Influenza delle malattie sistemiche sulle malattie parodontali
Introduzione
- Diabete
- Definizione di diabete
- Classificazione del diabete
- Influenza del diabete sul parodonto
2. gravidanza
3. malattie infettive
3.1. Epatite
3.2. Infezione da HIV
3.3. Infezione da herpes
3.4. Sifilide
3.5. Tubercolosi
4. malattie autoimmuni
4.1. Lupus eritematoso
4.2. MALATTIA DI CROHN
4.3. Artrite reumatoide
4.4. Istiocitosi X
4.5. Sarcoidosi
5. trattamenti farmacologici
6. disturbi genetici
6.1. Neutropenia ciclica
6.2. Sindrome di Down
6.3. Sindrome della farfalla di Lefevre
6.4. Sindrome di Hellers-Danlos
6.5. Sindrome di CHEDIAK-HIGASHI
6.6. Deficit di adesione leucocitaria
6.7. Fibromatosi gengivale
7. Disturbi della coagulazione del sangue
7.1. Leucemia
7.2. Trombocitopenia
7.3. Neutropenia e agranulocitosi
Conclusione
Introduzione
La patogenesi delle malattie parodontali è influenzata da vari fattori legati all’ospite, tra cui la risposta immunitaria, fattori anatomici e fattori strutturali dei tessuti. La maggior parte di questi fattori è determinata dal profilo genetico dell’ospite e può essere modificata da fattori ambientali e comportamentali. Le malattie parodontali e alcuni disturbi sistemici condividono fattori eziologici genetici e/o ambientali simili e, pertanto, gli individui affetti possono presentare manifestazioni di entrambe le malattie. Pertanto, la perdita di tessuto parodontale è una manifestazione comune di alcuni disturbi sistemici, che potrebbe avere un importante valore diagnostico e implicazioni terapeutiche.
- Diabete
- Definizione
Il diabete è una malattia cronica causata dall’incapacità dell’organismo di produrre abbastanza insulina o di utilizzarla correttamente.
Oggigiorno, circa il 10% della popolazione mondiale è diabetica.
- Classificazione
- Diabete di tipo I (insulino-dipendente).
- Diabete di tipo II (non insulino-dipendente).
- Diabete gestazionale.
- Altri tipi di diabete:
- Difetti genetici nella funzionalità delle cellule β.
- Difetti genetici nell’azione dell’insulina.
- Malattie del pancreas o pancreatite, neoplasie, fibrosi cistica, traumi, pancreatectomia.
- Infezioni: citomegalovirus, rosolia congenita.
- Diabete indotto da farmaci:
Glucocorticoidi, ormone tiroideo.
- Endocrinopatie: acromegalia, feocromocitoma, glucagonoma, ipertiroidismo, sindrome di Cushing.
- Altre sindromi genetiche associate al diabete
- Influenza del diabete sul parodonto
È noto che il diabete è un fattore predisponente alla malattia parodontale. I risultati degli studi sono talvolta contraddittori, tuttavia la maggior parte concorda sul fatto che:
- Gli adulti affetti da diabete (tipo I) presentano lo stesso grado di infiammazione gengivale dei non diabetici (stesso livello di placca). Tuttavia, il numero di siti di sanguinamento al sondaggio in questi pazienti è più elevato nei casi di glicemia scarsamente controllata.
- Nei pazienti affetti da diabete di tipo 2, l’infiammazione è più pronunciata rispetto a quella osservata nei pazienti sani, e ancora di più nei casi di glicemia scarsamente controllata.
- Uno studio condotto su 3.500 diabetici adulti dimostra chiaramente che il diabete predispone alla parodontite.
- Gravidanza
- I cambiamenti ormonali che scandiscono le diverse fasi della vita di una donna (pubertà, ciclo mestruale, contraccezione orale, gravidanza, allattamento e menopausa) hanno un’influenza sulla sfera orale.
- La gravidanza provoca cambiamenti ormonali rapidi e significativi in un breve lasso di tempo.
- Gli effetti degli estrogeni sulla vascolarizzazione gengivale potrebbero potenzialmente spiegare l’aumento di edema, eritema, essudazione di fluido crevicolare e sanguinamento gengivale durante la gravidanza.
