Infezioni specifiche della mucosa orale
Piano :
Introduzione
Definizione
Tubercolosi
Sifilide
Conclusione
INTRODUZIONE:
Le infezioni cutanee e mucose della regione cervico-facciale sono frequenti ed è importante distinguere tra loro le infezioni specifiche di un germe specifico che possono far parte di un’infezione generale, è il caso di infezioni specifiche come la tubercolosi, la sifilide e le micosi orali.
DEFINIZIONE:
Un’infezione specifica è definita come un’infezione causata da un singolo germe, che presenta manifestazioni cliniche (orali o di altro tipo) specifiche dell’agente causale e che è sensibile allo stesso trattamento.
TUBERCOLOSI:
Definizione: è una malattia infettiva che può diffondersi in modo diffuso, può essere:
- da tubercolosi primaria da inoculazione orale (raro)
- o una localizzazione secondaria della malattia nella cavità orale; La cavità orale può essere colpita dal bacillo di Koch (BK) espulso dai polmoni e che si innesta su una mucosa già lesa.
Eziopatogenesi: L’agente responsabile è il bacillo di Koch (BK). La via di ingresso è spesso respiratoria (contaminazione diretta tramite inalazione di microgocce di saliva infetta), talvolta digestiva. La contaminazione orale può avvenire per via ascendente da un focolaio di tubercolosi polmonare. Il BK entra prima nel sistema linfatico e poi nel flusso sanguigno.
Studio clinico:
Infezione tubercolare primaria:
L’infezione tubercolare primaria è nella maggior parte dei casi polmonare e clinicamente silente, confermata dalla reazione intradermica (IDR) alla tubercolina e dalla presenza di BK nel sondino gastrico.
La localizzazione orale dà un quadro clinico dominato dalla triade:
- cancro da inoculazione,
- adenopatia satellitare
- e segni generali di vaccinazione.
Infezioni specifiche della mucosa orale
Ulcera da inoculazione orale: dopo un periodo di incubazione che va da pochi giorni a 2 mesi, compare una lesione inizialmente insignificante che si evolve in un’ulcerazione:
- Nella sede vestibolare dell’arcata inferiore, in particolare a livello del solco gengivo-giugale posteriore, sulle capsule mucose di un dente in eruzione, sui colletti dei denti, sulle labbra o sui bordi laterali della lingua.
- La forma è ovale, semilunare o a libro, con un diametro da 1 a 2 cm, è estesa e indolente (non indurita).
- Il contorno è regolare, rilevato, con fondo uniforme, giallognolo tenue e senza alone periferico rossastro come nell’afta. Se non curata, l’ulcerazione diventa sfaccettata, portando all’esposizione dell’osso mascellare.
L’adenopatia motiva la consultazione e deve portare alla ricerca di un sifiloma a volte discreto, può precedere il sifiloma, è costituito da diversi linfonodi di volume variabile:
- Omolaterale o bilaterale (sottomandibolare, giugulare alta)
- Piccolo mobile, spesso fissato da una certa periadenite
- In grado di subire tutte le fasi della caseificazione (raucedine, rammollimento, fistolizzazione), la suppurazione dura da 1 a 1 anno e mezzo, producendo un pus giallo e grumoso.
Segni generali: L’infezione primaria è subdola e le condizioni generali non sono alterate, in seguito compariranno i segni dell’infezione tubercolare: astenia, perdita di peso, anoressia, sudorazioni notturne; sono poi accompagnati da segni biologici.
Tubercolosi cronica progressiva:
La BK viene trasportata nelle secrezioni bronchiali, inocula la mucosa di un’erosione preesistente, il più delle volte linguale, giugale o gengivale, portando alla formazione di un’ulcera estremamente dolorosa nel cavo orale, con bordi sottili e staccati e una superficie vegetativa e leggermente incavata, generalmente ricoperta da un essudato grigio giallastro. I tessuti circostanti sono infiammati ma non induriti.
Gomma tubercolare :
Si riscontra nei bambini malnutriti e in condizioni di immunodeficienza. Deriva dalla disseminazione ematogena di BK da un focolaio tubercolare preesistente e produce noduli dermo-ipodermici ben definiti, indolori e sodi che alla fine si ammorbidiscono e si fistolozzano nella pelle o nelle mucose. La BK può essere dimostrata nei granulomi tubercoloidi che presentano una caseificazione significativa (necrosi caseosa caratterizzata dalla trasformazione delle cellule situate al centro dei tubercoli in un materiale giallastro e compatto che conferisce l’aspetto di un pezzo di formaggio).
Esami paraclinici:
- La reazione intradermica (IDR) alla tubercolina utilizza una proteina derivata e purificata dalla BK; una reazione eritematosa maggiore di 0,2 mm con indurimento dopo 48 ore indica che il paziente è esposto al bacillo tubercolare e sviluppa ipersensibilità all’antigene.
- Le radiografie del torace mostrano calcificazioni
- La diagnosi istologica dopo biopsia può rivelare un granuloma epitelioide a cellule giganti con necrosi caseosa.
Diagnosi differenziale:
Di fronte alla tubercolosi orale è necessario eliminare:
- Davanti a gengiva fredda e ascesso: cisti dermoide della lingua, fibroma e lipoma, actinomicosi e gomma sifilitica;
- Davanti all’ulcerazione: ulcerazione traumatica e carcinoma;
- In presenza di parotite tubercolare: parotite da germi comuni, sifilide ghiandolare, actinomicosi salivare, litiasi ghiandolare
Trattamento :
La tubercolosi è una malattia soggetta a denuncia.
