INNESTI GENGIVALI
Piano
INTRODUZIONE
1. INNESTI EPITELIO-CONGIUNTIVI
1.1. Definizione
1.2. Obiettivi
1.3. Indicazioni
1.4. Controindicazioni
1.5. Tecnico
2. INNESTI DI CONNETTIVITÀ INTERRATI
2.1. Principi e interessi
2.2. Indicazioni
2.3. Obiettivi
2.4. Tecniche di campionamento
-Tecnica della trappola
-La tecnica di Bruno
-Tecnica di incisione parallela
2.5. Tecniche di innesto
-Tecnica Langer (tecnica principale)
-Tecnica connettivale con copertura totale dell’innesto da parte del lembo posizionato coronalmente (GC + LPC)
-La tecnica di Bruno
-Tecnica della busta
-Tecnica del tunneling
CONCLUSIONE
INNESTI GENGIVALI
INTRODUZIONE
Le malattie parodontali sono patologie multifattoriali molto complesse, in cui sono coinvolti diversi attori. Tuttavia, la parodontite provoca sempre la distruzione dei tessuti parodontali. Quando ciò avviene nelle aree interessate dall’estetica, l’estetica è in gioco. L’inevitabile recessione gengivale associata a questa distruzione e al trattamento parodontale chirurgico è la principale lamentela del paziente in questa regione della bocca.
1. INNESTI EPITELIO-CONGIUNTIVI
1.1. Definizione
L’innesto gengivale libero non interrato o epiteliale-connettivo è il trapianto autogeno di tessuto fibromucoso da un sito donatore a un sito ricevente.
1.2. Obiettivi :
Si possono ricercare due obiettivi principali:
– Aumento dell’altezza e dello spessore gengivale;
– Copertura delle recessioni parodontali nelle classi I e II di Miller.
1.3. Indicazione:
L’indicazione all’intervento chirurgico può essere posta solo dopo 4-6 settimane dalla terapia iniziale nei settori senza importanti implicazioni estetiche per:
- Aumento del tessuto cheratinizzato
- Copertura radicolare (trattamento di recessioni singole o multiple)
- La disposizione delle creste sdentate e l’aumento del loro volume;
- Pianificazione perimplantare;
- La medicazione biologica: riempimento di un alveolo dopo l’estrazione;
- Complemento alla chirurgia maxillo-facciale: correzione delle palatoschisi o dei postumi dell’operazione;
- Associazione con lembi spostati lateralmente.
1.4. Controindicazioni:
Medico:
Estetico:
Nella copertura radicolare dei denti anteriori superiori, soprattutto se si tratta di un sorriso gengivale;
Parodontale:
– In presenza di sacche o recessioni isolate.
– Quando la gengiva adiacente alla recessione è infiammata;
Tecnico:
– A livello del 2° molare mandibolare, la linea obliqua esterna può costituire un fastidio
– A livello dei settori molari mascellari, accesso e visibilità limitati e presenza di trazione del muscolo buccinatore;
– Nelle regioni linguali degli incisivi mandibolari, la stabilizzazione e la vascolarizzazione sono precarie;
Controindicazioni specifiche alla copertura radicolare mediante innesto gengivale:
-scarsa qualità del tessuto del donatore;
-Recessioni di classe Miller 03 o 04;
-un diametro mesio-distale della radice esposta maggiore delle dimensioni orizzontali dei tessuti interprossimali.
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1.5. Tecnica:
Consiste nel posizionamento, a livello della zona da trattare, di un innesto epiteliale-connettivo prelevato da:
Il palazzo:
Ultima papilla binoide nella zona del canale palatino posteriormente.
Tuberosità:
La possibilità di effettuare il campionamento dipende dalla presenza o meno del dente del giudizio.
La densità fibrosa del tessuto della tuberosità è maggiore di quella del corion palatino.
Cresta senza denti:
Fonte donatrice per innesti sottili.