- Un aumento del flusso del fluido crevicolare è stato correlato a un aumento dei livelli di steroidi. Ciò indica che questi ormoni possono influenzare la permeabilità del solco gengivale.
- Come nel caso di altre patologie sistemiche, la gravidanza da sola non causa la gengivite.
- La gengivite in gravidanza è causata dal biofilm batterico. Il cambiamento ormonale della gravidanza accentua la risposta gengivale al biofilm e altera il risultato clinico. In assenza di fattori locali, durante la gravidanza non si verificano alterazioni gengivali.
- Granuloma piogenico
Il granuloma piogenico è una lesione infiammatoria aspecifica della mucosa che colpisce sia il sesso femminile che quello maschile. Tuttavia, si verifica più spesso durante la gravidanza, con una percentuale pari allo 0,5-2,0%.
Quando le lesioni gengivali vengono riscontrate in associazione alla gravidanza, a volte vengono chiamate “tumori gravidici” o granulomi gravidici. La lesione si presenta come un rapido aumento del volume gengivale che può sanguinare copiosamente se toccato.
In base alle caratteristiche istologiche, si tratta di una lesione proliferativa vascolare che assomiglia al tessuto di granulazione.
- Malattie infettive
Le malattie infettive presentano una serie di manifestazioni orali e parodontali che possono orientare il parodontologo o l’odontoiatria nella diagnosi. Possono essere classificate in infezioni virali, batteriche e fungine.
La seguente classificazione è particolarmente selettiva delle malattie infettive che possono avere manifestazioni parodontali rappresentate per lo più da lesioni gengivali. Le malattie infettive come l’epatite non si presentano con lesioni gengivali, ma con altre manifestazioni come ittero o sanguinamento gengivale.
- Infezioni virali: epatite virale, infezione da HIV, infezioni da herpes (herpes, varicella-zoster e mononucleosi infettiva), infezione da Coxsackievirus gruppo A.
- Infezioni batteriche: Tubercolosi, Infezione streptococcica, Gonorrea, Sifilide, Infezione da Helicobacter pylori
- Infezioni fungine: istoplasmosi
- Epatite
L’epatite è una malattia che colpisce l’intero parenchima epatico ed è accompagnata da una reazione infiammatoria. Le principali eziologie sono: ■ infezioni virali (virus A, B, C, D, virus della mononucleosi infettiva e citomegalovirus) e batteriche (leptospirosi, listeria o setticemia); ■ medicinali: citolitici, colestatici o misti; ■ tossico (ad esempio l’alcol); ■ autoimmune.
L’epatite virale acuta può manifestarsi nella bocca sotto forma di ittero. Nella cavità orale possono presentarsi anche segni emorragici di disfunzione epatica (petecchie, ematomi, sanguinamento gengivale). Queste ultime associate ad altre emorragie (contusioni, emorragie nasali, anche digestive) segnalerebbero il passaggio a un’epatite fulminante. L’epatite C cronica è stata associata al lichen planus orale.
- Infezione da HIV
L’HIV (virus dell’immunodeficienza umana), appartenente al gruppo dei retrovirus, provoca una malattia mortale caratterizzata da una progressiva immunodeficienza, il cui stadio finale è l’AIDS (sindrome da immunodeficienza acquisita). L’AIDS può essere definito come un gruppo di malattie opportunistiche, come la polmonite da Pneumocystis, e/o tumori, come il sarcoma di Kaposi o i linfomi. L’infezione virale si trasmette attraverso fluidi contaminati (sangue, sperma e secrezioni vaginali).
L’odontoiatra svolge un ruolo fondamentale nella diagnosi, poiché le lesioni orali associate all’infezione da HIV (candidosi orale e leucoplachia villosa) possono essere la prima espressione di questa infezione.
Si possono osservare anche forme atipiche di malattia parodontale, come la gengivite ulcerativo-necrotica, la parodontite ulcerativo-necrotica e l’eritema gengivale lineare. Quest’ultima è una malattia gengivale fungina che può manifestarsi con un intenso eritema nastriforme della gengiva marginale o con un eritema diffuso che può estendersi alla linea mucogengivale.