Il trattamento profilattico si basa sulla sterilizzazione del latte, sul controllo della tubercolosi bovina, sulla vaccinazione BCG (obbligatoria) e sull’isolamento dei soggetti infetti.
Trattamento curativo: i pazienti infetti vengono indirizzati a centri specializzati (divisione antitubercolare o DAT) per:
- Trattamento medico antitubercolare (isoniazide, etambutolo, streptomicina e rifampicina) per un ciclo di 6 mesi;
- Trattamento chirurgico: escissione dei focolai infettivi (adenectomia, escissione delle gengive e degli ascessi freddi, sequestrectomia, curettage dei focolai ed eliminazione delle fistole)
SIFILIDE:
Definizione: Si tratta di una malattia infettiva e contagiosa, che può essere acquisita o congenita e può presentare manifestazioni orali rivelatrici in tutte le fasi del suo sviluppo.
Eziopatogenesi: l’agente responsabile è il Treponema pallidum, la contaminazione è:
- O venereo nel 95% dei casi (contatto sessuale)
- Sia congenita attraverso la membrana placentare (madre-bambino)
- Sia durante una trasfusione di sangue (via transvascolare)
Studio clinico:
Sifilide primaria (altamente contagiosa): ulcera molle + adenopatia satellite
Il sifiloma orale sifilitico è tipico : si tratta innanzitutto di un’escoriazione rossa nel punto di inoculazione (labbro, lingua, tonsilla o gengiva vestibolare, regione incisiva dei canini che arriccia i colletti dentari a forma di quarto di luna), rappresenta l’8% dei sifilimi extragenitali, diventa tipico verso l’ottavo giorno :
- Un’erosione e non un’ulcerazione indolore (o dolorosa solo in caso di sovrainfezione) tondeggiante o ovale (da 0,5 a 2 cm di diametro) ,
- Piastra muscolare verniciata color carne , non infiammatoria,
- I bordi sono puliti, piatti e non sporgenti,
- Secerne una sierosità ma non suppura,
- L’indurimento del cartone è caratteristico e si limita al cancro,
- Guarisce spontaneamente in 4-6 settimane.
Il sifiloma è molto contagioso e contiene un gran numero di treponemi facilmente individuabili all’esame microscopico.
Infezioni specifiche della mucosa orale
Adenopatia satellite (serbatoio treponemico):
- Segue il cancro come l’ombra segue il corpo (secondo Fournier),
- compare intorno al 6° giorno dopo il sifiloma nel territorio corrispondente (sotto il mento o sotto la mandibola) e persiste per diversi mesi dopo la guarigione,
- poliadenopatia dura, mobile, indolore , senza periadenite,
- uno dei linfonodi è più grande.
Sifilide secondaria: inizia da 1 a 3 mesi dopo la comparsa del sifiloma e corrisponde alla fase di disseminazione del batterio. La sua espressione clinica è molto varia, tanto da meritare il nome di malattia “del grande simulatore”. Le lesioni orali sono molto contagiose, abbiamo 2 efflorescenze distribuite in 2 anni e mezzo-4 anni, sotto forma di fioriture cutaneo-mucose e una polimicroadenopatia:
- Sulla pelle : rosolia sifilitica (macula rotonda rosa pallido di 5-10 mm di diametro);
- A livello delle mucose : sifilidi piane secondarie (lesioni erosive e placche mucose).
- Possibilità di localizzazioni parotidee e mascellari.
Sifilide terziaria: è una fase silente in cui mancano segni generali e adenopatie . Poco o per niente contagiosa, caratterizzata dall’impianto di gomme sifilitiche mutilanti ulcerative del palato o della lingua simili a lesioni carcinomatose; Ricordiamo che la gengiva è un nodulo ipodermico indolore e mobile, che si ammorbidisce, si ulcera e si svuota lasciando cicatrici, che possono essere localizzate sul viso, sulle labbra e sul palato.
Sifilide congenita : trasmessa al feto per via transplacentare a partire dal 4° mese di gravidanza o durante il parto. Può essere precoce con lesioni viscerali multiple o tardiva con lesioni malformative; Le anomalie orali includono un palato ogivale molto profondo, denti di Hutchinson (piccoli incisivi centrali, il cui bordo libero presenta un’incisiva semilunare) e molari lunari o muriformi.
Infezioni specifiche della mucosa orale
Esami paraclinici:
La sierologia conferma la diagnosi: BW (BORDET-WASSERMAN) e VDRL (reazione di emolisi intorno al 25° giorno ). TPHA (test di emoagglutinazione, diventa positivo da 10 a 20 giorni dopo l’ulcera).
Trattamento: questa è una malattia soggetta a denuncia. Il paziente viene affidato a servizi specialistici (dermatologia e malattie infettive), la terapia è a base di penicillina a lento rilascio. In caso di allergia si utilizza l’ossitetraciclina; eritromicina o cefalosporine. In caso di comunicazione buccosinusale o bucconasale, è opportuno prendere in considerazione la riabilitazione protesica.
CONCLUSIONE:
È fondamentale saper riconoscere queste infezioni quando la localizzazione orale è evidente, saper fare la diagnosi per indirizzare il paziente al servizio specializzato e trattare la patologia nel suo complesso, perché possono essere colpiti anche altri organi, e soprattutto saperla rilevare in fase precoce per evitare complicazioni che possono essere gravi, senza dimenticare la natura del contagio e della trasmissione che deve essere dichiarata e le misure adottate durante l’esame clinico per evitarla.
Infezioni specifiche della mucosa orale
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