Indagini epidemiologiche
L’epidemiologia cerca di quantificare la frequenza di un evento sanitario in una popolazione,
E per determinare le sue cause biologiche, mediche, ambientali, socio-economiche , la sua prognosi , i suoi trattamenti , la sua prevenzione , il suo costo
Campo molto ampio che utilizza e fornisce statistiche (OMS, UNICEF, ecc.)
- DIVERSE CLASSIFICAZIONI DELLE INDAGINI EPIDEMIOLOGICHE
- Indagini descrittive
Obiettivo : fornire statistiche sanitarie relative alle popolazioni
Studiano la frequenza e la distribuzione degli indicatori sanitari o fattori di rischio e le loro variazioni in base a:
- del tempo,
- aree geografiche
- gruppi di popolazione.
Permettono di formulare, a partire da queste osservazioni , ipotesi sui fattori di rischio delle malattie.
- Indagini eziologiche
Il loro scopo è quello di evidenziare una relazione tra uno o più fattori di esposizione e una o più malattie e di fornire argomenti a favore di un’interpretazione causale di questa relazione (forza dell’associazione, presenza di una relazione dose-effetto).
Dobbiamo discutere: pregiudizi e fattori confondenti
- Indagini sperimentali: Studio terapeutico
Il loro obiettivo è:
- Per dimostrare la superiorità di un trattamento rispetto agli altri
- Per dimostrare l’equivalenza Permettono di affermare la causalità Sono prospettici
Ci sono altre classifiche
I cosiddetti studi epidemiologici “osservazionali”
Uno studio descrittivo permette di descrivere uno stato di salute Uno studio analitico (eziologico) permette di dare una spiegazione Uno studio prognostico permette di prevedere un’evoluzione
Studi sperimentali
Sperimentazioni terapeutiche o cliniche
- INDAGINI DESCRITTIVE
Consente il calcolo degli indicatori sanitari di una popolazione, ovvero mortalità, letalità, morbilità (prevalenza e incidenza), ecc.
- Indagini di prevalenza
Si tratta di indagini trasversali che stimano il numero di casi presenti in una popolazione in un dato momento.
(Esempio: indagine sulla prevalenza “in un dato giorno” delle infezioni nosocomiali nelle strutture sanitarie).
Il tasso di prevalenza è:
P= M/N (tra 0 e 1)
M = numero di casi (pazienti)
N = numero totale dei soggetti (malati + non malati) Servono a misurare il carico assistenziale sul sistema sanitario
- Indagini di incidenza
Si tratta di indagini longitudinali (che seguono un gruppo di soggetti nel tempo) che stimano il numero di nuovi casi di malattia in una popolazione, durante un dato periodo. Ex/ registro tumori
Il tasso di incidenza è il rapporto tra il numero di nuovi casi di malattia registrati e il numero di persone nella popolazione che hanno probabilità di essere colpite, durante un dato periodo.
TI = M/PT
M = numero di nuovi casi (pazienti) durante il periodo di studio PT = numero di persone-tempo (persone-anni, più spesso)
Ad esempio, stiamo parlando di un tasso di incidenza annuale di 10 casi ogni 100.000 persone all’anno. Sono usati per rilevare l’inizio delle epidemie.
- INDAGINI EZIOLOGICHE (O ANALITICHE)
Le indagini eziologiche analizzano le relazioni tra l’esposizione a un fattore di rischio e lo stato di salute . Le indagini eziologiche sono sempre comparative (confrontano due gruppi diversi o sulla presenza della malattia o sulla presenza del fattore di rischio).
Un fattore di rischio è una caratteristica associata a una maggiore probabilità di contrarre una malattia. Il ruolo causale può essere affermato solo attraverso la sperimentazione.
- Indagini esposte/non esposte
Le indagini esposti/non esposti consistono nel confrontare la proporzione di malati (o decessi) osservata tra un gruppo di soggetti esposti a un fattore di rischio e un gruppo di soggetti non esposti a questo fattore di rischio, inizialmente esenti dalla malattia.