I diversi orari di funzionamento sono:
- Preparazione del letto ricevente:
Per consentire la vascolarizzazione dell’innesto ed evitarne la necrosi durante la guarigione, il letto ricevente deve essere ampio (il doppio della zona avascolare da ricoprire) e quindi estendersi su entrambi i lati della recessione. Il tessuto epiteliale viene rimosso e viene preparato un letto periostale oltre la linea di giunzione mucogengivale
– Si realizzano due incisioni orizzontali a livello di ciascuna papilla che delimitano la recessione per una profondità di 0,2 mm, e si proseguono con due incisioni verticali che superano la linea mucogengivale di 0,3 mm.
– La dissezione di questa parte mucosa a spessore parziale termina con la sua sezione in una lama.
- Raccolta innesti:
– Viene realizzato un modello per registrare le dimensioni del sito da trattare
– Per evitare zone papillari troppo tormentate e zone a rischio sanguinamento, il campione viene solitamente prelevato a 02 o 03 mm dal bordo gengivale palatale dei due premolari e del 1° molare.
– il tessuto prelevato è sovradimensionato di un terzo rispetto al template, per compensare la retrazione dell’innesto legata alla contrazione delle fibre elastiche dopo il prelievo. Deve avere uno spessore di almeno 1 mm per poter prelevare una striscia di tessuto connettivo sottostante.
– il sito donatore viene protetto da suture e viene posizionata una medicazione chirurgica o una grondaia termoformata
- Applicazione e sutura dell’innesto al sito ricevente:
Deve essere perfettamente immobilizzato mediante suture laterali e periostali, in modo da consentire la formazione di un coagulo di fibrina fine e regolare tra il letto periostale e la superficie connettivale interna dell’innesto;
- Applicazione di una medicazione chirurgica.
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.2. INNESTI DI CONNETTIVITÀ INTERRATI
2.1. Principi e interessi
Storicamente, l’uso di innesti di tessuto connettivo è stato proposto per migliorare i risultati estetici degli interventi rispetto a quelli ottenuti con innesti di tessuto epiteliale-connettivo.
Il principio dell’innesto di tessuto connettivo associato al lembo posizionato coronalmente consiste nel posizionare un innesto di tessuto connettivo in posizione “subepiteliale”.
- Indicazioni:
- copertura delle radici;
- ispessimento gengivale su moncone protesico naturale;
- ispessimento della mucosa perimplantare.
- Obiettivi :
Sono triplici: copertura della radice, aumento dell’altezza e dello spessore della gengiva.
- Tecniche di raccolta degli innesti:
Il campione può essere prelevato dallo spessore del palato o dalla tuberosità mascellare. Sono state descritte diverse tecniche:
Tecnica della trappola, tecnica dell’incisione parallela, tecnica di Bruno.
- Tecnica della trappola:
Consiste nel praticare un’incisione parallela alla linea dei colli palatali della zona premolare e lunga circa 3 mm. La lunghezza di questa incisione dipende dalla zona da trattare. È proseguito su entrambi i lati da incisioni perpendicolari in direzione del rafe mediano. La botola viene quindi sezionata e sollevata.
Il campione di tessuto connettivo viene prelevato ad uno spessore di circa 1,5 mm (per la copertura della radice)
- La tecnica di Bruno:
Consiste nell’effettuare una prima incisione sul palato, perpendicolarmente all’asse longitudinale del dente, che arriva fino al contatto osseo e si trova a circa 2-3 mm dal margine gengivale. Una seconda incisione inizia a una distanza compresa tra 1 e 2 mm dalla precedente, a seconda dello spessore desiderato dell’innesto, e procede parallelamente all’asse longitudinale dei denti fino a entrare in contatto con l’osso.
L’estensione mesiodistale di queste incisioni dipende dalla lunghezza della zona da trattare. L’innesto viene rimosso utilizzando un pelapatate fine.
La ferita viene chiusa con una sutura sospensiva. L’innesto viene esaminato e lo strato epiteliale viene facilmente identificato. In questa fase l’epitelio può essere rimosso se l’operatore lo desidera, oppure conservato, a seconda dell’uso che se ne intende fare.