L’istoplasmosi, un’infezione fungina opportunistica osservata durante l’AIDS, può essere accompagnata, nella sua forma africana, da lesioni nodulari localizzate sulla lingua. Queste lesioni possono estendersi al palato, alle labbra, alla faringe e alle gengive.
I pazienti infetti da HIV possono presentare anche le forme classiche di malattia parodontale, come la parodontite cronica. Studi epidemiologici hanno dimostrato che nei pazienti infetti da HIV, rispetto alle popolazioni di controllo, si verifica una maggiore perdita ossea e di attacco, nonché un numero maggiore di recessioni gengivali, in particolare quando la conta dei linfociti CD4 è bassa. Le profondità di sondaggio sono tuttavia meno importanti. Questo aumento della perdita di attacco e della recessione parodontale può essere dovuto a infezioni fungine, virali e batteriche atipiche
- Infezione da herpes
Gli herpes virus sono virus opportunisti che causano malattie del cavo orale. Tra questi rientrano l’Herpes simplex hominis (HSV), il virus varicella zoster (VZV), il virus di Epstein-Barr (EBV) e il citomegalovirus (CMV). Quest’ultimo è raramente responsabile di ulcere orali, che si osservano soprattutto nei pazienti immunocompromessi.
- Infezioni da herpes simplex
L’herpes labiale è l’infezione da herpes più comune, causata dal virus herpes simplex di tipo I.
L’infezione primaria del virus herpes simplex può portare a una gengivite generalizzata chiamata gengivostomatite erpetica acuta. Quest’ultima rientra nelle patologie gengivali non indotte dalla placca batterica e rappresenta la traduzione clinica dell’infezione primaria da herpes. Si osserva principalmente nei bambini tra i 6 mesi e i 5 anni, spesso durante l’eruzione dentale, ma non è raro in
L’adolescente o il giovane adulto. L’infezione si trasmette attraverso goccioline di aerosol e contatto diretto.
Dopo un periodo di incubazione che va da pochi giorni a due settimane, si sviluppa un’eruzione vescicolo-eruttiva primaria su qualsiasi superficie della mucosa orale, compresa la gengiva, che diventa rossa e dolorosa. La gengivostomatite erpetica primaria può essere asintomatica, ma solitamente il paziente presenta febbre e malessere. Le lesioni vescicolari, che si ulcerano molto rapidamente, si diffondono alla mucosa delle guance, della lingua, del palato, delle tonsille e della faringe.
- Mononucleosi infettiva
Si tratta di un’infezione altamente contagiosa causata dal virus di Epstein-Barr, trasmessa attraverso la saliva e che colpisce principalmente adolescenti e giovani adulti. Si manifesta clinicamente come angina eritematosa o eritemato-pultacea. Sono presenti adenopatie e spesso splenomegalia.
Le manifestazioni orali sono precoci e frequenti; le più comuni sono petecchie palatali, stomatiti, ulcere gengivali e linfoadenopatia cervicale.
- Varicella-zoster
La varicella e l’herpes zoster sono infezioni con eruzioni cutanee vescicolari. La varicella è un’infezione virale che solitamente si manifesta durante l’infanzia. È altamente contagiosa e si trasmette attraverso goccioline. È causata da un virus del gruppo degli herpes, che provoca sia la varicella sia l’herpes zoster.
L’herpes zoster è causato da una recrudescenza del virus e colpisce soprattutto gli anziani e i pazienti affetti da neoplasie, malattie del sangue o sottoposti a trattamenti immunosoppressivi.
Nella varicella, le lesioni orali sono una delle caratteristiche di questa infezione. La mucosa orale, in particolare le gengive, sono sede di vescicole eritematose che si sviluppano in erosioni arrotondate,
Doloroso con sbavatura. In caso di superinfezione si osservano adenopatie cervicali.
Nel caso dell’herpes zoster, le vescicole si rompono rapidamente, provocando erosioni circondate da un ampio bordo eritematoso.