Il rilievo esposto/non esposto può essere:
- prospettico (i gruppi vengono formati all’inizio dello studio e i soggetti vengono seguiti negli anni successivi alla loro inclusione)
- retrospettivo (l’inclusione dei soggetti avviene a partire da una data nel passato sufficientemente lontana da permettere alla malattia di svilupparsi e di abbreviare il periodo di follow-up (ad esempio, data di assunzione dei dipendenti di una fabbrica).
L’indagine esposti/non esposti consente di stimare il rischio relativo della malattia (RR).
I vantaggi:
Selezione all’esposizione, indipendentemente dalla malattia
Svantaggi: l’indagine può richiedere molto tempo, i costi sono elevati e c’è il rischio di perdere il follow-up.
| Esposto/Non esposto | Cancro + | Cancro – | Totale |
Etilismo + | 73 | 927 | 1.000 |
Etilismo – | 37 | 963 | 1.000 |
Totale | 110 | 1.890 | 2.000 |
- Calcolo del rischio relativo
Esempio ; Cancro al polmone e alcolismo
Il cancro negli alcolisti:
R1 = 73/1000
Cancro nei non alcolisti:
R0 = 37/1000
Rischio relativo (RR)
= R1/R0 =1,97
Un soggetto esposto ha 1,97 (circa 2) volte più “probabilità” di sviluppare il cancro rispetto a un soggetto non esposto. Interpretazione del rischio relativo (RR)
RR > 1: L’esposizione al fattore aumenta la frequenza della malattia: Il fattore è un fattore di rischio
RR = 1: L’esposizione al fattore non influenza la frequenza della malattia
RR < 1: L’esposizione al fattore riduce la frequenza della malattia: Il fattore è un fattore protettivo
- Rischio in eccesso e rischio attribuibile
- Rischio in eccesso = R1-R0
- Rischio attribuibile = (R1-R0)/R1= (RR-1)/RR
- Indagini sui testimoni del caso
Gli studi caso-controllo consistono nel confrontare la frequenza di precedenti esposizioni a uno (o più) fattori di rischio in un gruppo di “casi” affetti dalla malattia studiata e in un gruppo di “controlli” esenti da essa.
La misurazione del fattore di rischio viene effettuata retrospettivamente. L’indagine caso/controllo è preferibilmente rivolta alle malattie rare.
Il rischio relativo di malattia non può essere stimato in uno studio caso-controllo. Calcoliamo un rapporto di probabilità (OR)
Vantaggi: risposta rapida (breve periodo di studio)
Svantaggi: effetto memoria, possibilità di errore (bias) nella selezione dei soggetti
| cancro al polmone (caso) | non malati (Testimoni) | totale | |
| fumatori | 133(a) | 102600(b) | 102733 |
| non fumatori | 3(c) | 42800(d) | 42803 |
| totale | 136 | 145400 | 145536 |
- Calcolo del rapporto di probabilità o rapporto di probabilità OR = ad / bc
OPPURE = (133*42800)/(3*102600)= 18,4
Interpretazione di OR
Uguale a un RR
Possiamo verificare se l’associazione è dovuta al caso:
Test statistico dell’esistenza del legame sulla tabella Oppure calcolo di un intervallo di confidenza dell’OR
- Indagini prognostiche ( tipo studio di sopravvivenza)
Consente di seguire una coorte di soggetti e di valutare il numero e il tempo trascorso dal verificarsi di un evento (curva di sopravvivenza).
Esempio: l’evoluzione dei pazienti infetti da HIV in relazione alla comparsa del sarcoma di Kaposi.
- I pazienti vengono inclusi nello studio quando viene scoperta la loro infezione da HIV.
- Seguiamo questi pazienti regolarmente nel tempo, ad esempio ogni anno in occasione dell’anniversario della scoperta, e per ogni persona annotiamo la presenza o l’assenza della malattia di Kaposi.