- Tecnica di incisione parallela:
Il campione viene prelevato utilizzando il bisturi a doppia lama HARRIS. Si inseriscono le due lame fino a portarle a contatto con l’osso, poi muovendosi in direzione MD si prepara un innesto di spessore costante. Il suo distacco è più delicato della raccolta
È necessario cambiare strumento e prendere una lama da 15 in modo da unire le due linee di incisione alle estremità laterali.
Infine, nella parte apicale, si deve staccare l’innesto, con una lama o un pelapatate. La ferita può essere facilmente chiusa con una sutura sospensiva o con punti staccati.
Tutti questi protocolli permettono di ottenere un innesto di tessuto connettivo di spessore (almeno 1,5 mm) e dimensioni sufficienti per trattare una o più recessioni. Tuttavia, il tessuto adiposo in eccesso e qualsiasi parte epiteliale devono essere rimossi con attenzione (soprattutto nel contesto della tecnica Bruno).
L’uso di innesti connettivi consente l’integrazione dei tessuti e una guarigione esteticamente ottimale, consentendo al contempo l’ispessimento dei tessuti. Di conseguenza, diversi autori hanno descritto tecniche che combinano una tecnica chirurgica (tipo lembo spostato coronalmente o lateralmente) e l’uso di un innesto connettivo.
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2.2.5. Tecniche di innesto:
Si tratta della tecnica originale descritta inizialmente da Langer nel 1985, poi di una modifica che consiste nel ricoprire completamente l’innesto e, infine, di una variante descritta da Bruno nel 1994.
- Tecnica Langer (tecnica principale):
Nel sito ricevente, come in tutti gli altri casi di trattamento della recessione, si prepara innanzitutto la superficie della radice da ricoprire.
Successivamente, le incisioni intrasulculari attorno alla recessione vengono seguite da incisioni orizzontali su entrambi i lati della giunzione smalto-cemento.
Queste incisioni orizzontali si estendono il più possibile, ma rispettano il sistema di attacco dei denti adiacenti. Le papille interprossimali rimangono intatte.
Si praticano poi delle incisioni di scarico verticali o, meglio, oblique, per determinare un lembo trapezoidale a base larga e peduncolata, che affonda oltre la linea mucogengivale.
Il lembo viene sezionato a metà spessore.
L’innesto viene portato nel sito ricevente, testato e adattato.
L’innesto dovrebbe estendersi apicalmente oltre la recessione di 3 mm, aumentando così le possibilità di apporto vascolare.
L’innesto viene poi immobilizzato nella posizione desiderata mediante suture al tessuto connettivo interprossimale sottostante ed eventualmente al periostio con filo riassorbibile. Ma suturare l’innesto in questa fase non è obbligatorio.
Il lembo viene quindi riposizionato sull’innesto.
La parte da ricoprire situata sulla superficie della radice rimane quindi esposta e si riepitelizza durante la guarigione.
- Tecnica di innesto di tessuto connettivo con copertura totale dell’innesto da parte del lembo posizionato coronalmente (GC + LPC):
Con questa tecnica, l’innesto viene completamente sepolto sotto un lembo posizionato coronalmente.
L’impiego di questa tecnica è condizionato dalla presenza di tessuto cheratinizzato apicalmente alla recessione: possono essere interessate solo le classi di Miller I.
La tecnica operatoria è quella di un lembo posizionato coronalmente (preferibilmente a spessore parziale, per fornire un letto meglio vascolarizzato per il tessuto connettivo trapiantato) associato a un innesto di tessuto connettivo descritto in precedenza.
In caso di recessioni contigue, l’incisione intrasulculare viene estesa ai due denti prossimali per facilitare il sollevamento del lembo ed evitare incisioni di scarico.
In caso di vestibolo corto, si esegue un’incisione orizzontale nella regione apicale, secondo il principio del lembo semilunare.
- La tecnica di Bruno:
Nel 1994 Bruno propose alcune modifiche alla tecnica originale di Langer nel sito ricevente.