L’herpes zoster del nervo mascellare superiore provoca un’eruzione cutanea e delle mucose (palato, velo, gengiva superiore, lato interno della guancia e labbro superiore). L’herpes zoster del nervo mandibolare colpisce l’intero territorio (lingua, gengiva inferiore, mento) o solo uno dei suoi rami (ramo linguale, auricolotemporale)
- Sifilide
Malattia cronica contagiosa generalizzata causata da Treponema pallidum. Contaminazione sessuale (+++), orale, ematica, via materno-fetale.
La gengiva può essere sede di lesioni sifilitiche nei primi due stadi della malattia.
- Sifilide primaria:
Il sifiloma si manifesta come un’erosione indolore, rotonda o ovale, con un bordo ben definito, talvolta con un alone periferico rosso. Il fondo è piatto e liscio, con un essudato grigio (ricco di treponemi), la base è indurita ma non molto spessa (cartone). Le afte possono svilupparsi sulle labbra, sulla punta della lingua, sulle tonsille o sulle gengive. È accompagnato da adenopatia regionale unilaterale.
- Sifilide secondaria:
Nella sifilide secondaria è spesso interessata la mucosa orale. Le lesioni maculopapulari, solitamente indolori e altamente contagiose, sono localizzate sulla parte interna delle guance, sulle gengive e sulla lingua.
- Tubercolosi
La tubercolosi polmonare è una malattia infettiva del polmone o della pleura causata dal bacillo di Koch (BK) o dal Mycobacterium tuberculosis. L’infezione inizia con l’inalazione di goccioline contenenti bacilli della tubercolosi, espulse nell’aria da una persona affetta da tubercolosi attiva. Gli organismi inalati penetrano nei polmoni e passano negli alveoli.
La tubercolosi orale è rara e si ritiene che sia causata da un’infezione causata da organismi provenienti dai polmoni tramite l’espettorato. La BK trasportata nelle secrezioni bronchiali, inocula la mucosa da un’erosione preesistente e l’evoluzione è verso l’ulcerazione. La base della lingua è la sede più comune della tubercolosi orale. Si manifesta sotto forma di un ascesso sottomucoso rosso scuro che darà origine a un’ulcerazione policiclica di 3-4 mm di diametro, con contorno irregolare ma non indurito, ricoperta da uno strato di fibrina giallastra.
La localizzazione linguale della tubercolosi non esclude localizzazioni parodontali, labiali e palatali. Le lesioni gengivali associate al Mycobacterium tuberculosis sono incluse nella classificazione delle malattie parodontali del 1999. A questo livello, l’aspetto è aspecifico e mostra ulcerazioni, lesioni infiammatorie diffuse e talvolta distruzione ossea.
- Malattie autoimmuni
- Lupus eritematoso
Il lupus eritematoso è una malattia autoimmune ad eziologia sconosciuta, caratterizzata da coinvolgimento cutaneo-articolare, viscerale ed ematologico. Esistono due forme di lupus, la forma discoide che colpisce solo la cute e la forma sistemica disseminata.
Le ulcere orali sono comuni e possono essere facilmente confuse con quelle del lichen planus erosivo, a causa del loro aspetto superficiale con bordi eritematosi poco definiti. Le sedi più colpite sono il palato, la mucosa buccale e labiale e la lingua.
- MALATTIA DI CROHN
Malattia infiammatoria intestinale, ma può colpire tutto il tratto digerente, compresa la cavità orale.
Le manifestazioni orali sono:
- Edema delle labbra
- Ulcere aftose
- Gengivite iperplastica; generalmente indolore nei settori anteriori
- Artrite reumatoide
L’artrite reumatoide è una malattia infiammatoria cronica caratterizzata dal coinvolgimento delle articolazioni sinoviali e da manifestazioni extraarticolari variabili.
Il coinvolgimento dell’articolazione temporo-mandibolare appare evidente, quindi potrebbero essere presenti segni e sintomi di disfunzione dell’articolazione temporo-mandibolare, come dolore, rumori articolari, dolorabilità dei muscoli masticatori e apertura limitata della bocca.
