal rene:
- Evitare farmaci nefrotossici
- Preferire antibiotici con eliminazione diversa da quella renale: ad esempio: spiramicina, eritromicina, ecc.
-In caso di assoluta necessità; la prescrizione di penicillina, o tetracicline, ecc.; Le dosi e gli intervalli tra le dosi devono essere adattati in base alla funzionalità renale.
- Le combinazioni di farmaci non sono raccomandate
- La prescrizione di acido acetilsalicilico e suoi derivati e farmaci antinfiammatori
I farmaci non steroidei sono proibiti nei pazienti sottoposti a emodialisi perché potenziano il sanguinamento.
-La prescrizione del paracetamolo, invece, non è controindicata.
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Tabella: Farmaci da prescrivere, modificare o cambiare durante le cure odontoiatriche per pazienti con insufficienza renale:
Droghe
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Aggiustamento della dose in base alla clearance della creatinina
(CC)
Valore normale CC= 10-SOml /min CSlOml /min
ANTIBIOTICI
IO
Amoxicillina
Da 500 a 1000 mg/8 ore
Da 500 a 1000 mg/8 ore
–
Da 500 a 1000 mg/8 ore
Amoxicillina /
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Da 500 a 875 mg/8 ore
ore 12.00
Nessuna regolazione in t
24 ore
Nessuna regolazione
clavulanico
clin damicina
300 mg/8 ore
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Doxiciclina Eritromicina. Metronidazolo Azithmomicina
100 mg/241′, da 200 a 500 rog/6b
250 a 50 mg/6 ore 500 mg / 24 ore , 3 giorni
Nessun aggiustamento in t Nessun aggiustamento in t Nessun aggiustamento in t
Da 250 a 500 mg/ 8-12 ore
Nessuna regolazione ANTIFUNGINA
Nessuna regolazione Nessuna regolazione Nessuna regolazione
Da 250 a 500 mg/da 8 a 14 ore
Nessuna regolazione
Amfotericina Fluconazolo
Da 0,3 a 1 mg/24 ore
200 mg/24 ore
Nessuna regolazione +- 50 a 200 mg/24h
Non
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aggiustamento 100 a 100mg/24h
FORMICHE ALGICHE -::. –
Par.acetam olo
Da 500 a 1.000 mg / 4-6 ore Nessun aggiustamento in t,
solo in corsi brevi
Nessuna regolazione, solo per corsi brevi
Aspirina
Controindicato
(ritenzione idrica, deterioramento della funzionalità renale, rischio
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- Cosa fare in caso di insufficienza renale cronica:
- Comportamento da adottare quando si ha a che fare con un paziente sottoposto a trattamento conservativo:
Contatto con il medico curante: stadio della malattia e sue complicanze. Esplorazione di
!Emostasi con valutazione FNS,
Evitare il sovradosaggio di anestesia locale con eliminazione renale. L’adrenalina non è controindicata, salvo nei casi di ipertensione associata .
Controllare l’emorragia dopo l’estrazione mediante diverse procedure di emostasi locale (rischio di sanguinamento)
La terapia antibiotica post-estrazione non è sistematica. Prescrizione appropriata dei farmaci
- Cosa fare quando si ha a che fare con un paziente in emodialisi:
Contatto con il medico curante
Rischio di trasmissione virale: richiedere una valutazione sierologica (HIV-HBS-HCV) Esplorazione dell’emostasi con una valutazione FNS,
Misurare la pressione sanguigna (evitare il braccio con la FAV (fistola artero-venosa)) Programmare l’estrazione del dente al di fuori delle sedute di dialisi, il giorno successivo all’emodialisi.
In caso di urgenza l’estrazione del dente deve essere effettuata dopo 8 ore: tempo di eliminazione
eparina.
Rischio infettivo (dovuto a disordini leucocitari): Prescrizione di profilassi antibiotica non nefrotossica prima dell’estrazione dentale, rispettando le condizioni di prescrizione (dosaggio, durata)
Emostasi locale (compressione digitale, applicazione topica di agenti emostatici locali, sutura)
Sono proibiti i farmaci antinfiammatori non steroidei, i salicilati (acido acetilico: aspirina) e i loro derivati, poiché potenziano il sanguinamento.
- Cosa fare quando si ha a che fare con un paziente candidato al trapianto di rene :
Il medico dovrà effettuare un attento esame clinico e radiologico del cavo orale per individuare eventuali focolai infettivi che verranno poi eradicati, poiché qualsiasi infezione comporta il rischio di rigetto del trapianto renale.
Le avulsioni devono essere eseguite seguendo lo stesso protocollo utilizzato per i pazienti sottoposti a dialisi.
Insufficienza renale cronica e sua gestione in odontostomatologia
Le carie non curate possono dare origine ad ascessi dolorosi.
Le carie non curate possono dare origine ad ascessi dolorosi.
Le faccette dentali mascherano imperfezioni come macchie o spazi.
I denti disallineati possono causare problemi digestivi.
Gli impianti dentali ripristinano la funzione masticatoria e l’estetica del sorriso.
I collutori al fluoro rinforzano lo smalto e prevengono la carie.
I denti da latte cariati possono compromettere la salute dei denti permanenti.
Uno spazzolino con setole morbide protegge lo smalto e le gengive sensibili.