Ciò serve essenzialmente a evitare incisioni di scarico per preservare il massimo apporto vascolare.
Questa tecnica è simile a quella della busta.
L’unica incisione è orizzontale, intrasulculare attorno alla denudazione e perpendicolare alla superficie dei tessuti molli negli spazi interdentali. Si trova a livello della giunzione smalto-cemento. Per facilitare la dissezione e consentire l’accesso per il posizionamento dell’innesto, viene esteso su entrambi i lati fino al dente adiacente.
La dissezione a spessore parziale si estende quindi apicalmente dall’incisione.
L’innesto viene infilato in questa specie di sacca e il suo bordo coronale viene posizionato a livello della giunzione smalto-cemento. Si fissa con filo sottile.
Il lembo viene riapplicato e immobilizzato con una sutura non assorbibile.
- Tecnica della busta:
Fu descritto da Raetzke nel 1985.
Obiettivi :
– Copertura delle recessioni radicali,
– Aumento dell’altezza del tessuto cheratinizzato, ispessimento dei tessuti.
· Indicazioni:
È destinato a consentire il recupero di recessioni singole o multiple, ricercando al contempo un risultato estetico significativo grazie all’assenza di incisioni di scarico.
· Tecnica:
– Si esegue un’incisione a spessore parziale tutt’intorno alla recessione per preparare un lembo mucoso che però rimane sempre adeso a livello delle papille gengivali interdentali. Una vera e propria sacca circonda quindi la recessione. La vascolarizzazione dell’involucro così ottenuto è assicurata dalle papille, oltre che dalla parte apicale.
– Si preleva un innesto connettivo che viene poi inserito nell’involucro e ricopre tutte le recessioni.
– La pressione digitale contro l’area di recessione aiuta a promuovere il bypass primario ed evitare suture.
- Tecnica di tunneling:
È stato descritto da Allen nel 1994 e da Azzi e Etienne nel 1994. Il principio consiste nel creare un vero e proprio tunnel a spessore parziale riunendo nella stessa dissezione più recessioni contigue.
Obiettivi :
– Trattamento delle recessioni e integrazione estetica anche nei casi di classe III di Miller considerati difficili da trattare,
– Aumento dello spessore e dell’altezza dei tessuti gengivali.
Tecnica:
- Dissezione a spessore parziale attorno alle recessioni che continua lateralmente per riunire tutte le recessioni senza danneggiare l’attacco delle papille. Per facilitare la progressione della lama 15C, è essenziale essere in grado di sollevare molto leggermente le papille interdentali utilizzando un distaccatore fine o una sonda parodontale, che consente di controllare la dissezione laterale e apicale.
- L’innesto connettivo, liberato dall’epitelio e i cui bordi saranno stati preventivamente smussati, viene quindi inserito nel tunnel gengivale a contatto con le superfici radicolari sul letto sopraperiosteo.
- Per fare questo, una sutura a materasso posta a un’estremità dell’innesto lo guida sotto le papille interdentali.
- Viene infine inserito nella busta a ciascuna estremità mesiale e distale e suturato in questa posizione con due semplici punti periostali.
Vantaggi:
– Questa tecnica consente di mantenere una vascolarizzazione ottimale del sito chirurgico grazie all’assenza di incisioni di rilascio e alla preservazione delle papille.
– È indicato nei settori estetici, nei casi di recessioni multiple e nella chirurgia preprotesica.
– Permette la ricostruzione o la conservazione delle papille interdentali.
– L’integrazione dei tessuti è buona.
· Svantaggi:
La tecnica operatoria richiede un operatore esperto.
CONCLUSIONE
Durante la prima visita, l’esame clinico consente di stabilire la necessità di un intervento chirurgico mucogengivale. La scelta di una tecnica viene sempre effettuata in base alla sua semplicità e alla sua riproducibilità per un dato tipo di lesione. È opportuno sottolineare che l’esperienza del professionista è un importante fattore di successo in questo tipo di intervento.
INNESTI GENGIVALI
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Si consiglia di visitare il dentista ogni 6 mesi.
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