Sono stati inoltre condotti studi che hanno evidenziato un’associazione tra malattia parodontale e artrite reumatoide. Infatti, oltre a fattori quali il fumo, le difficoltà igieniche dovute al coinvolgimento dell’ATM, gli effetti dei farmaci antinfiammatori e immunosoppressori e la xerostomia di SJOGREN, tutti questi fattori favoriscono lo sviluppo della malattia parodontale.
- Istocitosi X
Malattia che comporta la proliferazione degli istiociti, che sono cellule nate dalla trasformazione di alcuni globuli bianchi, i monociti, destinati a diventare macrofagi
I sintomi orali sono rappresentati da ulcere gengivali, parodontite mutilante con perdita ossea, mobilità ed espulsione dei denti.
- Sarcoidosi
La sarcoidosi è una malattia sistemica di origine indeterminata, caratterizzata istologicamente dalla presenza di un granuloma senza necrosi caseosa.
Le lesioni endoorali durante la sarcoidosi sono rare. Di solito si presentano sotto forma di ulcere o noduli duri, indolori e persistenti. Si possono osservare anche iperplasia gengivale o gengivite.
- Trattamenti farmacologici
L’iperplasia gengivale infiammatoria è un ingrossamento delle gengive dovuto a una moltiplicazione cellulare anomala, accompagnato da arrossamento e sanguinamento. Può causare dolore, fastidio, eccesso di placca e alitosi. Le conseguenze sulla masticazione, sulla parola e sull’estetica possono portare a un significativo peggioramento della qualità della vita del paziente.
L’iperplasia gengivale può essere dovuta a un trattamento farmacologico. Sono infatti note tre categorie di farmaci potenzialmente responsabili dell’iperplasia gengivale:
- Immunosoppressori, tra cui la ciclosporina A, che rappresenta il trattamento di prima linea dopo il trapianto di rene, cuore o altri organi.
- Anticonvulsivanti, antiepilettici come fenitoina e acido valproico.
- Calcioantagonisti come Nifedipina, Diltiazem e Verapamil che agiscono principalmente a livello cardiaco e vascolare, vengono prescritti in caso di ipertensione o per le loro proprietà antiaritmiche, antianginose e vasodilatatrici.
- Malattie genetiche
- Neutropenia ciclica
Malattia rara dell’infanzia, caratterizzata dalla ripetizione ogni 21 giorni di infezioni febbrili che colpiscono principalmente le mucose orali e anali.
I sintomi parodontali possono variare dalla semplice gengivite alla parodontite progressiva che colpisce sia la dentizione mista che quella permanente.
- Sindrome di Down
Associata alla parodontite precoce, caratterizzata da:
- Una diminuzione della chemiotassi e della fagocitosi dei neutrofili,
- Un’alterazione nel funzionamento dei linfociti B e T.
- SINDROME DELLA FARFALLA DI LEFEVRE
Malattie ereditarie autosomiche recessive che si manifestano con ipercheratosi dei bulbi delle mani e delle piante dei piedi e con una malattia parodontale molto distruttiva.
- Sindrome di EHLERS-DANLOS
Raggruppa 12 patologie che colpiscono la sintesi o la secrezione del collagene, provocando così modifiche nei tessuti connettivi.
Solo le sindromi di tipo 4 e 8 sono associate a parodontite precoce, a volte grave.
6.5. Sindrome di CHEDIAK-HIGASHI
Si tratta di una rara malattia ereditaria autosomica recessiva che si manifesta con:
- Ulcerazione ricorrente
- Esfoliazione precoce dei denti temporanei
- Gengivite e parodontite gravi sono legate principalmente a immunodeficienza.
- Deficit di adesione leucocitaria
Si tratta di una rara malattia autosomica recessiva. L’incapacità dei fagociti e dei linfociti di aderire alle cellule endoteliali e di migrare verso i focolai infiammatori può predisporre i pazienti a infezioni ricorrenti con neutrofilia e parodontite.
I sintomi parodontali riscontrati sono: grave infiammazione gengivale, proliferazione gengivale, grave perdita di osso alveolare e perdita precoce dei denti temporanei e spesso dei denti permanenti.
- Fibromatosi gengivale ereditaria
Si tratta di un’entità rara la cui eziologia non è stata determinata. L’iperplasia gengivale è causata da una produzione eccessiva di collagene nell’epitelio gengivale. Il tessuto gengivale aumentato appare sodo e rosa.
