Indicazioni e controindicazioni al trattamento implantare
Dott. SADAOUI
INTRODUZIONE: Per prendere una decisione terapeutica sono necessari alcuni elementi, quali lo stato generale e psicologico del paziente, la sua igiene orale, la sua motivazione e la sua richiesta estetica.
1-Indicazioni:
L’indicazione per gli impianti si presenta in diverse situazioni:
- Edentulia singola delimitata da denti sani adiacenti;
- agenesia dentale;
- mancanza di ritenzione di una protesi rimovibile;
- instabilità di una protesi rimovibile;
- disagio funzionale con protesi rimovibili;
- rifiuto psicologico di una protesi rimovibile
- abitudini parafunzionali che compromettono la stabilità di una protesi rimovibile;
- Ubicazione e numero inadeguati dei pilastri residui;
- mancanza di monconi dentali per realizzare una protesi fissa;
- richiesta di terapia conservativa, rifiuto di mutilare denti sani).
Indicazioni e controindicazioni al trattamento implantare
Controindicazione al trattamento implantare:
1-malattie sistemiche
a-Malattie cardiovascolari : Colpisce soggetti “a rischio” nei 2/3 dei casi. È il risultato di una batteriemia indotta dall’intervento chirurgico o da una procedura “rischiosa” come la detartrasi. La progressione dell’endocardite può essere rapida (solitamente endocardite da Staphylococcus aureus) o lenta (più spesso endocardite da Streptococcus viridans).
Si manifesta spesso con febbre e presenza di segni cutanei (petecchie). Questi segni clinici dovrebbero mettere in allerta il medico. Un’emocoltura può confermare la diagnosi, consentendo di iniziare il più presto possibile una terapia antibiotica adeguata.
Nei pazienti ad alto rischio, gli impianti sono controindicati.
Nei pazienti a rischio moderato, il rapporto rischio/beneficio deve essere valutato con il cardiologo.
b-Malattie del sangue:
I pazienti affetti da disturbi della coagulazione (emofilia, anticoagulanti, ecc.) devono essere trattati con le consuete precauzioni. Prima di qualsiasi intervento, si raccomanda di consultare il medico curante del paziente per stabilire un percorso preciso da seguire. In caso di difficoltà è opportuno consultare un ematologo o uno specialista.
c-Danni al sistema nervoso:
Gli epilettici sono soggetti a disturbi convulsivi che possono essere associati alla perdita di coscienza. Le contrazioni muscolari e le forze generate durante queste convulsioni possono essere considerevoli.
Si raccomanda, prima di qualsiasi trattamento, di accertarsi con il neurologo che l’epilessia sia sotto controllo.
d-Malattie endocrine:
Il diabete compromette la microvascolarizzazione, provoca una diminuzione della risposta immunitaria e influenza il processo di rimodellamento osseo.
I pazienti diabetici sono quindi più predisposti alle infezioni dopo un intervento di chirurgia orale. La guarigione è più lenta, si raccomanda di controllare il diabete prima di eseguire l’intervento di impianto. Mantenere i livelli di zucchero nel sangue riduce il tasso di fallimento dell’impianto osservato nei diabetici.
L’osteoporosi , anche in presenza di una significativa perdita di calcio, non costituisce un fattore di rischio. D’altro canto, i pazienti che assumono bifosfonati dovranno essere trattati con cautela a causa del rischio di osteonecrosi.
Gli impianti possono essere controindicati in caso di patologia endocrina incontrollata (iperparatiroidismo grave).
e-Compromissione respiratoria:
Alcune patologie (bronchite cronica, enfisema polmonare, tumore) possono comportare un rischio operatorio. Quest’ultima controindica qualsiasi intervento di chirurgia orale non urgente.
f-Coinvolgimento gastrointestinale:
La xerostomia e il reflusso gastroesofageo (GERD) con iperacidità possono modificare il pH salivare e causare disturbi nella guarigione delle mucose.
Un’ulcera gastroduodenale può rivelare uno stato di stress, a volte associato al bruxismo. Richiede un monitoraggio rigoroso.
g-Malattie renali e urinarie:
La guarigione è compromessa dalla funzionalità renale compromessa. L’insufficienza renale cronica può rappresentare un fattore di rischio durante l’intervento di impianto. È essenziale consultare uno specialista.
Malattie h-immuni:
I pazienti affetti da HIV (virus dell’immunodeficienza umana) possono sottoporsi all’intervento di impianto dopo aver controllato la conta dei linfociti T CD4+ se è superiore a 200/mm3 (la conta normale dei CD4+ è compresa tra 1000 e 1500/mm3) e se il test dell’antigene p24 è negativo. Infatti, quando il numero di linfociti T CD4+ nel sangue è inferiore a 200/mm3, i pazienti sono soggetti a infezioni opportunistiche dovute all’immunodeficienza.
I pazienti affetti da febbre reumatica acuta (IRA) devono sottoporsi a profilassi antibiotica prima della procedura di impianto.