- Si ottiene così per ogni paziente un periodo di follow-up (che non è lo stesso per ogni paziente) e uno stato (presenza o assenza di Kaposi)
- A volte alcuni pazienti vengono persi durante il follow-up
- Indagini sperimentali: Studio terapeutico
Contesto
Lo sviluppo di un nuovo farmaco segue diverse fasi
- Sviluppo di base senza test umani
Sintesi, determinazione della tossicità animale, efficacia sui modelli (colture cellulari, modelli animali, ecc.), effetto sulla riproduzione (effetto teratogeno, effetto sulla fertilità, ecc.)
- Sviluppo negli esseri umani
- Fase 1 : Nei volontari sani, ricerca degli effetti avversi, scelta della forma galenica (biodisponibilità)
- Fase 2 : Nella curva dose/azione del paziente,
- Fase 3 : Nella situazione di trattamento reale del paziente
- La fase 3 si conclude con la presentazione della domanda di autorizzazione all’immissione in commercio (AIC). Il farmaco è disponibile per la vendita e può quindi essere prescritto.
- Fase 4 : farmacovigilanza. Si tratta del monitoraggio dell’efficacia e della non nocività del trattamento con rivalutazione periodica del rapporto “beneficio/rischio”
Effetto placebo
Effetto benefico del trattamento erogato al di fuori di qualsiasi effetto fisiologico reale “Il semplice fatto di aver visto il medico mi fa sentire meglio”
Nella sperimentazione terapeutica speriamo che il farmaco in sperimentazione funzioni meglio di “una briciola di pane” o di un semplice incontro con il medico.
Effetto placebo = elemento parassitario di cui cerchiamo di liberarci
Rispetto delle normative e delle regole etiche
Le normative dipendono dal paese
In alcuni Paesi alcuni atteggiamenti sono proibiti: l’interruzione volontaria di gravidanza, l’uso di alcune tecniche genetiche, ecc.
Le regole etiche sono universali (Interesse dei comitati etici)
- Rispetto dei diritti umani e dei bambini
- Tenendo conto del consenso del paziente
Causalità
L’esistenza di un collegamento significativo non è necessariamente un nesso causale (esistenza di un fattore confondente)
Solo gli studi comparativi, randomizzati, prospettici e in doppio cieco hanno un’elevata probabilità di giungere a conclusioni in termini di causalità.
I criteri di causalità
Austin Bradford Hill 1965: 9 criteri 1- Forza dell’associazione Livello di correlazione Importanza della differenza
- Coerenza
Esterno: riproducibilità, coerenza dei risultati con altri lavori, team, popolazioni Interno: protocollo, considerazione dei bias
- Tempo L’effetto precede la causa
- Relazione dose-effetto
- Prova sperimentale
- Specificità dell’associazione
- Coerenza biologica A seconda della storia naturale della malattia , fisiopatologia
- Plausibilità biologica (alla luce delle conoscenze disponibili)
- Analogia (con altri eventi legati ad un’altra patologia)
Riproducibilità dei risultati
In generale, troviamo in letteratura diverse ricerche che affrontano gli stessi problemi e che non sempre giungono agli stessi risultati.
Utilizziamo quindi la meta-analisi
Meta-analisi
- Una meta-analisi è un approccio statistico che combina i risultati di una serie di studi indipendenti su un dato problema.
- La meta-analisi consente un’analisi più precisa dei dati aumentando il numero di casi studiati e traendo una conclusione complessiva.
- Questo approccio è ampiamente utilizzato in medicina per l’interpretazione complessiva di studi clinici talvolta contraddittori. Permette inoltre di rilevare distorsioni del metodo negli studi analizzati.
- Tuttavia, può essere soggetto a bias di pubblicazione, in quanto i ricercatori potrebbero essere meno propensi a pubblicare uno studio che conclude che non ci sono risultati.
Indagini epidemiologiche
I denti del giudizio possono causare dolore se crescono storti.
Le corone in ceramica offrono un aspetto naturale e un’elevata resistenza.
Le gengive sanguinanti durante lo spazzolamento dei denti possono indicare una gengivite.
Brevi trattamenti ortodontici correggono rapidamente piccoli disallineamenti.
Le otturazioni dentali in composito sono discrete e durature.
Gli spazzolini interdentali sono essenziali per la pulizia degli spazi stretti.
Una dieta ricca di vitamine rafforza denti e gengive.