L’iperplasia progredisce fino a ricoprire completamente le corone dei denti e può interferire con la parola e la masticazione, ritardando l’eruzione dei denti.
- Disturbi della coagulazione sanguigna
- Leucemia
Le leucemie sono tumori del sangue caratterizzati dalla proliferazione incontrollata nel tessuto midollare di cellule che danno origine ai globuli bianchi: i leucoblasti. La produzione di un numero eccessivo di queste cellule da parte dell’organismo contribuisce all’indebolimento del sistema immunitario, poiché non hanno il tempo di maturare.
Le leucemie vengono classificate in base alla loro forma clinica, acuta o cronica, e in base alle caratteristiche citologiche delle cellule colpite, linfoidi o mieloidi. Secondo la classificazione dell’Organizzazione
Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità, la leucemia è considerata acuta quando la presenza di blasti nel midollo osseo è superiore al 20%.
Le manifestazioni parodontali osservate durante la leucemia acuta e subacuta sono: colorazione diffusa rosso-bluastra dell’intera mucosa gengivale con superficie liscia, ipertrofica ed edematosa e smussamento delle papille interdentali.
Queste manifestazioni evolvono con la malattia e sono aggravate dalla chemioterapia e dalla radioterapia che provocano immunosoppressione potenziando i processi infettivi batterici e le emorragie locali.
Spesso sono presenti infezioni orali, che possono causare setticemia fino a un terzo dei casi.
- Trombocitopenia
La trombocitopenia è definita da una diminuzione del livello delle piastrine nel sangue al di sotto del valore normale basso della popolazione (150 G/L). La trombocitopenia acquisita è molto comune. Le trombocitopenie costituzionali sono malattie rare la cui prevalenza è probabilmente sottostimata, con forti variazioni geografiche. Sono presenti fin dalla nascita e generalmente stabili per tutta la vita.
Le manifestazioni orali sono:
- Numerose petecchie localizzate principalmente sul palato
- Porpora
- Contusioni
- Sanguinamento gengivale spontaneo o indotto
- Vesciche sanguinanti nella cavità orale.
- Neutropenia e agranulocitosi
La neutropenia è definita da una conta dei neutrofili inferiore a 1500/mm3 negli adulti, mentre l’agranulocitosi è definita dall’assenza totale di neutrofili. In realtà la neutropenia grave è raggruppata sotto il termine agranulocitosi. In realtà, il termine agranulocitosi si riferisce a una neutropenia grave con una conta dei neutrofili inferiore a 500/ mm3 .
La gravità delle manifestazioni parodontali è direttamente correlata alla gravità della neutropenia e può essere aggravata dalla presenza di fattori locali (biofilm e tartaro)
Nelle forme più maligne si ha una gengivite ulcerativo-necrotica, che si manifesta con ulcerazione e necrosi a livello della gengiva marginale, accompagnata da sanguinamento spontaneo.
Conclusione
La presenza di ulcerazioni, xerostomia, malattia parodontale , difficoltà ad aprire la bocca , ulcere aftose o lesioni bollose sono tutti segni clinici che permettono la diagnosi di malattie sistemiche e quindi spesso fanno parte dei criteri diagnostici di queste ultime.
L’odontoiatra deve quindi essere consapevole di queste manifestazioni per sapere come individuarle e stabilire una diagnosi nell’ambito di una collaborazione multidisciplinare con altri professionisti della salute, allo scopo di ottenere una presa in carico diagnostica e terapeutica ottimale.
Influenza delle malattie sistemiche sulle malattie parodontali
Se non vengono rimossi, i denti del giudizio possono causare infezioni.
Le corone dentali ripristinano la funzionalità e l’aspetto dei denti danneggiati.
Le gengive gonfie sono spesso il segno di una malattia parodontale.
I trattamenti ortodontici possono essere eseguiti a qualsiasi età.
Le otturazioni composite sono discrete e durevoli.
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Gli spazzolini interdentali puliscono efficacemente gli spazi stretti.
Una visita dal dentista ogni sei mesi previene i problemi dentali.