La febbre reumatica acuta è una malattia infiammatoria autoimmune caratterizzata dalla produzione di anticorpi contro lo streptococco piogenico (streptococco B-emolitico A) che agiscono tramite reazione crociata sul muscolo cardiaco. Infezioni ripetute che causano danni al cuore (malattia delle valvole cardiache). In assenza di una terapia antibiotica preventiva prima di qualsiasi intervento chirurgico, il medico potrebbe causare batteriemia durante la procedura. I batteri della flora orale (principalmente S. viridans) aderiscono alle sequele valvolari e causano endocardite infettiva.
i-Patologie maligne :
Durante il periodo attivo della chemioterapia o della radioterapia, l’inserimento degli impianti è controindicato.
L’irradiazione cervico-facciale induce un’alterazione della vascolarizzazione primaria e secondaria, è probabile che interferisca con l’osteointegrazione. Provoca una xerostomia più o meno grave che può compromettere il mantenimento di una buona igiene. A partire da 6 mesi dopo la radioterapia, il posizionamento degli impianti non è formalmente controindicato, tuttavia è preferibile valutare con l’oncologo il rischio di osteoradionecrosi prima di qualsiasi decisione terapeutica. Quest’ultimo determinerà con precisione il campo di irradiazione, la dose e l’età della radioterapia.
j-Danni alla pelle e alle mucose:
Le patologie delle mucose (lichen planus, eritema multiforme o lupus eritematoso) possono compromettere la guarigione dei tessuti molli. Tuttavia, è preferibile indossare una protesi fissa supportata da impianti rispetto a una protesi rimovibile, perché in questo modo si evita qualsiasi compressione dei tessuti molli.
K-Deficit delle abilità motorie :
Alcuni pazienti presentano limitazioni o riduzioni nella destrezza manuale. Spesso comportano uno spazzolamento insufficiente e una scarsa igiene, che potrebbero compromettere la durata degli impianti. È necessario valutare l’indicazione terapeutica e l’analisi del rapporto beneficio/rischio.
Indicazioni e controindicazioni al trattamento implantare
2-Fattori di rischio :
a-Tabacco :
La tossicità del tabacco è legata a una componente fisica (modifica dell’ambiente orale mediante innalzamento della temperatura) e a una componente chimica (contenuto di nicotina, catrame, monossido di carbonio e altre sostanze vasoattive e citotossiche). Il tabacco ostacola la guarigione causando ipossia e vasocostrizione periferica. Agisce sul sistema immunitario e interferisce con la funzione osteoblastica. Potrebbe essere responsabile di un aumento del riassorbimento osseo nei consumatori abituali, che fumano più di 10 sigarette al giorno.
Ciò potrebbe spiegare perché smettere di fumare 1 settimana prima dell’intervento e 8 settimane dopo può ridurre i suoi effetti deleteri e migliorare il successo dell’impianto (Bain, 1996; Lambert; et al., 2000).
b-Alcool:
A livello fisiologico, l’azione tossica dell’alcol colpisce il fegato. Inoltre, l’alcol influisce sulla coagulazione del sangue interrompendo la sintesi di protrombina e vitamina K. Inibisce la proliferazione degli osteoblasti e aumenta l’attività osteoclastica. Di conseguenza, il metabolismo osseo diminuisce, influenzando la guarigione dei tessuti.
c- Bruxismo:
Il bruxismo non interferisce con il periodo di osteointegrazione né con la prognosi a lungo termine degli impianti. Può però costituire un fattore di complicazione protesica a causa di un maggior numero di fratture della ceramica protesica.
Anche la prescrizione di un bite occlusale notturno si rivela di grande utilità.
d-Focus infettivo o endodontico:
Sembra ovvio evitare di posizionare l’impianto in siti infetti, soprattutto se i siti sono purulenti.
Dal punto di vista clinico, l’impianto in sedi infette non costituisce una controindicazione, a condizione che venga associata una terapia antibiotica prima e dopo il posizionamento degli impianti e che venga eseguita un’attenta pulizia e curettage degli alveoli di estrazione.
3- Fattori di rischio legati all’età :
L’età avanzata non è una controindicazione agli impianti dentali.
D’altro canto, nei pazienti giovani, il trattamento implantare non dovrebbe essere intrapreso quando la crescita non è ancora completa.
Tuttavia, i bambini affetti da ipodonzia o anodontia associata a rare sindromi congenite come la displasia ectodermica possono sfuggire a questa controindicazione perché i benefici del trattamento superano i rischi.
Indicazioni e controindicazioni al trattamento implantare
Bibliografia
-M. DAVARPANAH, S.SZMUKLER-MONCLER, PMKHOURY, B. JAKUBOWICZ-KOHEN, H. MARTINEZ Manuale di implantologia clinica
Concetto, protocolli e innovazioni recenti 2a edizione
Indicazioni e controindicazioni al trattamento implantare
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